Diagnóstico de la evaluación económica en salud en Guantánamo

Resumen

La evaluación económica en salud se ha
consolidado en los últimos años como un instrumento
para la toma de decisiones. El presente trabajo tiene como
objetivo realizar un diagnóstico de la situación de
la evaluación económica en Salud en
Guantánamo. Se analizaron los elementos:
clasificación, metodología utilizada, rigor en su
aplicación, interdisciplinariedad, relación con la
toma de decisiones, accesibilidad y diseminación de estos
estudios. La caracterización de los elementos antes
señalados se realizó mediante 2 procedimientos, la
descripción de las evaluaciones económicas
realizadas en los últimos 10 años y la
obtención de criterios de profesionales vinculados a la
actividad económica. Entre los principales hallazgos se
apreció un incremento sostenido en la utilización
de esta técnica en Cuba, aunque aún son escasas las
evaluaciones económicas completas. Su relación con
la toma de decisiones fue insuficiente pues son estas
últimas las que brindan una verdadera medida de la
eficiencia. Los estudios encontrados tenían una gran
variabilidad metodológica. Se reconoció por los
profesionales, la necesidad de la evaluación
económica para fortalecer la toma de decisiones en Salud,
se expresó la necesidad de un eje metodológico
conductor y otras herramientas técnicas para viabilizar su
desarrollo en el sector Salud.

DeCS: Análisis económico;
Análisis costo– beneficio; Análisis
costo-eficiencia; toma de decisiones; economía de la
salud; economía medica.

Introducción

La limitación de recursos, la necesidad de
priorizar y de alcanzar una asignación eficiente han
constituido, entre otros elementos, la base para buscar cada vez
con más fuerza instrumentos para una acertada toma de
decisiones. La evaluación económica se ha
consolidado, en los últimos años, dentro de la
investigación sanitaria para asumir ese papel. La
evolución de este tipo de estudio, así como su
impacto en la toma de decisiones ha sido abordada por diferentes
autores1-6.

En los informes analizados se muestra lo que se llama
"la explosión" de evaluaciones económicas y aprecia
que entre 2001 y 2004, el promedio anual de evaluaciones
económicas era de 170, mientras que entre 2005 y 2008 este
promedio ascendió a 250, con un incremento de los trabajos
aplicados.

De los informes estudiados se puedo apreciar que la
modalidad de evaluación económica que mayor
importancia relativa tenía para ese período eran
los estudios de costos y consecuencias. Su característica
distintiva es analizar más de un indicador de resultado y
superar en este sentido a los estudios de costo efectividad y de
costo utilidad que solamente presenta un indicador de
efectividad.

Otro elemento interesante destacado por los autores de
análisis de los informes, es la pérdida de
importancia relativa de los estudios de costo utilidad,
independientemente de que en términos absolutos, su
número se haya duplicado. Por otra parte, señalan
también la disminución de los análisis de
costo beneficio. No obstante, es conocido que, en la actualidad,
esta modalidad ha experimentado un auge basado en el abandono del
llamado enfoque del capital humano, a favor del enfoque de la
disponibilidad a pagar, como forma de valorar desde el punto de
vista monetario los beneficios de las diferentes opciones
evaluadas1.

A pesar de existir una tendencia creciente de las
evaluaciones económicas, los expertos en el tema plantean
que aún son escasos y limitados los mecanismos de
diseminación de sus resultados si se tiene en cuenta que
el peso de los estudios publicados en Cuba se concentra en el
occidente del país. Es preciso señalar que los
resultados de las Evaluaciones Económicas se enmarcan en
un contexto, tanto en espacio como en tiempo, de ahí que
la extrapolación de resultados sea sumamente
difícil en algunos casos e imposible en otros.

En Guantánamo, Cuba no se cuenta con fuentes
apropiadas de información cuantitativa sobre los
artículos publicados de evaluación económica
en Salud. Debido a ello no se han encontrado estudios que
analicen su evolución. Aunque, es preciso apuntar que en
la consulta realizada a la base de datos de la Oficina Nacional
de Estadística e Información (ONEI) de la
República de Cuba al finalizar el 2011, se encontraron
trabajos, en fuentes consideradas de punta, entre 2006 y 2011.
Aunque esta información es limitada, brinda una
visión de las evaluaciones económicas que se han
llevado a cabo en la región. El 68% de esos trabajos
corresponden a los indicadores seleccionados por las
áreas, balance de ingreso y egreso, así como la
ejecución del presupuesto del gobierno tanto nacional como
local. El 32% son estudios de costos y consecuencias,
análisis de costos y estudios de costo
efectividad.

Actualmente se desarrolla un proyecto motivados por los
Lineamientos de la Política económica y social en
relación con la Economía de la Salud y de la
Política Social para desarrollar y fortalecer la
utilización de la evaluación económica en la
toma de decisiones.

En Cuba, la salud pública es gratuita y, se asume
totalmente como una responsabilidad del Estado. De ahí que
el mecanismo más apropiado para enfrentar las condiciones
concretas de limitación en la disponibilidad de recursos
se vincule con la elevación de la eficiencia
económica y, consecuentemente, con la utilización
de la evaluación económica. En este sentido, se han
dado pasos importantes para el desarrollo de este instrumento con
el fin de apoyar la toma de decisiones. Estudios preliminares15
han mostrado la existencia de evaluaciones económicas, sin
embargo no se conoce con precisión cuales son las
características de esos estudios en el país ni su
relación con la toma de decisiones. Es por ello que el
objetivo del presente estudio fue realizar un diagnóstico
de la situación de la evaluación económica
en Salud en la provincia Guantánamo.

Métodos

Se concibió que una primera aproximación
al diagnóstico de la evaluación económica en
Salud conllevara caracterizar esta técnica, mediante la
valoración de la evolución en tiempo y espacio de
los siguientes elementos:

Tipos de evaluaciones económicas que se
realizan. Se partió de que existe una relación
entre la clasificación de las evaluaciones
económicas y su utilización, real o potencial, en
la toma de decisiones.

Metodología utilizada y rigor en su
aplicación. Se contó con una
metodología definida y ampliamente aceptada
internacionalmente. Su utilización rigurosa fortalece la
calidad de sus resultados.

Interdisciplinariedad. La integración
profesional en su realización fue importante en la
asimilación de esta técnica y su relación
con la toma de decisiones. La interdisciplinariedad en el
desarrollo científico, que ha sido frecuentemente
destacada, es especialmente valiosa en el ámbito de la
Economía de la Salud.

Relación con la toma de decisiones. Su
propósito fundamental en Salud estuvo dirigido a apoyar la
toma de decisiones, de ahí la importancia de identificar
la existencia de esta relación.

Accesibilidad y diseminación. Se
consideró importante que los resultados de las
evaluaciones económicas en Salud sean ampliamente
divulgados.

La caracterización de los elementos antes
señalados se enfrentó mediante 2 procedimientos, la
descripción de trabajos relacionados con evaluaciones
económicas que se hayan realizado en los últimos 10
años y la obtención de criterios de profesionales
vinculados a la actividad económica.

Descripción de las evaluaciones
económicas

Para dar salida a la descripción de los trabajos
relacionados con evaluaciones económicas se localizaron
los estudios de este tipo incluidos en las siguientes fuentes de
información, entre 2006 y 2012:

Base de datos CUMED de INFOMED.
Página web de "El economista de Cuba" de la
Asociación Nacional de Economistas y Contadores de
Cuba (ANECC).
Catálogo de Tesis de la Escuela Nacional de
Salud Pública.
Catálogo de Tesis de la Facultad de
Economía de la Universidad de La Habana.
Informes de Evaluaciones Económicas del
Área de Economía del Ministerio de Salud
Pública (MINSAP).
Archivos individuales de investigadores y profesores
de Economía de la Salud.
Documentación de la Cátedra de
Economía de la Salud.

La elección de los estudios cuando la fuente de
información estaba informatizada, se realizó
mediante búsqueda del término "costos", dado que
este está presente en todas las evaluaciones
económicas. En otros casos, se identificaron por simple
inspección aquellos que también trataban sobre el
tema de la evaluación económica en Salud. Luego de
una primera captación, se concretó una
selección final de los estudios a describir, para los
cuales se analizaron las siguientes variables:

Tipo de estudios. Según un criterio
expresamente elaborado para este trabajo, basado en el utilizado
por Gálvez y Álvarez en 199616, los
trabajos seleccionados fueron agrupados en 3 categorías
principales: evaluaciones económicas propiamente dichas;
estudios metodológicos sobre el tema y documentos que
destacan la importancia de esta técnica. A su vez, la
primera de dichas categorías se clasificó
según el criterio de Drummond17, generalmente
aceptado en el ámbito científico de la
economía de la salud. Con la finalidad de valorar la
concordancia de esta clasificación se compararon los
resultados de su aplicación con los criterios expresados
por los autores de los trabajos analizados. Para esto se
empleó el coeficiente de correlación intragrupos
Kappa.

Calidad metodológica de los trabajos. Se
basó en los check list18-20 que utilizan las publicaciones
de punta en la especialidad para aceptar la publicación de
los trabajos recibidos. Se aplicó solamente a los estudios
previamente clasificados como evaluaciones económicas
completas, con la finalidad de valorar su calidad
metodológica.

Año de publicación. La
inclusión de esta variable permite evaluar la
evolución en el tiempo de los estudios de
evaluación económica en Salud.

Profesión de los autores. Se
consideraron los siguientes casos: trabajos realizados
sólo por médicos, por economistas, por otros
profesionales y multidisciplinarios.

Trabajo realizados en la Provincia
Guantánamo. Este parámetro permite incluir el
análisis de la distribución espacial de los
trabajos estudiados, lo que es especialmente interesante para
valorar el grado de desarrollo de la disciplina y su
relación con otros factores espacialmente
diferenciales.

Presencia de otros autores. En general, la
presencia de autores refleja la existencia de algún tipo
de relaciones de intercambio con otros centros o especialistas de
la provincia o el país.

Interés para la toma de decisión.
Se consideró que esta situación estaba presente
cuando sus autores así lo expresaron explícitamente
o cuando declararon haber recibido algún tipo de
financiamiento.

Fuente. La fuente o lugar de aparición
de los trabajos estudiados consideró 3 posibles
ubicaciones: revistas, tesis y otros, lo que permite reflejar el
grado de acceso a las evaluaciones económicas por parte de
posibles usuarios.

Perspectiva del estudio. Se tuvo en cuenta que
aparezca declarado el punto de vista analítico desde el
que se realiza la evaluación económica, como una
medida de calidad metodológica.

Costos incluidos. El hecho de que en el estudio
se reflejaran los costos calculados es también una
expresión de su calidad.

Se obtuvo la frecuencia de cada variable y se elaboraron
tablas de contingencia por pares de variables. La
asociación entre ellas se realizó a partir de la
prueba de chicuadrado con la corrección de Yate. Estas
asociaciones se establecieron entre las variables tipo de estudio
y año de publicación, trabajo en la provincia e
interés para la toma de decisiones, perspectiva de estudio
y estudios con costos incluidos y por último, año
de publicación y costos incluidos.

Criterios de
profesionales sobre la situación de la evaluación
económica en Salud de la Provincia
Guantánamo

En primer lugar, se utilizaron los resultados de la
aplicación a 20 profesionales (decisores, técnicos
y docentes) del área económica del Sistema Nacional
de Salud en el 2012, de un cuestionario sobre conocimientos en
evaluación económica como parte de un informe
parcial desarrollado en la investigación. El cuestionario
abordó los siguientes aspectos que permiten analizar el
grado de conocimiento de profesionales sobre las evaluaciones
económicas en Salud y su relación con la toma de
decisiones:

Necesidad de evaluaciones económicas para la
toma de decisiones.
Clasificación de las evaluaciones
económicas.
Pasos de una evaluación
económica.
Costos obtención y procesamiento.
Descuentos. Forma de realizarlo.
Análisis de sensibilidad.
Métodos.
Guías metodológicas. Nivel de
conocimientos.

Además, se aplicó la técnica de
grupo nominal 21 sobre la pregunta "Identificar las fortalezas,
debilidades, amenazas y oportunidades para el desarrollo de la
evaluación económica en Salud en la provincia
Guantánamo" a un grupo de profesionales del Sector de la
Salud, integrado por 2 contadores, 2 economistas, 1
epidemiólogo, 1 bioestadístico, 1 planificador, 1
médico de familia, máster en economía de la
salud, 1 geógrafo economista y 1 estomatólogo,
administrador de salud.

Resultados y
Discusión

Luego de comprobados por los autores fueron
seleccionados 53 trabajos que presentaban las
características definidas para describir la
situación de la evaluación económica. Fueron
clasificados como evaluaciones económicas, 12 trabajos;
clasificados en la categoría de metodológicos, 10
trabajos y en la de destacar la importancia, 31 trabajos. Como
podemos apreciar su evolución en el tiempo muestra una
tendencia creciente.

La mayor cantidad de estudios se concentró en el
quinquenio 2005-2010. Según la clasificación de los
estudios de evaluación económica asumida en este
trabajo, se pudo apreciar que el 57 % de los estudios revisados
constituyeron evaluaciones económicas parciales. Solamente
se apreció el 6 % de evaluaciones económicas
completas, que son estudios de costo efectividad y de costos y
consecuencias. No aparece ningún estudio de costo
beneficio, costo utilidad ni minimización de costos. El 31
% de los estudios se concentró en la necesidad de tener en
cuenta los costos en salud como vía para alcanzar la
eficiencia, es decir, eran estudios que destacan importancia, en
los cuales no aparecía ningún tipo de
cálculo de costos. Por último, el 6 % de los
estudios revisados constituyeron orientaciones
metodológicas, de carácter general, sobre
evaluaciones económicas en salud.

Al analizar la evolución de los trabajos en el
tiempo se pudo apreciar que las evaluaciones económicas
completas se comenzaron a realizar a partir del año 2009,
al mismo tiempo que aparecieron estudios de carácter
metodológico y se produjo un crecimiento sustancial de los
estudios que destacan importancia, lo que permitió
constatar el incremento del interés por el tema. Sin
embargo, también continuaron incrementándose los
estudios de tipo parcial, lo que hace suponer que aún no
se disponen de las condiciones ni herramientas necesarias para
desarrollar las evaluaciones económicas completas. Ello no
implica que los estudios parciales sean inútiles, porque
pueden representar estadios intermedios vitales para la
comprensión de los costos y resultados de programas,
servicios y tecnologías, entre otros. La
clasificación de parcial solamente indica que no da
respuesta a preguntas sobre la eficiencia, de ahí la
necesidad de estudios completos.

En cuanto a la conducción de los estudios resulta
interesante destacar que, entre 2000 y 2005, fueron llevados a
cabo mayoritariamente por médicos, con una presencia
reducida de economistas. A partir de 2007 a 2011, aparecen por
segunda vez pero algo más fortalecidos estudios realizados
sólo por economistas, en su mayoría de
carácter metodológico. Se apreció
también, un incremento de los estudios multidisciplinarios
que se hacen mayoritarios en el último período.
Estudios realizados solamente por economistas se encontraron a
partir de 2010. El incremento de la multidisciplinariedad en las
evaluaciones económicas es un hecho positivo si se tiene
en cuenta que esta técnica se nutre en su
metodología del aporte de diferentes disciplinas, lo que
puede contribuir a fortalecer la integralidad de los estudios y a
elevar los criterios para una acertada toma de decisiones. Las
profesiones que prevalecieron en las evaluaciones
económicas completas realizadas son: médicos,
economistas, farmacéuticos y profesores de la especialidad
de Administración y economía en salud, en ese
orden.

Como resultado de la revisión de las evaluaciones
económicas completas encontradas se pudo apreciar que
presentaban incongruencias metodológicas y gran
variabilidad en los contenidos, lo que no permitió
ningún tipo de comparación entre estudios para
luego tomar decisiones. Las principales limitaciones estaban
referidas a la ausencia o falta de claridad de elementos
importantes en este tipo de estudio, como son: descripción
de las alternativas, declaración del horizonte temporal,
declaración del punto de vista establecido en el
análisis, no aparecían claramente definidos los
costos y consecuencias relevantes de cada alternativa, no fueron
analizados los costos y consecuencias según
distribución temporal y no fue tenida en cuenta la
incertidumbre en las estimaciones de costos y
consecuencias.

Otro hecho importante en la distribución
geográfica fue que los estudios con más de un
autor, estaban hechos por autores de la misma provincia y en gran
parte de los casos, de la misma institución. Por lo que
puede asumirse que la comunicación entre investigadores de
esta esfera en la provincia es limitada. En cuanto a una
comparación con estudios realizados en otros provincias de
país, la estructura del comportamiento de las evaluaciones
económicas completas fue similar, prevaleciendo los
estudios de costo efectividad.

Criterios de
profesionales y expertos sobre la situación de la
evaluación económica en salud

Los 20 profesionales que respondieron la encuesta
reconocieron la necesidad de la evaluación
económica para ser tenida en cuenta en la toma de
decisiones, 9 no presentaron duda en cuanto a la forma de
clasificar los estudios; 7 conocían los pasos para
realizar evaluaciones económicas, aunque solamente 5 los
explicaron de forma coherente; 6 manifestaron dificultades en la
obtención y procesamiento de los costos; 11 no
conocían cómo aplicar los descuentos en el tiempo y
solamente 2 expresaron correctamente la utilidad y forma de
realizar los análisis de sensibilidad. Por último,
14 declararon conocer la existencia de guías
metodológicas para la realización de evaluaciones
económicas pero apuntaron que no les resultaban lo
suficientemente claras para aplicarlas por estar algo alejadas de
su contexto. De manera general, todos expresaron la necesidad de
un eje conductor para realizar las evaluaciones económicas
en la provincia y luego poder emplearlas para adoptar decisiones.
Otros elementos que se obtuvieron de esta encuesta fue la
necesidad de viabilizar la forma de analizar y aplicar estas
técnicas al contexto cubano, pues su interpretación
a partir de la literatura internacional no siempre resulta
fácil. Respecto a la utilización en la toma de
decisiones manifestaron tener interés en utilizar las
técnicas de evaluación económica para la
toma de decisiones, aunque consideraron que por las razones
anteriormente explicadas su impacto en la toma de decisiones
aún era limitado.

Los resultados de la aplicación de la
técnica de grupo nominal a expertos en evaluación
económica fueron las siguientes:

Fortalezas

Voluntad Política para desarrollar las
evaluaciones económicas.
Motivación de especialistas en los
temas.
Existen algunos especialistas, profesores e
investigadores con nivel para llevar a cabo un proceso de
sistematización de las evaluaciones
económicas.
Sistema de Salud único e
integrado.
Cátedra de Economía de la Salud de la
Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo.
Ministerio de Salud Pública. Trabajo
conjunto.
Consagración del personal.

Oportunidades

Apoyo de la Asociación Nacional de
Economistas y Contadores de Cuba.
Apoyo de la Sociedad Cubana de Economía de la
Salud.
Interés de los Ministerios de Economía
y Planificación y de Finanzas y Precios por el
desarrollo del tema.
Apoyo de la Organización Panamericana de la
Salud y otros organismos internacionales.
Vínculos con universidades y centros de
prestigio en el tema.

Debilidades

Escaso conocimiento de algunos decisores de las
posibilidades de la evaluación económica como
instrumento para la toma de decisiones.
Inestabilidad y carencia de personal
económico en las unidades del sistema.
Limitado número de especialistas entrenados
en el tema.
Sistema de costos con deficiencias.
Poca divulgación y promoción de las
evaluaciones económicas que se realizan.
Ausencia de métodos y herramientas con un
previo análisis de las condiciones concretas del
país y en la provincia para conducir evaluaciones
económicas.
Escasos fondos bibliográficos.
Limitación de equipos de computación y
softwares, entre otros, para el desarrollo de
evaluaciones económicas, a pesar del gran esfuerzo que
se ha realizado en los últimos años.
Las evaluaciones económicas son costosas. No
existe un presupuesto dedicado a los estudios de evaluaciones
económicas.

Amenazas

En Guantánamo es limitado el uso y se conoce
poco de la aplicación de la evaluación
económica en Salud en la toma de
decisiones.
Incorporar experiencias de otros provincias sin
analizar las condiciones concretas para la aplicación
en el territorio que pudiera generar errores en el proceso de
toma de decisiones.

Al integrar los resultados del estudio de las
evaluaciones económicas realizadas con los resultados del
criterio de profesionales y expertos obtenidos mediante la
aplicación de la técnica de grupo nominal, se pudo
observar que existe un interés creciente por el desarrollo
de las evaluaciones económicas y que se cuenta con
personal capacitado para conducirlas, aunque este aún no
es suficiente para cubrir las necesidades del sector en el tema.
Se reflejó que las evaluaciones económicas
completas se realizan fundamentalmente en el ámbito
académico y que el conocimiento de los decisores sobre las
potencialidades de estas técnicas aún es limitado.
Asimismo, existen incongruencias metodológicas en los
trabajos realizados, por lo que se pudiera inferir la ausencia de
un eje metodológico conductor para realizar estos estudios
y que se necesita fortalecer el intercambio entre investigadores.
Por otra parte es preciso fortalecer estos estudios en todo el
territorio, pues existe concentración de ellos.

En el país esto se ha aliviado a partir de la
presencia de los Lineamientos de la Política
económica y social, los que permiten ganar en rigor
científico a partir de favorecer la transparencia, la
comparación y la posibilidad de reproducir
estudios.

También ha ocurrido que a nivel internacional, se
ha podido constatar en estudios realizados 26-28 que en el
impacto de las evaluaciones económicas en la toma de
decisiones, existen barreras de carácter
metodológico, de carácter administrativo y de
carácter práctico. Entre otros elementos se
señala la necesidad de diseminación de las
evaluaciones económicas y que estos análisis
también se produzcan de forma oportuna para la toma de
decisiones, pues son costosos y pueden durar largos
períodos de tiempo. Estas últimas afirmaciones son
igualmente válidas para el caso cubano.

Conclusiones

Puede considerarse finalmente que aunque se aprecia un
incremento sostenido en el tiempo de las evaluaciones
económicas en Guantánamo y porque no decir
también en Cuba, todavía son escasas las
evaluaciones económicas completas, las que son conducidas
fundamentalmente por médicos y economistas (en equipos
multidisciplinarios) y se concentran en el occidente del
país. No ha existido un intercambio sistemático
entre los investigadores de la provincia y del país en
cuanto a la aplicación y el uso de la evaluación
económica y tampoco existe un amplio intercambio con otros
países.

La relación entre la evaluación
económica y la toma de decisiones ha sido insuficiente
pues son las evaluaciones económicas completas las que
brindan una verdadera medida de la eficiencia y en el país
son muy escasas. Los estudios encontrados tienen una variabilidad
metodológica que no permite establecer comparaciones, la
falta de transparencia en la obtención de los costos es
una de las debilidades más comunes en las evaluaciones
económicas analizadas. Se reconoce por los profesionales,
la necesidad de la evaluación económica para
fortalecer la toma de decisiones en salud y se expresa la
necesidad de un eje metodológico conductor y otras
herramientas técnicas para viabilizar el desarrollo de las
evaluaciones económicas en Salud.

Por otra parte, aún son limitados los recursos
humanos entrenados para conducir con calidad las evaluaciones
económicas y debe continuar prestándose
atención a la inestabilidad del personal económico
en el Sistema Nacional de Salud.

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Autor:

Lic. Angel Roldan Pupo Crosa
*

Lic. Luís Julián Rizo
Montes de Oca*

Ing. Angel Luís de la Cruz
López**

Lic. Angel Manuel Simón
Ros*

* Profesores Asistente de la
Universidad Médica de Guantánamo
** Profesor Instructor. HGD
Guantánamo

Centro De Procedencia: Universidad de
Ciencias Médicas. Guantánamo