Desarrolo de la Salud Publica en Cuba

Introducción

La Salud Publica en Cuba, ha atravesado una serie de
acontecimientos durante su historia, que marcan un hito en
América pues siendo un país comunista ,y con una
historia muy compleja por sus revoluciones, problemas
políticos y económicos, hoy marca diferencia en los
avances médicos en la región y en el
mundo.

Hay que resaltar además las diferentes etapas que
ha pasado Cuba desde su inicio como país independiente de
EEUU, las epidemias que azotaron la isla y como pudieron superar
todas estas etapas, llegando a sobresalir sobre todo en el campo
de la Salud.

El Sistema Nacional de Salud cubano, se caracteriza por
ser único. Su organización en forma de sistema
flexible le ha permitido el replanteo persistente del qué
hacer y cómo hacer mejor por la salud de la
población. La capacidad de respuesta y la
adecuación a las situaciones de cada momento, han llevado
a que la estrategia de salud alcance indicadores sin precedentes,
comparables con los países más desarrollados del
mundo.

OBJETIVOS

Conocer como fue a aparición de la Salud Publica
en Cuba,

Identificar los elementos que hicieron que la salud en
Cuba hoy sea un referente a nivel mundial.

Determinar como hizo la Salud Publica en Cuba para
luchar contra las epidemias que aparecieron en la
isla.

Identificar como fue el proceso de
independización de los EEUU y su repercusión en la
salud de la población cubana.

Reconocer las etapas de la evolución de la Salud
Publica en Cuba.

Contenido

Antes de la llegada de Cristóbal Colón,
Cuba estaba integrada por dos islas mayores y cinco
archipiélagos, así como cuatro diferentes grupos
étnicos. En 1492, con la llegada de Colón y por
tanto de los españoles, se inicia la conquista de Cuba y
el sometimiento de la población a su dominio
económico, político, cultural y al establecimiento
de un régimen basado en la esclavitud. Junto con los
españoles también llegaron esclavos africanos a
quienes también se les unió una gran
inmigración china. Todos ellos formaron parte de la
diversidad étnica cubana, quienes dieron a Cuba diferentes
características culturales y su variada medicina
tradicional.

Es así como la monarquía española
queda establecida conformada por una doble organización:
civil y eclesiástica.

La organización civil estaba regida por un
Gobernador cuya unidad administrativa era el Municipio. El
Municipio tenía a su cargo las escasas medidas sanitarias
que existían en aquella época, su objetivo era
proteger la salud del pueblo brindando atención primaria
de manera privada, a domicilio y cobro por sus
servicios.

La organización eclesiástica estaba
dirigida por el Obispo cuya unidad eclesiástica era la
Parroquia. La iglesia tenía a su cargo la atención
médica secundaria hospitalaria, es así como el
Obispo Juan de Whitte fundó el primer hospital en Santiago
de Cuba en 1525. También se fundó un hospital en La
Habana (1538 y 1544) y otro en Bayamo (1544). La Iglesia
también tenía bajo su cuidado las llamadas
convalecencias; los leprosorios; los hospitales emergentes,
originados por las epidemias y los asilos o casas de recogidas,
de maternidad y de beneficencia.

Fue en 1634 que se fundó la primera
organización de la salud pública cubana: el Real
Tribunal del Protomedicato de La Habana, que era a su vez la
primera organización de la salud pública
española, la cual había sido mandada a instaurar en
América por Ley de Indias de 1570 y que con anterioridad a
Cuba se había fundado solamente en los virreinatos de
México y Perú.

Esta importante organización a partir de su
reinstalación en 1711 llegó a poseer un tribunal
múltiple en La Habana y fiscales en casi todas las
poblaciones de la colonia. A su cargo quedaba la
regulación del ejercicio médico en todas sus ramas,
la supervisión de las farmacias, la orientación de
medidas sanitarias en presencia de epidemias y fuera de ellas y
la prescripción de otras medidas relacionadas con
hospitales.

En 1520 llega a Cuba la primera gran enfermedad
epidémica: la viruela y en 1649 la fiebre amarilla, para
constituir los 2 grandes problemas epidemiológicos que
frenaban el desarrollo económico y social del
país.

En 1793 se funda la Real Sociedad Patriótica de
Amigos del País y nombra al doctor Tomás Romay
Chacón, quien es además la personalidad
médica más relevante de la isla, para que dicte las
medidas necesarias para la erradicación de ambas
enfermedades. Es así como, el doctor Romay desarrolla la
primera monografía científica cubana con el
título de «Disertación sobre la fiebre
amarilla llamada vulgarmente vómito negro, enfermedad
epidémica de las Indias Occidentales», la cual fue
publicada en La Habana en 1797. El Dr. Romay no tuvo la misma
suerte con la viruela; y es hasta 1804 que se da inicio a la
vacunación antivariólica, gracias a la llegada del
Dr. Francisco Xavier de Balmis, quien también funda ese
mismo año la Junta Central de Vacunación en La
Habana.

Con la finalidad de auxiliar al Real Tribunal del
Protomedicato en sus funciones sanitarias fueron creadas en Cuba
a partir de 1807 las Juntas de Sanidad con una Junta Central en
La Habana y Juntas Subalternas en las capitales de provincias y
otras ciudades del país.

En 1833 llega a Cuba otro gran problema
epidemiológico: el cólera, que determina el cierre
del obsoleto Real Tribunal del Protomedicato de La Habana y su
sustitución por otras 2 organizaciones de salud, la Junta
Superior Gubernativa de Medicina y Cirugía y la Junta
Superior Gubernativa de Farmacia, las que solamente duraron 10
años y cuyas funciones quedaron incorporadas a las Juntas
de Sanidad. También surgen Juntas de Beneficencia y
Caridad, que limitan el control de la iglesia en la
atención médica hospitalaria y le dan a ésta
un carácter mucho más científico que de
actividad caritativa.

En 1825, se pone en práctica el primer modelo
estatal de atención primaria en Cuba con el nombre de
Facultativo de Semana, el cual dependía de la Junta
Superior de Sanidad y que se mantuvo como tal hasta 1871, en que
se cambia por el de Casas de Socorro.

La Guerra de los Diez Años (1868-1878) por la
independencia cubana, puso a prueba el sistema de salud
pública colonial y lo subordinó a la sanidad
militar del ejército español. Durante esta
época se aumentaron las tasas de mortalidad por
enfermedades infecciosas como la viruela, fiebre amarilla,
cólera, paludismo y fiebre tifoidea.

Pasada la guerra (1880-1894), se produjo la
recuperación de la salud pública. El doctor Carlos
J. Finlay Barrés dio a conocer al mundo científico
en 1881 su descubrimiento de la teoría metaxénica
del contagio de enfermedades infecciosas y las medidas para la
erradicación de la fiebre amarilla, en su genial estudio
"El mosquito hipotéticamente considerado como agente de
transmisión de la fiebre amarilla", aceptado como el mayor
aporte hecho por un cubano a las ciencias en general en todos los
tiempos.

A partir de 1882 se logró la erradicación
del cólera, gracias a la aplicación del
método epidemiológico descubierto, por John Snow en
1854. Se inauguró el Laboratorio de la Crónica
Médico Quirúrgica de La Habana; se introdujo la
vacunación antirrábica; se reactivó la Real
Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales;
se mejoró el plan de estudios de la Facultad de Medicina y
se fundaron la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
otros muchos logros.

La guerra independentista de 1895 a 1898
constituyó una verdadera tragedia epidemiológica
para el pueblo de Cuba, el país se encontró
prácticamente sin organización de salud
pública; empezó una etapa de casi 4 años de
humillante ocupación militar extranjera.

Durante la primera ocupación militar
norteamericana, sin embargo, se llevó a cabo una
importante labor de higienización a lo largo de todo el
país; se tomaron enérgicas medidas contra el
muermo, la tuberculosis humana y del ganado, la fiebre tifoidea,
viruela, fiebre de borras, paludismo, escarlatina, lepra y otras
enfermedades. Se logró reorganizar la salud pública
en sus 2 grandes ramas, todo con la participación de los
médicos del país, pero el hecho de mayor
importancia lo constituyó, sin lugar a dudas, la
aplicación del descubrimiento del doctor Finlay para la
erradicación de la fiebre amarilla, uno de los momentos
cumbres de la historia de la salud pública mundial que,
sin embargo, se vio enlodado por el más bochornoso intento
de plagio que se recuerda en la historia de la
medicina.

Al alcanzar Cuba su independencia (soberanía
limitada y dependiente de Estados Unidos) , el 20 de mayo de
1902, el Presidente de la nueva República, licenciado don
Tomás Estrada Palma , nombró como Secretario de
Gobernación, a cuya Secretaría correspondía
la organización sanitaria del país, al eminente
médico doctor Diego Tamayo Figueredo. El doctor Tamayo
nombró como Jefe Nacional de Sanidad al genial
investigador doctor Carlos J. Finlay Barrés , quien
también fue nombrado al frente de la Junta Municipal de
Sanidad de La Habana, la más importante del país, y
al crearse, en 1903, la Junta Superior de Sanidad ocupó
igualmente su presidencia.

El Dr. Finlay, junto con los ilustres doctores Juan
Guiteras Gener, Enrique B. Barnet Roque de Escobar ,
Arístides Agramonte Simoni, José A. López
del Valle Valdés, Jorge Le Roy Cassá, y otros,
llegó a fundar la Escuela Cubana de Higienistas; cuyos
logros podemos resumirlos en: la erradicación definitiva
de la fiebre amarilla del país; la sólida
organización de las 2 grandes vertientes de la salud
pública: la Sanidad y la Beneficencia; la redacción
de 2 obras clásicas de la sanidad cubana: el "Manual de
Práctica Sanitaria" y "Ordenanzas Sanitarias".

El 28 de enero de 1909, entra en funciones la
Secretaría de Sanidad y Beneficencia, primer ministerio de
salud pública del mundo, cuya creación
respondía exclusivamente al desarrollo histórico de
la salud pública en el país y a las ideas avanzadas
en materia salubrista de la Escuela de Higienistas
Cubanos.

Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a
fundarse casas de salud privadas para la población
más adinerada, constituyéndose de esta manera un
sistema nacional de salud privado. En la segunda mitad, las
asociaciones regionales españolas de ayuda mutua fundan
también casas de salud, que constituyen un sistema
nacional de salud mutualista, que como el privado, aumenta su
poder en el presente siglo.

Estos 2 llamados sistemas de salud privado y mutualista,
tienen a su cargo, junto con el sistema nacional, la
atención médica primaria y secundaria la
población cubana, dividida en clases sociales.

El sistema de salud mutualista después de una
larga etapa de lucha de intereses con el gremio médico
(1926-1944), sale de ella reforzado con un incremento en el
número de unidades, propiedad de cooperativas de
profesionales de la medicina, que convierten al mutualismo en un
verdadero seguro médico para una gran parte de la
burguesía media cubana.

Durante una cruenta guerra civil por alcanzar su
definitiva liberación, el estado que presentaba la salud
pública cubana era el siguiente: las clases que integraban
la oligarquía gobernante contaban con un sistema de salud
privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la
burguesía media y los grupos de mayores ingresos de la
clase obrera, con un sistema mutualista que disponía de
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la
República, cuya calidad era variable, pero buena en
general en las principales; la inmensa mayoría del
proletariado y el campesinado con el sistema estatal integrado
por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal
equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y
preventivos insuficientes y esquilmado por los desfalcos
administrativos y por último, el campesinado de las zonas
más apartadas del país, quien ni siquiera con eso
podía contar, se atendía con la medicina
tradicional en manos de personas incultas y llenas de ideas
mítico-mágicas.

Durante el periodo de Revolución Socialista se ha
dejado establecido una periodización de la historia de la
salud pública la cual consta de las siguientes
etapas:

1. De integración del Sistema Nacional de Salud
único, que comprende 1959 y años de la
década de 1960.

2. De consolidación del Sistema Nacional de Salud
único, años de la década de 1970.

3. De incorporación y desarrollo de alta
tecnología médica, impulso a las investigaciones y
dispensarización de acciones de salud a toda la
población del país a través del modelo de
atención primaria El Médico y la Enfermera de la
Familia, años de la década de 1980.

4. De lucha por la preservación de las conquistas
logradas en el campo de la salud pública y por su
desarrollo en condiciones de crisis económica, años
de las décadas de 1990 y 2000.

Primera
Etapa

En 1959 existían en Cuba los 3 sistemas
nacionales de salud, el único que pasó
inmediatamente al poder revolucionario fue el estatal, el cual va
a sufrir muy tempranamente importantes transformaciones. En julio
de 1959, se cambia el nombre de la organización por el de
Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de
1960, por el que mantiene hasta la actualidad, de Ministerio de
Salud Pública. En esta última fecha se crea el
organismo más importante de esta primera etapa, el
Servicio Médico Social Rural, que hará posible
extender la atención primaria y secundaria hasta los
lugares más apartados de la nación.

En agosto de 1961 se da un gran paso de avance en la
integración del Sistema Nacional de Salud Único al
promulgarse la Ley No. 959, la cual señala al Ministerio
de Salud Pública como rector de todas las actividades de
salud del país, incluyendo las de las unidades privadas y
mutualistas.

Por Decreto Ministerial de diciembre de 1962 quedan
integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa
Mutualista, organización dependiente del Ministerio de
Salud Pública, pero que conservaba su estatus de
autonomía.

El propio desarrollo que va tomando el carácter
estatal de la salud pública cubana hace que, en forma
paulatina, las unidades de la Empresa Mutualista se vayan
convirtiendo en hospitales u otros tipos de instituciones
estatales, según sus condiciones o las necesidades del
momento, para pasar de 226 unidades existentes en 1961, poco
antes de constituirse la empresa, a 27 en 1968, las que ya en la
segunda mitad de 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, al
Ministerio de Salud Pública, para hacerlo la
última, el histórico Centro Benéfico
Jurídico de Trabajadores de Cuba, en septiembre de
1970.

Llega así al establecimiento del primer sistema
nacional de salud único e integral en la historia de
nuestro país y del continente americano; quedaba preparado
el camino para continuar su perfeccionamiento y
desarrollo.

Segunda
Etapa

La implantación del Sistema Nacional de Salud
Único permitió el primer intento de
planificación a largo plazo en la esfera de la salud, lo
que se produjo a finales de 1969, con la elaboración del
Plan de Salud 1970 a 1980, que abarcaba 10
años.

Durante ese decenio la salud pública
continúa su avance progresivo y sin abordar su desarrollo
en extensión, ocurren cambios cualitativos que consolidan
más la cobertura alcanzada en los años anteriores y
hacen que predomine el desarrollo intensivo y se comience a
aplicar la planificación como función rectora del
trabajo de dirección.

Los principios de la salud pública socialista que
habían sido introducidos en la primera etapa como rectores
de la política de salud del Gobierno Revolucionario se
consolidan en ésta y toman en muchos casos
características nacionales propias, muy principalmente: el
carácter integral de las acciones de salud, con especial
acento preventivo, lo que permite erradicar enfermedades
seculares en Cuba como el paludismo, la poliomielitis y la
difteria, entre otras; la participación activa de la
comunidad organizada (CDR, FMC, ANAP), con su colaboración
desde un principio en la higiene ambiental, las campañas
de vacunación y la educación para la salud, lo que
determinó una vinculación tan estrecha, que a
partir de estos trabajos iniciales no ha habido tarea alguna en
el sector de la salud donde no participe activamente el pueblo
organizado; la accesibilidad a los servicios de salud que
comenzó a ser una realidad mediante el establecimiento de
gratuidad de éstos en sus componentes de más alto
costo, tales como hospitalización, incluyendo en ella la
obtención de medicamentos, las consultas médicas y
estomatológicas, los exámenes de laboratorio y
otros, mediante el desarrollo de vías de
comunicación y transporte en los lugares más
apartados, así como la construcción de unidades de
salud dentro de las mismas áreas donde residen los
núcleos de población incluyendo los rurales y por
último, la proyección internacionalista de nuestra
salud pública, que se extendió en esta etapa por
países en vías de desarrollo de 3
continentes.

Tercera
Etapa

Al comenzar la década de los años 80 el
desarrollo en extensión del Sistema Nacional de Salud
Único permitió iniciar una etapa más
ambiciosa, por lo costosa, que las anteriores. En ella se va a
acumular y desarrollar en Cuba una destacada experiencia en el
empleo de las técnicas más avanzadas a escala
mundial.

Esta nueva tecnología podía ser asimilada
por el desarrollo alcanzado en nuestros institutos de
investigaciones creados en la primera etapa y en unidades de
reciente creación como, entre otros, el Hospital
Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y el Centro de
Investigaciones Médico-Quirúrgicas
(CIMEQ).

Otro gran paso de avance lo constituyeron las unidades
de terapia intensiva pediátrica, que en pocos años
se extendieron a las 14 provincias y el municipio especial Isla
de la Juventud y los cardiocentros, inaugurados el primero en
1986.

Se realizan investigaciones, se desarrolla la
tecnología médica en los institutos ya existentes y
se crean otras instituciones de más amplia
proyección en el área de las técnicas
médicas modernas como el Centro de Ingeniería
Genética y Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y
Centro Nacional de Biopreparados.

Pero lo que quizás constituya la medida
más importante para el desarrollo del Sistema Nacional de
Salud Único en esta etapa lo es la implantación del
tercer modelo de atención médica primaria del
período revolucionario o médico de la familia,
precedido en el tiempo por los modelos del Policlínico
Integral y del Policlínico Comunitario, con el que se
tiende a dispensarizar acciones preventivas curativas y de
promoción de salud a la totalidad de la población
del país y el cual, iniciado experimentalmente en 1984, al
final de la etapa ya cubría casi la mitad de los
habitantes del archipiélago cubano.

Cuarta
Etapa

A finales de la década de los años 80
comienzan a experimentarse cambios en los países
socialistas de la Europa del Este, que llevarán a la
caída sucesiva de los gobiernos marxista-leninista en
dichas naciones.

Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991 se
habían perdido para Cuba sus mercados más
ventajosos y seguros; comenzaba para el país una etapa de
crisis económica profunda, que se agudiza más al
aprobar el Congreso y sancionar el Ejecutivo de los Estados
Unidos de las leyes Torricelli y Helms-Burton, con las que se ha
hecho más férreo el bloqueo económico
impuesto a nuestro país desde febrero de 1962 y se trata
de impedir que empresas de otros países, relacionadas con
transnacionales norteamericanas, establezcan convenios
económicos con Cuba.

Esta crisis económica interrumpe el desarrollo
del Sistema Nacional de Salud Único en su tercera etapa y
da paso a una cuarta caracterizada principalmente por las
dificultades económicas para la obtención de
equipos, materiales médicos, materiales y medicamentos de
toda clase en los mercados capitalistas, pero que se ha
singularizado también por la lucha denodada de nuestro
pueblo y su dirección revolucionaria por preservar las
conquistas logradas en el campo de la salud pública en las
3 etapas anteriores y por continuar su desarrollo en condiciones
de crisis económica profunda.

Así no ha dejado de funcionar ninguna de las
unidades del sistema nacional de salud del país; se ha
continuado extendiendo el modelo del médico de la familia
en toda la isla. En octubre de 1993 se inauguraron las nuevas
instalaciones del Instituto de Medicina Tropical «Pedro
Kourí», que lo convierten con su moderna
tecnología, en uno de los más importantes de
América Latina y se crearon nuevas instituciones de la
significación del Centro Iberolatinoamericano para la
Tercera Edad (CITED), por sólo citar algunas de las
conquistas logradas en esta difícil etapa actual de la
salud pública revolucionaria cubana.

Ya en los años de la década del 2000, en
completa fase de recuperación económica del
país, se inicia lo que pudiera considerarse una quinta
etapa del desarrollo del Sistema Nacional de Salud único,
caracterizada principalmente por el crecimiento en
extensión de la educación médica superior
que abarca gran parte de los municipios del país
(municipalización de la enseñanza médica
superior).

De una Facultad de Medicina y una de
Estomatología que existían antes del período
Revolucionario Socialista, en las etapas anteriores se
habían creado 4 institutos superiores de Ciencias
Médicas (La Habana, Villa Clara, Camagüey y Santiago
de Cuba), 20 facultades de Medicina, 3 facultades de
Estomatología, 20 filiales de Ciencias Médicas, el
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas
"Victoria de Girón", la Escuela Latinoamericana de
Ciencias Médicas (La Habana), la Escuela de Medicina
Caribeña (Santiago de Cuba) y se reestructuró y
amplió el antiguo Instituto "Finlay", primero como
Instituto de Desarrollo para la Salud y, actualmente, como
Escuela Nacional de Salud Pública.

Otra característica del desarrollo alcanzado en
los años de la primera década del 2000 lo es el
programa de salud "Operación Milagro", el cual llevado
primero a todas las provincias del país, a partir de julio
del 2004, impulsado también por Venezuela, ha beneficiado
con los progresos de la oftalmología cubana a más
de 900 000 pacientes latinoamericanos y caribeños, en
nuestros centros de salud y en sus propios
países.

Diez hitos en la
historia del sistema de salud cubano

Conclusiones

La evolución de la Salud Publica en Cuba es un
ejemplo claro de las etapas que todo país americano ha
pasado luego de ser colonia de España.

Es importantísimo recalcar la tenacidad del
Ministerio de Salud Pública de Cuba para poder combatir y
erradicar las diferentes epidemias que fue objeto la
población cubana.

Uno de sus más grandes logros en salud publica
surge a partir de la creación de instituciones de manejo
biotecnológico principalmente en
oftalmología.

La revolución que tuvo busco también
equilibrar la desigualdad que existía en la
atención de salud a la población cubana.

No obstante los cambios en el mundo, Cuba está
demostrando seguir siendo un ejemplo en lo referente a salud, a
través de su programa "Operación Milagro" que
alcanzado varios países solucionando problemas
oculares.

Referencias
bibliográficas

1. Plataforma Programática del Partido Comunista
de Cuba. La Habana: Ciencias Sociales, 1978.

2. Rodríguez Rodríguez CR. Cuba en el
tránsito al socialismo (1939-1963). En: Letra con filo. La
Habana: Ciencias Sociales, 1983;t.2 :293-407.

3. Delgado García G. El sistema nacional de salud
único: su integración en Cuba (1959-1969). Rev
Cubana Salud Pub 1989;15(1-2):101-10.

4. Ruíz Hernández JR. La salud
pública cubana: su desarrollo en el período
revolucionario (1959-1980). La Habana: Publicación del
IDS, 1986.

5. Delgado García G. La solidaridad internacional
de la medicina cubana. Antecedentes. Su desarrollo y
trascendencia en el período revolucionario. Cuad Hist
Salud Pública 1987;(72):137-50.

6. Aldereguía Henríquez J.
Perfeccionamiento de la dirección científica de la
salud pública cubana. La Habana: Publicación del
IDS, 1985.

7. El facultativo de semana: antecedente
histórico del Médico de la Familia. Rev Cubana
Salud Pub 1991;17 (2):131-6.

8. Almanaque Mundial 1994. Diccionario
Geográfico. Florida, EE.UU.: Editorial América,
1994.

9. Dr. Gregorio Delgado García. Ministerio de
Salud Pública. Calle 23 esquina a N, Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba.

10. 1 Historiador Médico del MINSAP y Jefe del
Departamento de Historia de la Salud Pública de la
Facultad de Salud Pública. ISCM-H.

11. Artículo de revisión Sistema de salud
de Cuba The health system of Cuba

Emma Domínguez-Alonso, MCI; Eduardo Zacea, MC, Ph
D.II

Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana,
Cuba Registros Médicos y Estadísticas de Salud,
Ministerio de Salud Pública de Cuba, La Habana,
Cuba

Autor:

C.D. Bueno Beltran
Cecilia

C.D. Gutierrez Ramos
Mariela

C.D. Palacios Bustamante
Sandro

C.D. Paniagua Vela Carlos

UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE
CHIMBOTE

FILIAL AREQUIPA

DOCTORADO EN SALUD PUBLICA

CURSO :

HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA

DOCENTE :

Dr. JULIO CESAR ARIZABAL GUZMAN

AREQUIPA, DICIEMBRE 2014