Conocimiento sobre autocuidado de la favi y estado del acceso vascular en pacientes hemodializados
- Introducción
- Material y métodos
- Resultados
- Análisis y
discusión - Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias
bibliográficas - Anexos
Estudio de investigación de tipo
cuantitativo, descriptivo, correlacional y de corte transversal, que se llevó a
cabo para determinar la relación que existe entre el nivel de
conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado
del acceso vascular en pacientes hemodializados de la Clínica
del Riñón Santa Lucia, 2012; el universo muestral estuvo conformada por
90 pacientes; los instrumentos utilizados fueron: el cuestionario para medir el
nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y la
lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular del paciente
hemodializado. Se aplicó la prueba estadística chi cuadrado de independencia de
criterios (X2) en el programa SPPS versión 15. Los resultados encontraron
fueron que el 87% de los pacientes tienen nivel de conocimiento
bueno sobre el autocuidado de la fistula arteriovenosa y el
13% nivel de conocimiento malo; el 83% de los pacientes tienen un
nivel bueno en la valoración del acceso vascular, y el 17% tiene un nivel de
valoración malo; al realizar la prueba estadística de independencia de criterio
chi-cuadrado, se encontró que NO existe relación significativa
entre el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la FAV y el
estado del acceso vascular en los pacientes hemodializados (valor
p< 0.05).
Daniela Milagros Sosaya Carrera
Licenciada en Enfermería. Enfermera
asistencial de la Clínica del Riñón Santa Lucia
Palabras claves: Nivel de conocimiento, autocuidado fistula
arteriovenosa.
KNOWLEDGE ABOUT
SELF-CARE OF THE FISTULA ARTERIOVENOUS AND STATUS OF VASCULAR ACCESS IN
PATIENTS HEMODIALIZADOS. 2012.
Daniela
Milagros Sosaya Carrera
1Licentiate
nursing. Nursing care of the kidney Santa Lucia Clinic
Research study
of quantitative, descriptive, correlational type and cross-section, which was
conducted to determine the relationship that exists between the level of
knowledge about self-care of the vascular access arteriovenous Fistula and the
State of the vascular access in patients hemodializados of the kidney
"Santa Lucia" clinic, 2012; the sample universe was composed of 90
patients; the instruments were: the questionnaire to measure the level of
knowledge about self-care of arteriovenous fistula and the checklist to assess
the status of vascular access in the patient hemodializado. The statistical
test was applied to the analysis of the obtained data chi square of
independence of criteria (X 2) in the SPPS version 15 program. The results
found were that 87% of patients have good level of knowledge about self-care of
the vascular access arteriovenous Fistula and 13% bad knowledge level; 83% of
patients have a good level in the assessment of vascular access, and 17 per
cent have a bad level of valuation; when the independence of judgement
Chi-square statistical test, found that significant relationship there is no
between the level of knowledge about self-care of the FAV and the State of the
vascular access in patients hemodializados (p < 0.05) value.
Key words:
level of knowledge, self-care, arteriovenous fistula.
1.1. PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES
DEL PROBLEMA:
La Enfermedad Renal Crónica Terminal
(ERCT) es una patología que está cobrando mucho interés en el ámbito de la
salud pública, esto debido a que es consecuencia de las principales
enfermedades crónicas que aquejan a la población como son: la hipertensión
arterial y la diabetes mellitus, tal es así, que estadísticas recientes
informan que la prevalencia estimada de la ERCT a nivel mundial está
entre el 10% al 11% de la población Sin embargo, su presencia ha sido
generalmente inadvertida para las autoridades y organizaciones de salud, los
médicos, pacientes y la población general, por lo que se ha denominado una
epidemia silenciosa (Flores, 2010).
En el Perú, si bien no se tiene
estadísticas exactas, se estima que 200 a 300 mil personas son portadoras de
ERC y 2,500 000 millones de personas están en riesgo. La Sociedad Peruana de
Nefrología (SPN) informó que el 40% de los casos de enfermedad renal crónica o
insuficiencia renal que hay en el país se debe a la diabetes y afecta a uno de
cada 10 adultos. La representante de la SPN manifestó que la diabetes
mellitus es la causa más común de enfermedad renal y constituye más del 44% de
los casos nuevos de insuficiencia renal que se presentan anualmente en el mundo
(Salud en Radio Programas del Perú, 2010).
La National Kidney Foundation estadounidense
ha propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI (2002) una
definición y una clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con los
objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y
práctica el diagnóstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa
original.
La ERC se define como una disminución de
la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un
aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2; o como la
presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses; el daño
renal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de por una
biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC se puede establecer por un FG
disminuido o por marcadores de daño renal sin conocimiento de la causa. El
principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina o
proteínas elevada (Mezzano, 2005).
La ERCT es una enfermedad progresiva,
caracterizada por la incapacidad del riñón para mantener las concentraciones de
los productos del metabolismo de las proteínas como la urea, la presión
arterial dentro de valores normales, el hematocrito normal, el equilibrio de
sodio, el agua, el potasio y el ácido básico. Una vez que la creatinina sérica
en un adulto alcanza cerca de 3 mg/dl y ningún factor patógeno de la enfermedad
renal es reversible, es muy probable que la enfermedad avance hacia la fase terminal
en un periodo de tiempo muy variable (Goldman, 2002).
Cuando el tratamiento conservador de la
ERC es inadecuado y pasa a convertirse en ERCT, la hemodiálisis, la diálisis
peritoneal y el trasplante del riñón son las alternativas para su tratamiento.
Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen: síntomas urémicos como
pericarditis, encefalopatía o cuagulopatia; diuresis que no responde a la
sobrecarga de líquidos; hiperpotasemia refractaria; acidosis metabólica severa;
síntomas neurológicos como convulsiones o neuropatía; de acuerdo con los
lineamientos de la Diálisis Outcomes Quality Initiative (DOQI), la diálisis se
debe iniciar cuando un paciente tiene una tasa de filtración glomerular de 10
ml/min o creatinina serica de 8 mg/dl, en los pacientes diabéticos se debe
iniciar cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 15 ml/min o
la creatinina sérica es mayor de 6 mg/dl (Harrinson, 2003; Lauwrence,
2004).
En la fase terminal, los pacientes son
sometidos a tratamientos especializados para su supervivencia como es el caso
del tratamiento de hemodiálisis, este consiste en la limpieza de la sangre de
los elementos que son tóxicos para el organismo y que siendo el riñón el
encargado de esta función no puede realizarlo por su deficiencia. Al ser diagnosticados
y referidos para dicho tratamiento manifiestan una serie de desavenencias y
actitudes que muchas veces conllevan a que rechace muchos cambios
en su vida, cambios que requieren del adecuado cuidado, de lo contrario,
su vida puede peligrar, por lo tanto, las actitudes que presenten ellos
con respecto a su enfermedad, pueden ser factores que influyan en
su tratamiento y que al final se evidenciará en el estado de salud que
presenten.
La hemodiálisis actúa retirando sangre
del sitio del acceso arterial del paciente (derivación, fistula o
salida), haciendo circular a través de un sistema de tubería a un dializador;
en el dializador, que actúa como una membrana semipermeable, se retiran
líquidos, electrolitos y toxinas de la sangre a través de un proceso de
osmosis y difusión, la sangre fluye después del dializador a través de un
sistema de tuberías al sitio de acceso venoso del individuo; el liquido se
retira por medio de presión hidrostática aplicado a la sangre y presión
hidrostática negativa aplicado al baño de dializado, la diferencia entre estas
dos presiones se denomina presión transmembrana, y esto origina el proceso de
ultrafiltración (Brunner, 2002).
En hemodiálisis, un aspecto importante a
considerar para su ejecución son los accesos vasculares, estos son tres
modos primarios: el catéter intravenoso, la fístula arteriovenosa (FAV) y del
injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como el
curso previo del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su
vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo
determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter
para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la
fístula o el injerto arteriovenoso (Lorenzo, 2001).
Debido a que la hemodiálisis requiere el
acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen
un portal de entrada para los microbios, que pueden conducir a septicemia o a
una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso
(osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado.
También puede ocurrir sangrado, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso
usado (Allen, 2003).
La fístula arteriovenosa (FAV), es un
tipo de acceso vascular que implica una conexión directa entre una arteria y
una vena, esta conexión se hace debajo de la piel mediante un procedimiento
quirúrgico que se puede realizar normalmente en forma ambulatoria., la conexión
entre una vena y una arteria permite un flujo adecuado de sangre durante la
diálisis, este aumento de flujo sanguíneo produce venas más anchas, fuertes y
facilita la inserción repetida de agujas. Las fístulas son el acceso vascular
preferido para los pacientes que necesitan diálisis por largos períodos de
tiempo porque duran más que cualquier otro acceso vascular y tienen menos
tendencia a la coagulación y a la infección (Asociación Americana de Pacientes
Renales, 2005).
Por más que la hemodiálisis ha
evolucionado espectacularmente, ningún acceso vascular (AV) ha superado el
éxito y eficacia inicial de la FAVI. Se ha demostrado que la FAVI radio
cefálica en la muñeca, sigue siendo en el momento actual el mejor AV para la
hemodiálisis, tiene una baja incidencia de complicaciones (robo, edema,
infección, etc.) y presenta una excelente tasa de permeabilidad y de
utilización a largo plazo; cumple, además, el objetivo de AV ideal, pues es un
acceso periférico, fácilmente abordable (trayecto venoso extenso y
superficial), con flujo suficiente para la hemodiálisis y
ofrece la posibilidad de realizar fístulas más proximales (Miranda,
2010).
El AV ideal debe reunir las siguientes
características: ser resistente a infecciones, permitir las punciones
reiteradas, seguras y lo antes posible, proporcionar flujo sanguíneo
suficiente y tener baja incidencia de complicaciones (trombosis,
hematomas y hemorragias). Según las guías de práctica clínica, el AV de
elección en los pacientes en programas de hemodiálisis es la FAV autóloga
(evidencia A), cuando esta opción no es posible, se debería optar por una
prótesis vascular de politetrafluoroetileno (PTFE). La prótesis
arteriovenosa o el catéter central no deberían realizarse como primer acceso,
ya que presentan una tasa de morbimortalidad superior, un mayor índice de
hospitalización y un elevado coste económico (Santos, 2003).
Todo acceso venoso interno debe
evaluarse y seguirse en su evolución; este programa de seguimiento y evaluación
debe ser una actividad rutinaria y protocolizada, llevada a cabo en primer
lugar por el personal de enfermería de la unidad de diálisis (debidamente
formado), los nefrólogos y el propio paciente.
En la monitorización de la función del
acceso es obligado el examen físico sistemático antes y después de cada sesión
de hemodiálisis: observación directa, palpación y auscultación; también deben
evaluarse de manera periódica los parámetros hemodinámicos: flujo del
circuito, flujo de acceso, presiones dinámicas y presiones estáticas,
para poder detectar cambios en el tiempo (Hernando, 2003).
El mismo autor refiere que una vez
detectada la disfunción del acceso (dificultad de punción, bajo
flujo, hipertensión venosa, recirculación elevada, etc.) o la
complicación (sospecha de infección, dilataciones, isquemia, edema, etc.), hay
que confirmar el diagnóstico. Se realizarán posteriormente las
exploraciones complementarias necesarias y se aplicará la técnica más apropiada
para su corrección, ya sea quirúrgica o endovascular. Todo ello depende de los
recursos y las disponibilidades de cada centro, de manera que se ve implicado
todo el personal de hemodiálisis (nefrólogos y enfermería), cirujanos
vasculares, radiólogos, laboratorio vascular, personal de quirófano, etc.
El fallo del acceso vascular es una
causa importante de morbilidad en los pacientes en hemodiálisis (HD), con un
porcentaje elevado de hospitalización debido a sus complicaciones. En 1997 se
publicaron las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) con el objetivo
de aumentar la realización de fístulas arteriovenosas (fav) autólogas con
respecto a las prótesis y disminuir sus tasas de trombosis e infección. Para su
consecución, estas guías recomiendan que los centros implementen programas de
monitorización que detecten accesos vasculares en riesgo de fallo y empleen
métodos que prolonguen la vida útil de los mismos (Armada, 2005).
El AV ideal ha de reunir tres
requisitos: tener la capacidad de poder ser puncionado de forma segura y
reiterada, proporcionar flujos de sangre suficientes para suministrar la dosis
de diálisis adecuada y carecer de complicaciones o poseer una baja
incidencia de las mismas. Los AV más usados son: la fístula arteriovenosa
interna (FAVI) y la prótesis vascular, ya que por sus características, se
aproximan más a los requisitos ideales del acceso vascular (Rodríguez,
2001).
Para cumplir el segundo requisito, en
enfermería tenemos que atender algunos factores que van influir en el flujo de
sangre que suministra el AV, como: el calibre de las agujas utilizadas
para las punciones, y en el caso de la aguja de salida de sangre del
paciente al dializador (aguja arterial) la dirección de la misma, el flujo de
la bomba de sangre, la localización y el tipo de acceso vascular, si el
paciente ha tenido AV previos y otros factores que pueden afectar al acceso
vascular como el estado cardiovascular, la edad y el sexo.
Además de todos estos parámetros, en
enfermería debemos llevar a cabo una adecuada vigilancia y cuidado de los
AV, incidiendo sobre todo en aspectos como: la elección de la zona de
punción, variando en lo posible las mismas, el calibre de las agujas a
utilizar y la educación al paciente sobre los cuidados del AV,
consiguiendo así la prevención de las posibles complicaciones, como pueden ser:
infecciones, estenosis, trombosis, aparición de aneurismas, hematomas,
realizando esta labor con la metodología enfermera y a través de diagnósticos
de Enfermería (Cirera, 2005).
La estenosis, definida como el
estrechamiento de los vasos sanguíneos cierra lentamente el flujo de sangre en
la fístula, lo cual hace que no reciba suficiente hemodiálisis como para
sentirse bien, frecuentemente hay tiempo para corregirlo antes de que provoque
la pérdida de la fístula, algunas indicaciones dadas al paciente son: sentir
la vibración (murmullo) en su fístula todos los días, llamar al médico si la
vibración cambia, si presenta un sangrado difícil de detener después de la
mayoría de los tratamientos de hemodiálisis o comienza a sangrar nuevamente
luego de dejar la clínica, es posible que la presión sobre la fístula sea alta
debido a la estenosis, llamar al médico; no permitir que nadie le saque
sangre, comience una vía intravenosa (IV) ni le tome la presión sanguínea en el
brazo donde se encuentra la fístula (Daugirdas, 2003).
Sobre la Trombosis, según el autor antes
mencionado, se evidenciada por la presencia de coágulos sanguíneos, se presenta
cuando se acumulan células coagulantes de la sangre (llamadas plaquetas), que
sellan los vasos sanguíneos dañados, como cuando un corcho sella una botella,
pero las plaquetas también se adhieren al tejido de la cicatriz, y cada aguja
forma una pequeña cicatriz, si el flujo de sangre a través de su acceso es
demasiado lento, estas pequeñas cicatrices pueden provocarle coágulos
sanguíneos. Un coágulo puede bloquear una fístula, lo que hace que no pueda
pasar la sangre a través de ella, por lo tanto se necesitará arreglar o
reemplazar la fístula.
A diferencia de la estenosis, la
coagulación puede suceder rápidamente, el mayor signo de advertencia es cuando
la vibración se vuelve lenta o se detiene, si se nota esto, informar su
médico o enfermero de inmediato. Muchos coágulos se pueden tratar con fármacos,
un procedimiento guiado de rayos X o una cirugía. Otras cosas que puede hacer
para evitar los coágulos son: Informarle al equipo de atención médica de
inmediato si tiene calambres musculares, o si siente mareos, que se va a
desmayar o que está descompuesto del estómago, no aumentar demasiado peso
líquido entre tratamientos, conocer su peso seco y líquido establecido,
verificar que su peso líquido sea establecido correctamente en la máquina para
que no se seque demasiado, nunca apretar su fístula, no dormir sobre la
fístula ni llevar cosas pesadas sobre ella, evitar relojes, brazaletes o mangas
ajustadas, conocer cuál es su dosis de fármaco anticoagulante y preguntar para
estar seguro de recibir la cantidad correcta.
El aneurisma, ensanchamiento de un punto
débil, se presenta cuando una fístula se bloquea demasiadas veces en la misma
área pequeña, las paredes del vaso se debilitan, finalmente, las paredes
debilitadas ceden y la porción se ensancha; a esto se le denomina aneurisma,
existe un riesgo de que se rompa, se necesita reparar la piel sobre el
aneurisma si no cicatriza o si no quedan muchos sitios para las agujas. El
aneurisma se puede evitar colocando nuevas agujas al menos a 1/4 de pulgada de
distancia del último sitio utilizado, de esta manera, ningún sitio se utiliza
demasiado, en una fístula, los orificios de la aguja cicatrizan, pero se puede
tener un registro de cuál será el siguiente sitio de inserción (Daugirdas,
2003).
Los sistemas asistenciales intentan
conseguir una atención sanitaria más efectiva en la mejora del estado de salud
y satisfacción del usuario. El control de calidad supone una herramienta de
mejora de la calidad asistencial, entendiendo ésta como la medida en que los
servicios sanitarios mejoran la probabilidad de unos resultados de salud
favorables.
La evaluación de la calidad asistencial
permite introducir medidas correctoras y ajustes de las desviaciones
detectadas. De acuerdo con estos principios, las guías DOQI proponen que se
establezcan programas de garantía de calidad de los accesos vasculares y
sugieren como indicadores clínicos el porcentaje de FAV autólogas utilizadas
como primer acceso vascular, las tasas de complicaciones de los accesos, las
causas subyacentes de éstas y su supervivencia.
El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and
Practice Pattern Study) continua explotando su base de datos y en 2007, publica
nuevos resultados, analizando los factores predictores de mortalidad precoz en
hemodiálisis, concluyendo que la mortalidad en los primeros 12 meses se asocia
a la edad avanzada (> 60 años), niveles de albúmina sérica < 3,5 g/dl o
de fósforo < 3,5 mg/dl, la presencia de cáncer concomitante, antecedentes de
insuficiencia cardíaca congestiva o a la presencia de un catéter venoso central
como acceso vascular para diálisis (Piero, 2007).
Son los cuidados del acceso vascular, en
especial, la de tipo fistula arteriovenosa de mucha importancia para la
continuidad del tratamiento de hemodiálisis; los pacientes deben de tener un
nivel de conocimientos apropiados para realizar su autocuidado y con ello
garantizar la mantención de un buen estado del acceso vascular; Dorotea Orem en
su Teoría de Déficit de Autocuidado, explica el autocuidado como una
contribución constante del individuo a su propia existencia, una
actividad aprendida por las personas, orientada hacia un objetivo, como el
regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar (Marriner, 2011).
El mismo autor refiere que el
conocimiento suele entenderse como: hechos, o datos de información
adquiridos por una persona a través de la experiencia o
la educación, la comprensión teórica o practica de un asunto u
objeto de la realidad; el conocimiento acerca de cómo cuidarse y las
habilidades de cómo hacerlo aumentan la capacidad de las personas y
familias para evaluar su estado de salud y determinar la necesidad de buscar
atención profesional, de esta manera transfieren confianza desde el
personal de salud hacia ellos mismos.
Wiedenbach (1965), citada por Marriner
(2011) define el conocimiento como la comprensión de todo aquello que es
percibido y aprendido por la mente humana; su contexto y alcance son
ilimitados, el conocimiento puede ser adquirido por el paciente sin considerar
criterios y técnicas; puede utilizarse en la dirección, la ejecución de los
autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus
necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz
debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la
enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y
técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente.
Por lo tanto, el autocuidado es una
situación orientada a regular los factores que afectan el desarrollo y
funcionamiento del padecimiento crónico en beneficio de la vida, salud y bienestar,
que debe ser visto como una contribución constante del individuo a su propia
existencia. El concepto de autocuidado fortalece la participación activa de los
pacientes, ante lo cual debe asumir, por sí mismo, acciones para conservar la
salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las consecuencias
de la misma, con apoyo, asesoría y vigilancia de la enfermera, en este caso los
autocuidados van dirigidos al acceso vascular tipo fistula arteriovenosa.
Desde una perspectiva teórica, para
hablar de autocuidados se hace necesario hacer referencia a Orem y su teoría de
Autocuidado, a través de la cual define este concepto como el cuidado de uno
mismo, dado por uno mismo y para uno mismo. Esta definición denota el
componente intencional que tienen las acciones dirigidas a cuidarse,
diferenciándose de las acciones instintivas o mecanismos programados (según
lo denomina Orem), que tienen un carácter automático (Novel, 2000).
Dorotea Orem en su Teoría de déficit de
autocuidado, explica el autocuidado como una contribución constante del
individuo a su propia existencia, que el autocuidado es una actividad aprendida
por las personas, orientada hacia un objetivo, como el regular los factores que
afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar. Así pues, el concepto de autocuidado refuerza la participación
activa de los usuarios, como responsable de mantener por si mismo acciones para
conservar la salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las
consecuencias de la misma, con el apoyo de la enfermera, que debe basar su
práctica en los cinco métodos de ayuda que propone Orem en su teoría, como lo
son el actuar compensando el déficit, guiando, enseñando, apoyando y
proporcionando un entorno para el desarrollo (Marriner, 2011).
González (2012), refiere que el nivel de
conocimientos que el paciente tenga con respecto a los cuidados de la FAV
en situaciones específicas permitirá prevenir complicaciones, como en los
cuidados en el periodo posquirúrgico, donde es necesario que el paciente tenga
autocuidados higiénicos: no levantar el apósito en las primeras 48h, no mojar
el apósito y cambiarlo si estuviera sucio o humedecido, posteriormente, lavar
el brazo implicado con agua y jabón, y mantenerlo seco, cubrir la zona si
existe riesgo de traumatismo o contaminación; autocuidados preventivos:
Movilizar el brazo con suavidad evitando ejercicios bruscos, no permitir
la toma de tensión arterial, cateterismos, administración de fármacos y
punciones venosas o arteriales en el miembro portador de la fístula,
evitar vendajes salvo hemorragia, no dormir sobre el brazo del acceso, ni
llevar ropa ni joyas que puedan comprimir la FAVI .
Los cuidados de vigilancia
palpando y explorando la FAVI, reconociendo el frémito, desde los primeros
momentos posteriores a la cirugía, detectando si hay variaciones,
observando si hay cambios en la zona de la cirugía, color, dolor,
inflamación, temperatura, se aconseja aplicar calor seco y masajear suavemente
la FAVI si percibe un leve descenso del frémito; de cómo favorecer el
desarrollo de su FAVI (a partir del tercer día): para favorecer su
desarrollo y madurez se recomienda la realización de ejercicios para la
dilatación de la red venosa, tales como compresión manual de pelota para
potenciar la musculatura del antebrazo (en FAVI de muñeca) y compresión
del brazo para dilatación de la red venosa (en FAVI de codo); signos y
síntomas de alerta: el paciente observará el acceso para detectar signos y
síntomas de infección, como enrojecimiento, calor, dolor, supuración,
etc., así como de isquemia, tales como frialdad, palidez, dolor, etc.,
comunicando a su centro de referencia cualquier duda con relación
al acceso vascular (González (2012).
Finalmente en el periodo de maduración
de la FAVI, el mismo autor refiere que desde la realización de la fístula hasta
su utilización se producen cambios de dilatación y engrosamiento de las paredes
del vaso arterializado, el periodo de maduración mínimo es de 4
semanas (dependiendo de las características del paciente y de su comorbilidad),
durante este periodo, los autocuidados del paciente, su información, la
vigilancia de los síntomas indicados con anterioridad y el seguimiento de las
indicaciones son fundamentales, el cuidado adecuado del AV favorece su
maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia
del mismo.
El aumento de la prevalencia de la ERCT
y con ello mayor número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, nos obliga
como profesionales a fomentar el autocuidado del acceso vascular, siendo esta
una de las principales funciones de enfermería en el cuidado nefrológico;
algunos estudios que denotan la importancia de este aspecto básico para
garantizar un adecuado tratamiento de hemodiálisis son:
A nivel internacional Carbonell y
Fernández (1993), en Uruguay, en su estudio Sesiscientas dos
fistulas arteriovenosas para hemodiálisis, sobrevida, complicaciones y factores
de riesgo, refiere que al evaluar el estado del acceso vascular, la peor
supervivencia de las fistulas son las pertenecientes a pacientes
diabéticos, donde encontró una relación significativa, puesto que es
conocido que estos pacientes tienen alteraciones vasculares más graves que lo
pacientes no diabéticos.
Tienda y Quiralte (2000), en Sevilla, en
su estudio sobre Otras complicaciones de las FAVIS y cuidados de enfermería,
refiere que la calidad de vida de los pacientes nefrológicos en programa de
Hemodiálisis (HD), está íntimamente relacionada con su acceso vascular, por lo
tanto, es tarea fundamental de Enfermería el cuidado integral de las fístulas
arteriovenosas Internas (FAVI), debido a que es clave en el tratamiento de
estos pacientes.
Coto (2006), en España realizo una
investigación sobre los cuidados de la fistula arteriovenosa enfocado en el
paciente, se concluye que tras la evolución observada en las FAV de nuestra
unidad, podemos asegurar que los autocuidados realizados por nuestros pacientes
en su domicilio, determinan una mayor calidad en las FAV, facilidad de punción
para la Hemodiálisis, menor porcentaje de trombosis y menor riesgo de
infección. De igual manera, ellos mismos manifiestan la necesidad de ampliar
los conocimientos y detección de posibles complicaciones.
Montero (2008), en Venezuela en su
investigación dirigida a diseñar estrategias educativas para el
autocuidado de los accesos vasculares en pacientes con tratamiento sustitutivo
de la función renal tipo hemodiálisis, en los resultados obtenidos del mismo
señalaron que la población sujeto de estudio posee una deficiencia en el nivel
cognitivo con respecto al autocuidado que debe proporcionarse para el correcto
funcionamiento del acceso vascular, por otro lado se evidenció que los
profesionales de enfermería que conforman el equipo de trabajo del centro de
diálisis Clínica Lugo, presentan deficiencias en cuanto al cumplimiento del rol
educativo que debe prevalecer en la enfermera ya que de ello depende el éxito y
la calidad del acceso vascular y la calidad de vida y salud de la persona en
esta situación de salud.
González y Castillo (2009), en Cuba
realizaron un estudio para valorar la situación actual del acceso vascular para
hemodiálisis en 1996 hasta el 2008, los datos necesarios se obtuvieron de la
historia clínica automatizada, del examen físico y de la evaluación del acceso
vascular. Los resultados encontraron una supremacía de las FAV autógenas
predominantemente situada en la flexura anterior del codo; se realizó un
intento anterior de FAV en 37 (64 %), se efectuaron 2 intentos en 13 (22 %),
3 en 5 (9 %) y en 3 (5%) más de 3 intentos por deficiencia
del estado de los vasos y trombosis de las mencionadas fístulas, la producción
de aneurismas fue la complicación más frecuente, atribuible a la poca rotación
en el sitio de punción.
Rivera y cols. (2010), en México en su
estudio que tuvo como objetivo: identificar el nivel de conocimientos del
paciente de hemodiálisis sobre el autocuidado del acceso vascular, realizado en
la Unidad de Hemodiálisis del Hospital General Regional 25 del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), se concluyo que los pacientes
presentaron un nivel muy bajo de conocimientos sobre el autocuidado de accesos
vasculares, lo cual pone en riesgo el funcionamiento adecuado y abre la
posibilidad de complicaciones.
Miranda (2010), en España, en su estudio
sobre Cuidados de las fistulas arteriovenosas, intervención y actividades del
profesional de enfermería, refiere que la vía de acceso a la circulación para
hemodiálisis es el talón de Aquiles del tratamiento con esta técnica. Las
fístulas arteriovenosas internas (FAVI) autólogas y heterólogas requieren
cuidados específicos y continuados para su correcto mantenimiento y
funcionamiento. El equipo de salud y el propio paciente son los implicados en
estos cuidados para lograr una diálisis óptima y evitar complicaciones a corto
y largo plazo. Optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de
complicaciones, mayor longevidad del acceso venoso (AV), un incremento en la
calidad de vida de los pacientes y la reducción del coste inducido por esta problemática.
A nivel nacional Napan y cols. (2003),
en Lima- Perú, en su investigación sobre Comparación del comportamiento de la
fistula arteriovenosa en el paciente diabético y no diabético se observó que
los accesos vasculares de los pacientes adultos maduros diabéticos mayores de
40 años tienen mayores problemas de funcionamiento en relación a los pacientes
no diabéticos que reciben tratamiento dialítico.
No se encontraron investigaciones a
nivel local que relaciones las variables estudiadas.
1.2.
RELEVANCIA Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTÚDIO
La relevancia del presente estudio de
investigación para enfermería se fundamenta en el protagonismo del paciente
para el cuidado de su FAV; su bienestar integral y su seguridad son
objetivos principales. Los profesionales de los cuidados multidisciplinarios,
que brindan servicios de salud aplicados sobre el acceso vascular interno
de la persona con ERC en tratamiento con hemodiálisis deben actuar en
coordinación continua entre ellos, la comunicación fluida es fundamental para
la rápida solución de los problemas generados por el acceso vascular,
optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones,
mayor longevidad del AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes y
reducción del coste económico inducido por esta problemática.
Con el fin de alcanzar los objetivos
descritos las guías de actuación, comienzan con la detección temprana de la ERC
para continuar con el desarrollo de estrategias para crear el AV adecuado en el
momento idóneo, atender al cuidado eficaz del mismo, identificar de forma
temprana sus disfunciones, tratar convenientemente las complicaciones y
racionalizar el empleo y seguimiento de los cuidados del AV.
El compromiso profesional del personal de
enfermería es proporcionar al usuario la orientación directa del autocuidado,
lo que permitirá al paciente sentirse independiente, seguro y con la confianza
de proporcionarse su propio cuidado y contribuir a prevenir complicaciones.
Para la realización de la hemodiálisis el paciente debe estar capacitado desde
el punto de vista técnico y humano para garantizar la supervivencia del acceso,
por lo que es necesario conocer cuál es el nivel de conocimiento sobre su
autocuidado de la fistula arteriovenosa con la finalidad de estructurar un
programa educativo y lograr abatir las deficiencias en el manejo de accesos
vasculares, adquiriendo responsabilidad de su estado de salud; esto será
evidenciado mediante la valoración de la FAV.
La línea de investigación que sustenta
la presente investigación corresponde a la Práctica Clínica e Innovación
Tecnológica para el Cuidado, por contener dentro de sus variables de estudio
la valoración del nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula
arteriovenosa, así como la valoración de su estado en el paciente con
ERCT en tratamiento de hemodiálisis; la contribución a la profesión de
enfermería en especial al área del cuidado nefrológico será la ampliación del
conocimiento que sea relevante para plantear actividades educativas que
fomenten la buena práctica de autocuidados referidos al tema y evitar a la
larga complicaciones que afecten la calidad de vida de estos pacientes.
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
·
¿Cuál es la relación que existe entre el nivel de conocimiento sobre
autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado de acceso vascular en
pacientes hemodializados. Clínica del Riñón, Trujillo- 2012?
1.4. OBJETIVOS
General:
·
Establecer la relación que existe entre el nivel de conocimiento
sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado del acceso vascular
en pacientes hemodiálizados. Clínica del Riñón, Trujillo- 2012?.
Específicos:
·
Determinar el nivel de conocimiento sobre autocuidado de la fistula
arteriovenosa en el paciente hemodializado. Clínica del riñón, Trujillo- 2012.
·
Valorar el estado del acceso vascular en el paciente hemodializado. Clínica del
Riñón. Trujillo- 2012
1.5. TIPO
DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio de investigación se
ajusta a un tipo de estudio cuantitativo, que se desarrollo con los pacientes
que asisten al tratamiento de hemodiálisis en la Clínica del Riñón Santa
Lucia, de la ciudad de Trujillo- 2012.
DISEÑO DEL ESTUDIO
La presente investigación se ajusta a un
diseño descriptivo- correlacional de corte transversal (Polit y Hungler, 2000;
Hernández, 2003).
M : Muestra de
sujetos participantes en la investigación
Ox : estímulos focales,
contextuales , residuales y modos adaptativos
Ox : nivel de estrés
R : Relación
1.6. UNIVERSO MUESTRAL
Se tuvo como universo muestral el total
de pacientes que asisten a su tratamiento de hemodiálisis continua en la
Clínica del Riñón Santa Lucia, que hacen un total aproximado de 90 pacientes,
pero siguiendo los criterios de inclusión descritos posteriormente se tuvo un
muestra de 60 pacientes.
1.7. UNIDAD DE ANÁLISIS
Paciente con enfermedad renal crónica
terminal que recibe tratamiento de hemodiálisis, que cumplió con
los criterios de inclusión y que este deacuerdo en participar de la
investigación.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Paciente con diagnóstico de
enfermedad renal crónica terminal (ERCT) que cuente con un acceso vascular tipo
fistula arteriovenosa por más de 6 meses.
- Paciente que se atiende
continuamente, recibiendo al menos 3 veces por semana su tratamiento de
hemodiálisis.
- Edad mayor de 18 años, lúcidos,
orientados en tiempo, espacio y persona.
- Ambos sexos.
1.8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
DATOS.
A.- CUESTIONARIO PARA MEDIR EL NIVEL DE
CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA (anexo 1).
Elaborado por la autora, consta de
24 acciones de autocuidado que debe seguir un paciente que tiene una
fistula arteriovenosa para hemodiálisis, considerando 3 modos de
respuesta:
Ø Siempre
Ø A veces
Ø Nunca
El puntaje máximo del cuestionario es de
72 puntos y el mínimo de 24 puntos. Para todos los ítems los valores son:
Ø Siempre: 3
puntos
Ø A veces: 2
puntos
Ø Nunca: 1 puntos
B.- LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR EL
ESTADO DEL ACCESO VASCULAR (anexo 2).
Elaborado por la autora, consta
de 15 parámetros a evaluar, considerando 2 modos de respuesta:
Ø Si
Ø No
El puntaje máximo del cuestionario es de
30 puntos y el mínimo de 15 puntos. Para todos los ítems los valores son:
Ø Si: 1 puntos
Ø No: 2 punto
1.9.
CONTROL DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS
PRUEBA PILOTO
Con la finalidad de hacer los ajustes
necesarios con los instrumentos, mejorar su comprensión por el paciente, se
aplico una prueba piloto a un total de 20 pacientes que no formaran parte de la
muestra de estudio.
VALIDEZ
Los instrumentos aplicados, fueron
validados en su contenido mediante el juicio de expertos en la materia, en este
caso por 1a enfermera especialista en la atención al adulto en terapia
nefrológica que tienen más de 5 años de experiencia en el área referida. Sobre
las bases de las sugerencias brindadas se reajustó los instrumentos para su
mayor claridad y precisión.
CONFIABILIDAD
Para evaluar la confiabilidad de los instrumentos,
se utilizó la prueba de Alpha de Cronbach, el cual dio un valor de
confiabilidad de 0,802 al Cuestionario para medir el nivel de conocimientos
sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa (anexo 3) y de 0,805 para el
intrumento Lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular (anexo
4). Los instrumentos son confiables dado que el valor de alfa de cronbach
supera el valor de 0,70 recomendado por autores.
1.10.
PROCEDIMIENTO
Se solicitó el permiso para efectuar la
investigación, al Gerente de la Clínica del Riñón Santa Lucia. Se informo a
la enfermera responsable sobre la investigación a realizar, solicitándole su
apoyo para permitir la aplicación de los instrumentos de recolección de datos a
los pacientes seleccionados
Se procedió a identificar a los
participantes del estudio y se les explico los objetivos de la investigación.
Se solicitó su consentimiento para la aplicación de los instrumentos. Se aplicó
los instrumentos de modo simultaneo en el horario en el que se realizó el
tratamiento de hemodiálisis, el tiempo aproximado para la aplicación de los dos
instrumentos de recolección de datos será en promedio 10 minutos.
Finalmente se correlacionaron las
variables en estudio mediante las técnicas estadísticas descritas a fin de
analizar los resultaos y elabora el presente informe.
1.11.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos obtenidos por los instrumentos
de recolección de información, fueron debidamente copiados en una base de datos
en el programa excel y posteriormente exportados al programa estadístico,
en el cual se aplicó la prueba estadística chi cuadrado en
el programa SPSS versión 15.
1.12.
DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
A.- VARIABLE
INDEPENDIENTE: NIVEL DE CONOCIMIENTOS
Ø
DEFINICIÓN CONCEPTUAL:
Ernestina Wiedenbach, define el
conocimiento como la comprensión de todo aquello que es percibido y
aprendido por la mente humana; puede utilizarse en la dirección, la ejecución
de los autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus
necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz
debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la
enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y
técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente (Marriner, 2011).
Ø
DEFINICIÓN OPERACIONAL:
Es el puntaje de las respuestas que
obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantifica de la
siguiente manera:
· NIVEL DE
CONOCIMIENTOS BUENO: Valores comprendidos entre 49 -72 puntos.
· NIVEL DE
CONOCIMIENTOS MALO: Valores comprendidos entre 24 -48 puntos.
B.-VARIABLE
DEPENDIENTE: ESTADO DEL ACCESO
VASCULAR
Ø
DEFINICIÓN CONCEPTUAL:
El acceso vascular (AV) ideal debe
permitir un abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar
flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodiálisis programada y
carecer de complicaciones, la disfunción y/o trombosis del AV son una
complicación frecuente que ocasiona mayor consumo de recursos (Daugirdas,
2003).
Ø
DEFINICIÓN OPERACIONAL:
Es el puntaje de las respuestas que
obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantificara de la
siguiente manera:
- Bueno: Valores comprendidos entre 23-30 puntos.
- Malo: Valores comprendidos entre 15-22 puntos.
1.13.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y RIGOR CIENTÍFICO
-DERECHO AL CONOCIMIENTO ESTRICTO DE
INFORMACIÓN:
Derecho a ser informado, explicarle la
naturaleza del estudio, el derecho que tienen a no participar del estudio, las
responsabilidades del investigador y los probables riesgos y beneficios.
-PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
El principio de beneficencia persigue maximizar
los beneficios y minimizar los daños, por tanto los participantes en una
investigación, deben conocer los riesgos y los beneficios que lograrán con su
participación, el beneficio supere el riesgo contraído.
TABLA N° 01
DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES
HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA
ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón Santa Lucia, Trujillo- 2012.
FUENTE: Datos recogidos del cuestionario
aplicado a los pacientes
El 86% de los pacientes con enfermedad
renal crónica terminal que reciben tratamiento de hemodiálisis tienen un nivel
de conocimiento bueno sobre autocuidado de la fístula arteriovenosa, sin
embargo el 13% tiene un nivel de conocimiento malo.
FIGURA N° 01
DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES
HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA
ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón Santa Lucia, Trujillo- 2012.
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