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¿Es hereditaria la distrofia muscular miotónica?

Enviado por orlando cano



  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Aspectos genéticos
  4. Presentación clínica
  5. Métodos diagnósticos
  6. Pruebas no genéticas
  7. Tratamiento de la DM1
  8. Reporte del caso clínico
  9. Discusión
  10. Conclusiones
  11. Bibliografía

Resumen

Palabras clave: Distrofia Miotónica tipo 1, Enfermedad de Steinert, diagnostico, Atención primaria. La Distrofia Miotónica tipo 1 o de Steinert, es una de las distrofias musculares más comunes en el mundo; causada por la amplificación (repetición) del trinucleotido CTG (citosina, timidina y guanidina), localizado en el extremo 3"UTR del cromosoma 19q13.3, del gen DMPK (proteína quinasa de Distrofia Miotónica). Esta alteración genética se manifiesta predominantemente en el sistema musculo esquelético, cardiaco, ocular y neurológico, por lo tanto da lugar a una afección multisistemica. La DM1 tiene 4 formas clínicas de presentación, las mismas que determinaran la severidad de presentación de la enfermedad. El diagnóstico definitivo se lo establece a través de estudios genéticos. En la actualidad no existe un tratamiento terapéutico de esta enfermedad, únicamente sintomático, multidisciplinario enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente. Muchos estudios en el campo genéticos se proyectan con resultados alentadores. el caso de un paciente masculino de 22 años de edad, con diagnóstico de Distrofia Miotónica tipo 1 o Enfermedad de Steinert. Se describen la evolución de los síntomas, así como una breve historia familiar y como se llegó al diagnóstico del paciente. Finalmente se revisa el abordaje y el trabajo que desempeña el médico de la Atención Primaria de Salud.

Abstract

Keywords: Myotonic Dystrophy type 1, Steinert"s disease, primary care, diagnostic. The Steinert"s Myotonic Dystrophy or type 1, is one of the most common in the world, caused by amplification (repeat) of an unstable trinucleotido CTG (cytosine, thymidine, guanidine),located in the 3 untranslated region (UTR) on chromosome 19q13.3, of the gene DMPK (myotonic dystrophy protein kinase). This genetic alteration is manifested predominantly in the skeletal muscle, cardiac, ocular, and, neurological systems; thus resulting in a multisystemic disease. The DM1 has four clinical forms of presentation. The definitive diagnosis is established through genetic studies. Nowadays, there is not definitive therapeutic treatment of this disease; it is just symptomatic focused on improving the quality of life of the patient. However, genetic studies in the field are projected with encouraging results.

We report the case of a male of 21 years old. He was diagnosed with Myotonic Dystrophy type 1 (Steinert disease). It is also described the evolution of the disease, and a brief description of the family history, and how the diagnostic was confirmed. Finally, the approach and work performed by the doctor of the Primary Health Care is reviewed.

Introducción

Las Distrofias Miotónicas son desordenes autosómicos dominantes caracterizados por la presencia de miotonia, degeneración muscular distrofica y múltiples alteraciones sistémicas.1 Genéticamente se distinguen 2 tipos de distrofia Miotónica:

- Distrofia Miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert producida por una expansión de un trinucleotido inestable CTG, en el cromosoma 19, q13.3, del gen DMPK.

- Distrofia Miotónica tipo 2 o Miopatía Miotónica Proximal o Síndrome de Ricker, causada por la expansión de un tetra nucleótido (CCTG)n en el dedo de zinc del gen 9 (ZNF9) del cromosoma 3, q13.3- q24.16

Estas dos entidades presentan a la vez similitudes y diferencias importantes tanto en su patogenia como en su presentación clínica, que marcan la diferencia en su diagnóstico y tratamiento.8 Distrofia Miotónica Tipo 1 o Enfermedad de Steinert. La Distrofia Miotónica tipo 1 (DM1) o enfermedad de Steinert fue descrita clínicamente por primera vez en 1902, por Steinert y colaboradores. Sin embargo, no es sino hasta 1992 donde se determina la anomalía genética responsable de la enfermedad de Steinert.11 La DM1 es la distrofia muscular más común en los adultos. Es una enfermedad heredo familiar con patrón de transmisión de tipo autosómico dominante, de expresividad completa y penetrancia variable; causada por una expansión (repetición) del trinucleotido CTG (citosina, timidina y guanidina), provocando la alteración del gen DMPK (proteína quinasa de distrofia Miotónica), que codifica la kinasa miosina, expresada en los músculos esqueléticos.1 6 Se estima que la prevalencia de la distrofia Miotónica de Steinert o DM1 es de aproximadamente 1:100.000 en algunas áreas de Japón, mientras que en Europa es de 3 a 15 por cada 100.000 habitantes.4 Presentan una expectativa de vida de alrededor de los 48 a los 55 años de edad.1 2 4 En cuanto a los datos epidemiológicos de esta enfermedad en América Latina no se cuenta con datos estadísticos pero existe el registro del caso de una familia que ha sido publicado en México. 5 esta enfermedad está considerada dentro del grupo de enfermedades raras o catastróficas; en nuestro país no existen datos estadísticos registrados acerca de esta enfermedad, sin embargo en la revisión bibliográfica se encontró el reporte de un caso clínico de un paciente y se reporta la compatibilidad de 3 familiares más con los signos y síntomas clínicos característicos de la enfermedad; sin embargo en no se cuenta con ninguna prueba genética que corrobore el diagnostico.13 Fisiopatología molecular de la Distrofia Miotónica de Steinert. 9 Previamente se explicó que la alteración estaba centrada en una expansión repetida del trinucleotido CTG localizado en la región 3´ UTR del gen DMPK. Actualmente se conoce que el mecanismo de ganancia de función del ARN toxico es el principal responsable de la enfermedad. 4 La repetición expandida da lugar a un ARNm que permanece acumulándose en el núcleo de la célula y produce un efecto toxico. El ARNm anormal interactúa con proteínas que en condiciones normales se unen otros productos del ARN que regulan el corte y empalme. La consecuencia de esta interacción son diversas proteínas alteradas que incluyen las expresadas en el corazón y el musculo esquelético. 3

Aspectos genéticos

Los individuos normales tienen de 10 a 35 repeticiones de este trinucleotido (CTG); en tanto que las repeticiones mayores de 37 indican alteración. Se estableció que repeticiones entre 37 y 49 dan lugar a una pre mutación, con riesgo alto de transmisión a sus hijos, debido a que el número de repeticiones aumenta con las generaciones sucesivas.2, 3 Los alelos con penetrancia completa para la enfermedad se han identificado con repeticiones mayores a 50 y se ha asociado con la manifestación fenotípica de la enfermedad.

Pero esto puede variar. En este tipo de alteraracion ya que la repetición es inestable, los hijos de padres que tienen la afección pueden presentar una expansión con un número mayor de repeticiones y por lo tanto dar lugar al fenó- meno de anticipación (característico de la DM1) y su severidad depende del tamaño de la repetición y del sexo del progenitor que transmite la mutacion.2 La anticipación se refiere a la instauración de la enfermedad a edades más tempranas y con mayor severidad en las generaciones sucesivas.2 Si se toma en cuenta todos los casos, independiente de la forma y la edad de inicio de la enfermedad, la proporción es igual 50% entre hombres y mujeres. En los casos iniciados antes de los 5 años (DM JUVENIL) predomina la transmisión materna 87,5%. En la forma común (DM CLASICA), la transmisión paterna es mayor que la materna. Tomando en cuenta las formas neonatales, el 100% se transmiten exclusivamente por la madre.

Presentación clínica

La distrofia Miotónica tipo 1 es una enfermedad progresiva y lenta, caracterizada por una atrofia y debilidad muscular distal; la miotonia, que es la dificultad para la relajación muscular después de una contracción muscular voluntaria o involuntaria, pero las alteraciones sistémicas que la acompañan también son

Características

Sistema oftálmico: las cataratas son la principal afectación, a partir de los 40 años; están presentes en casi el 100% de los afectados.

Sistema cardiaco: presentan principalmente arritmias, disfunción ventricular izquierda, cardiopatía isquémica y un 2-30 % pueden presentar muerte súbita.

Sistema respiratorio: son la principal causa de muerte 40%, asociado a síndrome de apnea obstructiva, disfunción diafragmática y de la musculatura intercostal.

Sistema digestivo: disfagia, pirosis, alteración del habito intestinal (constipación y diarrea), episodios de incontinencia, son entre las principales afecciones.

Sistema Neurológico: se presenta con trastornos cognitivos, del comportamiento y personalidad.

Sistema reproductor y endocrinológico: en varones, la presencia de atrofia testicular asociada a una infertilidad por disminución o ausencia de espermatozoides

(70%). La afectación hormonal a nivel de la mujer es mucho menor, dismenorrea y menopausia precoz.

La DM1 tiene cuatro formas características de presentación

1. Distrofia miotónica asintomática o de inicio tardío.

2. Forma clásica del adulto.

3. Distrofia miotónica de la infancia.

4. Distrofia miotónica congénita.

Distrofia miotónica asintomática o de inicio tardío.

Se caracteriza por un número reducido de repeticiones del trinucleotido CTG.

Presenta síntomas leves como cataratas prematuras y calvicie, casi como única sintomatología, excepcionalmente puede presentar miotonia identificable por electromiografía, debilidad y somnolencia diurna.

Distrofia miotónica clásica del adulto.

Se caracteriza por iniciar entre la segunda y tercera década de la vida.

Predomina la debilidad muscular distal, caracterizada por dificultad para realizar tareas que requieren destrezas de manos y pies.

La miotonia interfiere con actividades de la vida diaria, como abrir puertas o tomar objetos.

El individuo se presenta con fascie alargada como de hacha, calvicie frontal, ptosis palpebral bilateral por desgaste de los músculos faciales, elevador del parpado y masticador. Se afectan además los músculos flexores de dedos, cuello y muñecas.

Las cataratas subcapsulares posteriores se desarrollan en la mayoría de los pacientes.

Son muy comunes las alteraciones de la conducción cardiaca, así como también arritmias, que pueden llevar a una muerte súbita.

Existe un déficit intelectual menor y se presentan personalidades evitadoras- obsesivo compulsivas y pasivo- agresivas.

La somnolencia diurna es frecuente. A nivel gonadal se puede presentar atrofia testicular con desaparición de los túbulos seminíferos dando lugar a la infertilidad masculina.

En las mujeres es característica la presencia de irregularidades menstruales, complicaciones durante el embarazo en el parto.

Distrofia miotónica de la infancia. Se presenta con debilidad facial, disartria, miotonia en las manos y retardo del desarrollo psicomotriz.

Es frecuente dificultad en el área escolar por un retraso mental. Aparecen trastornos de la conducción cardiaca por lo que se recomienda un electrocardiograma de seguimiento a partir de los 10 años. Distrofia miotónica congénita o neonatal.

Es considerada como una forma severa temprana de la DM1 clásica.

Antes del nacimiento se puede presentar con polihidramnios y disminución de los movimientos fetales,

Posterior al nacimiento es característico la debilidad generalizada, hipotonía, dificultad respiratoria, pies zambos, retracciones musculo tendinosas, compromiso de desarrollo psicomotor, es de mayor gravedad y peor sobrevida.12

En el aspecto facial es característica la "boca de pez", labio superior en forma de V invertida, con afección para la lactancia.

La mortalidad es alta, hasta del 16%. En caso de supervivencia el desarrollo motor está retrasado y presentan problemas para el aprendizaje. Es común el desarrollo de complicaciones cardio respiratorias.

Métodos diagnósticos

En el diagnóstico de la Distrofia Miotónica 1 o Enfermedad de Steinert, una identificación adecuada de los síntomas y una clara historia familiar son usualmente suficientes para realizar el diagnóstico clínico de la enfermedad, sin embargo la confirmación de la mutación, requiere una verificación mediante métodos

Genéticos.

Pruebas genéticas

PCR (Reacción en cadena de polimerasa) y análisis de fragmentos.

Es la técnica más sencilla y de menor costo. Es ideal para detección y cuantificación precisa del número de repeticiones CTG de alelos correspondientes a los intervalos no patológicos y alelos con expansiones pequeñas, se detectan con la ubicación de cebadores sintéticos marcados con fluoresceína, que rodean la repetición del triplete.5

Análisis de transferencia Southern Blot.

Es la técnica más utilizada para evaluar fragmentos amplios de expansión. Es menos precisa que el PCR, es una técnica muy laboriosa y muy compleja, de alto costo.

La aplicación de la técnica sobre ADN genómico digerido con la enzima de restricción apropiada e hibridado con alguna de las sondas descritas permite la detección de alelos expandidos de más de 100 repeticiones CTG hasta aproximadamente 2.500 repeticiones CTG.

El estudio genético de la DM se solicita, generalmente, cuando el clínico se encuentra ante las siguientes situaciones:

Diagnóstico pre-sintomático o predictivo. Se lo realiza cuando el paciente no presenta ningún síntoma de la enfermedad, pero desea conocer el riesgo de desarrollar la enfermedad o transmitirla a su descendencia.

Diagnóstico pre-natal.

Este diagnóstico se solicita cuando uno de los miembros de la pareja es portador de una expansión CTGDMPK y quieren conocer, antes del nacimiento, si el feto es portador o no de una mutación patológica.

Es necesario realizar consejo genético previo al diagnóstico prenatal en el que se valoren las implicaciones derivadas de todos los resultados posibles, recalcando la existencia de un intervalo de expansiones en el cual las manifestaciones clínicas varían considerablemente.

Si el feto es portador de una expansión, no va a ser posible predecir el curso ni la progresión de la enfermedad.

Diagnóstico de pre-implantación.

Este tipo de diagnóstico se solicita cuando uno de los miembros de la pareja es portador de una expansión CTG-DMPK patológica o inestable y quieren evitar su transferencia a la descendencia mediante la selección de embriones no portadores de expansiones patológicas, tomando en cuenta los aspectos éticos asociados a la reproducción asistida.

Pruebas no genéticas

Las pruebas no genéticas eran usadas en el pasado, sin embargo hay algunas que aún son usadas para seguimiento, otras han quedado en desuso como la biopsia muscular, por ser un procedimiento invasivo.

Biopsia muscular:

Es lo suficientemente característica para sugerir el diagnóstico, sobre todo cuando es en el músculo distal.

Se observa un número sumamente aumentado de los núcleos internos, las masas sarcoplásmicas, anillo de fibras, y atrofia moderada de fibras con débil musculatura en términos clínicos.

Electromiografía:

Previo al desarrollo de las pruebas genéticas, era el examen de mayor ayuda diagnostica.

Las características descargas miotonicas ocurren como explosiones debido a potenciales repetidos o inserción de la aguja, aparecen en la unidades motoras de predominio distal.

Pruebas sanguíneas:

La concentración de creatinkinasa puede estar levemente aumentada o normal en pacientes con DM1.

La función hepática, puede elevarse en el 50% de los pacientes, sin causa conocida. Pruebas de imagen:

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Se evidenciara una atrofia cerebral leve.

Tratamiento de la DM1

Al momento, el tratamiento es únicamente sintomático con ayuda de algunos medicamentos, terapias físicas y psicológicas, con el objetivo de dar una mejor calidad de vida al paciente.

A pesar que las investigaciones han avanzado de forma extraordinario a partir del descubrimiento de la patogenia molecular; no existe al momento un tratamiento eficaz, muchos de los progresos están enfocados en el desarrollo de terapias moleculares, modificadoras de la enfermedad, a través de corrección de la repetición de los tripletes, pero ellas aún no están disponibles, ya que deben ser evaluadas clínicamente a través de bio marcadores adecuados que demuestren una reversión de la enfermedad, los mismos que aún se encuentran en desarrollo.

Existen intervenciones terapéuticas para el manejo de los síntomas que han mejorado la calidad de vida del paciente; el uso de Mexelitine que es un modulador de los canales de sodio, por lo tanto disminuye la frecuencia de las miotonías. Existe una estudio clase i que recomienda el uso en dosis de 150 a 200mg tres veces al día durante 7 semanas, es bien tolerada y con buenos resultados; el uso de estimulantes del sistema nervioso central que ayudan a disminuir la fatiga; son utilizados a menudo en la práctica clínica con éxito.

Algunas investigaciones a pesar de parecer prometedoras, no rindieron los resultados esperados, como es el caso de IGF-1 (Factor de crecimiento similar a la insulina exógena) y de la DHEA (Dehidroepiandrosterona), en las cuales no se evidencio una mejoría funcional de la musculatura.

Un enfoque multidisciplinario es muy importante en estos pacientes; tomando en cuenta los riesgos asociados a tratarnos cardiacos y respiratorios que podrían presentar.

Es igualmente importante el consejo genético y el apoyo e investigación familiar.

El seguimiento es estos pacientes debe ser realizado de forma regular, tomando en cuenta, un algoritmo de control:

Valoración clínica completa, en la cual debe ser incluida una adecuada valoración de la fuerza muscular.

Un control cardiológico anual que debe incluir un electrocardiograma.

Un examen oftalmológico con fondo de ojo y lámpara de hendidura

Un control neumológico que incluya valoración de la función respiratoria.

Un control por psiquiatría o psicología que ayuden a la adaptación del paciente y con lo que se evite la desadaptación progresiva.

Reporte del caso clínico

Se reporta el caso de un paciente de 21 años de sexo masculino, residente en el cantón Pedro Vicente Maldonado,

Antecedentes prenatales:

Madre 22 años (al momento de la concepción), trabajo en una finca durante la infancia.

Padre 40 años (al momento de la concepción), comerciante y profesor, refiere que en su familia todos los recién nacidos de sexo masculino fallecían, él es el único sobreviviente y solo cuenta con hermanas, (según refiere su esposa); ha notado la dificultad que presenta para colocar focos y abrir puertas, desde hace más de 10 años.

Hermano 1. Sexo masculino, 24años. Facies en hacha, delgado.

Aborto. Espontaneo a los 2 meses de gestación.

Hermano 2. Sexo femenino, 22 años. Madre refiere que ha notado que desde hace tres años presenta dificultad para tomar objetos con las manos.

Hermano 3. Sexo femenino 19 años. Aparentemente normal.

Paciente que es producto de la cuarta gesta, previamente se presentó un aborto espontaneo, 3- 4 controles durante el embarazo.

Antecedentes natales: Parto en casa atendido por partera a las 42 semanas de gestación aproximadamente, sin complicaciones.

Antecedentes posnatales:

Desarrollo pondo estatural normal en los controles pediátricos en el centro de salud, actividades motrices, destrezas, lenguaje, acorde a la edad.

Desempeño académico menor que el de los hermanos, pero buen deportista destacándose en natación y en basquetbol.

Paciente que acudió hace 3 años (2011) por primera vez al servicio de consulta externa del Centro de Salud del cantón Pedro Vicente Maldonado debido a que presentaba dolor de rodillas y deformidad en dedos de los pies.

Refirió que desde hace 5 años previos, presentaba dolor y calambres en las piernas y en los brazos, además debilidad en los dedos de las manos, que dificultaba el intentar abrir y cerrar botellas, además había notado deformidad de los dedos en forma de araña, dificultad para el habla, tartamudez, que había ido aumentando, además de lagrimeo en ambos ojos. Indicó haber notado que desde hacía tres años presentauna "joroba" en su espalda.

Al examen físico llamó la atención del médico en su primera visita, la elevación de dedos y la deformidad interfalángica marcada acompaña de una desviación notoria.

Por todo ello se realizó un diagnostico presuntivo de artritis juvenil y/o fiebre reumática, con estos datos se decidió referir al tercer nivel de atención para un estudio más minucioso.

Se evaluó al paciente y se le realizaron exámenes complementarios,

Diagnosticándolo inicialmente como espondilo artropatía, para lo que recibió tratamiento sintomático con Meloxicam 15mg vía oral 1 vez al día.

En una evaluación clínica posterior, con resultados dentro de parámetros normales de los exámenes

Hematológicos, bioquímicos, reumatoideos, péptido citrulinado <0,5, y radiológicos de columna lumbar y pelvis, se plantea el posible diagnóstico de Distrofia

Miotónica de Steinert, se inició una evaluación multidisciplinaria, visual, cardiaca, psicológica. Se decide el mantenimiento sintomático y se realizó una electromiografía.

La evaluación oftalmológica determino la presencia de una blefaroconjuntivitis acompañada de una conjuntivitis alérgica, que fue tratada sintomáticamente con hipromelosa, Tobramicina con Dexametasona.

Los exámenes cardiológicos realizados fueron: electrocardiograma que indico una isquemia subendocardica inferior y lateral, sin embargo el ecocardiogramase mostró sin alteraciones con la función conservada dentro de parámetros normales, tomando en cuenta una fracción de eyección >60%.

ECOCARDIOGRAMA: cavidades cardiacas de tamaño normal. Contractilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo conservada con fracción de eyección de 68%. Presión sistólica de arteria pulmonar 20mm Hg

En la electromiografía realizada se evidencio que en el musculo abductor corto del pulgar derecho se presentó el fenómeno miotónico, así como latencias distales prolongada de los nervios medianos, por lo que se concluyó que era un estudio anormal por la presencia de mono neuropatía por atrapamiento de nervio mediano a nivel de túnel del carpo en forma bilateral de grado moderado, y concluye en una distrofia Miotónica de Steinert por el signo clínico – electromiográfico definitorio- el fenómeno miotónico.

ELECTROMIOGRAFIA. Neurografía motora de los nervios medianos, muestra latencias distales prolongadas. La electromiografía del musculo abductor corto del pulgar derecho con presencia de fenómeno miotónico.

En base a la electromiografía se indicó necesaria la realización de un examen molecular que confirme el diagnostico.

Mediante la realización del examen molecular se concluyó que el paciente presento aproximadamente 600 repeticiones del trinucleotido CTG a nivel del cromosoma 19.

Con estos datos se estableció el diagnóstico del paciente como Distrofia Miotónica de Steinert, y siendo una enfermedad crónica progresiva y que no tiene cura se indico como tratamiento de mantenimiento paracetamol 1 gr vía oral cuando exista dolor, remitiéndolo al primer nivel de atención como paciente crónico, indicándole que es necesario la realización de controles periódicos, pero por falta de recursos económicos, no siempre puede acudir, a pesar de la accesibilidad a la salud con la que hoy en día se cuenta.

Al momento el paciente continua con sus actividades diarias, la debilidad en las manos refiere que ha aumentado, pero lo que mayor molestia le causa es un dolor muscular a nivel de muslos y pantorrilla tipo punzante 4/10. Se encuentra en tratamiento sintomático con paracetamol 1g vía oral, cuando hay dolor, no tiene un seguimiento continuo del resto de afecciones sistémicas.

Discusión

El caso clínico presentado, es una secuencia clásica de la forma de presentación del paciente, con una "enfermedad rara"; en este caso Distrofia Miotónica de Steinert, en la atención primaria de salud; presentándose con una sintomatología muy variada.

Es muy cierto que el manejo de la incertidumbre diagnostica es mayor en el área rural, que en el área especializada, también es muy cierto que el manejo de esta incertidumbre depende únicamente del investigador, en este caso el médico de la atención primaria, en el cual debe existir una alta motivación científica investigativa para resolverla.18

Es muy importante sin embargo que el médico siempre sospeche que ante los síntomas que no ceden frente a una aparente intervención adecuada, existe una potencial enfermedad compleja que merece ser derivada a un nivel especializado.

En la atención inicial del paciente de nuestro caso clínico, aparentemente se realizó una adecuada valoración clínica, con una sospecha diagnostica, de tratarse de una enfermedad más compleja; sin embargo no se indicaron datos – primera atención en la historia clínica- de casos similares en la familia.

Nuestro paciente fue referido a un nivel especializado de atención de salud, donde se le realizaron los exámenes complementarios, llegando a un diagnóstico, basado en los síntomas e historial clínico; pero posterior a ello se lo remite al nivel primario de atención, sin

Realizarse un seguimiento continuo de la evolución de este paciente.

El seguimiento de los pacientes con "enfermedades raras"18 es una tarea compartida entre el nivel primario y la atención especializada.

Está claro que muchas enfermedades no tienen cura, pero si se puede hacer mucho por estos pacientes al minimizar su sintomatología y mejorar su calidad de vida.

En el nivel primario de atención, una vez establecido el diagnóstico del paciente, es importante que el médico, se enfoque en él, más aun si se trata de un área rural; además es quien va a estar encargado del seguimiento una vez que se ha realizado la contra referencia a partir del nivel especializado, cuando lo crea conveniente.

Enfocarse en el paciente, consiste en:

- Coordinar entre los niveles de atención, si bien a veces es difícil esta coordinación, a través del paciente, realizando registros continuos en la historia clínica, detallando exámenes complementarios, nos da una idea clara de la situación.

- Acompañamiento y escucha activa al paciente, despegar dudas y aclarar mitos. El asesoramiento genético adecuado, es muy importante.

Es el médico de la atención primaria quien es un director de orquesta, sobre el que recaerá también la responsabilidad de proporcionar información al sistema sanitario, y actuar de forma diligente como en este caso clínico, donde fue desde el nivel primario de atención con ayuda del sistema de Red de Salud pública, se pudo realizar el examen definitorio de diagnóstico.

Conclusiones

La Distrofia Miotónica de Steinert, no es una patología común, ni de fácil diagnostico en nuestro medio, más aun en las áreas rurales, donde se tuvo el primer contacto del paciente, del caso presentado.

Los médicos que brindamos atención primaria de salud, debemos tomar muy en cuenta los signos y síntomas que nos harán sospechar de enfermedades complejas, a pesar de las barreras y dificultades diagnosticas es importante investigar y referir de forma oportuna.

En el caso clínico presentado, a nuestro paciente se le realizaron los exámenes necesarios para llegar a un adecuado diagnostico; si bien fue referido al nivel sanitario de mayor complejidad, lamentablemente el tratamiento sintomático, así como el apoyo psicológico y de rehabilitación no han tenido un seguimiento continuo en ese nivel; el seguimiento, así como el estudio a los miembros de la familia que muestran sintomatología sugestiva (padre y hermano), durante la recopilación del caso, no fueron realizados.

La preparación continua, y el acceso a información de calidad por parte de los médicos de la atención primaria, así como su afán investigativo, son una piedra angular, para la captación de pacientes que requieren un diagnóstico oportuno y manejo adecuado.

El reporte del caso de este paciente que presenta la Enfermedad de Steinert, tiene como finalidad, plantear la interrogante en los médicos que brindamos atención primaria, si estamos actuando como nos compete, siendo directores de orquesta, en un área donde los desafíos están planteados.

La MMD es ciertamente una enfermedad hereditaria. Ambos tipos se heredan en un patrón autosomal dominante, lo que significa que sólo se necesita un gene defectuoso para causar los síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, si uno de los padres tiene la enfermedad, cada hijo de esa persona tendrá un 50 por ciento de probabilidades de heredar el gene que ocasiona la enfermedad. Si se transmite ya sea la anomalía genética tipo 1 (cromosoma 19) o la del tipo 2 (cromosoma 3), casi con toda seguridad el niño llegará a desarrollar la enfermedad. En la MMD1, con mucha frecuencia será más severa en los hijos que en los padres. Los aumentos de severidad de generación en generación ocurren también en la MMD2, pero no con tanta regularidad. Un gene "que crece" En 1992, con el apoyo de la MDA, tres equipos de científicos hicieron un descubrimiento genético que marcó historia. Descubrieron que, en las personas con lo que ahora se llama MMD1, hay un área de ADN (el material genético básico que conforma nuestros genes) en el cromosoma 19 que es más grande de lo que debería ser. El área expandida de ADN se ubica en un gene que lleva instrucciones para una proteína conocida como quinasa proteínica de miotonina. El ADN agrandado no está ubicado en la parte del gene "que trabaja" — la parte que lleva instrucciones para fabricar proteína. En lugar de eso, en la MMD el defecto genético está en una parte de un gene llamada el ADN no traducido, que es una zona del ADN que no utiliza la célula para la fabricación de proteínas. A los expertos les sorprendió descubrir que una sección agrandada de este ADN no traducido pudiera provocar tantos problemas, y el misterio aún no se resuelve por completo. Había más asombros por venir. Se descubrió que la sección agrandada del ADN observada en la MMD1 se ampliaba aún más al transmitirse de progenitor a hijo. Esto explicaba el fenómeno en el que, por lo general, los hijos se ven afectados más gravemente por la MMD1 que sus padres. El agrandamiento del ADN explica también por qué los hijos con la forma congénita de la MMD1 pueden nacer de padres que tienen la forma adulta menos severa. Sin embargo, no explica cabalmente por qué ocurre este fenómeno con tanta frecuencia cuando la madre tieneMMD1 y muy rara vez cuando el padre la tiene. Podría relacionarse con una diferencia en la forma en que se producen los óvulos en el cuerpo, en contraposición a los espermatozoides. En 2001, los investigadores de la MDA en Minnesota, trabajando con sus contrapartes en Alemania, identificaron un gene en el cromosoma 3, que porta instrucciones para una proteína denominada dedo de zinc 9. Cuando este gene contiene una sección expandida de ADN, ocasiona también una forma de MMD. Ese tipo de distrofia miotónica, MMD2, se encuentra principalmente en europeos de norte o en sus descendientes. En Alemania, la MMD2 puede ser tan común como la MMD1. El ADN expandido en el cromosoma 3 que subyace la MMD2 puede cambiar de tamaño, pero no puede "crecer" de tamaño tan consistentemente como lo hace en la MMD1. En la actualidad, los científicos están investigando cómo es que la zona expandida de ADN puede causar los diversos síntomas de la MMD1 y MMD2. Hay muchas posibilidades. A partir de 2008, los expertos por lo general creen que en ambas formas de la enfermedad, la expansión del ADN conlleva a hebras expandidas de ARN y que estas expansiones del ARN tienen efectos tóxicos sobre las células. Además, los efectos directos de las expansiones del ADN sobre los genes locales en el cromosoma 19 o el cromosoma 3 pueden desempeñar un papel.Las investigaciones continuadas para contestar estascuestiones deberían conllevar a tratamientos para la MMD. Pruebas genéticas Pueden realizarse estudios genéticos para determinar el ADN expandido que conlleva a cualquiera de los tipos de MMD en varios laboratorios. Pídale a su médico de la clínica MDA o asesor genético que lo remita para que se le practique un estudio genético. ¿Es hereditaria? El sitio Web de la MDA es constantemente actualizado con la información más reciente sobre las enfermedades neuromusculares en su programa. Lea las más recientes noticias de investigación en mda.org/whatsnew. Los años desde el descubrimiento de la causa genética de la MD miotónica en 1992 han sido fructíferos para la investigación de la MMD. Los científicos, muchos de los que son financiados por el programa mundial de investigación de la MDA, están empezando a entender la forma en que las secciones expandidas de ADN en los cromosomas 19 y 3 ocasionan tantos cambios fisiológicos. Es probable que dichos descubrimientos proporcionarán ideas valiosas para vías futuras de tratamiento. Algunos receptores de subsidios de la MDA para investigación están siguiendo enfoques no específicos para mantener el tejido muscular a pesar de la presencia de una enfermedad muscular degenerativa. Por ejemplo, el bloqueo de la miostatina, una proteína que limita el crecimiento muscular, es un área prometedora de investigación. La "curación" definitiva de MMD1 y MMD2 con toda probabilidad involucre el bloqueo, silenciamiento o remoción de las zonas expandidas de ADN en el cromosoma 19 o en el cromosoma 3 (o el material genético expandido denominado ARN formado de este ADN), de manera que pierdan sus efectos tóxicos sobre las células. A partir de finales de 2009, varios receptores de subsidios de la MDA para investigaciones están siguiendo estrategias para lograrlo

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Autor:

Orlando Cano

 


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