Historia clínica, ética, bioética, moral y código deontológico médico

Introducción

En el presente trabajo se trata indagar en
los temas de ética, moral, bioética, código
deontológico de Medicina y también dar a conocer la
historia clínica, y además establecer diferencias
entre una historia clínica hospitalaria y una historia
clínica ambulatoria, explicando primeramente qué
constituye cada una de ellas, es decir, su estructura, la
información que en ellas se colocan, y posteriormente dar
conocimiento sobre su uso, que no es solo médico, sino
legal.

Se entiende por ética como una
orientación armónica y una instancia por la cual se
juzga y se valora la forma en cómo se comporta el hombre
y, al mismo tiempo donde se formula principios y criterios acerca
de cómo se debe comportar y hacia dónde se debe
dirigir las acciones.

Partiendo de este concepto de ética
se puede dar a entender que la bioética se ocupa de
promulga los principios que deberá observar la conducta de
un individuo en el campo médico.

Cuando se habla del el Código
Deontológico de Medicina también se hace referencia
a lo que es la ética, la moral y la bioética debido
a que son temas que están vinculados. Y nos es más
que un conjunto de normas y valores que formulan y asumen quienes
llevan a cabo correctamente una actividad profesional.

Integrando también el tema sobre la
historia clínica se conoce que es un documento
médico-legal que surge del contacto entre el profesional
de la salud y el paciente donde se recoge la información
necesaria para la adecuada atención de los pacientes.
Dependiendo del tipo de institución médica
habrán diferentes tipos de historia clínica que
recogerán información específica para un fin
específico: establecer un medio de diagnóstico y
aplicar un tratamiento correcto.

Ética

La ética es una rama de la filosofía que
se ocupa del estudio racional de la moral, la virtud, el deber,
la felicidad y el buen vivir. Requiere la reflexión y la
argumentación. El estudio de la ética se remonta a
los orígenes mismos de la filosofía en la Antigua
Grecia, y su desarrollo histórico ha sido amplio y
variado.

La ética estudia qué es lo moral,
cómo se justifica racionalmente un sistema moral, y
cómo se ha de aplicar posteriormente a nivel individual y
a nivel social. En la vida cotidiana constituye una
reflexión sobre el hecho moral, busca las razones que
justifican la utilización de un sistema moral u
otro.

Según una corriente «clásica»,
la ética tiene como objeto los actos que el ser humano
realiza de modo consciente y libre (es decir, aquellos actos
sobre los que ejerce de algún modo un control racional).
No se limita sólo a ver cómo se realizan esos
actos, sino que busca emitir un juicio sobre estos, que permite
determinar si un acto ha sido éticamente bueno o
éticamente malo.

Fernando Savater, en el primer capítulo de su
libro Ética para Amador («De qué va la
ética»), define la ética como «el arte
de vivir, el saber vivir, por lo tanto el arte de discernir lo
que nos conviene (lo bueno) y lo que no nos conviene (lo
malo)».

"Es necesario que haya uno o varios principios, y
aún, en caso de existir uno sólo, que éste
sea inmóvil e inmutable".

Aristóteles

"Quien tiene algo por qué vivir es capaz de
soportar cualquier cómo".

Viktor Frankl

"La verdadera ética consiste en la fidelidad a lo
que se hace".

Vittorio Gregotti

"Procure no ser un hombre con éxito, sino un
hombre con valores"

Einstein, Albert

Moral

La moral o moralidad (del latín mos, moris,
"costumbre") son las reglas o normas por las que se rige la
conducta o el comportamiento de un ser humano en relación
a la sociedad, a sí mismo o a todo lo que lo rodea. Otra
perspectiva la define como el conocimiento de lo que el ser
humano debe de hacer o evitar para conservar estabilidad
social.

El término «moral» tiene un sentido
opuesto al de «inmoral» (contra la moral) y
«amoral» (sin moral). La existencia de acciones y
actividades susceptibles de valoración moral se fundamenta
en el ser humano como sujeto de actos voluntarios. Por tanto, la
moral se relaciona con el estudio de la libertad y abarca la
acción del hombre en todas sus manifestaciones,
además de que permite la introducción y referencia
de los valores.2

Los conceptos y creencias sobre moralidad llegan a ser
considerados y codificados de acuerdo a una cultura,
religión, grupo, u otro esquema de ideas, que tienen como
función la regulación del comportamiento de sus
miembros. La conformidad con dichas codificaciones también
puede ser conocida como moral y se considera que la sociedad
depende del uso generalizado de ésta para su
existencia.

Hay diversas definiciones y concepciones de lo que en
realidad significa la moralidad, y esto ha sido tema de
discusión y debate a través del tiempo.
Múltiples opiniones concuerdan en que el término
representa aquello que permite distinguir entre el bien y el mal3
de los actos, mientras que otros dicen que son sólo las
costumbres las que se valúan virtuosas o
perniciosas.

"Con la moral corregimos los errores de nuestros
instintos y con el amor corregimos los errores de nuestra
moral."

José Ortega Y Gasset

"El sentido moral es de gran importancia. Cuando
desaparece de una nación, toda la estructura social va
hacia el derrumbe."

Alexis Carrel

"El tiempo es el gran igualador, incluso en el campo de
la moral."

Henry Louis Mencken

Bioética

Se define como el estudio y análisis
sistemático de aquellas situaciones complejas que afectan
o podrían afectar la relación clínica,
durante la atención clínica de los pacientes. Se
destacan aquellos problemas que involucran la dimensión
moral, más que la práctica de la
relación.

Esta es un elemento fundamental e integrador, sin
embargo no garantiza que siempre se pueda encontrar una
solución correcta a aquellos problemas éticos
encontrados. Esta se trata de un modelo equilibrado de un juicio
clínico, como herramienta en la toma de decisiones para el
cuidado de los pacientes.

En un sentido más amplio, cabe destacar que la
bioética no solo se basa en el estudio del ámbito
médico, sino que incluye todos los problemas morales, que
tienen que ver con la vida en general, lo referente con el medio
ambiente y al bienestar de los animales.

Nacimiento de la bioética

El "Juramento Hipocrático" de Aristóteles,
crea la Ética como ciencia filosófica, que estudia
la bondad o maldad de los actos humanos. A partir de esta surge
''la bioética'' la cual se limita, en un primer momento,
al ámbito de la práctica médica, a la
aplicación de la técnica de mantenimiento de la
vida, a la experimentación con seres humanos y a los
dilemas que surgen del avance tecno-científico.

La bioética se reconoce por dos
científicos clínicos, de origen holandés. En
los años setenta trabajaban en los Estados
Unidos.

El oncólogo Van Renselaer Potter describe
''bioética'' en ''un puente hacia el futuro'' en 1976,
más adelante publicó un artículo titulado
"Bioética: ciencia de la supervivencia" (1980), creando
así el término de "bioética", que
rápidamente fue aceptado universalmente. Y el
fisiólogo de embriología humana Andre Hellegers
(1925-1979) funda, apoyado por su universidad y por la familia
Kennedy en 1971, el "Instituto para el Estudio de la
Reproducción Humana y de la Bioética". Hellegers
piensa que la bioética tiene como tarea: "Resolver los
problemas morales en el campo biomédico, a través
de la aplicación válida de los principios
éticos ya existentes y universales", ambos
catedráticos universitarios e investigadores. Entonces, se
dice que en 1907 la bioética tuvo lugar.

Principios Fundamentales de la
Bioética

Los bioeticistas T. L. Beauchamp y J. F. Chiledrenss, en
1907 definen los 4 conceptos fundamentales de la bioética
como lo son:

• Principio de autonomía (necesidad de
  respetar la capacidad de las personas autónomas para
  tomar decisiones): se trata de la exigencia de asegurar
  el efectivo respeto de la voluntad de participar o no en
  investigaciones clínicas experimentales. Expresa la
  capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de
  presiones externas o internas. El principio de
  autonomía tiene un carácter imperativo y debe
  respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en
  que las personas puedan ser no autónoma.

• Principio de no maleficencia (evitar causar
  daños y prejuicios): se refiere a la inocuidad de
  la medicina, a la ética médica
  hipocrática. La obligación de no hacer
  daño, está consagrada en uno de los principios
  de la ética medica contemporánea. Incluye no
  matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir
  incapacidades y no hacer daño.

• Principio de beneficencia (grupo de normas sobre
  la adjudicación de beneficios y análisis
  prejuicio-beneficio y costo-beneficio): este principio se
  expresa en dos reglas complementarias; no producir
  daños, maximizar las ventajas y minimizar los riesgos,
  promueve el mejor interés del paciente pero sin tener
  en cuenta la opinión de éste. El médico
  posee una formación y conocimientos de los que el
  paciente carece, por lo que aquél sabe lo más
  conveniente para éste. Un primer obstáculo al
  analizar este principio es que desestima la opinión
  del paciente, primer involucrado y afectado por la
  situación, prescindiendo de su opinión debido a
  su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las
  preferencias individuales de médicos y de pacientes
  pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y
  qué es beneficio.

• Principio de justicia: este indica el
  criterio según el cual repartir riesgos y beneficios,
  con parcialidad. Tiene como finalidad disminuir las
  situaciones de desigualdad. Este principio fue el
  último cronológicamente,

La relación médico paciente se basa
generalmente en el principio de autonomía y beneficencia,
pero cuando estos entran en conflicto, a menudo por la escases de
recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para
mediar entre ellos.

Características de la
Bioética

• Es humana: concierne directamente a la vida y
  la salud del hombre, e indirectamente al entorno en el que
  vive.

• Es racional: regula las intervenciones
  según valores morales.

• Es universal: válida para todos los
  hombres, sin distinción ni cultura o religión
  ya que está fundada únicamente en la
  racionalidad de la persona.

• Es interdisciplinaria: se sirve de la
  colaboración de todas las disciplinas implicadas,
  biología, medicina, derecho, filosofía,
  etc.

Diferencia entre la Ética y la
Bioética

• La ética: trata de los problemas
  planteados por la práctica de la medicina.

• La bioética: aborda los problemas
  morales derivados de los avances en las ciencias
  biológicas en general.

Código
deontológico de medicina

El término código deontológico
de medicina hace referencia al conjunto de principios y
reglas éticas que regulan y guían una actividad
profesional. Estas normas determinan los deberes
mínimamente exigibles a los profesionales en el
desempeño de su actividad. A su vez hace referencia a la
rama de la ética cuyo objeto de estudio son
aquellos fundamentos del deber y las
normas morales, dando así a un conjunto ordenado de
deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de
una determinada materia.

La deontología médica trata de un espacio
de la libertad del hombre sólo sujeto a la responsabilidad
que le impone su conciencia. Asimismo, Bentham considera que la
base de la deontología se debe sustentar en los principios
filosóficos de la libertad y el utilitarismo, lo cual
significa que los actos buenos o malos de los hombres sólo
se explican en función de la felicidad o bienestar que
puedan proporcionar asuntos estos muy humanistas. Para Bentham la
deontología se entiende a partir de sus fines (el mayor
bienestar posible para la mayoría, y de la mejor forma
posible). Los argumentos humanistas de libertad y utilitarismo
fueron apropiados en la deontología, con las exigencias
ético-racionales.

Los primeros códigos deontológicos de la
medicina se aplicaron después de la segunda guerra mundial
luego de ver las atrocidades que los profesionales de la salud
(Médicos principalmente) aplicaban con las personas
justificándose en el ejercicio de la investigación,
pero que tampoco tenían ningún tipo de
regulación ni control, es así como durante la
guerra fría se comienza a estudiar y aplicar la
deontología en Europa.

Como ya se ha observado, América Latina no ha
sido ajena a la apropiación de la deontología ya
que se han implementado muchos códigos
deontológicos y éticos principalmente en el
área de la salud. Por este motivo, suele ser el
propio colectivo profesional quién determina dichas normas
y, a su vez, se encarga de recogerlas por escrito en
los códigos deontológicos.

El código deontológico de medicina es
aprobado durante la LXXVI reunión extraordinaria de la
Asamblea de la Federación Médica Venezolana,
realizada en Caracas el 20 de marzo de 1985.

La ética de los médicos se fundamenta en
un código de comportamiento aceptado por los miembros de
nuestra profesión y de obligatorio cumplimiento, pero no
por ello dejan de observarse singulares coincidencias entre las
normas éticas y las disposiciones legales aunque su origen
sea diferente. Así, una conducta infame constituye una
ofensa que cae bajo ambas jurisdicciones y aunque numerosos
aspectos de la praxis médica quedan fuera de lo
contemplado por el ordenamiento legal, no por ello pierden
relevancia ya que constituyen un comportamiento impropio
merecedor de la desaprobación del gremio médico. El
comportamiento ético es un deber auto impuesto por el
médico honesto, orgulloso de no ceder a ciertas
tentaciones y cuyo efecto pudiera no someterle a medidas
punitivas legales, pero cuya práctica no por ello
dejaría de constituir acciones repugnantes y por lo mismo
indeseables. La desaprobación por los demás
miembros de la profesión, la sanción de orden
moral, involucra mayor castigo que la aplicación de
medidas legales, e inclusive no actúa como atenuante para
la pena de orden de orden moral, la ausencia de sanciones de
carácter jurídico.

En nuestra profesión algunos principios pueden
calificarse de inmanentes porque son inseparables de la esencia
misma de la medicina. El respeto a la dignidad de la persona
humana constituye en todo momento deber primordial del
médico. La responsabilidad médica es eminentemente
personal. Va más allá de la responsabilidad penal y
reposa en un concepto moral que se llama conciencia
individual.

Los ideales de la profesión médica exigen
que la responsabilidad del médico se extienda no
sólo al individuo sino también a toda la comunidad.
Por ello aparte de su responsabilidad individual en el cuido del
paciente el médico debe cumplir con la responsabilidad
social de promover la salud de la colectividad.

Los deberes del médico hacia sus pacientes deben
prevalecer sobre sus derechos tantos individuales como en
función gremial. El presente Código se declara de
aceptación obligatoria para todo médico que ejerza
legalmente la profesión en territorio venezolano, y sus
infracciones serán conocidas y sancionadas en primera
instancia por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios de
Médicos de la República y en segunda instancia o de
alzada por el Tribunal Disciplinario de la Federación
Médica Venezolana, salvo lo establecido en las leyes
vigentes.

Como resultado de la afirmación de código
deontológico resultaron declaraciones consolidadas en roca
firme que son:

Titulo I: declaración de
principios

• Ningún Colegio de Médicos,
  Asociación Médica o Sociedad Científica
  Médica, podrá promulgar por sí mismo
  disposiciones deontológicas o modificaciones que
  colidan con el presente Código.

• El presente Código establece como un deber de
  todo médico, cumplir en todos los actos de su vida
  profesional los principios éticos y
  deontológicos contenidos en el siguiente Juramento,
  transcripción fiel del adoptado por el Consejo de la
  Facultad de Medicina de la Universidad Central el 14 de
  febrero de 1984.

No obstante, esto ha provocado la acción
juramentada de los académicos para así tratar de
infundir el deber facultativo de cumplir honestamente de
establecido en este código deontológico. Las
notaciones sobre las cuales deben jurar son las
siguientes:

"Evocando a Luis Razetti apóstol de la moral
médica en Venezuela y en presencia de las autoridades
universitarias, más profesores y compañeros de
estudio, me comprometo bajo solemne juramento a cumplir los
siguientes postulados:

• Desempeñaré mi profesión con
  esmero y dignidad, velando con el máximo respeto por
  la vida de más semejantes y aún bajo amenaza no
  empleare más conocimientos para contravenir las leyes
  de la humanidad.

• Profesaré a más maestros el respeto y
  gratitud que se hayan hecho merecedores e intentaré,
  con todos los medios a mi alcance, mantenerme permanentemente
  informado de los avances del conocimiento
  médico.

• No permitiré que la satisfacción
  intelectual derivada de mi capacidad para identificar y
  tratar las enfermedades y de contribuir al progreso de la
  ciencia médica me hagan olvidar los principios
  humanitarios que rigen nuestra profesión y la
  consideración prioritaria del paciente como
  persona.

• No intentaré nuevos tratamientos o
  procedimientos de investigación si los riesgos para el
  paciente exceden los posibles beneficios, cumpliendo
  estrictamente las Pautas Internacionales para la
  Investigación Biomédica en los Seres
  Humanos.

• No permitiré que motivos de lucro interfieran
  el ejercicio libre e independiente de mi juicio
  profesional.

• Preservaré en absoluto secreto las
  confidencias que se me hagan durante mi actuación
  profesional, aún después de la muerte del
  enfermo.

• Mi reverencia por la vida al atender enfermos
  terminales no colidará con mi obligación
  fundamental de aliviar el sufrimiento humano.

• Mantendré con todas más fuerzas el
  honor y las nobles tradiciones de la profesión
  médica y no haré distinción en el
  ejercicio de más obligaciones ni por adhesión a
  partido político o posición social.

• No estableceré diferencias en mi
  dedicación y en la calidad de la atención
  prestada al enfermo, se trate de servicios médicos
  contratados, de carácter individual o de índole
  gratuita.

• Daré estricto cumplimiento a los principios
  éticos de nuestra profesión, procurando para
  los demás aquello que, en circunstancias similares,
  desearía para mí y para mis seres
  queridos."

Consecuente al título I que corresponde a la
declaración de los principios referentes a la
práctica de la médica profesional son sucesivos los
siguientes títulos:

Título II: Normar referidas a la
práctica.

• Cap. 1: Deberes generales de los
  médicos.

• Cap. 2: Derechos de los médicos hacia los
  enfermos.

• Cap. 3: De los derechos y deberes de los
  enfermos.

• Cap. 4: Del enfermo terminal.

Título III

• Cap. 1: Del ejercicio institucional de la medicina y
  de los deberes del medico en materia de medicina
  social.

• Cap. 2: deberes de confraternidad.

• Cap. 3: De los deberes de los médicos hacia
  los miembros de las profesiones afines y auxiliar de
  medicina.

Título IV

• Cap. 1: Del secreto profesional y del uso de la
  computadora en medicina.

• Cap. 2: De la certificación.

• Cap. 3: De la medicina.

• Cap. 4: De los honorarios profesionales.

Título V

• Cap. 1: De la docencia médica.

• Cap. 2: De la historia médica.

• Cap. 3. De las publicaciones
  científicas.

• Cap. 4: De la investigación en el ser
  humano.

• Cap. 5: Del trasplanté de
  órganos.

Título VI

• Cap. 1: De las normas de disciplina.

• Cap. 2: Disposición general.

• Cap. 3: Disposición fiscal.

Historia
clínica hospitalaria

En los hospitales se usa un modelo de historia
clínica cronológica siendo este el mejor sistema y
existe para cada uno de los consultantes.

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva
en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud de una persona, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen
en su atención.

Variaciones de la Historia Clínica a
través del tiempo

• Antiguo Egipto: Pertenece a un papiro escrito
  en la época de Amenonfis I, sobre esta época se
  escribe el papiro Ebers, uno de los más importantes
  tratados médicos de la antigüedad, de donde
  también "beberían" los griegos. Incluso
  Heródoto llegan a llamar a los egipcios el pueblo de
  los sanísimos puesto que tenían un notable
  sistema sanitario.

• Grecia Clásica: El registro medico de
  500 años AC en Grecia estaba altamente influenciada
  por Hipócrates. La misma tenía dos funciones
  básicas: demostrar las causas naturales de la
  enfermedad y describir el curso clínico de la
  enfermedad por medio de las observaciones de los sistemas de
  los pacientes.

• La Edad Media: La historia clínica en
  el Medievo se llamaba "Consilia", cuyos contenidos
  de la misma solo eran consejos que se daban. Posteriormente,
  la historia clínica se llamó
  "observaciones" cuyo contenido era la
  descripción de lo observado. Esta historia
  clínica Observación se utiliza desde
  el siglo XV al XVIII.

• La Historia Clínica hoy en día:
  De acuerdo con Cruriel y Estévez (2003), la
  gestión de la documentación clínica ha
  evolucionado en distintas fases progresivas en los
  últimos 20 años:

• 1º Fase. Fase de Anamnesia documental y mini
  archivos periféricos

• 2º Fase. Fase de archivística y de
  historia clínica única

• 3º Fase. Fase documental

• 4º Fase. Fase de informatización
  fundamental

• 5º Fase. Fase de gestión de la historia
  clínica

• 6º Fase. Fase telemática de la historia
  clínica

• 7º Fase. Fase de gestión integrada de la
  historia clínica

Usos de la Historia Clínica

Es un instrumento destinado fundamentalmente a
garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales
asistenciales del centro que realizan el diagnostico o el
tratamiento del paciente tienen acceso a la historia
clínica de este como instrumento fundamental para su
adecuada asistencia.

Característica de la Historia
Clínica

• Confidencial: Es la reserva que debe mantener el
  grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la
  condición misma de una persona para así
  garantizar el derecho a la intimidad. El secreto
  médico es uno de los deberes principales del ejercicio
  médico, que desde su origen aun mantiene su vigencia.
  La obligación de secretos es uno de los temas del
  derecho sanitario que más preocupa dada la creciente
  dificultad de su mantenimiento, el secreto noes absoluto, en
  la práctica médica pueden surgir situaciones de
  conflicto entre el deber de secreto y el principio de
  beneficencia del médico, fuerte protección
  legal del derecho a la intimidad. La confidencialidad e
  intimidad y la historia clínica, son temas que se
  relacionan. La historia clínica es el soporte
  documental biográfico de la asistencia sanitaria
  administrada a un paciente, por lo que es el documento
  más privado que existe una persona. El problema
  médico-legal más importante que se plantea es
  el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del
  paciente y los problemas vinculados a suceso, favorecidos por
  el tratamiento informatizado de los datos

• Segura: Debe constar la identificación del
  paciente así como de los facultativos y personal
  sanitario que intervienen a lo largo del proceso
  asistencial.

• Disponible: Aunque debe preservarse la
  confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
  reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
  facilitándose en los casos legalmente contemplados, su
  acceso y disponibilidad.

• Única: La historia clínica debe ser
  única para cada paciente por la importancia que
  ocasiona mediante el ente y la labor asistencial, la
  gestión y economía sanitaria, siendo uno de los
  principios reflejados en el artículo 61 de la Ley
  General de Sanidad.

• Legible: Una historia clínica mal ordenada y
  difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
  médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
  pacientes por los errores que pueden derivarse de una
  inadecuada interpretación de los datos contenidos en
  la historia clínica.

Requisitos de la Historia
Clínica

• Veracidad: La historia clínica, debe
  caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
  derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
  incurrirse en un delito tipificado en el actual Código
  Penal como un delito de falsedad documental.

• Exacta

• Rigor técnico de los registros: Los datos en
  ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
  científicos, debiendo ser respetuosa y sin
  afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
  profesional o bien hacia la institución.

• Coeternidad de registros: La historia clínica
  debe realizarse de forma simultánea y coetánea
  con la asistencia prestada al paciente.

• Completa: Debe contener datos suficientes sobre la
  patología del paciente, debiéndose reflejar en
  ella todas las fases médico-legales que comprenden
  todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe
  contener todos los documentos integrantes de la historia
  clínica, desde los datos administrativos, informe de
  asistencia, etc.

• Identificación del profesional: Todo
  facultativo o personal sanitario que intervenga en la
  asistencia del paciente, debe constar su
  identificación, con nombre y apellidos de forma
  legible, rúbrica y número de
  colegiado.

Importancia de la Historia
Clínica

La información recogida y ordenada en la historia
clínica es un registro de datos imprescindible para
desarrollo de actividades de:

• Docencia e investigación

• Evaluación de la calidad
  asistencial

• Administrativa

• Médico-legal

Métodos de archivo de la Historia
Clínica

• Método convencional: orden numérico
  ascendente, volumen inferior a 10.000 historias

• Método digito terminal: distribución
  igual, entre 100 secciones

• Método digito terminal simple:
  división en 100 secciones que comienza del 00 al 99,
  volumen mayor de 10.000 y menor de 100.000.

• Método digito terminal compuesto: se divide
  al archivo inicialmente en 100 secciones (00-99), cada una de
  las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones, volumen
  mayor de 100.000 historias.

Formato de la Historia Clínica según
Niveles de Atención

Para la elaboración de la historia
clínica, se deberá tener en cuenta el nivel de
atención y el tipo de prestación:

• En el I nivel de atención, en los
  establecimientos de salud con población asignada, se
  utilizara la carpeta familiar y los formatos según
  etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de
  Atención Integral: niño, adolescente, adulto y
  adulto mayor. Los establecimientos de salud no tienen
  población asignada, se utilizaran los formatos
  relacionados a la prestación en consulta ambulatoria,
  emergencia y para el caso de internamiento se utilizaran los
  formatos de hospitalización según
  corresponda.

• En el II y III nivel de atención se
  utilizaran los formatos relacionados a la prestación
  en consulta ambulatoria, emergencia y
  hospitalización

Historia
clínica ambulatoria

Es un documento confidencial y fundamental que describe
en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e
individuales de cuyo análisis y síntesis puede
elaborarse un diagnóstico.

La historia clínica ambulatoria utiliza un modelo
integrador de tipo hipotético-deductivo. Aquí, la
estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los
diferentes síntomas en su propio lenguaje tolerando
posibles confusiones o inconsistencias y abriendo el espacio para
el relato de factores psicosociales asociados a los
síntomas referidos por el paciente. En el modelo
hipotético-deductivo, el médico integra
síntomas y factores del contexto psicosocial del paciente
y establece hipótesis diagnósticas y de trabajo en
torno a ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en
la evaluación clínica ya que integra las variables
en juego en el diagnóstico y permite priorizar los
problemas a abordar.

Así como otras historias clínicas,
ésta también tiene importancia que se extiende al
terreno jurídico por su valor legal y
médico-forense.

Partes de la Historia Clínica
Ambulatoria:

• I. INTERROGATORIO O
  ANAMNESIS:

Requiere del médico la capacidad de establecer
una "relación de comunicación" con su paciente, que
defina una situación de confianza y sinceridad
mutuas.

• a. Datos generales e
  identificación.

• b. Motivo de Consulta

• c. Enfermedad Actual.

• d. Exploración Funcional.

• e. Antecedentes.

• II. EXAMEN FÍSICO

La utilidad del examen físico es para corroborar,
descartar o complementar las hipótesis surgidas en el
interrogatorio. El examen físico es un "test" que en
ocasiones modifica poco la sospecha clínica que surge del
interrogatorio.

• a. Condición general del
  paciente.

• b. Examen de la Piel

• c. Examen de la Cabeza y de la Cara.

• d. Exploración del Cuello.

• e. Exploración del Aparato
  Respiratorio.

• f. Exploración de la Glándula
  Mamaria.

• g. Exploración del Aparato
  Cardiovascular.

• h. Exploración del Abdomen.

• i. Exploración del Aparato
  Urogenital.

• j. Semiología Endocrina.

• k. Exploración de las
  Extremidades.

• l. Exploración del Sistema
  Nervioso.

• m. Exploración del Sistema
  Osteoarticular.

• III. EXPLORACIONES
  COMPLEMENTARIAS:

Comprenden los exámenes de laboratorio,
diagnóstico por imágenes y pruebas especiales
realizados en el paciente.

• IV. TOMA DE DECISIONES:

La información obtenida mediante el
interrogatorio, el examen físico y los exámenes de
laboratorio según se requieran, es necesaria para
planificar la toma decisiones.

Historia Clínica Orientada a Problemas
(Lawrence Weed, 1968)

En la década del "60, el microbiólogo
Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia
clínica que permitía hacer un registro
dinámico de la información, que favorecía la
comunicación, la docencia y la investigación a la
vez que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta
el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran
diagnósticos médicos. A dichos eventos los
definió como "problemas" y a esta historia la
denominó "historia clínica

orientada a problemas" (HCOP).

Notas de Evolución

Para elaborar una historia clínica de
consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las
notas de evolución deben ser claras y estar bien
organizadas. La estructura de las notas de evolución de la
historia clínica orientada a problemas consta de cuatro
partes, conocidas generalmente como "SOAP", por un
acrónimo en el idioma inglés (en español, se
han respetado las iniciales, a fin de unificar
criterios):

S: Subjective (Subjetivo)

O: Objective (Objetivo)

A: Assessment (Evaluación)

P: Plan (Plan)

S – Subjetivo

Aquí se consignan los datos recogidos en el
interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas
expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas las
impresiones subjetivas, tanto del médico como del
enfermo.

Ejemplo:

Dato: Dolor torácico retroesternal que se
alivia con eructos.

Expresiones del paciente: "Tengo miedo de padecer
cáncer". O – Objetivo

En este apartado se anotan los datos positivos del
examen físico y/o exámenes complementarios, si bien
podrían consignarse también datos negativos que se
consideren importantes como para que figuren.

Ejemplo:

Talla: 1,70 m

Peso: 75 kg

Sistema Cardiovascular: Soplo sistólico
2/6, mesocardio, irradia axila y cuello

Percentil: 25

EKG: Hipertrofia ventricular izquierda

TAC: Atrofia cerebral

A – Assessment
(Evaluación)

Una vez que se han recogido los datos a través
del interrogatorio, el examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se expresan por medio del
enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y
una "denominación" del problema).

Assessment (término inglés para el cual no
existe una traducción exacta) implica –
además de la evaluación – la mensura,
acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos
obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna
acción para resolver o evaluar el problema que todos estos
definen

Ejemplo de
Assessment/Evaluación:

"Joaquín de 45 años consulta porque
desde hace unos meses (se mudó de Maracaibo a
Mérida este año) comenzó con astenia,
lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio,
constipación, caída del cabello en forma difusa. Al
examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56 por
minuto, una tiroides aumentada de tamaño, exoftalmos y
rodete miotónico.

Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su
cuenta con un valor de TSH de elevado." P –
Plan

Es la planificación de las conductas que se
tomarán. Existen cuatro tipos de planes:

• Plan diagnóstico

• Plan terapéutico

• Plan de seguimiento

• Plan de educación

• Plan diagnóstico: Se consignan las
  pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar
  un problema que no se comprende bien (bajo nivel de
  resolución).

• Plan terapéutico: Se registran las
  indicaciones terapéuticas planteadas para la
  resolución de los problemas que presenta el paciente:
  medicamentos, dietas, cambio de hábitos,
  etc.

• Plan de seguimiento: Aquí se exponen
  los planes ideados parar controlar la evolución de
  cada problema.

• Plan de educación: Breve
  descripción de la información que se da al
  paciente acerca de su problema.

Ejemplo:

"Américo de 65 años concurre a la
consulta para controlar su Diabetes.

Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla
muy de vez en cuando porque no siente nada,

solo le indicaron dieta.

El examen físico indica que el Sr. tiene un
IMC de 29, la tensión arterial es de 140 / 90 y en los
pies hay lesiones compatibles con micosis
interdigital."