Estudio Caso control

Introducción

Los estudios de salud son procedimientos de
análisis en los que se basa la investigación. Su
aplicación se encuentra en todas las causas que determinan
una enfermedad, los factores de riesgos, o todo lo que nos lleve
a la probabilidad más cercana que una persona se enferme,
sufra o padezca una enfermedad determinada.

Existen diversas clasificaciones, en función del
factor de análisis. Por lo tanto, presentaremos a
continuación el estudio de salud Caso-Control.

En el cual detallaremos de manera más sencilla
todo los puntos referentes a este tipo de estudio.

También presentaremos su diseño de
investigación, estructura, técnicas, ventajas,
ejemplo de aplicación y su indicador de riesgo (Odds
Ratio).

Los estudios de casos y controles los podemos ubicar en
el grupo de los estudios epidemiológicos observacionales
analíticos. Y es posiblemente, uno de los más
populares.

Su realización se da en menor tiempo, su bajo
costo comparativo, su utilidad para enfermedades raras y la
posibilidad de examinar de manera sencilla y practica su factor
de riesgo, logrando que tenga considerables ventajas sobre otros
estudios.

OBJETIVO GENERAL

Conocer los principios fundamentales de los estudios
caso control centrándose especialmente en los aspectos
clave del diseño, ejecución, análisis e
interpretación de resultados.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer las bases
teórico-metodológicas y las principales
áreas de aplicación de este tipo de
diseño.
Proporcionar los elementos para la
planificación de estrategias de análisis de los
datos de este tipo de estudios e interpretar sus
resultados.
investigar la posible asociación entre la
probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de
la hipertensión en un determinado grupo de
pacientes.

Estudio
caso-control

CONCEPTO:

Un estudio de caso y controle, es un estudio
epidemiológico, observacional, analítico,
en los sujetos son seleccionados en función de que tengan
(casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en
general un determinado efecto.

Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se
investiga si estuvieron expuestos o no a una
característica de interés y se compara la
proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la
del grupo de controles. También se les conoce como
estudios retrospectivos, casos y controles, casos y testigos,
casos no casos.

TIPOS DE ESTUDIOS CASO-CONTROL:

Estudio de casos y controles
retrospectivo:

Todos los casos han sido diagnosticados antes del inicio
del estudio.

Estudio de casos y controles prospectivo:

Los casos son diagnosticados con posterioridad al inicio
del estudio y así pueden incluirse los nuevos casos
detectados durante un cierto tiempo establecido
previamente.

Estudio de casos y controles de base
poblacional:

Combina elementos del estudio de cohorte y de casos y
controles.

Se sigue a un grupo de individuos hasta cuando aparezca
la enfermedad de interés de igual forma del estudio de
cohortes. Estos casos se comparan con un grupo control,
muestreado de la misma población. Una vez obtenidos todos
los casos y los controles se analiza el tipo de exposición
previa o actual, como en un estudio de casos y
controles.

TÉCNICA DE ESTUDIO
CASO-CONTROL:

Seleccionar una muestra de población con la
enfermedad o con el problema de estudio.
A los individuos de esta muestra se les llama casos.
Seleccionar una muestra de la población de riesgo
de enfermar pero que esté libre de la enfermedad
problema, que será el grupo control.
Medir las variables predictoras, que son los factores de
riesgo.

VENTAJAS DE UN ESTUDIO CASO-CONTROL:

Son útiles para estudiar eventos raros o
dichas enfermedades.
Permiten el estudio con tamaños muestrales
relativamente pequeños.
Exigen poco tiempo en su
ejecución.
Relativamente baratos comparados con los estudios de
cohortes. Los de diseño de base poblacional suelen ser
más caros.
Proporcionan estimadores de odds ratio.
Evalúan muchos factores de riesgo para una
enfermedad o suceso.
Estudio de enfermedades de baja frecuencia
poblacional (tanto en términos de incidencia como
prevalencia),
Cuando se requiere un estimador de riesgo como
Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio
prospectivo,
Estudio de enfermedades con más de un agente
etiológico,
Evaluación de procedimientos o intervenciones
de base poblacional (programas de screening,
inmunizaciones),
Problemas de salud que requieren un abordaje
relativamente rápido.

EL ESTUDIO CASO-CONTROL TIENE INCONVENIENTES
COMO:

Es ineficiente para el estudio de efectos de
exposición raros.
No establece la secuencia de eventos de
interés.
Posibles errores de selección de casos y
controles. Este sesgo es menor en el diseño de base
poblacional.
Posible sesgo de supervivencia.
Sólo pueden estudiar una variable de
resultado (enfermedad).
No proporcionan estimadores de prevalencia,
incidencia o riesgo atribuible. En el diseño de base
poblacional, sí se puede estimar la
incidencia.
Son inapropiados cuando el resultado de
interés no se conoce al comienzo del estudio o cuando
el resultado es una variable continúa.

IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE
CASOS:

La definición de casos es esencial para todos los
diseños de investigación epidemiológica pero
lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto
que es éste su punto de partida.

Pueden ser identificados y seleccionados de series
clínicas o de registros. Dichos registros facilitan la
tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los
sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar
centros de atención de salud como fuente habitual de
provisión de casos.

En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad
para reunir el número mínimo de sujetos con
determinada enfermedad.

El investigador debe incluir en el estudio sujetos que
tengan la condición (evitando la ocurrencia de falsos
positivos), considerando la fase y severidad de la enfermedad que
los sujetos tienen al ingresar al estudio.

La inclusión de sujetos en diferentes etapas de
la historia natural de la enfermedad aumenta la probabilidad
incluir sujetos con grados de exposición
heterogéneo exponiéndose a la ocurrencia de sesgo
de selección.

En la selección de casos se toma en cuenta lo
siguiente:

Representar adecuadamente la historia natural de la
enfermedad,
Idealmente, seleccionar todos los casos de una
población determinada,
Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben
tener igual probabilidad de ser escogido.

Para la selección de casos se utilizan fuentes de
datos como los diversos registros, entre estos
mencionamos:

Historias clínicas
Egresos hospitalarios
Estadísticas de morbilidad
Registros médicos especiales (cáncer,
otras enfermedades crónicas)
Registros de sistemas de vigilancia
epidemiológica
Certificados de defunción o
equivalente

Pueden usarse otras fuentes de datos cuando no hay
registros disponibles y se conoce la existencia de casos en la
comunidad.

Como ejemplo se puede mencionar el caso de un estudio de
casos y controles destinado a establecer la eficacia de una nueva
técnica diagnóstica en la detección de
trastornos extrapiramidales asociado a alta exposición a
manganeso en mineros del norte de Chile.

Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por
las actuales medidas de control ambiental, los casos debieron ser
rastreados en la comunidad en sujetos de avanzada edad aún
vivos.

Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja
incidencia y sólo puede ser estudiada en cohortes de
individuos que deben ser identificadas en la
comunidad.

SELECCIÓN DE CONTROL:

Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la
misma probabilidad de exposición a la variable
independiente en estudio que la experimentada por el caso, tanto
en cantidad como en oportunidad.

Por ejemplo, si se estudia la relación existente
entre diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable
independiente), los sujetos controles (mujeres, no
diabéticas), deben tener o haber tenido la misma
probabilidad de embarazarse que las mujeres-casos.

Las condiciones generales más relevantes para la
selección de los controles son las siguientes:

Deben provenir de la misma población de la
cual fueron seleccionados los casos,
Con la misma probabilidad de exposición que
la de los sujetos casos,
Exposición comparable en relación con
otros atributos generales de la población control
(sexo, edad, por ejemplo),
Más de un sujeto control puede ser escogido
con relación a cada caso.

Diseño de
investigación de un estudio caso-control

Este tipo de diseño de investigación
epidemiológica (estudios caso-control), se inscribe dentro
de la vertiente epidemiológica analítica, es decir,
plantean una hipótesis de estudio explícita que el
investigador desea poner a prueba.

Se trata de un diseño observacional, pasivo en
cuanto a la participación del investigador, el que ordena
la información habiendo ya ocurrido los hechos que le
dieron origen.

Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos
propios de una investigación epidemiológica. Esto
es; a la luz de los hallazgos de la descripción
epidemiológica deberían haber surgido
hipótesis de trabajo. Es posible también que un
estudio descriptivo previo permita caracterizar adecuadamente el
problema de acuerdo a las variables epidemiológicas
clásicas (tiempo, lugar y persona).

La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente
definida en las etapas tempranas del diseño del
estudio.

Los estudio de casos y controles son de máxima
utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia
poblacional y entregan como medida epidemiológica
específica un estimador de riesgo, denominado odds
ratio o razón de chances.

2.1- ESTRUCTURA BASICA DE LOS ESTUDIOS
CASO-CONTROL:

Este esquema analítico se inicia a partir de un
grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos (u
otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace,
enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar. Se
entiende que el carácter probatorio de esta
condición debe ser de la máxima rigurosidad,
utilizándose para tales efectos, diferentes métodos
diagnósticos, que pueden ir desde mediciones de cierta
simplicidad (peso, talla, presión arterial,), hasta
sofisticados exámenes o tests diagnósticos.El
sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o
incluso una persona que haya fallecido por tal condición.
Si se trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como
fuentes de información la mejor evidencia clínica o
anatomo-patológica de la enfermedad en estudio.

Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el
antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una
o más variables relacionadas con la variable dependiente
en estudio.

Este diseño busca determinar la frecuencia de
exposición a la(s) variable(s) independientes(s) entre
individuos afectados, la que se comparará con similar
frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de
enfermedad, grupo que denominaremos "controles".

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Estructura básica de los estudios
caso-control

La medición retrospectiva de la exposición
expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos de diferente
naturaleza.

Si la variable independiente está relacionada con
la enfermedad, esto podría evaluarse mediante la siguiente
formulación de hipótesis:

H0: Tasa de exposición en
casos = Tasa Exposición en controles H1: Tasa de
exposición en casos ? Tasa Exposición en
controles

2.2- RELACIONES DE TEMPORALIDAD ENTRE
LAS VARIABLES ESTUDIADAS:

El sentido de la evaluación a la
exposición entre los casos y los controles es
retrospectivo.

Esto significa indagar entre los sujetos por el
antecedente de exposición previo a la aparición del
desenlace. El establecimiento de un orden cronológico
entre la presencia de eventuales factores causales y desenlace
pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta
aproximación metodológica, sin embargo ello no es
así.

En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y
características en las cuales se produjo la eventual
exposición son habitualmente desconocidas por el
investigador, dado que no ejerció ningún control o
manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio
observacional). No es posible, por tanto, aseverar
categóricamente que la exposición en estudio
precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún
si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no
necesariamente lo explicaría.

2.3- CASOS PREVALENTES Y CASOS
INCIDENTES:

Los casos obtenidos a partir de registros habituales y
que ya han sido detectados corresponden a los casos prevalentes
pudiendo ser muy variable entre los enfermos el tiempo
transcurrido entre el diagnóstico de la condición.
Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los
nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se
inicia la investigación (casos incidentes).

Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en
cuenta que los sujetos casos podrían haber modificado sus
hábitos o estilos de vida, algunos de los cuales pueden
ser importantes en términos de exposición generando
sesgo (ej. Sujetos con cáncer de pulmón, en
tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de
residencia). En este caso, no debiera llamar la atención
una muy baja tasa de tabaquismo actual en sujetos con
cáncer del pulmón, producto de la
modificación del hábito derivada del
diagnóstico.

Odds Ratio,
indicador del estudio caso-control

El indicador Odds Ratio es la tercera de las mediciones
relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con
múltiples nombres como: razón de chances,
razón de productos cruzados, razón de disparidad,
razón de predominio, proporción de desigualdades,
razón de oposiciones, oposición de probabilidades
contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad
relativa.

Se define como la posibilidad de que una
condición de salud o enfermedad se presente en un grupo de
población frente al riesgo de que ocurra en otro. En
epidemiología, la comparación suele realizarse
entre grupos humanos que presentan condiciones de vida similares,
con la diferencia de que uno se encuentra expuesto a un factor de
riesgo (mi) mientras que el otro carece de esta
característica (mo). Por lo tanto, el odds ratio o de
posibilidades es una medida de tamaño de
efecto.

En los estudios de casos y controles, dado que la
incidencia es desconocida, el método de estimación
del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR,
que corresponde al cuociente de dos Odds o chances. En el caso de
los estudios epidemiológicos, usualmente se dispone de dos
grupos, uno de ellos utilizado como referencia o de
comparación con el cual se efectúa el
contraste.

Si lo aplicamos a la tabla
tetracórica,

Tabla 1. Ejemplo de tabla tetracórica en
estudio de casos y controles

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Nótese que la fórmula dará el mismo
resultado independientemente si las variables dependiente e
independiente son intercambiadas en sus posiciones en la
tabla.

Del mismo modo su interpretación podría
ser en ambas direcciones, ya sea como un indicador de la chance
de presentar la variable resultado dada la exposición y
viceversa. Sin embargo en el contexto de un estudio de casos y
controles lo correcto es interpretarlo como la chance de
presentar la variable exposición dado el resultado
(aquí estamos partiendo de los casos, para luego ver la
exposición en forma retrospectiva).

Ejemplo de
aplicación de estudio caso-control

En un estudio de pacientes hipertenso se pretende
investigar la posible asociación entre la probabilidad de
padecer un infarto y el grado de control de la
hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria
de 728 pacientes, observándose:

	Mal control	Buen control	Total
Infarto	214	150	364
No infarto	128	236	364
Total	342	386	728

PRUEBA DE
HIPÓTESIS:

Frecuencias Esperadas:

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Paso 1: Planteamiento del
problema

HO: P(E1/T1) = P(E1/T2)

Ha: P(E1/T1) ? P(E1/T2)

HO: La proporción que hay para una persona
hipertensa que lleve mal control y sufra de infarto es igual a la
proporción para una persona hipertensa que lleve un buen
control y sufra de infarto.

Ha: La proporción que hay para una persona
hipertensa que lleve mal control y sufra de infarto es diferente
a la proporción para una persona hipertensa que lleve un
buen control y sufra de infarto.

Paso 2: Especificación del nivel de
significancia

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Paso 3: Calculo del estadístico

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= 10.8129 + 9.5803 + 10.8129 + 9.5803

= 40.7864

Paso 4: Búsqueda del valor
critico

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Paso 5: Toma de
decisión

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Conclusión:

Con un nivel de significancia de 95% se comprueba que la
proporción que hay para una persona hipertensa que lleve
mal control y sufra de infarto es diferente a la
proporción para una persona hipertensa que lleve un buen
control y sufra de infarto.

CALCULO DEL INDICADOR: (ODDS
RATIO)

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Análisis:

Se puede evaluar que las personas hipertensas que llevan
un mal control tienen tres veces más probabilidades de
sufrir un infarto en comparación con una persona
hipertensa que lleve un buen control.

Probabilidades Condicionales:

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Cálculo de
probabilidades:

P(T1 y E1)= 0.2939

La probabilidad ocurrida entre un paciente hipertenso de
mal control y sufre infarto es de 0.2939.

P(T2 y E1)=0.2060

La probabilidad ocurrida entre un paciente hipertenso de
buen control y sufre infarto es de 0.2060.

P(T1 y E2)=0.1758

La probabilidad ocurrida entre un paciente hipertenso de
mal control y no sufre infarto es de 0.1758.

P(T2 y E2)=0.3241

La probabilidad ocurrida entre un paciente hipertenso de
buen control y no sufre infarto es de 0.3241

P(E1/T1)= P(T1 y E1)/P(T1)=
0.2939/0.4697=0.6257

La probabilidad que hay entre un paciente hipertenso que
sufra infarto dado que tuvo mal control es de 0.6257.

P(E1/T2)= P(T2 y E1)/P(T2)=
0.2060/0.5302=0.3885

La probabilidad que hay entre un paciente hipertenso que
sufre infarto dado que tuvo buen control es de 0.3885.

P(E2/T1)= P(T1 y E2)/P(T1)= 0.1758/0.4697=
0.3742

La probabilidad que hay entre un paciente hipertenso que
no sufre infarto dado que tuvo un mal control es de
0.3742.

P(E2/T2)= P(T2 y E2)/P(T2)=
0.3241/0.5302=0.6112

La probabilidad que hay entre un paciente hipertenso que
no sufre infarto dado que tuvo un buen control de
0.6112.

Conclusión

1. Los estudios de caso-control son el
método preferido para probar las hipótesis
sobre afecciones poco comunes, porque se pueden hacer con un
número pequeño de casos. Generalmente no
implican la invasión de la vida privada de una persona
o la violación de la confidencialidad.

Se utilizan estadísticamente para probar las
hipótesis sobre las causas o sobre los factores de
riesgo.

2. Son estudio epidemiológicos,
observacionales y analíticos; en donde los sujetos son
seleccionados en función de que tengan o no una
determinada enfermedad o presenten un determinado efecto
sobre algún tratamiento en
investigación.

El indicador de los estudios caso-control es el Odds
Ratio, este corresponde al cociente del odds en enfermedad en
expuesto con el odds de enfermedad en no expuestos.

3. Para el ejemplo presentado presentamos la
siguiente hipótesis:

HO: P(E1/T1) = P(E1/T2)

Ha: P(E1/T1) ? P(E1/T2)

HO: La proporción que hay para una persona
hipertensa que lleve mal control y sufra de infarto es igual a la
proporción para una persona hipertensa que lleve un buen
control y sufra de infarto.

Ha: La proporción que hay para una persona
hipertensa que lleve mal control y sufra de infarto es diferente
a la proporción para una persona hipertensa que lleve un
buen control y sufra de infarto.

De lo cual se concluyó de la siguiente
manera:

4. En el cálculo del odds ratio se puede
evaluar que las personas hipertensas que llevan un mal
control tienen tres veces más probabilidades de sufrir
un infarto en comparación con una persona hipertensa
que lleve un buen control.
5. Las probabilidades de pacientes hipertensos
con respecto a sus controles son bien marcadas, ya que en el
estudio obtuvimos: que la probabilidad para un paciente
hipertenso que sufra infarto dado que tuvo mal control es de
0.6257; en comparación con la probabilidad para un
paciente hipertenso que sufre infarto dado que tuvo buen
control es de 0.3885.

Es importante llevar un buen control al
momento de sufrir hipertensión, ya que de esta manera se
logrará reducir el padecimiento de infarto.

Infografía

http://www.seh-lelha.org/oddsratio.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_caso-control
https://www.google.com/search?newwindow=1&q=estad%C3%ADsticas+sobre+el+incesto+en+el+panama&spell=1&sa=X&ei=mIlyUpyFLtSDkQf3-gE&ved=0CCcQBSgA&biw=1024&bih=450
https://www.google.com/search?newwindow=1&site=&source=hp&q=indicador+de+los+casos+controles&oq=indicador+de+los+casos+controles&gs_l=hp.3..0i22i30.25622.39045.0.39300.38.34.0.0.0.0.645.6748.2j5j6j4j4j2.23.0….0…1c.1.30.hp..26.12.2766.H3j5ohUbXTU
http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/IndEpi5.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Raz%C3%B3n_de_momios
http://halweb.uc3m.es/esp/Personal/personas/amalonso/esp/bstat-tema6.pdf