La diabetes no es
una enfermedad sino un síndrome, dentro del cual deben
individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo
común de todas ellas es la hiperglucemia y sus
consecuencias, llamadas también complicaciones
específicas, que son comunes a todas las formas de
diabetes.
La diabetes es un trastorno crónico de base genética,
caracterizado por tres tipos de manifestaciones:
- Un síndrome metabólico, consistente en
hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y
alteraciones en el metabolismo
de los lípidos y de las proteínas, como consecuencia de un
déficit absoluto o relativo en la acción de la
insulina. - Un síndrome vascular, que puede ser
macroangiopático y microangiopático, que afecta a
todos los órganos, pero especialmente al corazón,
circulación cerebral y periférica, riñones
y retina. - Un síndrome neuropático, que puede ser
a su vez autónomo y periférico.
La diabetes es la enfermedad endocrina más
frecuente y una de las enfermedades más
frecuentes en clínica.
La prevalencia global se estima en un 5% en el mundo occidental,
aunque hay que distinguir las distintas prevalencias de la DMID y
la DMNID.
La DMNID es mucho más frecuente que la DMID y su
frecuencia no ha dejado de aumentar en las últimas
décadas (mayor longevidad, aumento de la obesidad y el
sedentarismo, etc.). Hay grandes diferencias étnicas,
así, la prevalencia entre los indios Pima de Estados Unidos es
del 40%, siendo también muy alta en los individuos de raza
negra, mexicanos e indios.
La relación DMNID:DMID es de 3:1, aunque algunas estadísticas la sitúan en el 10:1.
La DMNID se acumula en las familias afectadas y tiene un
mecanismo de herencia
desconocido. Estos pacientes muestran dos defectos
fisiológicos: a) resistencia a la
acción de la insulina en los tejidos efectores
y b) anomalías de la secreción de insulina.
Los planes de tratamiento para un paciente diabético deben
tener cuatro objetivos:
Controlar los síntomas presentes, prevenir o retrasar la
aparición de las complicaciones, permitir que el paciente
lleve una vida completa y activa y hacer que el paciente cuide su
enfermedad bajo una guía profesional apropiada. En los
pacientes jóvenes hay que procurar además restaurar
las velocidades normales del crecimiento y desarrollo.
Existe en la actualidad una creciente evidencia de que el
mantenimiento
de los niveles de glucemia lo más cercano posibles a la
normalidad está asociado con la reversión de las
demás anormalidades bioquímicas y hay menores
problemas con
las complicaciones del diabético. Conseguir este estricto
control es
difícil, pero el esfuerzo necesario vale la pena; Se basa
en la combinación apropiada de la dieta, la
terapéutica farmacológica, el ejercicio y la educación.
En general, la dieta que se plantea en el paciente
diabético no debe ser esencialmente diferente de aquella
que entendemos como la propia de una alimentación
equilibrada. Las únicas diferencias se originan en la
adaptación de la dieta a algunas particularidades derivadas de las
características fisiopatológicas de
la enfermedad o al tipo de tratamiento, así como a los
criterios de individualización para respetar al
máximo los hábitos y preferencias del paciente.
Este último aspecto es muy importante para que el paciente
siga adecuadamente la dieta prescrita.
Aún hoy en día para muchos pacientes la dieta es
calificada como monótona, pesada, triste, difícil,
cara…, y para ellos supone un punto más de malestar y
hasta un deterioro de su calidad de
vida, en vez de un elemento importante para favorecer
precisamente todo lo contrario.
Es evidente que la educación del
paciente es un aspecto fundamental: la
motivación, el
conocimiento de los alimentos, el
cambio de
hábitos alimentarios erróneos, la
mentalización…, han de contribuir a que el paciente siga
el tipo de alimentación que se le ofrece, pero si
ésta no se adapta a cada persona estaremos
perdiendo el tiempo.
El ejercicio tiene un papel positivo
en cada una de nuestras vidas y puede contribuir a la salud tanto física como mental.
Por lo que se refiere a la diabetes, puede ayudar al
establecimiento de un esquema metabólico normal, limitando
las alteraciones del sistema
circulatorio, lo que lo hace altamente aconsejable. Deben
tenerse también en cuenta las necesidades de los pacientes
diabéticos cuyo tiempo de ocio implica una actividad
física. Durante el ejercicio, el glucógeno muscular
se utiliza inicialmente para la provisión de
energía. Después, la energía se obtiene de
la glucosa plasmática y hepática. Cuando los
períodos de ejercicio son más largos se utilizan
los ácidos
grasos y los compuestos cetrinos. Es muy importante prevenir la
hipoglucemia inducida por el ejercicio en los diabéticos
insulino-dependientes. Esto puede conseguirse consumiendo
hidratos de carbono
fácilmente asimilables inmediatamente antes de realizar
períodos cortos de actividad intensa o disminuyendo la
dosis de insulina antes, y posteriormente después de
realizar un ejercicio más prolongado. En la mayoría
de los pacientes diabéticos de tipo II, el ejercicio puede
desempeñar un papel complementario de la dieta reductora
de peso para alcanzar un peso corporal más adecuado.
Adicionalmente, existen algunas evidencias de que el ejercicio
puede mejorar o normalizar la hiperinsulinemia, los altos niveles
de colesterol, los niveles disminuidos de HDL-colesterol y los
niveles elevados de VLDL-triglicéridos. Por tanto, puede
minimizarse el desarrollo aterogénico. Los beneficios
potenciales del ejercicio deben contrapesarse con el riesgo inmediato
de infarto de miocardio o disritmias cardíacas en
determinados pacientes.
El éxito
del tratamiento de la diabetes es imposible sin la completa
cooperación del paciente. Por supuesto, los pacientes
deben responsabilizarse de su condición y se les debe
animar a considerarla como una incomodidad y no como una
incapacidad. Aunque pueden existir beneficios cuando los
pacientes conocen detalladamente su enfermedad, el principal
objetivo de la
educación debe ser asegurar que los pacientes conozcan
cómo deben medir su dosis de insulina, cómo y
dónde deben inyectarla, el tiempo correcto para su
administración y la de otros
fármacos, cómo deben variar su dieta, cómo
deben medir e interpretar sus niveles de glucosa en sangre y en orina
y cómo deben reconocer y corregir la hipoglucemia. Este
tipo de educación desempeña un importante papel
para dar confianza al paciente y conseguir el adecuado control de
la diabetes, por lo que debe ser un objetivo prioritario de todos
los profesionales de la salud.
Como un intento importante para lograr la participación
activa del paciente diabético en su manejo integral,
control metabólico y por ende el retardo ó
evitacion de las complicaciones, el sector salud ha implementado
diferentes estrategias,
dentro de las que forman parte las denominadas "Clínicas
de Diabetes", con la que se han obtenido resultados alentadores.
Para muestra un
botón. Presentamos a ustedes los resultados obtenidos de
una de las varias clínicas de diabetes existentes en el
IMSS.
Con la coordinación, supervisión y asesoría por parte del
Servicio de
Endocrinologia de CMR IMSS, en donde surge inicialmente la
inquietud de manejo de diabéticos en primer nivel de
atención, se establece la Clínica de
Diabetes en la UMF 92. Ciudad Azteca, en Ecatepec de Morelos
Estado de
México,
integrándose 2 grupos
multidiciplinarios integrados por Enfermera General, Dietologa,
Trabajadora social y Médico Familiar, quienes trabajan de
manera coordinada, con actividades especificas, dirigidas a la
Educación y sensibilización del paciente a fin de
que intervenga activamente en el control de su
patología.
En marzo de 1997 posterior a un curso introductorio en CMR, el
equipo multidiciplinario se reúne para elaborar el
marco
teórico y el protocolo con el
que se pondrá en marcha la Clínica de Diabetes en
la UMF 92, documento en el cual se plasma la
organización y sistematización del trabajo a
realizar, anotando las funciones de cada
integrante del grupo. De
manera general, Trabajo Social,
orientara a los pacientes del funcionamiento de la
clínica, realizaría estudio sociofamiliar para
detectar alteraciones de la dinámica familiar. La Enfermera general
recibe a los pacientes les da orientación alimentaria e
higiénica, toma signos vitales y medidas, realiza
destrostix y bililabstix (de necesitarlo y tenerlo en
existencia), El Medico da orientación e información acerca de la fisiopatologia y
complicaciones de la diabetes, realiza interrogatorio dirigido y
exploración clínica integral dirigida, refuerza las
acciones de
enfermería, Dietologia, diseña y
personaliza dieta hipoenergetica en base a lineamientos generales
para la Clínica de Diabetes. El paciente participa de
manera activa con cuestionamientos acerca de su
patología.
De manera logística y general el paciente recibe
información simple y entendible acerca de la diabetes
así como de sus complicaciones a corto y largo plazo, se
le insiste en la importancia de mantener un buen control
metabólico, y los beneficios que estos redundarían
en su control. Se le invita a ser parte activa del control
mediante el intercambio de experiencias, así mismo se le
enseña a interpretar los resultados de laboratorio y
las manifestaciones clínicas de descontrol
metabólico, al grado que puedan hacer correlación
de signosintomatologia con glucemia y resultado de EGO.
Para facilitar la comprensión de la fisiopatologia de la
enfermedad se les explica sobre una hoja de apoyo
didáctico simple (anexo 1), en donde se ilustra el efecto
de la hiperglucemia y sus complicaciones mas frecuentes.
Así mismo se les otorga una hoja de ajuste
dietético ( anexo 2), que sobre la marcha se personaliza
para cada paciente, tomando en cuenta su nivel
socioeconómico y cultural así como las
patologías asociadas.
Se elaboran formatos específicos para recolectar los
datos que
surjan de la atención a los pacientes, teniendo una
Historia
clínica de diabético y hoja de evolución ( anexos 3 y 4
respectivamente.
Cuando ya se cuenta con suficientes pacientes se integran grupos
de trabajo y autoayuda, los cuales trabajan mediante exposiciones
con respecto a fisiopatologia y complicaciones de diabetes,
realizando las ponencias los propios pacientes en base a su
experiencia, incluyendo exposiciones de guisados para
diabéticos diseñados por ellos mismos,
obteniéndose diversos guisados de bajo costo y
fácil elaboración, que son compartidos con el resto
del grupo.
Originalmente el proyecto estaba
dirigido a pacientes diabéticos descontrolados con menos
de 5 años de haber sido diagnosticados, sin embargo ante
la solicitud de ingreso de pacientes de mas de 5 años de
diagnostico e incluso con complicaciones, son aceptados,
integrándose sin distinción al resto del grupo con
resultados positivos al exponer en sesiones de grupo la
complicación que padecen y la invitación a no ser
uno mas de dicho grupo de pacientes con complicaciones severas de
Diabetes mellitus.
Los resultados obtenidos son por demás alentadores. La
Clínica de Diabetes en la UMF 92 laboró por poco
mas de un año de abril de 1997 a junio de 1998, tanto en
turno matutino como vespertino, con los mismos resultados, sin
embargo por problemas de tipo económico el funcionamiento
de la Clínica de Diabetes fue súbitamente
suspendido, quedando trunco el seguimiento de los pacientes por
mas tiempo. El presente trabajo presenta los resultados obtenidos
en el turno vespertino, que funcionó únicamente con
Medico, Enfermera y ocasionalmente con Trabajo Social,
Además de que por falta de personal solo se
laboraba lunes, miércoles y viernes, a pesar de lo cual se
obtienen resultados satisfactorios:
1. – Se atendieron en total 350 pacientes: 128 hombres y 222
mujeres
2. – Ingresan con un peso inicial promedio de 70.1 Kg y a la
5ª cita 69.1 Kg
3. – Indice de Masa Corporal al ingreso 29.6 y a la 5ª
consulta de 28.6
4. – Indice cintura cadera al ingreso 0.9 a la 5ª consulta
0.89
5. – Glicemia a su ingreso 250 mg a la 5ª consulta 167
mg
6. – Utilización de Tolbutamida al ingreso 9,796 tab/mes.
A la 5ª consulta 1,612 tab / mes.
7. – Utilización de Glibenclamida al ingreso 29,822 tab/
mes. A la 5ª cons. 10,649 tab/ mes
8. – Utilización de insulina al inicio 30,289 U / mes A la
5ª cons 16,929 U / mes
9. – De 15 diabéticos con Pie diabético: 10 dados
de alta totalmente cicatrizado
2 falanges amputadas pero ya cicatrizados
3 que quedaron en control
10. – 46 pacientes de los 350 (13.14 %) con retinopatía
diabética que no había sido detectada hasta el
momento de ingreso a clínica de diabetes, de los cuales 10
requirieron tratamiento con Láser en
Oftalmología modulo de retinas en CMR.
11. – Haciendo un calculo del ahorro por
concepto de
medicamentos al mes ascendía a $ 3,444. siendo $ 963 por
concepto de tolbutamida (163 cajas), $1,553 por Glibenclamida
(383 cajas) y $ 928 de insulina (13 frascos).
12. – Por supuesto no se contabiliza el ahorro obtenido al
retardar, evitar ó limitar las complicaciones en estos
pacientes, tan solo en los pies diabéticos, cada
cirugía evitada desde el punto de vista económico,
se evita el gasto de varios miles de pesos por paciente, sin
tomar en cuenta la calidad de vida
de un paciente con su propio pie y sin prótesis. Que
decir del ahorro obtenido al evitar la atención por
oftalmología, cardiología, neurología y
nefrología, en que los gastos por
pacientes es sumamente elevado.
Desgraciadamente por situaciones ajenas a nosotros como personal
operativo en este caso en el primer nivel de atención, no
se pudo continuar con este programa a pesar
de las bondades demostradas y en la Consulta externa de Medicina
Familiar he tendió la oportunidad de atender a algunos de
los pacientes de la hoy desaparecida clínica de diabetes,
y gran parte de ellos afortunadamente continúan siguiendo
las indicaciones en cuanto dieta y ejercicio, dependiendo cada
vez menos de los hipoglicemiantes orales en caso de no
necesitarlos.
La intención principal del presente escrito es despertar
la inquietud en los compañeros médicos que se
encuentran en operación en primer nivel de atención
a fin de motivar a los pacientes diabéticos a participar
mas activamente en su control metabólico, sin menoscabo de
sus facultades físicas. Y evitar o retardar lo más
posible las complicaciones de esta entidad nosologica que tantos
problemas sigue causando y causara en nuestra sociedad desde el
punto de vista individual, familiar y social.
Autor:
Atte. Dr. Juan Quezada Silva 6861601