Actualización epidemiológica sobre el estudio de la lepra como enfermedad infecto contagiosa
- Resumen
- Introducción
- Desarrollo
- Reacciones en
lepra - Vigilancia
Epidemiológica de la lepra - Conclusiones
- Bibliografía
Resumen
Se realizó una revisión
bibliográfica, en el perfil de Higiene y
Epidemiología con el objetivo de dar a conocer la lepra o
enfermedad de Hansen que es una de las enfermedades más
antiguas de la humanidad, es infecciosa difundida por todo el
mundo, causada por una bacteria con forma de bastón, el
Mycobacterium leprae. Este bacilo fue descubierto por Gerhard
Armauer Hansen en 1873 en Bergen, las micobacterias.
Mycobacterium leprae nunca se ha logrado cultivar, se
produce solamente en vivo en los macrófagos de la piel
(histiocitos) y en el de los nervios (células de
Schwann).Estas células que habitualmente constituyen una
de las barreras de defensa del organismo contra las infecciones,
fracasan en el paciente de lepra por causas desconocidas en la
actualidad.
Palabra clave: lepra, enfermedad de Hansen, enfermedades
infecciosas
Introducción
La lepra ha infundido miedo en los seres humanos durante
miles de años, y fue una enfermedad bien reconocida en las
antiguas civilizaciones de China, Egipto y la India. Nunca
podrá calcularse el número de personas que, a lo
largo de milenios, sufrieron la evolución crónica
de desfiguraciones incurables y discapacidades físicas.
Desde la antigüedad, ha sido considerada una enfermedad
contagiosa, mutilante e incurable. (1)
En numerosos países de Asia, África y
América Latina existe un número elevado de casos.
En 1997, unos 2.100 millones de personas viven en países
donde la prevalencia de la enfermedad es mayor de un caso por
10.000 habitantes. En este mismo año se estima que entre
uno y dos millones de personas tienen discapacidades visibles e
irreversibles causadas por la lepra y requieren atención
de la comunidad donde viven.(2) Sin embargo, la imagen social de
la lepra ha cambiado en los últimos decenios. Se considera
cada vez más como cualquier otro problema de salud
pública, en la medida en que se hace más frecuente
la atención de estos enfermos en servicios generales de
salud. Todos los países han adoptado oficialmente el
tratamiento ambulatorio y han cerrado progresivamente los
antiguos y estigmatizados leprosorios. Este enfoque optimista
merece el más fuerte apoyo, tanto del personal de salud
como de otros sectores en todos los niveles, con el objeto de
garantizar un tratamiento adecuado y mejorar la auto-estima de
los pacientes.(3) El propósito que se persigue con esta
revisión bibliográfica es elevar el nivel de
conocimientos sobre la Lepra, siendo el elemento esencial los
tipos de nervios que se afectan y las fases en que se puede
encontrar el daño neural de dicha enfermedad
infecciosa.(4)
Desarrollo
La lepra o Enfermedad de Hansen es una de las
enfermedades más antiguas de la humanidad, es una
enfermedad infecciosa difundida por todo el mundo, causada por un
bacteria con forma de bastón, el Mycobacterium
leprae nunca se ha logrado cultivar, se produce solamente en
vivo en los macrófagos de la piel (histiocitos) y en el de
los nervios (células de Schwann).(5)
La lepra es la más compleja y crónica de
todas las enfermedades bacterianas del hombre. No se conoce la
vía de contagio, ni los reservorios, ni los vectores
capaces de transmitirla. Se supone que la forma más
probable de contagio sea el contacto prolongado e intimo con un
enfermo, (persona a persona), la enfermedad afecta principalmente
la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las
vías respiratorias superiores y también los ojos,
además de algunas otras estructuras. Desde la
antigüedad, la lepra ha sido considerada una enfermedad
contagiosa, mutilante e incurable.(6)
( DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
El diagnóstico de la enfermedad está
basado en el examen clínico de la piel, y nervios
periféricos, los frotis cutáneos + de las lesiones.
Los frotis de áreas cubitales y auriculares, y la
epidemiología también contribuyen al
diagnóstico.(7)
( La lepra puede afectar a personas de todas las edades
y de ambos sexos.
(La enfermedad tiene un período de
incubación o latencia muy prolongado, que suele durar de 3
a 5 años. La lepra es una enfermedad infecciosa
transmitida directamente de persona a persona. Sin embargo, se
adquiere por la exposición prolongada y afecta sólo
a una pequeña proporción de la
población.
( La lepra se transmite de una persona no tratada a
otra, a través de las vías respiratorias o la
piel.
Se afecta la piel y nervios periféricos, aunque
tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas
posibles. Los pacientes son clasificados como lepra paucibacilar
o multibacilar.(8)
La enfermedad de lepra paucibacilar (PB) es moderada y
se caracteriza por una o más de una macula hipopigmentada,
con trastornos de la sensibilidad superficial (táctil,
térmica y dolorosa) aunque en ocasiones como ahora
después de la campaña de eliminación se debe
sospechar en toda mácula aún sin trastornos de la
sensibilidad. La lepra multibacilar (MB) se asocia con
síntomas cutáneos simétricos,
nódulos, placas, dermis adelgazada, y frecuente compromiso
de la mucosa nasal, con congestión y epistaxis, (esta
última puede preceder años a las lesiones
cutáneas).
El diagnóstico diferencial se realizará
con las enfermedades de acuerdo a las lesiones que prevalezcan:
si son máculas con vitíligo, nevus, pitiriasis
alba, pitiriasis versicolor, sífilis secundaria y otros.
(9)
El tratamiento de la lepra se basa en la
aplicación de terapia multidroga (MDT) supervisada. La
terapia multidroga recomendada por la organización mundial
de salud ( OMS )es la mejor combinación disponible
actualmente para el tratamiento de la lepra multibacilar (MB) y
paucibacilar (PB), no solamente cura la lepra, sino que
también presenta una relación costo– beneficio muy
favorable.(10)
La lepra puede clasificarse basándose en las
manifestaciones clínicas y los resultados de los frotis.
Sin embargo, en la práctica la mayoría de los
programas utilizan criterios clínicos para clasificar y
escoger la terapéutica adecuada para cada enfermo. El
sistema clínico de clasificación a los efectos del
tratamiento se basa en el número de lesiones
cutáneas y nervios afectados para agrupar a los pacientes
MB o PB.(11)
Es importante asegurar que los pacientes con lepra MB no
sean tratados con los regímenes para la forma PB. Por
consiguiente, ante cualquier duda en la clasificación, el
caso debe ser tratado con el esquema para MB.
Los esquemas utilizados en MDT de la OMS son una
combinación de rifampicina, clofazimina y dapsona para la
lepra MB y rifampicina y dapsona para la PB.(12)
Pacientes en situaciones especiales
1. Tuberculosis: Necesidad de tratar
ambas enfermedades simultáneamente (evita riesgo de
desarrollo de lepra resistente a la rifampicina). La MDT para
la lepra no es apropiada para el tratamiento antituberculoso,
debe administrarse tratamiento antituberculoso además
de la MDT antileprosa. No obstante no hay necesidad de
administrar rifampicina como parte de la MDT para lepra, si
se toma diariamente para la TB .(13)
Embarazo: La lepra se exacerba durante el
embarazo, es importante no interrumpir la MDT. Los datos hasta el
momento indican que el tratamiento con MDT es inocuo durante el
embarazo, se aplicará igual esquema.(14)
En la mujer lactando: Los medicamentos se
excretan por la leche materna, no se ha informado reacción
adversa salvo un ligero cambio de coloración del lactante
como consecuencia de la Clofazimina, se aplicará el mismo
esquema y no se interrumpirá la lactancia.
4. Infección por VIH y Sida: No
hay pruebas que sugieran una asociación entre la
infección por el VIH y la lepra. La mayoría de
los investigadores piensa que manifestaciones clínicas
y recidivas no difieren significativamente entre pacientes
con lepra seropositivos y seronegativos al VIH, se sugiere
que la reversión y la neuritis es más elevada
en los MB seropositivos que entre los seronegativos, el
tratamiento de los pacientes infectados con VIH es el mismo
que el de cualquier otro caso de lepra, incluyendo el
tratamiento de las reacciones.5. Recidiva: Una vez terminado el
tratamiento la tasa de recidivas es bastante baja
según la información disponible de la OMS, de
0.1 % al año para PB y 0.06 % al año para MB y
esta se define como la multiplicación de Micobacterium
leprae, sospechado por el marcado aumento (por lo menos +2
por encima del valor anterior) del índice
bacteriológico en cualquier localización, con
evidencias de deterioro clínico: nuevas lesiones
cutáneas o nódulos y/o nuevos daños
neurales. Si se confirma la recidiva, los casos MB deben
recibir un nuevo MDT para enfermos MB y los PB un nuevo MDT
para PB si se mantienen como PB, si al recidivar se
diagnostican como MB recibirán tratamiento para lepra
MB.
Reacciones en
lepra
Las reacciones en la lepra son episodios de aumento
súbito de la actividad clínica de la enfermedad. Se
acepta que son producidas por una alteración en el estado
inmunológico del paciente. Las reacciones son la causa
principal de lesiones nerviosas y discapacidades en la lepra. Por
tanto, deben ser diagnosticados precozmente y tratadas de
inmediato, comúnmente ocurren durante el período
inicial de la enfermedad, algunas veces las reacciones pueden
presentarse después de concluido el tratamiento. La
ocurrencia de reacciones no significa que la MDT sea inefectiva,
y por tanto, no debe suspenderse durante la reacción. Las
reacciones forman parte de la evolución natural de la
enfermedad y pueden ocurrir frecuentemente, causando lesiones
graves en casos sin tratamiento. El tratamiento con MDT reduce
significativamente la frecuencia y gravedad de las reacciones.
Debe explicarse al paciente que es posible que ocurran
reacciones, ya que sus signos y síntomas pueden ser
erróneamente interpretados como efectos adversos de los
medicamentos, llevando al enfermo a pensar que el tratamiento lo
está perjudicando.(15)
Tipos de nervios que se afectan.
En los enfermos de Lepra se afectan 3 tipos de
nervios:Nervios dérmicos (finas terminaciones
nerviosas).Nervios cutáneos (son más gruesos y
están situados inmediatamente por debajo de la
piel).Grandes troncos nerviosos (son nervios de gran
tamaño y en materia de prevención de
incapacidades son los de mayor importancia).
Los nervios más afectados son:
Nervios: facial, radial (superficial y profundo),
mediano, cubital, peroneo común y tibial
posterior.
Fases en que se puede encontrar el daño
neural
Casi todas las discapacidad se deben a la
afectación de los troncos nerviosos por la enfermedad y
éstos se pueden encontrar afectados en tres fases,
dependiendo de la evolución de la enfermedad en:
afectación, lesión o
destrucción.(16)
Fase I: Afectación. Los nervios se
encuentran engrosados, lo que provoca dolor espontáneo y a
la palpación, sin embargo no hay indicio de pérdida
funcional.
Fase II: Lesión. En esta fase hay
lesión del tronco invadido y hay pérdida de sus
funciones. Hay pérdida de la sensibilidad o déficit
sensitivo o anestesia, y ausencia de la sudoración. Los
músculos que dependan del tronco afectado pierden fuerza o
quedan paralizadas (parálisis motriz). Esta fase se
diagnostica cuando hay una parálisis incompleta o completa
en el caso de que esta tenga entre 6 y 9 meses de
evolución, a pesar de esto es posible el restablecimiento
del nervio
Fase III: Destrucción. Cuando el nervio ha
estado paralizado completamente por lo menos durante un
año. En esta fase, ni el tratamiento puede restablecer la
función del nervio
Deficiencia de la sensibilidad:
En la primera fase de la lesión nerviosa
solamente una parte de la zona inervada por el nervio se seca y
pierde sensibilidad, además ésta pérdida
afecta a ciertas modalidades como dolor y temperatura, es decir,
hay una pérdida incompleta de la sensibilidad.
Ocurren sensaciones anormales, como por ejemplo:
hipersensibilidad, sensación de quemadura, acorchamiento o
sensación de hormigueo. Por último se pierde la
capacidad de percibir toda clase de sensaciones, inclusive el
tacto y la totalidad de la zona cutánea inervada por el
nervio queda completamente insensible (anestesia). El
médico de atención del enfermo debe preocuparse en
detectar esta deficiencia en el momento del diagnostico, por ser
la mas frecuente y de hecho la que desencadena discapacidades, si
no se toman las medidas preventivas. (17)
Con este trabajo se aporta un adecuado
conocimiento sobre la educación que se le debe dar al
enfermo:
Para lograr la prevención de las discapacidades,
se necesita la colaboración activa tanto del enfermo, como
del médico y de sus familiares. (17)
El enfermo será el primero en darse cuenta del
daño neural por el dolor, por la pérdida de
sensibilidad y por la disminución de la fuerza muscular.
Para que el enfermo pueda reconocer que estos síntomas son
provocados por la lepra hay que tenerlos bien informados para que
cuando se presenten, de inmediato asistan al Médico de la
Familia y sean ínterconsultados con el dermatólogo,
pero antes que se presenten tan pronto como se llegue al
diagnostico de lepra, el médico debe interesarlo y
enseñarle como realizar algunas de las técnicas de
prevención de discapacidades.(18)
Prácticas sencillas: Cómo prevenir
incapacidades en las Manos. (18)
1. Colocar las manos en agua tibia durante 5 o
10 minutos. Abra y cierre su mano durante 10 minutos varias
veces al día (encogiendo y estirando sus dedos) Esto
impide la retracción de las articulaciones.2. Friccionar las manos con aceite o
crema.3. Si fuma utilizar boquilla con un
tamaño de 8 cm.4. Cuidarse de los golpes con las herramientas
de trabajo, y pulir la superficie de las mismas para evitar
traumatismos o heridas.5. Evitar las quemaduras usando guantes largos
en la cocina.6. Evitar salpicaduras líquidos
caliente.7. Usar mangos de madera para los utensilios de
cocina.8. Observar constantemente sus manos, para
detectar tempranamente alguna lesión y si aparece,
reposar la manos y de inmediato consulte a su médico
de familia.
Cómo prevenir incapacidades de los pies.
(19)
1. Introducir los pies en agua tibia durante 5 o 10
minutos.
2. Friccionar los pies con aceite o crema.
3. Presione con el dedo sobre el pie para detectar
lesiones.
4. Camine con calzado cómodamente.
5. Revise sus medias y si hay manchas, consulte a su
médico de la familia.
6. Revise bien sus zapatos diariamente en busca de
rugosidades.
7. De pasos cortos y lentos, fijándose bien por
donde camina, no permanezca mucho tiempo de pie.
8. Haga caminatas cortas.
9. Revise sus pies diariamente, con un espejo y presione
con los dedos para detectar lesiones, si tiene lesiones repose y
consulte a su médico de familia.
Cómo prevenir discapacidades de los ojos.
(19)
1. Cierre bien los ojos fuertemente y cuente
hasta 5. Repítalo 10 veces y hágalo 3 veces por
día.2. Pestañee mucho, varias veces al
día.3. Cubra sus ojos de noche para evitar el polvo
y la sequedad, con paños o mosquiteros, siempre que
los techos suelten polvo.4. Use espejuelos obscuros, sombrillas y
sombreros, para protegerse del sol.5. Si tiene picazón ocular, no se
rasque, utilice gotas de suero fisiológico, para
humedecer las conjuntivas.6. Observe sus ojos diariamente, buscando
alteraciones, como enrojecimiento, o siente dolor o alguna
lesión consulte de inmediato a su médico de
familia.
Vigilancia
Epidemiológica de la lepra
Diagnóstico de lepra:
Se define como caso de lepra a la persona que tiene una
o más de las características siguientes y que
aún no ha terminado un ciclo completo de
tratamiento:16
Lesiones cutáneas características,
hipopigmentadas hiperpigmentadas o rojizas, con perdida
definida de la sensibilidad.Afección de los nervios periféricos,
demostrada por un engrosamiento definido con pérdida
de sensibilidad y de fuerza en los músculos de las
manos, pies y cara.Presencia de bacilos ácido- alcohol
resistente en frotis o biopsia de piel
Esta definición incluye a los pacientes que
comenzaron MDT pero no han recibido tratamiento durante doce
meses consecutivos (pacientes que abandonan el tratamiento) y
posteriormente presentan síntomas de enfermedad activa, o
pacientes que presentan recidivas después de finalizar un
ciclo de tratamiento. Se excluye a las personas curadas con
reacciones tardías o discapacidades.17
La lesión cutánea puede ser única o
múltiple, habitualmente menos pigmentada que la piel
normal que la rodea. En algunos casos, la lesión es rojiza
o de color cobrizo. Pueden verse distintas lesiones
cutáneas, pero son corrientes las máculas, las
pápulas o los nódulos La lesión
cutánea puede presentar pérdida de sensibilidad
térmica, dolorosa y/o
Las primeras manifestaciones neurológicas son
sensaciones de hormigueo (parestesias o acroparestesias), sobre
todo en las extremidades. En ocasiones se manifiesta por lesiones
en placa eritematosa- papulosa, de bordes bien
definidos
El diagnóstico de lepra se basará en: El
examen clínico fundamentalmente, Bacteriología,
histología, epidemiología.
Será necesario tener muy en cuenta que el
elemento principal para el diagnóstico de un caso de lepra
es la presencia de síntomas clínicos, por tanto la
ausencia de otros elementos positivos no descarta el
diagnóstico. Sobre este aspecto es necesario insistir en
que en ocasiones la confirmación histopatológica o
el antecedente epidemiológico pueden no estar presentes o
estar presente pero no coincidir la Histopatológica con la
forma clínica, en esta última situación se
hará la notificación y tratamiento por la
clínica.19
Los casos se clasificarán siguiendo la
clasificación de Madrid en
Lepra lepromatosa (LL)
Lepra dimorfa ( LD)
Lepra indeterminada ( LI )
Lepra tuberculoide ( LT)
Para los fines de tratamiento no es necesario la
clasificación anterior, sin embargo tanto la lepra
lepromatosa como la limítrofe o dimorfa de la
clasificación de Madrid y la lepra.
Conclusiones
contactos de casos de Lepra (Vigilancia por 5
años posteriores al diagnóstico del
enfermo).Población de riesgo (es aquella
población con tasa de prevalencia mayor de 1 por 10
mil hab. En los CMF donde se diagnóstica un caso se
mantendrá la vigilancia por 5 años posterior al
diagnóstico del enfermo realizándose Examen
dermatoneurológico (EDN) a la población
anualmente).(20)
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arttext&pid=S0864-21252009000100010&lng=
Autor:
Dra. Orelis Manzanares Ramírez
(1),
Ing. Arquímedes Noa Tabera (2),
Lic. José Alviño García
(3),
Lic. Aleiris Calzadilla Elías
(4).
(1) Dra. Veterinaria, Master en Enfermedades
Infecciosas, Profesora Asistente, Filial de ciencias
médicas, Guantánamo. Cuba
(2) Ingeniero Pecuario, Master en Enfermedades
Infecciosas, Profesor Asistente, Filial de ciencias medicas,
Guantánamo. Cuba.
(3)Licenciado, Especialista en Bioestadística,
Profesor Asistente, Filial de ciencias medicas,
Guantánamo. Cuba.
(4)Licenciada en Biología, Filial de ciencias
medicas, Guantánamo. Cuba.