Miastenia gravis, pérdida de autonomía

La vejez es una edad a la que nadie quiere llegar,
debido a la dependencia que genera hacia los demás, al no
ser capaz de realizar todas las actividades que da la vitalidad
de la juventud; de la misma manera, existe una enfermedad que
hace dependientes a quienes la padecen por generar debilidad en
los músculos, haciendo así que las actividades
cotidianas normalmente fáciles se conviertan en algo
verdaderamente difícil o imposible; esta enfermedad es
Miastenia gravis (MG).

¿Qué es la Miastenia
gravis?

MG proveniente del latín y griego, literalmente
significa "debilidad muscular grave" 1. Es un trastorno
autoinmune, que se caracteriza por generar debilidad y fatiga en
la musculatura esquelética 2,3; causada por una
producción de anticuerpos de acetilcolina que, a su vez,
bloquean los receptores de acetilcolina en la placa motora,
comprometiendo su función 4. En otras palabras, los
anticuerpos destruyen las conexiones neuromusculares; esto
provoca problemas con los nervios que se comunican con los
músculos 5,6,7.

La prevalencia de MG varía de 0,5 a 14,2:100.000
habitantes. La incidencia varía de 2.0 a 14.4:1.000.000
habitantes 8. Es una condición rara en niños, cerca
del 10% de los casos ocurren antes de la pubertad 9.

1- Instituto Nacional de trastornos neurologicos y
accidentes cerebrovasculares. (2010).

2- Tellez JF., Morales LE. & Torre A.
(2000)

3- Scola RH., Massaiti F., Michels MA., Dela-Coletta M.,
Carvalho G., Zavala A. & Werneck LC. (2003)

4- Leico A., Magalhães AL., Annes M, Queiroz I.
& Bulle AS. (2002)

5- Timbó F., Bezerra MC., Martins R. & Lima
I. (2005)

6- Andersen JB., Owe JF., Engeland A. & Gilhus NE.
(2014)

7- Schmidt N., Salinas ME. & Erazo R.
(2005)

8- Cunha FMB., Scola R. & Werneck
LC.(1999)

9- Ramos AT., Ruthes HI. & Bigolin S.
(2001)

Fisiología
de miastenia gravis

La acetilcolina se halla acumulada en vesículas
en la parte terminal de la neurona. Estas vesículas
sinápticas se encuentran ligadas al citoesqueleto mediante
proteínas de unión como la actina, que unen las
vesículas con la membrana terminal. Mediante la entrada de
calcio en las terminaciones finales de la neurona y a
través de los canales de calcio P/Q se produce la
liberación de las moléculas de acetilcolina. Un
potencial de acción libera entre 50 y 300 vesículas
postsinápticas y cada vesícula sináptica
libera alrededor de 10,000 moléculas de acetilcolina en el
espacio sináptico, además de liberar ATP que se
considera un modulador de la liberación de acetilcolina.
La inactivación de la acetilcolina se produce mediante la
acción de esterasas en la lámina basal de la
membrana postsináptica, así mismo la baja de
esterasas incrementa la actividad de acetilcolina. Una vez que
las moléculas de acetilcolina se localizan en el espacio
postsináptico, se acoplan al sitio de unión de la
acetilcolina que se encuentra situado en el segmento extracelular
N-terminal. La unión de las moléculas ocasiona
cambios conformacionales en las proteínas M1 y M2 que se
alinean para formar un canal iónico. Con la apertura de
estos canales iónicos se produce el ingreso de sodio y la
salida de potasio a la neurona, el flujo de estos iones al
interior de la neurona produce la despolarización de la
membrana. La despolarización de la membrana provoca la
apertura de canales de sodio dependientes de voltaje a lo largo
de la membrana postsináptica que finalmente produce el
potencial de acción de membrana. Cuando se genera el
ataque de los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina,
éste origina tres tipos de daño que intervienen de
manera decisiva en la trasmisión neuromuscular; 1)
pérdida de receptores de acetilcolina, 2) pérdida
de la membrana postsináptica y 3) pérdida de
canales de sodio en la membrana postsináptica
2.

Causas

La miastenia grave puede heredarse como una enfermedad
genética poco frecuente; los bebés de madres con MG
pueden contraerla, o bien es posible que la enfermedad se
desarrolle espontáneamente más adelante 10. Muchos
casos están relacionados a hiperplasia o a un tumor del
timo 9.

10- New York- Presbyterian. (2009)

MG es causada por una falla en la transmisión de
los impulsos nerviosos a los músculos. Sucede cuando la
comunicación normal entre el nervio y el músculo se
interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde
las células nerviosas se conectan con los músculos
que controlan 1 ver (figura 1).

Figura 1. Miastenia gravis, en la parte
superior conexión normal de la celula nerviosa y el
musculo, en la parte interior conexión destruida del
musculo. Autor:New York- Presbyterian, 2009 10.

Generalmente, cuando los impulsos recorren el nervio,
las vesiculas segregan una sustancia neurotransmisora llamada
acetilcolina en los sitios de liberación especializadas de
la terminal nerviosa. La acetilcolina se mueve a través de
la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de
acetilcolina. Los receptores se activan y generan una
contracción del músculo. En una persona con
miastenia en la unión se ha reducido el número de
receptores de acetilcolina, hay pliegues sinápticos
simplificados, un espacio sináptico ampliado, y una
terminal nerviosa normal 1 (ver figura 2).

Figura 2. Comparación
conexión neuromuscular normal – miastenico en
relación a los receptores de acetilcolina. Autor:
Drachman, 1994 11.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean,
alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la
unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la
contracción del músculo. Estos anticuerpos son
producidos por el propio sistema inmunológico del cuerpo.
Por tal razón MG es una enfermedad autoinmune porque el
sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de
organismos externos, se ataca a sí mismo por error
1.

Síntomas

El inicio de la miastenia gravis puede ser
súbito, con debilidad muscular grave y generalizada, sin
embargo frecuentemente los primeros síntomas son
variables, cada persona puede experimentarlos de una forma
diferente, lo que hace difícil el diagnostico 1,10,12.
Habitualmente el primer síntoma es la debilidad muscular
ocular ; la debilidad de las extremidades generalmente no se
presenta como síntoma inicial 13.

11- Drachman Daniel B. (1994)

12 – MedlinePlus. (2013)

13- ABC.MED.BR. (2012)

• Debilidad de los músculos oculares (parpados
  caídos)

• Caída de los parpados (ptosis)

• Visión nublada o doble
  (diplopía)

• Dificultad para tragar

• Trastornos en el habla (disartria)

• Debilidad en brazos, manos, dedos, piernas y
  cuello.

• Cambios en la expresión facial

La gravedad de la MG varía de persona a persona y
en un mismo paciente puede variar a lo largo del día.
Tiende a agravarse con ejercicio y a mejorar con reposo
12.

Los cambios en el estilo de vida a menudo le permiten
continuar con las actividades diarias. Se puede recomendar lo
siguiente:

• Descansar todo el día.

• Usar un parche para los ojos si la visión
  doble es molesta.

• Evitar el estrés y la exposición al
  calor que pueden empeorar los síntomas14.

Diagnostico

Desafortunadamente no es inusual que pasen uno o dos
años de retraso para el diagnostico de la enfermedad 1;
debido a que los síntomas pueden confundirse con otras
enfermedades.

Después de presentar alguno de estos
síntomas, el médico decidirá cuál
será el método más eficiente para
diagnosticar la enfermedad. Entre los métodos usados
está los siguientes:

• Análisis de sangre: En este se busca la
  presencia de anticuerpos inmunes a los receptores de
  acetilcolina, que son exageradamente altos en personas con MG
  1. Existen tres tipos de estos anticuerpos: bloqueantes,
  moduladores y de ligadura 15.

14- Suárez G.a. (2008)

15- Gonzalez A., Perez J. & Llorens JA.
(1997)

• Prueba de edrofonio: En esta pruba, se administra
  por vía intravenosa un medicamento que bloquea la
  degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente
  los niveles de acetilcolina en las uniones neuromusculares,
  este medicamento es el cloruro de edrofonio o Tensilon 1. Si
  el paciente tiene MG se evidencia un aumento inmediato pero
  breve en el tono muscular 10.

• Exámenes genéticos: Si algún
  pariente del paciente tiene MG, se analiza
  genéticamente si la persona es propensa a esta
  enfermedad.

• Biopsia muscular: Con una muestra de tejido
  muscular, se examina y confirma un diagnostico 10.

• Electromiografia (EMG): En esta prueba de
  diagnostico, se estimulan ciertas fibras del musculo con
  impulsos eléctricos, para medir el potencial
  eléctrico de las células del musculo 1. Las
  personas con MG presentan un bajo potencial eléctrico,
  comparadas con personas que no padecen la
  enfermedad.

• Estudios radiológicos: Estudios como una
  tomografía computarizada o una resonancia
  magnética, pueden ser utilizadas para identificar
  anormalidad en la glándula del timo o la presencia de
  timoma; ya que un 10% de los pacientes con MG padecen timomas
  15.

Tratamientos
existentes

El tratamiento para MG depende del dictamen
médico, factores como la edad, tolerancia a otros
medicamentos y otras enfermedades que pueda tener el paciente,
hacen que el tratamiento sea especial para cada
persona.

• Medicamentos

• Anticolinesterásicos: Este grupo de sustancia
  prolonga la acción de la acetilcolina en la
  unión nueromuscular y mejora la debilidad muscular en
  cierto grupo de pacientes con MG. Estos fármacos son
  útiles para el tratamiento sintomático de la
  MG, pero no influyen en la patogenia de la enfermedad
  10,15.

• La prednisona en dosis de 1mg /kg/día resulta
  eficaz en la mejoría de la debilidad muscular. Es
  importante seguir de cerca al paciente porque en algunos
  casos una o dos semanas después de comenzar la
  administración de prednisona los pacientes desarrollan
  una exacerbación de la debilidad muscular
  15.

• Mestinon o plasmaféresis (PF), que es un
  procedimiento por el cual se extraen los anticuerpos
  anormales de la sangre y se transfunde la sangre con
  anticuerpos normales de sangre donada. debe vigilarse la
  función respiratoria en caso de que el paciente
  requiera respiración asistida. La dosis es de 30-60mg
  cada 3 a 6 horas; debe ajustar a la respuesta del paciente.
  Una vez obtenida una mejoría máxima, la dosis
  de prednisona se reduce gradualmente. Los efectos secundarios
  de los corticosteroides son numerosos e incluyen
  úlceras gástricas, aumento de peso,
  predisposición al desarrollo de cataratas, cambios en
  la piel, infecciones, osteoporosis con necrosis avascular de
  ciertas articulaciones, cambios psicológicos, etc. Se
  debe seguir al paciente para controlar los efectos
  secundarios 10,15.

• Inmunosupresores: La azatioprina es efectiva en
  dosis de 2-3 mg/kg/día. Se puede realizar sola o
  combinada con los corticosteroides. La mejoría
  clínica demora de unos tres a seis meses. Los efectos
  secundarios más comunes son fiebre, náuseas y
  depresión de la médula ósea. Se
  desconocen los efectos secundarios a largo plazo, pero existe
  riesgo de desarrollar enfermedades neoplásicas
  15.

• La ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que
  se ha utilizado en aquellos pacientes que no han respondido a
  otras terapias. La administración incluye una
  inducción endovenosa de 200 mg/día durante
  cinco días, seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg.
  Los efectos secundarios pueden ser graves e incluyen
  leucopenia, cistitis hemorrágica, anorexia y
  síntomas gastrointestinales 10,15.

• Timectomia: La timectomía es más
  eficaz en adultos jóvenes (<40 años) con MG
  generalizada, pero también se benefician de ella otros
  pacientes. En general, un 85% de los pacientes mejoran con la
  timectomía; un 35% entran en remisión, sin
  necesitar tratamiento farmacológico y un 50% reducen
  los requerimientos de medicación.

No es posible distinguir radiológicamente a los
pacientes con timoma o hiperplasia tímica. Por tanto,
estos enfermos deben someterse a la cirugía ya que el
timoma puede invadir estructuras adyacentes en el mediastino.
Jeretzki ha realizado una revisión reciente de los
métodos quirúrgicos y las controversias al respecto
de la timectomía 1,10,15.

• Inmunoglobulina: Recientemente se ha utilizado
  inmunoglobulina endovenosa (Igev) en grandes dosis con buenos
  resultados para pacientes con MG. La dosis administrada es de
  0.4 g/kg/día durante cinco días consecutivos y
  los beneficios son transitorios. Los efectos secundarios
  más frecuentes son mialgias, cefalias, fiebre y
  meningitis aséptica. Otros efectos secundarios
  descritos incluyen reacciones anafilácticas,
  hipotensión, accidentes tromboembólicos,
  insuficiencia renal, y transmisiones de hepatitis C
  10.

En la actualidad no existe una cura definitiva para la
enfermedad, ni una manera de prevenirla, debido a que no se
conoce exactamente su origen. La timectomia, parece ser el
tratamiento que produce mejores resultados.

Una posible investigación que daría
esperanza para una cura definitiva sin tener que realizar la
timectomia, la terapia de células madres en el timo,
quizá de esta manera se generen nuevas células que
no creen anticuerpos acetilcolinicos.

Referencias

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  accidentes cerebrovasculares. (2010). Miastenia gravis. mayo
  2014, Sitio web:
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Autor:

Mónica Lucía Prada
González

Estudiante de Biología, Universidad del
Tolima

Mayo 2014