EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIOMIELITIS EN LOS ?90 EN AMERICA

Indice
1.
Introducción
2.
Epidemiología
3. Características de la
poliomielitis
4. Erradicación de la
poliomielitis
5. Poliomielitis En
América
6. Estrategias
7. Referencias
Bibliográficas

1.
Introducción

En los comienzos de la década del ’50, la
poliomielitis produjo la muerte a
miles de niños y
adultos, e invalidó a muchos miles más alrededor
del mundo. La introducción de las vacunas
desarrolladas por Jonas Salk y Albert Sabin redujo esta amenaza e
hizo que la idea de la erradicación fuera posible. El
comienzo del fin de la polio se dio el 14 de Mayo de 1985, cuando
el Director de la
Organización Panamericana de la Salud, Dr. Carlyle Guerra de
Macedo declaró: "Nos ha llegado el tiempo de decir
que es inaceptable para cualquier niño de América
sufrir de polio" (1).
Como resultado de la introducción de la vacuna
antipoliomielítica a virus inactivado
(IPV) en los ’50, seguida de la vacuna oral trivalente con
virus atenuado (OPV) en los ’60, el control de la
poliomielitis se ha logrado en numerosos países alrededor
del mundo, incluyendo todo el Hemisferio Occidental. En los
Estados
Unidos, los últimos casos de polio causados por
poliovirus salvaje fueron detectados en 1979. En la Argentina, desde
el año 1984 no hay circulación de virus salvaje
(2). En 1985, todos los países de América
establecieron la meta de la
eliminación regional del poliovirus salvaje para 1990 (3).
En 1988, la Asamblea Mundial de la Salud, que es el consejo
director de la Organización Mundial de la Salud,
adoptó la meta de la erradicación mundial de la
polio para fines del año 2000 (4). En las Américas,
el último caso de polio asociado con el aislamiento de
poliovirus salvaje fue detectado en Perú en 1991 (5). El
Hemisferio Occidental fue certificado como libre de poliovirus
salvaje en 1994, un logro conseguido con el uso exclusivo de OPV
(6). La iniciativa global de la erradicación de la polio
ha reducido el número de casos de polio reportados
mundialmente en más del 80% desde mediados de los
’80, y la erradicación mundial de la enfermedad para
fines de 2000 o un poco más adelante aparece como
factible.

2.
Epidemiología

Definición
La Epidemiología estudia cómo las enfermedades se distribuyen
en las poblaciones, y los factores que influencian o determinan
esa distribución. Una definición
más amplia de la Epidemiología ha sido globalmente
aceptada y la define como el estudio de la distribución y
los determinantes de los estados o eventos
relacionados con la salud en poblaciones específicas, y la
aplicación de este estudio para controlar los problemas que
afectan la salud. Lo que es notable en esta definición es
que incorpora tanto una descripción del contenido de la disciplina
como el propósito o aplicación para los cuales los
estudios epidemiológicos son llevados a cabo
(7).

Objetivos
1º) Identificar la etiología o la causa de una
enfermedad y los factores de riesgo, es decir,
situaciones que incrementan la posibilidad de una persona de
padecer una determinada enfermedad.
2º) Determinar la extensión de una enfermedad
encontrada en la comunidad, es
decir, la carga que tiene la misma en la población. Para este propósito se
vale del uso y establecimiento de tasas y proporciones, que
cuantifican la morbilidad y la mortalidad que produce una
enfermedad en las personas en un lugar y tiempo determinados.
Esto es crítico para planear servicios e
instalaciones de salud, y para entrenar a futuros proveedores
del cuidado de la misma.

3º) Estudiar la historia natural y el
pronóstico de la enfermedad.
4º) Evaluar nuevas medidas preventivas y
terapéuticas, y nuevos modos de brindar cuidados de la
salud.
5º) Proveer los fundamentos para desarrollar políticas
públicas y decisiones regulatorias para los problemas
medioambientales.

3. Características de la
poliomielitis

Poliomielitis Aguda
La poliomielitis es una enfermedad infecciosa altamente
contagiosa causada por el poliovirus, un enterovirus. La
mayoría de las infecciones por poliovirus son
asintomáticas. Los casos sintomáticos están
típicamente caracterizados por dos fases: la primera, una
enfermedad febril inespecífica, es seguida (en un
pequeño porcentaje de casos) por meningitis
aséptica o enfermedad paralítica. La
proporción entre casos de infección inaparente y
enfermedad paralítica varía entre 100:1 y
1000:1.
Luego de que una persona se expone al poliovirus, éste se
replica en la orofaringe y el tracto intestinal. Sigue la
viremia, que puede ocasionar infección del sistema nervioso
central. La replicación del poliovirus en las neuronas
motoras del cuerno anterior y el tronco cerebral resulta en
destrucción celular y causa las típicas
manifestaciones clínicas de la poliomielitis
paralítica. Dependiendo del sitio en que asiente la
parálisis, la polio puede ser clasificada como enfermedad
espinal, bulbar o espino-bulbar. La progresión a la
máxima parálisis es rápida (2-4
días), está usualmente asociada a fiebre y dolor
muscular, y raramente continúa luego que la temperatura
del paciente ha vuelto a la normalidad. La parálisis
espinal es típicamente asimétrica y más
severa proximal que distalmente. Los reflejos tendinosos
profundos están ausentes o disminuidos. La
parálisis bulbar puede comprometer la respiración y la deglución. La polio
paralítica es fatal en 2-10% de los casos. Luego del
episodio agudo, muchos pacientes recuperan al menos algo de
función
muscular y el pronóstico para la recuperación puede
usualmente ser establecido dentro de los 6 meses del comienzo de
las manifestaciones paralíticas (8).

Epidemiologia
La poliomielitis es causada por tres serotipos de poliovirus
–- tipos 1, 2 y 3. En países donde este virus es
todavía endémico, la enfermedad paralítica
es más frecuentemente causada por el poliovirus tipo 1,
menos veces por el tipo 3, y aún menos por el tipo 2. El
virus es transmitido de persona a persona primariamente por
contacto directo fecal-oral. De todos modos, el virus puede
también ser transmitido por contacto indirecto con saliva
o heces infectados, o por agua o cloacas
contaminados.
Las primeras manifestaciones paralíticas de la polio
usualmente ocurren 7-21 días desde el momento de la
infección inicial (rango: 4-30 días). El
período de contagiosidad comienza luego de que el virus se
replica y es excretado en las secreciones orales y las heces.
Este período finaliza con la terminación de la
replicación viral y excreción, usualmente 4-6
semanas luego de la infección. Luego de la exposición
casera al poliovirus salvaje, más del 90% de los contactos
susceptibles se infectan. La infección por poliovirus
resulta en inmunidad específica de por vida al serotipo
viral infectante.
Los humanos son el único reservorio del poliovirus. Los
estados de portador prolongados (excreción del virus en
personas asintomáticas por más de 6 meses luego de
la infección) son raros y han sido reportados sólo
en personas inmunodeficientes. Los factores de riesgo para la
enfermedad paralítica incluyen un mayor inóculo
viral, edad avanzada, embarazo,
ejercicio vigoroso, amigdalectomía, e inyecciones
intramusculares administradas luego de que el paciente es
infectado con poliovirus (8).
Luego de la implementación de la OPV se han observado
casos de Poliomielitis paralítica asociada a Vacuna
(VAPP). El riesgo es de un caso por cada 2,4 millones de dosis de
OPV en total, y de uno por cada 750000 primeras dosis. La IPV
no
causa VAPP; por esto en USA es la preferida, salvo contadas
excepciones (9).

4. Erradicación
de la poliomielitis

Luego del uso extendido de las vacunas contra el
poliovirus a mediados de los ’50, la incidencia de la polio
declinó rápidamente en muchos países
industrializados. En los Estados Unidos, el número de
casos de poliomielitis paralítica reportados cada
año disminuyó desde más de 20000 en 1952 a
menos de 100 a mediados de los ’60 (8). En mayo de 1985, la
OPS propuso la meta de interrumpir la transmisión del
poliovirus salvaje en las Américas. Todos los gobiernos
miembros hicieron suya esta propuesta, que recibió el
firme apoyo de varios organismos gubernamentales e
internacionales, entre ellos UNICEF, la Agencia para el Desarrollo
Internacional de los Estados Unidos, el Rotary Internacional, el
Banco
Interamericano de Desarrollo y la Asociación Canadiense
para la Salud
Pública (6). En 1991 los casos de polio confirmados
fueron 8 en la costa de Colombia y uno en
el centro de Perú y los esfuerzos se intensificaron en
esas zonas, donde trabajadores de la salud y voluntarios
vacunaron a más de un millón de personas en
Colombia y dos millones en Perú, logrando la cobertura en
el 80% de los niños menores de cinco años de edad.
El último caso de polio en América fue detectado en
agosto de 1991, en Junín, Perú, en un niño
llamado Luis Fermín Tenorio Cortez (1). Tres años
más tarde, en agosto de 1994, en Washington D.C., la
Comisión Internacional para la Certificación de la
Erradicación de la Poliomielitis, presidida por el Dr.
Frederick C. Robbins, declaró que se había
interrumpido la transmisión del poliovirus salvaje en las
Américas (3).
Las siguientes estrategias para
erradicar la polio, que fueron desarrolladas para las
Américas, fueron adoptadas para ser implementadas
mundialmente, en todos los países donde la polio es
endémica (10):

• Lograr y mantener altas coberturas de
  vacunación con al menos tres dosis de OPV entre
  niños menores de 1 año.
• Desarrollar sistemas
  sensibles de vigilancia epidemiológica y de laboratorio,
  incluyendo la vigilancia de la parálisis fláccida
  aguda (AFP).
• Administrar dosis suplementarias de OPV a todos los
  niños pequeños (usualmente aquéllos
  menores de 5 años) durante los Días Nacionales de
  Vacunación (NIDs) para rápidamente disminuir la
  circulación extendida del poliovirus.
• Conducir campañas de vacunación de
  "barrido" (mopping-up) en áreas con alto riesgo de
  eliminar las cadenas restantes de transmisión del
  poliovirus. Es decir, campañas localizadas que incluyen
  la
  administración de OPV de casa en casa (o de bote en
  bote).

En 1998, la cobertura global con al menos tres dosis de
OPV entre niños menores de un año fue del 80%.
Todas las regiones de la OMS reportaron porcentajes de cobertura
mayores al 80%, excepto la Región Africana (AFR), donde la
cobertura mejoró desde un 32% en 1988 hasta un 53% en
1998. También en 1998, un total de 90 países
llevaron a cabo NIDs (74 países) o Sub-NIDs (16
países). Estos 90 países proporcionaron dosis
suplementarias de OPV a aproximadamente 470 millones de
niños menores de 5 años (es decir, aproximadamente
a los tres cuartos de los niños menores de 5 años
del mundo) (11). En 1999, se condujeron NIDs en 50 países
donde la polio es endémica. Los NIDs en la AFR estuvieron
dirigidos aproximadamente a 88 millones de niños menores
de 5 años (12). NIDs sincronizados se llevaron a cabo en
18 países de la Región Europea (EUR) y la
Región Mediterránea Oriental (EMR), vacunando a 58
millones de niños menores de 5 años. Otros 257
millones de niños menores de 5 años fueron
vacunados en diciembre de 1998 y enero de 1999 en países
de la EMR (Pakistán), la Región del Sudeste de
Asia (SEAR)
(Bangladesh, Bhutan, India,
Myanmar, Nepal y Tailandia), y la Región del
Pacífico Oeste (WPR) (China y
Vietnam). Los NIDs en India alcanzaron a 134 millones de
niños, representando las mayores campañas masivas
de vacunación llevadas a cabo hasta la fecha. Cada ronda
de NIDs en India fue conducida en un solo día. Las
campañas de "barrido" fueron dirigidas ampliamente en los
países de las Américas (incluyendo Brasil, Colombia,
México,
Perú, y varios países centroamericanos) y
más recientemente en el área del delta del Mekong,
que comprende Camboya, Laos y Vietnam en 1997 y 1998, y en
Turquía en 1998 (8).
Estas actividades suplementarias de vacunación han sido
exitosas al disminuir el número de casos reportados de
polio mundialmente de 35251 en 1988 (cuando la meta de
erradicación de la polio fue adoptada) a 6349 en 1998, un
decremento del 82% (4). Esta disminución en la incidencia
es aún más notable considerando el progreso en
implementar sistemas sensibles de vigilancia de AFP, que
sustancialmente aumentaron el reporte de casos sospechosos o
confirmados de polio. Para dirigir la vigilancia
virológica, se estableció una red de laboratorios
mundial, que procesa muestras en centros acreditados por la OMS,
con calidad y
performance monitoreados estrechamente. En lo que respecta a
nuestro país, el Instituto de Microbiología Dr. Carlos Malbrán se
encarga de analizar las muestras provenientes de Argentina,
Chile,
Paraguay y
Uruguay
(13).
Coincidente con la declinación en la incidencia de polio,
el número de países donde ésta es
endémica ha disminuido desde más de 120 en 1988, a
aproximadamente 50 en 1998, y posteriormente a 30 en 1999 (4).
Aproximadamente el 50% de la población mundial reside en
áreas ahora consideradas como libres de polio, incluyendo
el Hemisferio Occidental (certificado en 1994), WPR (que incluye
a China, con un último caso, supuestamente importado, en
1999), y EUR (siendo Turquía el lugar donde se
aisló el último virus salvaje). Existen dos grandes
áreas endémicas de transmisión continua de
poliovirus en el Sur de Asia (India y Bangladesh) y en Africa
Sub-Sahariana (estando las zonas Este y Sur de este continente
aparentemente libres de polio desde 1995 y 1993 respectivamente),
además de la Región Mediterránea Oriental
(Pakistán, Irán y Afganistán) donde se
reportaron 814 casos en 1999 (14). En el mencionado año se
confirmaron mundialmente 6970 casos (la mayoría
provenientes de India, Angola, Nigeria, Pakistán,
Bangladesh, Kenia, Afganistán, Etiopía y Chad). De
1998 a 1999 los casos reportados de polio aumentaron un 10% (4),
reflejando el mejorado reporte de la AFP por parte de los
países africanos, y la epidemia de poliovirus salvaje tipo
3 en Angola; el cual con 1093 casos entre marzo y mayo de 1999 se
convirtió en el mayor brote de poliomielitis jamás
registrado en Africa (15). Hasta marzo de 2000, el número
de casos es de 15 (14 provenientes de la Región Africana)
(16). Los países prioritarios designados para acelerar la
implementación de las estrategias de erradicación
de la polio, incluyen siete países reservorio (Bangladesh,
RD del Congo, Etiopía, India, Nepal, Nigeria y
Pakistán) y ocho países en conflicto
(Afganistán, Angola, RD del Congo, Liberia, Sierra Leona,
Somalía, Sudán y Tajikistán) (17). El
progreso que se logre en estos países será esencial
para lograr la meta de erradicación global de la polio
para fines de 2000.
Es interesante destacar que el poliovirus tipo 2 está casi
extinto, con los únicos focos remanentes conocidos
situados en el norte de la India, más precisamente en el
valle del río Ganges (18).
El orden usual de desaparición de los poliovirus salvajes
dentro de un país o región ha sido: primero el tipo
2, luego el tipo 3 y finalmente el tipo 1. La alta
inmunogenicidad de los poliovirus tipo 2 contenidos en la OPV, y
la eficiente diseminación de las cepas derivadas del OPV
tipo 2 a los contactos, aparecen como importantes factores que
contribuyen al rápido control de este serotipo. La
detección continuada de circulación de poliovirus
salvaje tipo 2 refleja deficiencias serias en los niveles
de cobertura de vacunación
(18).

5. Poliomielitis En América

Han transcurrido nueve años desde que se
notificó el último caso confirmado de poliomielitis
paralítica causada por el poliovirus salvaje en las
Américas. Varios factores permitieron que dicha
región avanzara hacia la meta de la erradicación de
la polio. Entre ellos cabe señalar el grado muy alto de
compromiso político de los gobiernos miembros, el alto
grado de participación de la comunidad, la intensa
colaboración de diversos organismos gubernamentales e
internacionales por medio de comités de coordinación interinstitucional y la
disponibilidad de recursos bien
administrados bajo la dirección firme de la OPS (3).
En 1990, la OPS creó la Comisión Internacional para
la Certificación de la Erradicación de la
Poliomielitis (CICEP), comisión independiente que se ha
encargado de supervisar la labor de erradicación de la
poliomielitis en las Américas y de determinar
cuándo se ha alcanzado la meta. Antes de la tercera
reunión de la CICEP en agosto de 1994, se celebraron
reuniones en julio de 1990 en Washington, D.C., Estados Unidos, y
en marzo de 1992, en Rio de Janeiro, Brasil (6).
A principios de
1994, cada país miembro formó una comisión
nacional independiente para la certificación, cuya
misión
consistía en evaluar los datos nacionales
e informar a la CICEP si se había interrumpido la
transmisión del poliovirus en el país. La información examinada por las comisiones
nacionales de certificación abarca las tendencias de la
cobertura de vacunación, datos obtenidos de un extenso
sistema de
vigilancia regional que comprende más de 20000 centros de
salud que informan semanalmente sobre la presencia o ausencia de
casos de parálisis fláccida aguda (casos probables
de poliomielitis) y los resultados de los análisis de laboratorio de muestras de
heces obtenidas de casos presuntos de poliomielitis y de sus
contactos para determinar si contienen poliovirus salvaje (6).
Durante los últimos seis años, la mayoría de
los países de la región han alcanzado y mantenido
una cobertura de vacunación con tres dosis de vacuna
antipoliomielítica oral superior al 80%. Desde que se
notificó el último caso confirmado, que se produjo
en Perú en agosto de 1991, se han investigado
exhaustivamente más de 9000 casos de parálisis
fláccida aguda, confirmándose que ninguna era de
poliomielitis paralítica causada por el poliovirus
salvaje. Asimismo, no se encontró poliovirus salvaje en
más de 36000 muestras de heces obtenidas de estos casos y
de sus contactos. Por último, se han observado
constantemente los indicadores
clave de la vigilancia, que con pocas excepciones se mantuvieron
en niveles aceptables en todos los países durante los
últimos tres años (13).
Tras un examen minucioso de esos datos, todas las comisiones
nacionales de certificación de la región
recomendaron que se certifique que sus países estaban
libres de poliomielitis. La CICEP examinó cuidadosamente
los datos presentados por los presidentes de las comisiones
nacionales de certificación; y reconoció los logros
extraordinarios de los países de la región. En
general, los informes de
las comisiones nacionales fueron excelentes, tomando sus funciones con
seriedad y respondiendo en forma ejemplar.
Finalmente teniendo en cuenta las pruebas
contundentes presentadas, la CICEP concluyó el 25 de
agosto de 1994, en Washington D.C., que se interrumpió la
transmisión del poliovirus salvaje en las Américas
(3,6).
De todos modos, la región de las Américas debe
mantener altos niveles de vacunación hasta que el mundo
sea certificado como libre de polio. Habiendo sido la primera
región en el mundo en interrumpir la transmisión
del virus, significa que estos esfuerzos deben seguir siendo
conducidos durante el tiempo que el poliovirus circule en
cualquier lugar del planeta (6).

6.
Estrategias

Los mayores componentes de la estrategia usada
para interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje en
las Américas fueron el logro y mantenimiento
de altos niveles de cobertura de vacunación en
niños menores de 5 años, el desarrollo de un
sistema de vigilancia para la detección e investigación oportuna de personas con AFP,
y la creación de una red regional de laboratorios
de diagnóstico virológico que apoyara
la detección de poliovirus salvaje (2,13).
Para lograr la cobertura vacunal en la población de
riesgo, los servicios de vacunación de rutina fueron
suplementados con días nacionales de vacunación
anuales (NIDs) en todos los países de la región
donde el poliovirus salvaje circulaba en 1985. Las
campañas de vacunación en masa se realizaron dos
veces al año en un período corto de tiempo (1 o 2
días) en el cual se administraba una dosis de OPV a todo
niño entre 0 y 4 años, sin importar su estado de
vacunación previo. Los NIDs se condujeron con un intervalo
de 4 a 6 semanas entre campañas. En Argentina, una vez que
la circulación del poliovirus salvaje fue interrumpida y
la vacunación de rutina llegó al 85% de todos los
niños, los NIDs se discontinuaron y sólo se
realizaron si los datos de vigilancia detectaban un caso de
poliomielitis (19).
Luego de completados los NIDs, la cobertura vacunal y los datos
de vigilancia identificaban áreas que tenían baja
cobertura o en las cuales la transmisión del poliovirus
aún persistía. Estas áreas fueron designadas
para actividades de "barrido", en la forma de vacunación
casa por casa a todos los niños menores de 5 años,
sin importar su estado vacunal previo (13). Estas campañas
se realizaban donde un caso de poliovirus salvaje o uno
compatible eran identificados. Todos los niños que
habitaban los alrededores eran inmunizados por los vacunadores,
los cuales iban personalmente a la casa de cada uno de ellos
(6).
Cuadro 1: Año del último caso confirmado de
poliomielitis paralítica producida por poliovirus salvaje,
por país, en las Américas (2).

PAIS AÑO PAIS AÑO

Comentario
El obstáculo central para la erradicación de la
polio no es técnico. Luego de 11 años de esfuerzo
concertado, parece que la competencia
necesaria en cuanto a la parte técnica de la
erradicación ha sido alcanzada. Esto queda ilustrado
ampliamente en el éxito
alcanzado en grandes áreas del planeta. Más bien,
el desafío a la erradicación global yace en la
guerra, que deja hoy en día un pequeño espacio para
las intervenciones humanitarias o en materia de
salud, con algunas excepciones como las de Camboya, El Salvador,
Líbano y Filipinas, o los "Días de la Tranquilidad"
durante el conflicto armado en Sri Lanka (20). Es por esto que en
el contexto de la campaña de erradicación mundial
de la polio, la guerra es el verdadero obstáculo a
derribar si deseamos librar al planeta de esta terrible
enfermedad de una vez y para siempre.
Es tremendo el legado que la iniciativa de erradicación de
la polio nos dejará (21). A saber: la remoción del
sufrimiento causado por la enfermedad, el ahorro de 1500
millones de U$S anuales usados hoy en día para tratamiento
y prevención, una mejor infraestructura para
vacunación, vigilancia de enfermedades y manejo de la
salud, y el hecho de mostrar el camino para la
erradicación de otras enfermedades como el
sarampión y la malaria, además del establecimiento
de una "cultura de la
prevención" (22).
Finalmente debemos recordar que la poliomielitis es una
enfermedad técnicamente erradicable, como lo demuestran el
hecho de no poseer un reservorio no-humano, la disponibilidad de
intervenciones efectivas para interrumpir su transmisión y
la existencia de herramientas
diagnósticas prácticas con suficiente especificidad
y sensibilidad para detectarla; y también operacionalmente
erradicable, quedando demostrado por la certificación de
la erradicación de la misma de América desde el
año 1994 (22).

7. Referencias
Bibliográficas

1. Polio: the Beginning of the End. Declaración
   del Dr. David Brandling-Bennett, Deputy Director PAHO, en Polio
   Eradication: The Opportunity of a Lifetime event, Washington
   DC, 12/4/00.
2. de Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, et al.
   Eradication of Wild Poliovirus from the Americas: Acute Flaccid
   Paralysis Surveillance. JID 1997; 175(suppl
   1):S37-42.
3. CDC. International Notes Certification of
   Poliomyelitis Eradication – the Americas, 1994. MMWR
   1994;43(39):720-2.
4. CDC. Progress Toward Global Poliomyelitis
   Eradication, 1999. MMWR 2000;49(16):349-54.
5. CDC. Update: Polio Eradication – the Americas,
   1993. MMWR 1993; 42(35):685-6.
6. Robbins FC, de Quadros CA. Certification of the
   Eradication of Indigenous Transmission of Wild Poliovirus in
   the Americas. JID 1997; 175(suppl 1): S281-5.
7. Gordis L: The Epidemiologic Approach to Disease and
   Intervention – Introduction, en Epidemiology.
   Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996, p3.
8. Prevots DR, Sutter RW, Murphy TV. Poliomyelitis
   Prevention in the United States. Updated Recommendations of the
   Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
   2000;49(RR05);1-22.
9. AAP. Poliomyelitis prevention: revised
   recommendations for use of inactivated and live oral poliovirus
   vaccines. American Academy of Pediatrics. Committe on
   Infectious Diseases. Pediatrics 1999;103(1):171-2.
10. Hull HF, Ward NA, Hull BP, et al. Paralytic
    poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease.
    Lancet 1994;343:1331-7.
11. CDC. Progress Toward Global Poliomyelitis Eradication
    – 1997-1998. MMWR 1999;48(20):416-21.
12. EPI. Progress towards poliomyelitis eradication
    – WHO African Region, January 1999-March 2000. WER
    2000;75(21):175-9.
13. Pinheiro FP, Kew OM, Hatch MH. Eradication of Wild
    Poliovirus from the Americas: Wild Poliovirus Surveillance
    – Laboratory Issues. JID 1997; 175(suppl
    1):S43-9.
14. EPI. Progress towards global poliomyelitis
    eradication, 1999. WER 2000; 75(17):134-43.
15. Valente F, Otten M, Balbina F, et al. Massive
    outbreak of poliomyelitis caused by type-3 wild poliovirus in
    Angola in 1999. Bull WHO 2000;78(3):339-46.
16. EPI. Performance of Acute Flaccid Paralysis
    Surveillance and Incidence of Poliomyelitis, 1999-2000, as of 2
    March 2000. WER 2000;75(11):89-91.
17. Tangermann RH, Hull HF, Jafari H et al. Eradication
    of poliomyelitis in countries affected by conflict. Bull WHO
    2000;78(3):330-8.
18. CDC. Progress Toward the Global Interruption of Wild
    Poliovirus Type 2 Transmission, 1999. MMWR
    1999;48(33):736-8,747.
19. Olivé JM, Risi JB, de Quadros CA. National
    Immunization Days: Experience in Latin America. JID
    1997;175(suppl 1):S189-93.
20. Bush K. Polio, war and peace. Bull WHO
    2000;78(3):281-2.
21. de Guerra Macedo C, Melgaard B. The legacies of polio
    eradication. Bull WHO 2000;78(3):283-4.
22. Aylward RB, Hull HF, Cochi SL, et al. Disease
    eradication as a public health strategy: a case study of
    poliomyelitis eradication. Bull WHO
    2000;78(3):285-97.

Autor:

Maximiliano Alda