Definición Trastorno inflamatorio crónico de las
vías respiratorias, acompañado de hiperreactividad
bronquial, y obstrucción variable y reversible del flujo
aéreo, cuando estas vías se ponen en contacto con
una serie de factores de riesgo.
Hiperreactividad Bronquial Involucra broncoconstricción,
tapones de moco, aumento de la inflamación y
exacerbaciones (crisis o ataques). Exacerbacion define un
episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la
dificultad respiratoria, de intensidad variable.
Epidemiología Enfermedad respiratoria crónica mas
frecuente de la infancia. Prevalencia desde 1 a 30%. Aumento
progresivo a nivel mundial. Población mas afectada
niños y jóvenes. Principal causa de ausentismo
escolar. Las crisis de asma representan la segunda causa de
atención. Venezuela 2005.
Etiopatogenia Carga genética Ambiente Carga
genética Asma Factores de riesgo identificados Cromosomas
11q 13q 5q31-32 Hiperreactividad bronquial
Etiopatogenia Selección clonal de linfocitos Desequilibrio
entre Th1 y Th2 Th1: infecciones virales aumenta IF gamma y
disminuye IL 4 linfocito B produce inmunoglobulinas M, G y A,
suprime IgE. Th2: exposición a alergenos, disminuye IF
gamma linf B produce mayor cantidad de IgE. Teoría
Ambiental
Factores de Riesgo Infecciones respiratorias virales Alergenos:
alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de
animales, cucarachas, polen y moho. Irritantes químicos y
ocupacionales. Ejercicio. Estados de ánimo. Humo del
tabaco. Cambios de temperatura. Medicamentos: aspirina y
betabloqueantes.
Fisiopatología Interacción entre linfocito CD4 y
linfocito B. Síntesis de IgE Interacción con
receptores de los matocitos Activación de mastocitos al
fijar alergenos Liberación de mediadores Respuesta
temprana y tardía del asma
Fisiopatología Antígeno inhalado activa linfocitos
Th2 y mastocitos en la vía aérea Induce
producción de mediadores inflamatorios y citoquinas
Diferenciación de eosinófilos Migración a
pulmón Liberación de mediadores inflamatorios
Manifestaciones Clínicas Episodios recurrentes de
sibilancias. Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. Tos
nocturna o matutina sin virosis asociada. Dificultad respiratoria
de grado variable. Opresión torácica.
Diagnóstico Sintomatología e Historia
Clínica Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente
mas de uno por mes) Tos o sibilancias induidas por el ejercicio
Tos nocturna sin virosis asociada Síntomas que persisten
luego de los 3 años Síntomas que ocurren o empeoran
ante los factores de riesgo Historia que el resfriado “se
le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin
mejorar Síntomas que mejoran cuando inicia tratamiento
para asma
Diagnóstico Antecedentes personales o condiciones
asociadas Alergia alimentaria Dermatitis atópica Rinitis
alérgica Hipertrofia adenoidea Antecedentes familiares
Padres o hermanos con asma Sintomatología e Historia
Clínica Marcha Atópica
Diagnóstico Pruebas de Función Pulmonar a Partir de
los 6 Años Evalúan limitación al flujo del
aire (diagnóstico y control). Espirómetro o medidor
de flujo pico Severidad Reversibilidad Variabilidad Patrón
obstructivo PEF variabilidad igual o mayor a 20% FEV1 menor o
igual a 80% del esperado Cada paciente debe llevar un registro de
la variaciones diarias de su PEF
Diagnóstico Otras Consideraciones Identificación de
agentes etiológicos y desencadenantes
Hábitat-entorno Mascotas Investigar posible enfermedad
atópica asociada Determinación de IgE total y
específicas Prueba de snsibilización cutánea
o Prick test
Diagnóstico DiferencialNo todo lo que silba es asma,
especialmente en menores de 3 años Enfermedad vía
aérea superior Rinitis alérgica Sinusitis
Hipertrofía adenoidea Procesos obstructivos de la
vía aérea inferior gruesa Aspiración de
cuerpo extraño Laringotraqueomalacia Anillos vasculares
Estenosis traqueal o bronquial Tumores mediastínicos,
adenopatías y otras causas de compresión
extrínseca Anomalías congénitas (atresia
lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste
broncógeno) Procesos obstructivos de la vía
aérea inferior periférica Bronquiolitis Infecciones
por virus, micoplasma y clamidia Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar Otras causas Síndromes
aspirativos por disfunción p reflujo
gastroesofágico Cardiopatías congénitas Tos
recurrente o crónica de origen no asmático
Clasificación Según Severidad Leve persistente
Moderada persistente Severa persistente Según Niveles de
Control Parcialmente controlada No controlada Controlada
Clasificación Según Severidad PEF: flujo pico
espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º
minuto * Para niños a partir de 6 años Una
característica de severidad encasilla al paciente en una
categoría En cualquier categoría se pueden producir
ataques severos
Niveles de Control del Asma La exacerbación clasifica al
paciente durante esa semana como no controlado
Cuidado del Asma Meta: mantener un adecuado control de la
enfermedad por períodos prolongados. paciente controlado
Previene la mayoría de las crisis Evita síntomas
diurnos y nocturnos Mantiene actividad física sin
limitaciones
Componentes en el Cuidado del Asma Integración de 4
componentes 1: Desarrollar una relación
médico/paciente adecuada. 2: Identificar y reducir la
exposición a factores de riesgo. 3: Abordaje
terapeútico y monitoreo de control. 4: Manejo de
exacerbaciones.
Componente 1 Desarrollar una relación
médico/paciente/familia adecuada Evitar factores de
riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Diferenciar entre
medicamentos controladores y de rescate. Monitorear estado del
asma por medio de los síntomas. Reconocer signos de
deterioro del asma Buscar ayuda médica oportuna
Componente 2 Identificar y reducir la exposición a
factores de riesgo Estrategias para evitar alergenos y
contaminantes comunes. Ayuda al control del asma y reduce la
necesidad de medicamentos. Mantener la actividad física
(beta 2 agonista previo) Evitar fundamentalmente el humo del
tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.
Componente 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control
Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al
tratamiento y el nivel de control. Asignación a uno de los
escalones del tratamiento, en niños mayores de 5
años. Monitoreo para establecer el paso mínimo de
tratamiento y las dosis terapeúticas mas bajas.
Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15
días.
Componente 4 Manejo de las exacerbaciones Clasificar la severidad
de las exacerbaciones. No subestimar la severidad. Identificar
los grupos de alto riesgo de muerte por asma. Iniciar tratamiento
inmediato.
Manejo Simplificado Basado en el Control Nivel de Control Plan de
Tratamiento Reducir Aumentar PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO
1
Medicamentos Rescate Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol,
clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio
Teofilinas Controladores Glucocorticoides (inhalados/vía
oral/parenterales) Parenterales: metilprednisolona hidrocortisona
Inhalados: budesonida beclometasona Antileucotrienos: montelukast
Anticuerpos moniclonales contra IgE: omalizumab
Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados
Clasificación de las Exacerbaciones(GINA 2006)
Clasificación de las Exacerbaciones(GINA 2006)
Continuación… La presencia de varios parámetros,
pero no necesariamente todos, indica la clasificación del
ataque
Manejo de las Exacerbaciones Oxígeno húmedo
Saturación de oxígeno < ó = 94% Beta 2
agonistas de acción rápida (salbutamol) Inicial: 2
a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la
primera hora Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas
Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas
Glucocorticoides orales o intravenosos Prednisolona:0,5 a 1
mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada
6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2
días y desde 3º día cada 24 horas (GINA
2009)
No recomendado en Exacerbaciones Sedantes Mucolíticos
Fisioterapia torácica Hidratación con grandes
volúmenes de líquido Antibióticos (excepto
coexista neumonía o sinusitis) Adrenalina Sulfato de
magnesio Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas
inhalados)
Cuidado del Asma Aerocamber – Inhalador presurizado – Bottle mask
Espirómetro- Medidor de pico flujo – Nebulizador