Indice
1.
Introducción
2. Desarrollo
3. Conclusiones
La malaria es una enfermedad protozoaria transmitida por
el anofeles mosquito y causada por diminutos parásitos
protozoarios del género
Plasmodium, que infectan principalmente al hospedero humano y al
insecto alternativamente. Es una vieja enfermedad. Se piensa que
el hombre
prehistórico debió haber sufrido de malaria..
Probablemente originó en África y
acompañó las migraciones humanas a las orillas del
Mediterráneo, a la India y al
Asia
Sur-Oriental. En el pasado, la malaria era común en las
áreas pantaneras de Roma y por ende
su nombre se deriva del italiano, (mal-aria) o "mal-aire",
también se conocía como fiebre romana. En la
actualidad, unos 500 millones de personas están expuestas
a la malaria endémica en África, India, Asia
Sur-Oriental y América
del Sur y se estima que anualmente causa dos y medio millones de
muertes, un millón de estas en niños.
Los pescadores y comerciantes, mucho antes de la
colonización británica, probablemente introdujeron
la enfermedad en el
norte de Australia. En el pasado la malaria no era infrecuente en
las regiones del norte del país. En 1934, en la
Australia
occidental ocurrió un brote explosivo de falciparum
malaria en Fitzroy Crossing. Al principio fue confundida con
influenza lo que dio lugar a 165 muertes. En 1981, la OMS
declaró Australia libre de malaria, no obstante desde
entonces han ocurrido 9 casos de malaria contraída
localmente.
Recientemente, la llamada "malaria de aeropuerto" se ha
convertido en un problema. Un funcionario público
trabajando en un negocio cerca del aeropuerto de Heathrow de
Londres se enfermó rápidamente y resulto que tenia
falciparum malaria. El nunca había estado fuera
del país. Igualmente, una señora que
conducía su coche por el mismo aeropuerto cayo enferma con
malaria sin haber salido nunca del país. Cuatro
trabajadores que descargaban un avión de carga en el
aeropuerto de Ámsterdam se infectaron con malaria. Se
asume que los mosquitos infectados fueron transportados por
aviones de África y luego soltados en el aeropuerto de
destino.
Aunque se conocía que el Anóteles mosquito jugaba
un papel
importante en la transmisión de la malaria no fue si no
hasta 1948 cuando se identificaron todas las etapas de su ciclo
vital. El parásito pasa una etapa de crecimiento en el
mosquito y la hembra de la especie requiere una chupada de
sangre para
madurar sus huevos. Al picar a un ser humano y antes de
alimentarse la hembra inyecta el material de sus glándulas
salivales que contiene los parásitos de malaria
primitivos, llamados esporozoitos. Los esporozoitos circulan en
la sangre brevemente y luego se fijan en el hígado
incorporándose en las células
parenquimatosas y se multiplican. Esta etapa se conoce como
esquizogenia pre-eritrocítica. Después de unos 12
días un hepatocito puede tener varios millares
parásitos jóvenes llamados merozoitos. Luego
la
célula se rompe y los merozoitos libres entran en los
eritrocitos. Las etapas en sangre de las cuatro especies de la
malaria se pueden ver en la sección diagnostico. En el
caso del P. Vivax y del P. Ovale el ciclo hepático
persiste y requiere de un curso de primaquina para eliminarlo.
Por otra parte, el P. Falciparum no persiste en el
hígado.
En los glóbulos rojos los parásitos crecen en dos
formas, en un ciclo sexual y en un ciclo asexual. El ciclo sexual
produce los gametocitos masculinos y femeninos, que circulan en
la sangre y son tomados por un mosquito femenino al chupar la
sangre. Luego, los gametocitos varón y hembra se funden en
el estómago del mosquito y forman ooquistos en la pared
del estómago. Los oosquitos se desarrollan durante
días y llegan a tener una gran cantidad de esporozoitos,
que luego llegan a las glándulas salivales listos para ser
inyectados la próxima ves que el mosquito pique al
hombre. En el
ciclo asexual los parásitos crecen y forman esquizontes
con merozoitos dentro de los glóbulos rojos. Los
eritrocitos infectados con parásitos jóvenes se
rompen y sueltan un lote de merozoites que vuelven a infectar
otros glóbulos rojos. En el P. Vivaz, el P. Ovale y
probablemente el P. Malariae se pueden observar todas las etapas
de desarrollo
posteriores al ciclo hepático en la sangre
periférica. Mientras, en el caso del P. Falciparum
generalmente solo se observan formas de anillos y gametocitos en
sangre periférica. Las formas en desarrollo aparentemente
se pegan de los vasos sanguíneos de órganos
grandes, como el cerebro, y
restringen el flujo sanguíneo con consecuencias
graves.
Aunque las cuatro especies tienen un componente
hemolítico, cada ves que una nueva cría de
parásitos explota el glóbulo rojo esto generalmente
es de poca consecuencia. La excepción es la falciparum
malaria donde los parásitos se multiplican
rápidamente y pueden infectar más del 30% de los
eritrocitos causando un nivel muy significativo de
hemólisis. Una posible razón es el hecho de que el
P. Falciparum invade las células rojas de todas las
edades, mientras que el P. Vivax y el P. Ovale prefieren
células rojas jóvenes y el P. Malariae busca
células rojas maduras.
Farmacos antipaludicos
Clasificación:
Esquizonticidas eritrocitarios:
- Cloroquina, amodiaquina, mefloquina,
quinina.
Antipaludicos antifolicos:
- Tipo 1: sulfadiazina, sulfadoxina.
- Tipo 2: pirimetamina, cloroguanida.
Otros:
- Artemisina y derivados.
- Doxiciclina.
Tipo 2 y doxiciclina: ademas….
- E. Tisulares solo frente a p.f.
Esquizonticidas tisulares:
- Primaquina.
Gametocidas:
- Total: * primaquina.
- Excepto falciparum:
*cloroquina, quinina, mefloquina.
Cloroquina
Un 4-amiono-quinolina es muy eficaz para el tratamiento y la
profilaxis. Se uso por primera vez en los años 40 poco
después de la segunda guerra
mundial. Resulto ser efectiva para curar todas las formas de
la malaria. Tenía pocos efectos secundarios cuando se
tomaba a las dosis indicadas y además era de bajo costo.
Desafortunadamente, la mayoría de las cepas de falciparum
malaria se han vuelto resistentes a la cloroquina y más
recientemente también se han reportado casos de vivax
malaria resistentes a la cloroquina.
Acciones
farmacológicas:
- Antimalárica.
- Antiamebiasica.
- Antirreumática
(antinflamatoria).
Actividad Antimalárica:
- Esquizonticida eritrocitario.
- Produce cura clínica.
- Útil en profilaxis
clínica. - Gametocida malariae, vivax, ovale.
- Resistencias frecuentes.
Alternativas:
- Mefloquina O
- Quinina y antifolicos O
- Quinina y doxiciclina.
Mecanismos de acción:
- Concentración en lisosomas del
parásito dentro del hematíe: - Mec. Transporte mal conocidos.
- Tropismo por los lisosomas del parásito:
es una base débil.
- Impide inactivación de HEMINA
toxica.
A Hemoxoina:
- Gran afinidad por el metabolito toxico
ferriprotoporfirina IX (heminia). - Complejo cloroquina-hemina
También tóxico para el
parásito.
- Lesión generalizada de las membranas del
parásito.
Reacciones adversas:
- A dosis antipalúdicas son
escasas. - Molestias gástricas:
- Nauseas y vómitos.
- Diarrea.
- Prurito, erupciones.
- Cefaleas, vértigo, visión
borrosa. - Decoloración de uñas y
mucosas. - Retinopatía dosis altas y
mantenidas. - Por via I.V. en bolo:
- En casos graves de paludismo.
- Hipotensión pasajera.
- Dosis altas: arritmias mortales.
- No contraindicada en embarazadas.
Quinina
La quinina se ha utilizado por más de tres siglos. Hasta
los años 30 fue el único agente eficaz para el
tratamiento de la malaria. Es uno de los cuatro alcaloides
principales encontrados en la corteza del árbol del quino
y es la única droga que a lo
largo del tiempo mantiene
su efectividad para tratar la enfermedad. Ahora se utiliza
solamente para el tratamiento de la malaria severa por falciparum
en parte debido a sus efectos secundarios indeseables. En
África en los años 30 y los años 40 se
sabía que la gente tomaba quinina cuando pensaba que
tenía "un toque de malaria". La asociación de
infecciones repetidas de falciparum malaria mas el tratamiento
inadecuado con quinina, resultaba en que algunos pacientes
desarrollasen una hemólisis intravascular masiva con
hemoglobinuria, por ende fiebre de agua negra o
"black water fever".
Actividad Antimalárica:
- Esquizonticida eritrocitario todas especies de
plasmodio. - Gametocida malariae, vivax y ovale.
- Sustituida por cloroquina menos toxica.
- De elección en resistencias a cloroquina por P.
Falciparum. - Asociar pirimetamina+sulfadiacina.
Mec. de acción similar cloroquina.
Reacciones adversas:
- A dosis antimalaricas, moderado cinconismo:
tinnitus, cefalea, hipoacusia, vértigo, visión
borrosa, náuseas, diarrea. - Hipoglucemia.
- Reacciones alérgicas y
hematológicas. - Contraindicada en embrazadas.
Primaquina
Con base en una gran serie de derivados quinoliticos sintetizados
con grupos
8-aminonetoxi sustituidos, la pamaquina fue el primero que se
utilizó en seres humanos. Durante la segunda guerra
mundial, la búsqueda de antipalúdicos de tipo
8-aminoquinolina mas potentes y menos tóxicos hizo que se
escogiera a primaquina para efectuar mayor investigación. Esta fue estudiada
ampliamente durante la guerra de
Corea y es usada en la actualidad.
Actividad Antimalárica:
- Esquizonticida tisular para todas las especies de
plasmodio. - Efecto mínimo en formas sanguíneas.
No útil en clínicas. - Indispensable en cura radical de malaria por P.
Vivax y ovale. - Útil en profilaxis causal.
- Gametocida para todas las especies.
- Metabolitos hepáticos muy activos.
Mecanismo de acción:
Reacciones adversas:
- Muy peligrosa en caso de déficit
congénito de glucosa-6-P-D. - Molestias gastrointestinales.
- Contraindicada en el embarazo.
- Dosis altas (60-240mg/día):
metahemoglobinemia, leucopenia, principalmente en individuos
con déficit de NADH.
Mefloquina (Larian)
Se introdujo por primera vez en 1971. Es un derivado de metanol
de quinolina que se asemeja estructuralmente a la quinina. Cuando
se introdujo, el compuesto resultó ser eficaz contra
malaria, resistente a otras formas de tratamiento. Debido a su
vida media larga resulto ser un buen profiláctico. Ahora
se ha desarrollado extensa resistencia que
sumada a efectos secundarios indeseables han causado una
disminución en su uso.
Debido a su parecido a la quinina no se deben tomar las dos
drogas juntas.
Ha habido informes de
varios efectos secundarios indeseables incluyendo varios casos
del síndrome agudo del cerebro, que se estima que ocurre
una vez en 1 en 10.000 a 1 en 20.000 casos que toman esta droga.
Por lo general el síndrome se desarrolla después de
dos semanas de haber comenzado la Mefloquina y generalmente se
resuelve en unos días.
Actividad Antimalárica:
- Esquizonticia eritrocitario todas especies de
plasmodio. - Gametocida malariae, vivax y ovale.
- De elección en resistencias a cloroquina por
P.falciparum. - Semivida muy larga: 30 días.
Mecanismos de acción:
- Similar a la cloroquina, excepto:
- No inhibe la hem polimerasa, a pesar de que
posee gran afinidad por el hem libre y puede actuar al
formar complejos tóxicos con hem libre que
dañe las membranas e interactuar con otros
componentes de plasmodios. - No se intercala en el ADN.
- No inhibe la hem polimerasa, a pesar de que
Reacciones adversas:
- A dosis de cura clínica:
- Alt. Gastrointestinales:50%
- Mareo, confusión, insomnio.
- Psicosis, convulsiones.
- Arritmias cardiacas.
- Contraindicada en embarazadas.
Antifólicos
Inhibición de la síntesis de ácido
fólico del parásito.
Pirimetamina, cloroguanida:
Esta droga cae en la clase de antimaláricos tipo
biguanida. Fue sintetizada por primera vez en 1946. Tiene una
cadena de
biguanide ligada en un extremo a un anillo de clorofenilo. Se
asemeja mucho a la estructura de
pirimetamina. La droga es un antagonista de folato y destruye el
parásito palúdico ligándose a la enzima
reductasa de dihidrofolato en una forma muy similar a la
pirimetamina. Todavía se utiliza como profiláctico
en algunos países.
Mecanismo de acción:
El metabolito tirosina activo de la cloroguanida inhibe de manera
selectiva a la timilato sintetitasa de dihidrofolato reductasa
bifuncional del plasmodio, con lo cual bloquea la síntesis
de ADN y agota los cofactores folatos.
Sulfadiacina, sulfadoxina:
- Útiles en caso de resistencia a cloroquina
por P.Falciparum. - Nunca administrar solos. Fácil
resistencias. - Asociados entre si y a quinina.
Mecanismo de acción:
La sulfadoxina inhibe la dihidropteroato sintetasa. Dicho
fármaco al unirse con la pirimetamina forman el
FANSIDAR.
FANSIDAR. Esta es una droga de combinación. Cada tableta
contiene sulfadoxina 500mg. Y pirimetamina 25mg. Actúa
interfiriendo con el metabolismo de
folato. La resistencia a Fansidar es ahora extensa y se han
reportado efectos secundarios serios. Ya no se recomienda
más su uso.
- Pirimetamina:
- Toxicidad minima.
- Posible depresión medula osea.
- Cloroguanida:
- Profarmaco: metabolito activo.
- Excelente tolerancia.
Artemisina
Estas se derivan de un remedio herbario chino y cubre un grupo de
productos. Los
dos usados mas extensamente usados son artesunato y arremeter. A
pesar de que se utilizan extensamente a Asia Sur Oriental,
todavía no tienen licencia en muchas partes del "mundo
occidental" incluyendo Australia. Se han reportado un alto
índice de fracasos al tratamiento y ahora se usa en
combinación con mefloquine en el tratamiento de falciparum
malaria.
- Derivados:
- Dihidroartemisina.
- Artesunato.
- Arremeter y arteeter.
- Esquizonticida eritrocitario todas especies de
plasmodio. - Se puede asociar a Mefloquina.
- De elección en malaria grave y
multirresistente.
Mecanismos de acción:
- Rotura molécula por Fe hemo.
- Producción de radicales libres.
- Alteración proteinas membranas.
- No se han descrito resistencias.
- Valoración individual
embarazada. - Extraordinaria tolerancia.
Otros antipaludicos:
Halofantrina (Halfan).
Esta pertenece a una clase de compuestos llamados metanoles de
fenantreno que no tienen relación con la quinina. Es un
antimalárico efectivo introducido en los años 80,
pero debido a su vida media corta de 1 a 2 dias no resulto
conveniente como profiláctico. Desafortunadamente, se
estan reportando cepas resistentes cada vez más y existe
una cierta preocupación por sus efectos secundarios.
Halofantrina ha sido asociada a trastornos
neuropsiquiátricos; está contraindicada durante el
embarazo y no se aconseja en mujeres que amamantan.
Además, se han reportado dolor abdominal, diarrea, prurito
y erupción de piel.
Maloprim.
Es una combinaci´n de dapsona y de pirimetamina. Existe
ahora una resistencia generalizada a esta droga y su uso ya no se
recomienda.
Malarone:
En 1998 se lanzo una nueva combinación de droga en
Australia llamada Malarone. Esta es una combinación de
proguanil y de atovaquona. Atovaquona se hizo disponible en 1992
y fue utilizada con éxito
en el tratamiento de la Pneumocystis Carrinii. Cuando se combina
con proguanil surge un efecto sinérgico y la
combinación resulta en un tratamiento antimalárico
muy efectivo. Esta combinación de droga se ha utilizado en
varios ensayos
clínicos grandes y se ha determinado que es 95% eficaz
contra falciparum malaria resistente a droga. Cuanto tiempo
pasará antes de que surjan cepas de malaria resistentes
está por verse. Se promulga como medicina
prácticamente sin efectos secundarios indeseables. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que el proguanil es un
antifolato. Esto seguramente no resulta problema cuando se
utiliza en un solo curso de tratamiento. Pero hay que tener
cierta precaución si se va a tomar como profilaxis.
Actualmente, es una droga muy costosa.
Atebrina (mepacrina).
Esta droga es un 9-amino-acridina desarrollada en los años
30. Fue utilizada como profiláctico a gran escala durante la
segunda guerra mundial
(1939-45). Entonces se consideraba como una droga segura.
Jugó un papel importante en la reducción de la
incidencia de la malaria en las tropas estacionadas en Asia
Sur-Oriental. Ahora, se considera que tiene muchos efectos
secundarios indeseables y no se utiliza más.
De acuerdo al criterio de vulnerabilidad, la malaria o
paludismo es considerada una enfermedad de tipo controlable, ya
que las condiciones ambientales de los países tropicales,
siempre son aptos para el desarrollo del vector.
Esta es una de las razones por las cuales a pesar de los
progresos notables en la obtención de vacunas, la
quimioterapia sigue siendo el método
más eficaz y barato para controlar casi todos los
parásitos. Pero es necesario nuevos o mejores productos
para anular la aparición de resistencia a fármacos
que surge sobre todo en parásitos del paludismo y otros
protozoos.
Los antimaláricos tienen que usarse con mucho criterio y
conocimiento
de los diferentes mecanismos de acción que ejercen sobre
las formas eritrocíticos asexuales de depósitos que
son los que causan las manifestaciones clínicas.
Por otra parte, actualmente con los avances técnicos
modernos se han desarrollado nuevas formas para erradicar la
malaria que están en experimentación para
garantizar la efectividad de los mismos.
1. Bill @ iinet.net.au
2. Goodman & Gilman, "Las bases farmacológicas de la
terapéutica" vol 2. 9ª EdiciónMc ForoW-hill
interamericana Monterrey, México.
1996.
3. Informe
técnicos O.M.S. Nº 713.
4. www.medline.com
5. www.the medical setter.com.
Autor:
Orlando Campins