Complicaciones neovagina de sigmoides, mujer transexual y biológica (página 2)

Enviado por dra. mireille emmanuelle brambila

Partes: 1, 2

"Para informar sobre nuestras
experiencias de fijación del ligamento sacroespinoso
vaginal después de la vaginoplastia en pacientes
transexuales masculinos con el objetivo de evitar su prolapso
postoperatorio. De 1997 a 2005, un total de 62 pacientes
transexuales masculinos (la edad de 26 años, rango 18-58
media) sometió a la fijación del ligamento
sacroespinoso para el prolapso neovaginal durante la
cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer.
El neovagina fue creado de una aleta del tubo de la piel del
pene en combinación con un colgajo de la uretra. La
mediana de seguimiento fue de 32 meses (rango 7-102). La
fijación del ligamento sacroespinoso se realizó con
éxito en todos los pacientes. La longitud vaginal media
era 10,7 cm (rango 9,5 a 16). De los 62 pacientes, 42 (76%) eran
capaces de tener una relación sexual normal. El aspecto de
la neovagina era estéticamente aceptable en 52 pacientes.
En 3 casos, una protuberancia pequeña de la pared vaginal
anterior fue resuelta fácilmente por escisión
simple. Fijación sacroespinoso vaginal es factible en
transexuales masculinos para la prevención del prolapso
neovaginal. Sin embargo, se requiere una amplia experiencia en
cirugía de la pelvis masculina para evitar posibles
complicaciones….".

Robert W. Frederick, Gary E. Lea
Colpopexia sacra abdominal para la reparación del
prolapso neovaginal en Vol Urología varón a
mujer transexuales. 2004 Urology 64 – N ° 3 – p.
580-581

"Penectomia, orquiectomía
bilateral y vaginoplastia colgajo penoescrotal son procedimientos
que aumentan el bienestar psicosocial y mejoran la
aceptación del cuerpo de hombre a mujer transexual. La
incidencia de prolapso neovaginal no se conoce pero se cree que
es relativamente raro. Presentamos 2 casos de prolapso neovaginal
que fueron tratados con éxito con colpopexia sacra
abdominal……"

Freundt I1, Toolenaar TA, Jeekel H,
Drogendijk AC, Huikeshoven FJ. . El prolapso de la sigmoidea
neovagina: reporte de tres casos Obstet Gynecol. 1994 May; 83
(5 Pt 2): 876-9

"El prolapso de un neovagina sigmoide,
creado en pacientes con transexualidad masculina, paciente es un
transexual de hombre a mujer que desarrolló un prolapso de
3 años después de la creación de una nueva
vagina sigmoide. Después de la suspensión de la
nueva vagina a un ligamento de Cooper, el prolapso se
repitió; en un enfoque de repetición, la neovagina
fue suspendido con éxito al promontorio sacro: El
prolapso de una vagina artificial creada es una ocurrencia rara,
sin un tratamiento estándar. Ambos pueden ser necesarios
enfoques abdominales y vaginales para restaurar el neovagina sin
comprometer su función….".

Ahora en la actualidad, se están
reportando cambios cito-morfologicos, como se ha mencionado a
largo plazo de cáncer de células escamosas
principalmente en la cirugía de inversión de
prepucio, sin importar si se utilice o no, injerto de piel libre.
Y también neoplasias de tipo adenocarcinoma mucinoso en la
de interposición de sigmoides. Algunos autores de estas
publicaciones hacen ver, que estos hechos de malignidad son
preocupantes y que se hace necesario un manejo más
adecuado y exigente, similares a los protocolos que se establecen
en transplantes de órganos, que hasta ahora no se
habían establecido, ya que al cáncer escamoso o
mucinoso en transexuales, se consideraba raro, pero una serie de
publicaciones han demostrado que no es así, toda
cirugía de reasignación de sexo, sin importar la
técnica o los diferentes materiales orgánicos
utilizados, son ya un riesgo para desarrollar cáncer a
largo plazo.

Toda fistula en términos generales,
que se observa de inmediato, se puede decir, que
es ocasionado por la cirugía, por daño al recto
durante la disección o labrado del túnel para la
colocación de la neovagina en saco ciego o la de
interposición de colon, en la mujer transexual.

Aquella fistula que se observa a
mediano plazo en algunas ocasiones también
puede ser ocasionado por los hechos mencionados, pero
también debido a lesiones traumáticas con
daño del epitelio, que puede ser ocasionado por la
dilataciones frecuentes con micro traumas con heridas o
instrumentos sexuales o por procesos infecciosos principalmente
los bacterianos o por lesiones ocasionadas por el virus del
papiloma humano, como la condilomatosis y otras, así como
la investigación más profunda y toma de frotis con
estudio histopatológico en zonas que se observen como
sospechosas, ya que podría tratarse de una neoplasia
intra-epitelial.

Pero aquella fistula, sobre todo la
recurrente que se produce a largo
plazo entre los 13 a los 30 años, independiente
de la cirugía efectuada para la confección de la
neovagina, se hace necesario descartar cáncer.

J. Kellogg Parsons, Susan L. Gearhart,
y John P. Gearhart Baltimore, Maryland. Reconstrucción
Vaginal Utilizando colon sigmoide: Las complicaciones y los
resultados a largo plazo. Diario de Cirugía
Pediátrica, Vol 37, No 4 (abril), 2002: pp
629-633

"El propósito del estudio de la
capacidad clases para evaluar las tasas de complicaciones y el
paciente a largo plazo resultados en el uso de segmentos
sigmoides en reconstrucción vaginal. Los autores
identificaron a 28 pacientes que se sometieron a
reconstrucción vaginal con segmentos de colon sigmoide
entre 1985 y 2000 en su institución. La opinión de
la técnica quirúrgica, las tasas de complicaciones,
con resultados cosmética, resultados funcionales y
desarrollo psicosocial…..".

Baltzer J, J Zander: carcinoma primario
de células escamosas de la neovagina. Gynecol Oncol
35: 99-103, 1989
Ursic Vrscaj M, Lindtner J, Lamovec J,
et al: Adenocarcinoma en una sigmoide neovagina 22
años operación Wertheim-Meigs. Caso Informe.
Eur J Gynaecol Oncol 15: 24-28, 1994.

Conclusiones

Como en todo, tiene que suceder una serie
de hechos para que ocasionen una serie de trastornos o de efectos
a la salud e incluso daños en ocasiones fulminantes, para
que algún producto que se consume como tratamiento para
algún padecimiento o enfermedad sea aguda o
crónica, así como ciertas cirugías que se
realizan y que más tarde se observan efectos y
complicaciones serias, que en su mayoría son irreversibles
y que en algunos de estos casos se requiere de varios años
o decenas de años para su retiro del comercio, así
como cirugías que también se dejan de efectuar por
sus complicaciones a pesar de que técnicamente en sus
publicaciones las consideren de éxito.

Se ha demostrado que algunas
técnicas originales a través del tiempo sufren
modificaciones, simplificaciones o se combinan con otras
cirugías, para mejorar su respuesta y evitar las
complicaciones que se están produciendo por la
técnica original, pero en su mayoría, lo
único que sucede, es que se observan otras complicaciones
diferentes a las originales.

Existen publicaciones por algunos
médicos honestos y otros cirujanos con ética
profesional, que hacen ver que algunas técnicas no son
recomendadas por una serie de complicaciones, que se condicionan
por la propia cirugía, otras que se producen a mediano y
largo plazo, e incluso hasta más de 30 años de
efectuada, para demostrar que se producen cambios
citomorfologicos en los tejidos en corto tiempo y más
tarde se desarrolla cáncer, como se está observando
en la cirugía de inversión de prepucio y
últimamente en la de interposición de sigmoides a
pesar de que existen algunas publicaciones aisladas en
años anteriores, que demuestran cáncer en este tipo
de cirugía y no se le daba la importancia, por
considerarse "raro" .

Infinidad de publicaciones se comentan
sobre las fístulas recurrentes en ambas
cirugías para mujeres transexuales, sobre todo la recto
vaginal y solo algunos tratamientos tienen una respuesta temporal
de beneficio o de curación aparente y más tarde su
recidiva, que se ofrecen diferentes técnicas y sus
combinaciones, más tarde se demuestra que es ocasionada
por cáncer, sea de células escamosas o mucinoso e
incluso ocasionadas algunas de estas por el virus del papiloma
humano, sin olvidar las infecciones recurrentes.

Las fistulas es una de las complicaciones
de difícil tratamiento y que en su mayoría no tiene
la respuesta deseada e incluso en algunas mujeres
biológicas, con daños la mucosa por
etiologías diferentes que ocasiona fistulas recto
vaginales, se les ha propuesto la sustitución de la vagina
por una de interposición de sigmoides, pero el
cáncer también se está observando en estas
personas, que tratan la fistula por interposición y
más tarde el cáncer mucinoso de la
neovagina.

La sintomatología que produce la
fistula, es sobre todo el mal olor y la salida de "gas" por la
neovagina y las infecciones permanentes principalmente por
contaminación bacteriana y que solo ocasionan mala calidad
de vida, pero también de mal olor y de molestias, que no
le permiten las relaciones sexuales o la propia pareja sexual ya
no permite su relación sexual, una serie de conflictos que
se producen, así como serios trastornos del ánimo
de la mujer transexual, que "caen" en un estado de
depresión máxima, con aislamiento social y en su
mayoría terminan en suicidio.

La cirugía de inversión de
prepucio, mal llamada de inversión de pene o penil, es la
cirugía que más complicaciones se tienen,
además que solo es una cirugía cosmética y
nada funcional, propio de los cirujanos plásticos,
además, requiere demasiada lubricación, ya que la
neovagina no produce secreción, es totalmente seca, antes
de la relación sexual deben efectuarse dilataciones,
así como el uso de dispositivos inflables de por vida de
uso periódico, solo para mantener el introito abierto y
evitar el colapso de esta neovagina. Debido a que no coloniza
lactobacilos, queda en estado de indefensión y las
bacterias oportunistas solo ocasionan serios daños
estructurales.

La cirugía de interposición
de sigmoides, la mayoría de los cirujanos pediatras y
cirujanos urólogos pediatras, hacen ver en anteriores
publicaciones, que en niños no eran necesario el uso de
dispositivos inflables y dilatadores, ni tampoco las dilataciones
manuales, existen demasiadas publicaciones al respecto, sobre
todo en el tratamiento de Mayer Rokitansky por agenesia de vagina
y que más tarde se demostró que no es así, a
pesar de tratarse de una neovagina de colon, llamada de
estructura "viva", la estenosis del introito y otras
complicaciones son observables, sobre todo las infecciones
bacterianas locales, secreción de moco abundante por la
neovagina, sea por colitis ulcerativa, prolapso o enfermedades
infecciosas sistémicas e incluso fistulas.

De importancia mencionar en las
conclusiones, de algunas publicaciones de cirugía
pediátrica, que reportan complicaciones de la
cirugía de sigmoides, por ejemplo, sobre casos de agenesia
de vagina sea por disgenesia gonadal mixta, en el síndrome
de Morris y síndrome de Rokitansky, así como otras
publicaciones, son polémicos y algunos controversiales. En
1999 • R. Sánchez-Martín publico 2 casos, con
resultados satisfactorios con la cirugía de
interposición de sigmoides, que no hubo la necesidad de
dilatadores para la neovagina, con un seguimiento de 14 meses y
de alguna otra complicación. Comparativamente en el
año 2008 Parente, reporto 13 pacientes, de
los cuales 9 presentaron complicaciones, como estenosis del
introito, prolapso y obstrucción intestinal
secundaria.

R. Sánchez-Martín, E.
Molina, J. Cerdá, J.A. Navascués, G.
Barrientos, R. Romero, J. Vázquez. Neovagina con
sigma: A propósito de dos casos
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital
Infantil «Gregorio Marañón».
Madrid. Cir Pediatr 1999; 12: 83-87
Goligher JC. The use of pedicled
transplants of sigmoid or the other parts of the intestinal
tract for vaginal construction. Ann Roy Coll Surg Engl
1983;65: 353.
Parsons JK, Gearhart SL, Gearhart JP.
Vaginal reconstruction utilizing sigmoid colon: complications
and long-term results. J Pediat Surg. año
2002; 37:629.

"De los 28 pacientes, 13 tuvieron
pseudohermafroditismo masculino, 6 tenían síndrome
de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, 2 tenían
hermafroditismo verdadero, 2 tenían disgenesia gonadal
mixta, 2 tenían síndrome del seno urogenital
común, 2 tenían síndrome adrenogenital, y 1
tenía agenesia del pene. La edad media de los pacientes
fue de 16 años (rango, 6 a 21 años). La media de
seguimiento fue de 6,2 años (rango, 2 meses a 15
años). Las complicaciones postoperatorias
incluyeron estenosis del introito (4 pacientes), el prolapso de
la mucosa (4), obstrucción parcial del intestino delgado
(2), hematoma de la herida perineal (2), infección
superficial de la herida (2), y el prolapso vaginal (1). Ninguna
de las complicaciones haber afectado a la permeabilidad a largo
plazo o la estética de la neovagina, ni tiene la calidad
de la producción de mucosa afectada de manera
significativa de la vida. Catorce de 16 (88%) pacientes adultos
son heterosexuales activas, 1 es homosexual activo, y 1 es
asexual. De los 14 pacientes heterosexuales activas, 11 (79%) son
"muy satisfechos" con su desarrollo psicosexual y 3 son
"cómodos". Cuatro pacientes se casaron, y 1 ha llevado a
un niño a término. Todos los pacientes adultos
consideraron que el momento adecuado para someterse a la
cirugía fue en la adolescencia…."

Monografias.com

Las mismas complicaciones que se observan
por interposición de sigmoides en usuarios con agenesia
congénita de la vagina y otras por ausencia, los mismos
hechos están sucediendo en la mujer transexual e incluso
los cambios cito morfológicos a mediano plazo y más
tarde su desarrollo de cáncer a largo plazo, como se ha
mencionado.

De ahí la importancia de seleccionar
la cirugía que deba efectuarse la mujer transexual, solo
bajo su propio criterio y las consecuencias que a las que
está expuesta, es por eso, que debe investigar al equipo
médico idóneo, que le proporcione la cirugía
de mejor opción y parece ser hasta ahora que la más
indicada y que es similar a la de la mujer biológica, es
la cirugía por interposición de sigmoides, pero el
desarrollo de cáncer es todo un riesgo y por lo tanto debe
someterse a los protocolos que hoy en la actualidad se
están estableciendo para la mujer transexual, con estudios
suficientes que permitan evitar hasta donde sea posible la
prevención del cáncer, similares a los establecidos
a los transplantes de órganos, de medidas preventivas y de
profilaxis, sobre todo en hábitos y costumbres, se incluye
el comportamiento sexual y así como
psicológicos.

La cirugía con segmento de
íleon asistida por laparoscopia, se está
indicando como una cirugía alternativa o de opción,
para el tratamiento de ciertas complicaciones, como la
estenosis vaginal, lesiones por cualquier causa,
que condiciona daño total en la neovagina por
inversión de prepucio, así como en lesiones
inflamatorias crónicas, fistulas rectoneovaginales en la
mujer transexual o en síndrome congénitos (ausencia
de vagina), lesiones completas de la vagina por trauma y
cáncer.

Pero también se han observado
complicaciones por la cirugía de íleon, como es la
estenosis principalmente y la fistula. Los comentarios que se
hacen en la diferentes publicaciones, sobre todo en aquellas
pacientes que fueron intervenidas por estenosis de vagina con
diferentes métodos quirúrgicos, y se les
confecciono una nueva vagina con íleon,
también presentaron estenosis de
íleon, después de su cirugía en un
lapso promedio de 12 a 18 meses, después de haberse
efectuado la cirugía.

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Comentarios
finales

Demasiadas técnicas
quirúrgicas se han desarrollado para crear una nueva
vagina o neovagina (vagina artificial), en diferentes
síndromes genéticos o malformaciones
congénitas y después de estar efectuándose
por más de 100 años diferentes técnicas y
dependiendo del material utilizado, siempre se propone de
primera línea la cirugía de
Vecchietti (técnica de tracción) y las de
injerto de piel para la confección de una neovagina con
prótesis tubular, principalmente con la técnica de
McIndoe, y los diferentes procedimientos de
apertura o de tunelizacion entre el recto y la vejiga.

Mclndoe AH, Bannister JB. An operation
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McIndoe A: The treatment of congenital
absence and obliterative conditions of the vagina. Br J Plast
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Martínez J.A. Vanrell. Operación de Vecchietti
por laparoscopia para la creación de una neovagina en
el síndrome de Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser.
Evaluación anatómico funcional. Prog Obstet
Ginecol 2004;47(8):367-72

"A diferencia de otras técnicas
de reconstrucción que utilizan injertos, la morbilidad
operatoria es mucho menor y los resultados a largo plazo mejores.
No obstante, recientemente han aparecido trabajos en los que se
realiza una colpoplastia sigmoidea, consiguiendo buenos
resultados anatómicos y funcionales. El abordaje por
vía laparoscópica no ofrece diferencias
significativas con la vía laparotómica respecto a
los resultados anatómicos. Sin embargo, sí que
existe una importante mejoría en la recuperación
posquirúrgica repercutiendo en el tiempo de estancia
hospitalaria….."

Pero hasta ahora ninguno de ellos es ideal
o la que prometa menos complicaciones, así como una
funcionalidad adecuada y de placer. Todas estas neovaginas son
secas, requieren lubricación y dilatación de por
vida, al igual a la ofrecida también con injerto de piel
de prepucio invertida en mujeres transexuales.

La intervención quirúrgica
debe considerarse sólo después de la
dilatación de los métodos de presión no
quirúrgicos, el método de Ingram
para la creación de una nueva vagina en las mujeres con
agenesia vaginal o estenosis mediante el uso de una
técnica de presión intermitente se realizó
en 45 pacientes entre 1975 y 1982, según reporte y
conclusiones de Williams en 1985, el mal cumplimiento del
paciente ha sido el principal inconveniente de las
técnicas de presión, que tampoco han producido un
resultado satisfactorio, un alto porcentaje son de inconformidad
o de difícil relación sexual por
penetración, la incomodidad del uso de dilatadores, como
se ha mencionado.

La neovaginoplastia se puede realizar
además de los injertos de piel, con un segmento del
intestino delgado, (íleon), intestino grueso (sigmoides),
también con peritoneo, amnios, material sintético.
El éxito de tales métodos debe ser determinado por
la función sexual, no sólo por la longitud vaginal,
como se ha hecho en el pasado. Segmentos de íleon o cecal
solo ocasionan problemas debido a un mesenterio más corto,
lo que produce severa tensión en la neovagina, que conduce
a la estenosis. La neovagina de segmento sigmoide
por interposición se piensa que es auto-lubricante, sin el
exceso de producción de moco asociado con segmentos de
intestino delgado.

La neovaginoplastia puede crear cicatrices
deformables por retracción o por estenosis del introito,
lo que requiere una cirugía adicional para corregir o
condicionar un círculo vicioso. Los dilatadores vaginales
se requieren después de la operación para evitar la
estenosis vaginal debida a la cicatrización.

.Además de múltiples
complicaciones, toda cirugía ofrecida hasta ahora es
considerada de riesgo e inducen al cáncer y está ya
bien demostrado por estudios actuales y su publicación
confiable. Por eso en toda cirugía para la
confección de una neovagina, principalmente en la mujer
transexual, deben establecerse protocolos de manejo, similares a
los ofrecidos a los trasplantes de órganos, como se ha
mencionado. Y la más recomendada en la mujer transexual,
solo es la de interposición de sigmoides.

Veámoslo de otra manera, todas las
diferentes técnicas expresadas se indican en el
síndrome de Mayer Rokitansy, especialmente la de
Vecchietti, considerada de primera línea, así como
la de aplicación de injerto de confección tubular,
segmentos de intestino, pero la de inversión de prepucio,
solo está indicada en la mujer transexual, ya que se
"aprovecha" el prepucio, para la confección de la
neovagina y en ocasiones debido a su longitud la necesidad de
injertos de piel y la piel de las bolsas escrotales, para la
confección de labios, así como una porción
del glande, como estructura erógena y única
sensitiva, para sustituir a su homologo el clítoris de la
mujer biológica.

Pero una serie de complicaciones se
observan cómo se ha mencionado e incluso en la de
interposición de sigmoides, que actualmente se esta
indicando en varones biológicos con trastornos de
identidad sexo genérico (transexual), así como en
el síndrome de insensibilidad de los
andrógenos.

Las diferentes publicaciones al respecto,
son tan variadas, que cada autor solo demuestra la técnica
que más domina o prefiere, pero también de los
hallazgos anatómicos estructuras encontrados en las
diferentes anomalías congénitas, hace de ella la
mejor cirugía y que publica sus resultados como exitosos,
que las complicaciones son mínimas y las que se
desarrollan, son de solución quirúrgica e incluso
algunos de ellos se atreven a efectuar comparaciones con otras
técnicas, sobre todo con la de Vecchietti y MacIndoe,
así mismo hacen ver que todas logran orgasmos y los que no
las "logran, es debido a que presentan algún trastorno
psicológico y todo lo anterior comentado, es
polémico y solo es tema de debate "eterno" entre
cirujanos.

Monografias.com

Así mismo otros cirujanos proponen
la técnica de Frank, como de primera
línea en vez de la Vecchietti y cada uno proporciona la
información en publicaciones, así como sus
resultados y de otros con apoyo de ítems
psicológicos aplicados.

Pero la cirugía propia que se
establece en la mujer transexual, que es la de inversión
de prepucio, y que las complicaciones son por igual a las
técnicas ofrecidas a la agenesia de vagina e incluso el
desarrollo de fistulas y cáncer. Pero ciertas diferencias
se establecen en su función y estructura, como es la de
interposición de sigmoides, que es sensitiva y produce
moco, como elemento de lubricación y si permite un
colchón sensitivo orgásmico similar a la de la
mujer biológica. Por eso, su indicación en la mujer
transexual, pero también presenta una serie de
complicaciones al igual que la mayoría, como es la
estenosis, fistulas, prolapso y cáncer.

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