¿Es hereditaria la distrofia muscular miotónica?

Resumen

Palabras clave: Distrofia Miotónica tipo 1,
Enfermedad de Steinert, diagnostico, Atención primaria. La
Distrofia Miotónica tipo 1 o de Steinert, es una de las
distrofias musculares más comunes en el mundo; causada por
la amplificación (repetición) del trinucleotido CTG
(citosina, timidina y guanidina), localizado en el extremo 3"UTR
del cromosoma 19q13.3, del gen DMPK (proteína quinasa de
Distrofia Miotónica). Esta alteración
genética se manifiesta predominantemente en el sistema
musculo esquelético, cardiaco, ocular y
neurológico, por lo tanto da lugar a una afección
multisistemica. La DM1 tiene 4 formas clínicas de
presentación, las mismas que determinaran la severidad de
presentación de la enfermedad. El diagnóstico
definitivo se lo establece a través de estudios
genéticos. En la actualidad no existe un tratamiento
terapéutico de esta enfermedad, únicamente
sintomático, multidisciplinario enfocado a mejorar la
calidad de vida del paciente. Muchos estudios en el campo
genéticos se proyectan con resultados alentadores. el caso
de un paciente masculino de 22 años de edad, con
diagnóstico de Distrofia Miotónica tipo 1 o
Enfermedad de Steinert. Se describen la evolución de los
síntomas, así como una breve historia familiar y
como se llegó al diagnóstico del paciente.
Finalmente se revisa el abordaje y el trabajo que
desempeña el médico de la Atención Primaria
de Salud.

Abstract

Keywords: Myotonic Dystrophy type 1, Steinert"s disease,
primary care, diagnostic. The Steinert"s Myotonic Dystrophy or
type 1, is one of the most common in the world, caused by
amplification (repeat) of an unstable trinucleotido CTG
(cytosine, thymidine, guanidine),located in the 3 untranslated
region (UTR) on chromosome 19q13.3, of the gene DMPK (myotonic
dystrophy protein kinase). This genetic alteration is manifested
predominantly in the skeletal muscle, cardiac, ocular, and,
neurological systems; thus resulting in a multisystemic disease.
The DM1 has four clinical forms of presentation. The definitive
diagnosis is established through genetic studies. Nowadays, there
is not definitive therapeutic treatment of this disease; it is
just symptomatic focused on improving the quality of life of the
patient. However, genetic studies in the field are projected with
encouraging results.

We report the case of a male of 21 years old. He was
diagnosed with Myotonic Dystrophy type 1 (Steinert disease). It
is also described the evolution of the disease, and a brief
description of the family history, and how the diagnostic was
confirmed. Finally, the approach and work performed by the doctor
of the Primary Health Care is reviewed.

Introducción

Las Distrofias Miotónicas son desordenes
autosómicos dominantes caracterizados por la presencia de
miotonia, degeneración muscular distrofica y
múltiples alteraciones sistémicas.1
Genéticamente se distinguen 2 tipos de distrofia
Miotónica:

– Distrofia Miotónica tipo 1 o enfermedad de
Steinert producida por una expansión de un trinucleotido
inestable CTG, en el cromosoma 19, q13.3, del gen
DMPK.

– Distrofia Miotónica tipo 2 o Miopatía
Miotónica Proximal o Síndrome de Ricker, causada
por la expansión de un tetra nucleótido (CCTG)n en
el dedo de zinc del gen 9 (ZNF9) del cromosoma 3, q13.3-
q24.16

Estas dos entidades presentan a la vez similitudes y
diferencias importantes tanto en su patogenia como en su
presentación clínica, que marcan la diferencia en
su diagnóstico y tratamiento.8 Distrofia Miotónica
Tipo 1 o Enfermedad de Steinert. La Distrofia Miotónica
tipo 1 (DM1) o enfermedad de Steinert fue descrita
clínicamente por primera vez en 1902, por Steinert y
colaboradores. Sin embargo, no es sino hasta 1992 donde se
determina la anomalía genética responsable de la
enfermedad de Steinert.11 La DM1 es la distrofia muscular
más común en los adultos. Es una enfermedad heredo
familiar con patrón de transmisión de tipo
autosómico dominante, de expresividad completa y
penetrancia variable; causada por una expansión
(repetición) del trinucleotido CTG (citosina, timidina y
guanidina), provocando la alteración del gen DMPK
(proteína quinasa de distrofia Miotónica), que
codifica la kinasa miosina, expresada en los músculos
esqueléticos.1 6 Se estima que la prevalencia de la
distrofia Miotónica de Steinert o DM1 es de
aproximadamente 1:100.000 en algunas áreas de
Japón, mientras que en Europa es de 3 a 15 por cada
100.000 habitantes.4 Presentan una expectativa de vida de
alrededor de los 48 a los 55 años de edad.1 2 4 En cuanto
a los datos epidemiológicos de esta enfermedad en
América Latina no se cuenta con datos estadísticos
pero existe el registro del caso de una familia que ha sido
publicado en México. 5 esta enfermedad está
considerada dentro del grupo de enfermedades raras o
catastróficas; en nuestro país no existen datos
estadísticos registrados acerca de esta enfermedad, sin
embargo en la revisión bibliográfica se
encontró el reporte de un caso clínico de un
paciente y se reporta la compatibilidad de 3 familiares
más con los signos y síntomas clínicos
característicos de la enfermedad; sin embargo en no se
cuenta con ninguna prueba genética que corrobore el
diagnostico.13 Fisiopatología molecular de la Distrofia
Miotónica de Steinert. 9 Previamente se explicó que
la alteración estaba centrada en una expansión
repetida del trinucleotido CTG localizado en la región
3´ UTR del gen DMPK. Actualmente se conoce que el mecanismo
de ganancia de función del ARN toxico es el principal
responsable de la enfermedad. 4 La repetición expandida da
lugar a un ARNm que permanece acumulándose en el
núcleo de la célula y produce un efecto toxico. El
ARNm anormal interactúa con proteínas que en
condiciones normales se unen otros productos del ARN que regulan
el corte y empalme. La consecuencia de esta interacción
son diversas proteínas alteradas que incluyen las
expresadas en el corazón y el musculo esquelético.
3

Aspectos
genéticos

Los individuos normales tienen de 10 a 35 repeticiones
de este trinucleotido (CTG); en tanto que las repeticiones
mayores de 37 indican alteración. Se estableció que
repeticiones entre 37 y 49 dan lugar a una pre mutación,
con riesgo alto de transmisión a sus hijos, debido a que
el número de repeticiones aumenta con las generaciones
sucesivas.2, 3 Los alelos con penetrancia completa para la
enfermedad se han identificado con repeticiones mayores a 50 y se
ha asociado con la manifestación fenotípica de la
enfermedad.

Pero esto puede variar. En este tipo de alteraracion ya
que la repetición es inestable, los hijos de padres que
tienen la afección pueden presentar una expansión
con un número mayor de repeticiones y por lo tanto dar
lugar al fenó- meno de anticipación
(característico de la DM1) y su severidad depende del
tamaño de la repetición y del sexo del progenitor
que transmite la mutacion.2 La anticipación se refiere a
la instauración de la enfermedad a edades más
tempranas y con mayor severidad en las generaciones sucesivas.2
Si se toma en cuenta todos los casos, independiente de la forma y
la edad de inicio de la enfermedad, la proporción es igual
50% entre hombres y mujeres. En los casos iniciados antes de los
5 años (DM JUVENIL) predomina la transmisión
materna 87,5%. En la forma común (DM CLASICA), la
transmisión paterna es mayor que la materna. Tomando en
cuenta las formas neonatales, el 100% se transmiten
exclusivamente por la madre.

Presentación
clínica

La distrofia Miotónica tipo 1 es una enfermedad
progresiva y lenta, caracterizada por una atrofia y debilidad
muscular distal; la miotonia, que es la dificultad para la
relajación muscular después de una
contracción muscular voluntaria o involuntaria, pero las
alteraciones sistémicas que la acompañan
también son

Características

Sistema oftálmico: las cataratas son la principal
afectación, a partir de los 40 años; están
presentes en casi el 100% de los afectados.

Sistema cardiaco: presentan principalmente arritmias,
disfunción ventricular izquierda, cardiopatía
isquémica y un 2-30 % pueden presentar muerte
súbita.

Sistema respiratorio: son la principal causa de muerte
40%, asociado a síndrome de apnea obstructiva,
disfunción diafragmática y de la musculatura
intercostal.

Sistema digestivo: disfagia, pirosis, alteración
del habito intestinal (constipación y diarrea), episodios
de incontinencia, son entre las principales
afecciones.

Sistema Neurológico: se presenta con trastornos
cognitivos, del comportamiento y personalidad.

Sistema reproductor y endocrinológico: en
varones, la presencia de atrofia testicular asociada a una
infertilidad por disminución o ausencia de
espermatozoides

(70%). La afectación hormonal a nivel de la mujer
es mucho menor, dismenorrea y menopausia precoz.

La DM1 tiene cuatro formas características de
presentación

1. Distrofia miotónica asintomática o de
inicio tardío.

2. Forma clásica del adulto.

3. Distrofia miotónica de la infancia.

4. Distrofia miotónica
congénita.

Distrofia miotónica asintomática o de
inicio tardío.

Se caracteriza por un número reducido de
repeticiones del trinucleotido CTG.

Presenta síntomas leves como cataratas prematuras
y calvicie, casi como única sintomatología,
excepcionalmente puede presentar miotonia identificable por
electromiografía, debilidad y somnolencia
diurna.

Distrofia miotónica clásica del
adulto.

Se caracteriza por iniciar entre la segunda y tercera
década de la vida.

Predomina la debilidad muscular distal, caracterizada
por dificultad para realizar tareas que requieren destrezas de
manos y pies.

La miotonia interfiere con actividades de la vida
diaria, como abrir puertas o tomar objetos.

El individuo se presenta con fascie alargada como de
hacha, calvicie frontal, ptosis palpebral bilateral por desgaste
de los músculos faciales, elevador del parpado y
masticador. Se afectan además los músculos flexores
de dedos, cuello y muñecas.

Las cataratas subcapsulares posteriores se desarrollan
en la mayoría de los pacientes.

Son muy comunes las alteraciones de la conducción
cardiaca, así como también arritmias, que pueden
llevar a una muerte súbita.

Existe un déficit intelectual menor y se
presentan personalidades evitadoras- obsesivo compulsivas y
pasivo- agresivas.

La somnolencia diurna es frecuente. A nivel gonadal se
puede presentar atrofia testicular con desaparición de los
túbulos seminíferos dando lugar a la infertilidad
masculina.

En las mujeres es característica la presencia de
irregularidades menstruales, complicaciones durante el embarazo
en el parto.

Distrofia miotónica de la infancia. Se presenta
con debilidad facial, disartria, miotonia en las manos y retardo
del desarrollo psicomotriz.

Es frecuente dificultad en el área escolar por un
retraso mental. Aparecen trastornos de la conducción
cardiaca por lo que se recomienda un electrocardiograma de
seguimiento a partir de los 10 años. Distrofia
miotónica congénita o neonatal.

Es considerada como una forma severa temprana de la DM1
clásica.

Antes del nacimiento se puede presentar con
polihidramnios y disminución de los movimientos
fetales,

Posterior al nacimiento es característico la
debilidad generalizada, hipotonía, dificultad
respiratoria, pies zambos, retracciones musculo tendinosas,
compromiso de desarrollo psicomotor, es de mayor gravedad y peor
sobrevida.12

En el aspecto facial es característica la "boca
de pez", labio superior en forma de V invertida, con
afección para la lactancia.

La mortalidad es alta, hasta del 16%. En caso de
supervivencia el desarrollo motor está retrasado y
presentan problemas para el aprendizaje. Es común el
desarrollo de complicaciones cardio respiratorias.

Métodos
diagnósticos

En el diagnóstico de la Distrofia
Miotónica 1 o Enfermedad de Steinert, una
identificación adecuada de los síntomas y una clara
historia familiar son usualmente suficientes para realizar el
diagnóstico clínico de la enfermedad, sin embargo
la confirmación de la mutación, requiere una
verificación mediante métodos

Genéticos.

Pruebas genéticas

PCR (Reacción en cadena de polimerasa) y
análisis de fragmentos.

Es la técnica más sencilla y de menor
costo. Es ideal para detección y cuantificación
precisa del número de repeticiones CTG de alelos
correspondientes a los intervalos no patológicos y alelos
con expansiones pequeñas, se detectan con la
ubicación de cebadores sintéticos marcados con
fluoresceína, que rodean la repetición del
triplete.5

Análisis de transferencia Southern
Blot.

Es la técnica más utilizada para evaluar
fragmentos amplios de expansión. Es menos precisa que el
PCR, es una técnica muy laboriosa y muy compleja, de alto
costo.

La aplicación de la técnica sobre ADN
genómico digerido con la enzima de restricción
apropiada e hibridado con alguna de las sondas descritas permite
la detección de alelos expandidos de más de 100
repeticiones CTG hasta aproximadamente 2.500 repeticiones
CTG.

El estudio genético de la DM se solicita,
generalmente, cuando el clínico se encuentra ante las
siguientes situaciones:

Diagnóstico pre-sintomático o predictivo.
Se lo realiza cuando el paciente no presenta ningún
síntoma de la enfermedad, pero desea conocer el riesgo de
desarrollar la enfermedad o transmitirla a su
descendencia.

Diagnóstico pre-natal.

Este diagnóstico se solicita cuando uno de los
miembros de la pareja es portador de una expansión CTGDMPK
y quieren conocer, antes del nacimiento, si el feto es portador o
no de una mutación patológica.

Es necesario realizar consejo genético previo al
diagnóstico prenatal en el que se valoren las
implicaciones derivadas de todos los resultados posibles,
recalcando la existencia de un intervalo de expansiones en el
cual las manifestaciones clínicas varían
considerablemente.

Si el feto es portador de una expansión, no va a
ser posible predecir el curso ni la progresión de la
enfermedad.

Diagnóstico de
pre-implantación.

Este tipo de diagnóstico se solicita cuando uno
de los miembros de la pareja es portador de una expansión
CTG-DMPK patológica o inestable y quieren evitar su
transferencia a la descendencia mediante la selección de
embriones no portadores de expansiones patológicas,
tomando en cuenta los aspectos éticos asociados a la
reproducción asistida.

Pruebas no
genéticas

Las pruebas no genéticas eran usadas en el
pasado, sin embargo hay algunas que aún son usadas para
seguimiento, otras han quedado en desuso como la biopsia
muscular, por ser un procedimiento invasivo.

Biopsia muscular:

Es lo suficientemente característica para sugerir
el diagnóstico, sobre todo cuando es en el músculo
distal.

Se observa un número sumamente aumentado de los
núcleos internos, las masas sarcoplásmicas, anillo
de fibras, y atrofia moderada de fibras con débil
musculatura en términos clínicos.

Electromiografía:

Previo al desarrollo de las pruebas genéticas,
era el examen de mayor ayuda diagnostica.

Las características descargas miotonicas ocurren
como explosiones debido a potenciales repetidos o
inserción de la aguja, aparecen en la unidades motoras de
predominio distal.

Pruebas sanguíneas:

La concentración de creatinkinasa puede estar
levemente aumentada o normal en pacientes con DM1.

La función hepática, puede elevarse en el
50% de los pacientes, sin causa conocida. Pruebas de
imagen:

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Se
evidenciara una atrofia cerebral leve.

Tratamiento de la
DM1

Al momento, el tratamiento es únicamente
sintomático con ayuda de algunos medicamentos, terapias
físicas y psicológicas, con el objetivo de dar una
mejor calidad de vida al paciente.

A pesar que las investigaciones han avanzado de forma
extraordinario a partir del descubrimiento de la patogenia
molecular; no existe al momento un tratamiento eficaz, muchos de
los progresos están enfocados en el desarrollo de terapias
moleculares, modificadoras de la enfermedad, a través de
corrección de la repetición de los tripletes, pero
ellas aún no están disponibles, ya que deben ser
evaluadas clínicamente a través de bio marcadores
adecuados que demuestren una reversión de la enfermedad,
los mismos que aún se encuentran en desarrollo.

Existen intervenciones terapéuticas para el
manejo de los síntomas que han mejorado la calidad de vida
del paciente; el uso de Mexelitine que es un modulador de los
canales de sodio, por lo tanto disminuye la frecuencia de las
miotonías. Existe una estudio clase i que recomienda el
uso en dosis de 150 a 200mg tres veces al día durante 7
semanas, es bien tolerada y con buenos resultados; el uso de
estimulantes del sistema nervioso central que ayudan a disminuir
la fatiga; son utilizados a menudo en la práctica
clínica con éxito.

Algunas investigaciones a pesar de parecer prometedoras,
no rindieron los resultados esperados, como es el caso de IGF-1
(Factor de crecimiento similar a la insulina exógena) y de
la DHEA (Dehidroepiandrosterona), en las cuales no se evidencio
una mejoría funcional de la musculatura.

Un enfoque multidisciplinario es muy importante en estos
pacientes; tomando en cuenta los riesgos asociados a tratarnos
cardiacos y respiratorios que podrían
presentar.

Es igualmente importante el consejo genético y el
apoyo e investigación familiar.

El seguimiento es estos pacientes debe ser realizado de
forma regular, tomando en cuenta, un algoritmo de
control:

Valoración clínica completa, en la cual
debe ser incluida una adecuada valoración de la fuerza
muscular.

Un control cardiológico anual que debe incluir un
electrocardiograma.

Un examen oftalmológico con fondo de ojo y
lámpara de hendidura

Un control neumológico que incluya
valoración de la función respiratoria.

Un control por psiquiatría o psicología
que ayuden a la adaptación del paciente y con lo que se
evite la desadaptación progresiva.

Reporte del caso
clínico

Se reporta el caso de un paciente de 21 años de
sexo masculino, residente en el cantón Pedro Vicente
Maldonado,

Antecedentes prenatales:

Madre 22 años (al momento de la
concepción), trabajo en una finca durante la
infancia.

Padre 40 años (al momento de la
concepción), comerciante y profesor, refiere que en su
familia todos los recién nacidos de sexo masculino
fallecían, él es el único sobreviviente y
solo cuenta con hermanas, (según refiere su esposa); ha
notado la dificultad que presenta para colocar focos y abrir
puertas, desde hace más de 10 años.

Hermano 1. Sexo masculino, 24años. Facies en
hacha, delgado.

Aborto. Espontaneo a los 2 meses de
gestación.

Hermano 2. Sexo femenino, 22 años. Madre refiere
que ha notado que desde hace tres años presenta dificultad
para tomar objetos con las manos.

Hermano 3. Sexo femenino 19 años. Aparentemente
normal.

Paciente que es producto de la cuarta gesta, previamente
se presentó un aborto espontaneo, 3- 4 controles durante
el embarazo.

Antecedentes natales: Parto en casa atendido por partera
a las 42 semanas de gestación aproximadamente, sin
complicaciones.

Antecedentes posnatales:

Desarrollo pondo estatural normal en los controles
pediátricos en el centro de salud, actividades motrices,
destrezas, lenguaje, acorde a la edad.

Desempeño académico menor que el de los
hermanos, pero buen deportista destacándose en
natación y en basquetbol.

Paciente que acudió hace 3 años (2011) por
primera vez al servicio de consulta externa del Centro de Salud
del cantón Pedro Vicente Maldonado debido a que presentaba
dolor de rodillas y deformidad en dedos de los pies.

Refirió que desde hace 5 años previos,
presentaba dolor y calambres en las piernas y en los brazos,
además debilidad en los dedos de las manos, que
dificultaba el intentar abrir y cerrar botellas, además
había notado deformidad de los dedos en forma de
araña, dificultad para el habla, tartamudez, que
había ido aumentando, además de lagrimeo en ambos
ojos. Indicó haber notado que desde hacía tres
años presentauna "joroba" en su espalda.

Al examen físico llamó la atención
del médico en su primera visita, la elevación de
dedos y la deformidad interfalángica marcada
acompaña de una desviación notoria.

Por todo ello se realizó un diagnostico
presuntivo de artritis juvenil y/o fiebre reumática, con
estos datos se decidió referir al tercer nivel de
atención para un estudio más minucioso.

Se evaluó al paciente y se le realizaron
exámenes complementarios,

Diagnosticándolo inicialmente como espondilo
artropatía, para lo que recibió tratamiento
sintomático con Meloxicam 15mg vía oral 1 vez al
día.

En una evaluación clínica posterior, con
resultados dentro de parámetros normales de los
exámenes

Hematológicos, bioquímicos, reumatoideos,
péptido citrulinado <0,5, y radiológicos de
columna lumbar y pelvis, se plantea el posible diagnóstico
de Distrofia

Miotónica de Steinert, se inició una
evaluación multidisciplinaria, visual, cardiaca,
psicológica. Se decide el mantenimiento sintomático
y se realizó una electromiografía.

La evaluación oftalmológica determino la
presencia de una blefaroconjuntivitis acompañada de una
conjuntivitis alérgica, que fue tratada
sintomáticamente con hipromelosa, Tobramicina con
Dexametasona.

Los exámenes cardiológicos realizados
fueron: electrocardiograma que indico una isquemia subendocardica
inferior y lateral, sin embargo el ecocardiogramase mostró
sin alteraciones con la función conservada dentro de
parámetros normales, tomando en cuenta una fracción
de eyección >60%.

ECOCARDIOGRAMA: cavidades cardiacas de tamaño
normal. Contractilidad global y segmentaria del ventrículo
izquierdo conservada con fracción de eyección de
68%. Presión sistólica de arteria pulmonar 20mm
Hg

En la electromiografía realizada se evidencio que
en el musculo abductor corto del pulgar derecho se
presentó el fenómeno miotónico, así
como latencias distales prolongada de los nervios medianos, por
lo que se concluyó que era un estudio anormal por la
presencia de mono neuropatía por atrapamiento de nervio
mediano a nivel de túnel del carpo en forma bilateral de
grado moderado, y concluye en una distrofia Miotónica de
Steinert por el signo clínico –
electromiográfico definitorio- el fenómeno
miotónico.

ELECTROMIOGRAFIA. Neurografía motora de los
nervios medianos, muestra latencias distales prolongadas. La
electromiografía del musculo abductor corto del pulgar
derecho con presencia de fenómeno
miotónico.

En base a la electromiografía se indicó
necesaria la realización de un examen molecular que
confirme el diagnostico.

Mediante la realización del examen molecular se
concluyó que el paciente presento aproximadamente 600
repeticiones del trinucleotido CTG a nivel del cromosoma
19.

Con estos datos se estableció el
diagnóstico del paciente como Distrofia Miotónica
de Steinert, y siendo una enfermedad crónica progresiva y
que no tiene cura se indico como tratamiento de mantenimiento
paracetamol 1 gr vía oral cuando exista dolor,
remitiéndolo al primer nivel de atención como
paciente crónico, indicándole que es necesario la
realización de controles periódicos, pero por falta
de recursos económicos, no siempre puede acudir, a pesar
de la accesibilidad a la salud con la que hoy en día se
cuenta.

Al momento el paciente continua con sus actividades
diarias, la debilidad en las manos refiere que ha aumentado, pero
lo que mayor molestia le causa es un dolor muscular a nivel de
muslos y pantorrilla tipo punzante 4/10. Se encuentra en
tratamiento sintomático con paracetamol 1g vía
oral, cuando hay dolor, no tiene un seguimiento continuo del
resto de afecciones sistémicas.

Discusión

El caso clínico presentado, es una secuencia
clásica de la forma de presentación del paciente,
con una "enfermedad rara"; en este caso Distrofia
Miotónica de Steinert, en la atención primaria de
salud; presentándose con una sintomatología muy
variada.

Es muy cierto que el manejo de la incertidumbre
diagnostica es mayor en el área rural, que en el
área especializada, también es muy cierto que el
manejo de esta incertidumbre depende únicamente del
investigador, en este caso el médico de la atención
primaria, en el cual debe existir una alta motivación
científica investigativa para resolverla.18

Es muy importante sin embargo que el médico
siempre sospeche que ante los síntomas que no ceden frente
a una aparente intervención adecuada, existe una potencial
enfermedad compleja que merece ser derivada a un nivel
especializado.

En la atención inicial del paciente de nuestro
caso clínico, aparentemente se realizó una adecuada
valoración clínica, con una sospecha diagnostica,
de tratarse de una enfermedad más compleja; sin embargo no
se indicaron datos – primera atención en la historia
clínica- de casos similares en la familia.

Nuestro paciente fue referido a un nivel especializado
de atención de salud, donde se le realizaron los
exámenes complementarios, llegando a un
diagnóstico, basado en los síntomas e historial
clínico; pero posterior a ello se lo remite al nivel
primario de atención, sin

Realizarse un seguimiento continuo de la
evolución de este paciente.

El seguimiento de los pacientes con "enfermedades
raras"18 es una tarea compartida entre el nivel primario y la
atención especializada.

Está claro que muchas enfermedades no tienen
cura, pero si se puede hacer mucho por estos pacientes al
minimizar su sintomatología y mejorar su calidad de
vida.

En el nivel primario de atención, una vez
establecido el diagnóstico del paciente, es importante que
el médico, se enfoque en él, más aun si se
trata de un área rural; además es quien va a estar
encargado del seguimiento una vez que se ha realizado la contra
referencia a partir del nivel especializado, cuando lo crea
conveniente.

Enfocarse en el paciente, consiste en:

– Coordinar entre los niveles de atención, si
bien a veces es difícil esta coordinación, a
través del paciente, realizando registros continuos en la
historia clínica, detallando exámenes
complementarios, nos da una idea clara de la
situación.

– Acompañamiento y escucha activa al paciente,
despegar dudas y aclarar mitos. El asesoramiento genético
adecuado, es muy importante.

Es el médico de la atención primaria quien
es un director de orquesta, sobre el que recaerá
también la responsabilidad de proporcionar
información al sistema sanitario, y actuar de forma
diligente como en este caso clínico, donde fue desde el
nivel primario de atención con ayuda del sistema de Red de
Salud pública, se pudo realizar el examen definitorio de
diagnóstico.

Conclusiones

La Distrofia Miotónica de Steinert, no es una
patología común, ni de fácil diagnostico en
nuestro medio, más aun en las áreas rurales, donde
se tuvo el primer contacto del paciente, del caso
presentado.

Los médicos que brindamos atención
primaria de salud, debemos tomar muy en cuenta los signos y
síntomas que nos harán sospechar de enfermedades
complejas, a pesar de las barreras y dificultades diagnosticas es
importante investigar y referir de forma oportuna.

En el caso clínico presentado, a nuestro paciente
se le realizaron los exámenes necesarios para llegar a un
adecuado diagnostico; si bien fue referido al nivel sanitario de
mayor complejidad, lamentablemente el tratamiento
sintomático, así como el apoyo psicológico y
de rehabilitación no han tenido un seguimiento continuo en
ese nivel; el seguimiento, así como el estudio a los
miembros de la familia que muestran sintomatología
sugestiva (padre y hermano), durante la recopilación del
caso, no fueron realizados.

La preparación continua, y el acceso a
información de calidad por parte de los médicos de
la atención primaria, así como su afán
investigativo, son una piedra angular, para la captación
de pacientes que requieren un diagnóstico oportuno y
manejo adecuado.

El reporte del caso de este paciente que presenta la
Enfermedad de Steinert, tiene como finalidad, plantear la
interrogante en los médicos que brindamos atención
primaria, si estamos actuando como nos compete, siendo directores
de orquesta, en un área donde los desafíos
están planteados.

La MMD es ciertamente una enfermedad hereditaria. Ambos
tipos se heredan en un patrón autosomal dominante, lo que
significa que sólo se necesita un gene defectuoso para
causar los síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, si uno
de los padres tiene la enfermedad, cada hijo de esa persona
tendrá un 50 por ciento de probabilidades de heredar el
gene que ocasiona la enfermedad. Si se transmite ya sea la
anomalía genética tipo 1 (cromosoma 19) o la del
tipo 2 (cromosoma 3), casi con toda seguridad el niño
llegará a desarrollar la enfermedad. En la MMD1, con mucha
frecuencia será más severa en los hijos que en los
padres. Los aumentos de severidad de generación en
generación ocurren también en la MMD2, pero no con
tanta regularidad. Un gene "que crece" En 1992, con el apoyo de
la MDA, tres equipos de científicos hicieron un
descubrimiento genético que marcó historia.
Descubrieron que, en las personas con lo que ahora se llama MMD1,
hay un área de ADN (el material genético
básico que conforma nuestros genes) en el cromosoma 19 que
es más grande de lo que debería ser. El área
expandida de ADN se ubica en un gene que lleva instrucciones para
una proteína conocida como quinasa proteínica de
miotonina. El ADN agrandado no está ubicado en la parte
del gene "que trabaja" — la parte que lleva instrucciones
para fabricar proteína. En lugar de eso, en la MMD el
defecto genético está en una parte de un gene
llamada el ADN no traducido, que es una zona del ADN que no
utiliza la célula para la fabricación de
proteínas. A los expertos les sorprendió descubrir
que una sección agrandada de este ADN no traducido pudiera
provocar tantos problemas, y el misterio aún no se
resuelve por completo. Había más asombros por
venir. Se descubrió que la sección agrandada del
ADN observada en la MMD1 se ampliaba aún más al
transmitirse de progenitor a hijo. Esto explicaba el
fenómeno en el que, por lo general, los hijos se ven
afectados más gravemente por la MMD1 que sus padres. El
agrandamiento del ADN explica también por qué los
hijos con la forma congénita de la MMD1 pueden nacer de
padres que tienen la forma adulta menos severa. Sin embargo, no
explica cabalmente por qué ocurre este fenómeno con
tanta frecuencia cuando la madre tieneMMD1 y muy rara vez cuando
el padre la tiene. Podría relacionarse con una diferencia
en la forma en que se producen los óvulos en el cuerpo, en
contraposición a los espermatozoides. En 2001, los
investigadores de la MDA en Minnesota, trabajando con sus
contrapartes en Alemania, identificaron un gene en el cromosoma
3, que porta instrucciones para una proteína denominada
dedo de zinc 9. Cuando este gene contiene una sección
expandida de ADN, ocasiona también una forma de MMD. Ese
tipo de distrofia miotónica, MMD2, se encuentra
principalmente en europeos de norte o en sus descendientes. En
Alemania, la MMD2 puede ser tan común como la MMD1. El ADN
expandido en el cromosoma 3 que subyace la MMD2 puede cambiar de
tamaño, pero no puede "crecer" de tamaño tan
consistentemente como lo hace en la MMD1. En la actualidad, los
científicos están investigando cómo es que
la zona expandida de ADN puede causar los diversos
síntomas de la MMD1 y MMD2. Hay muchas posibilidades. A
partir de 2008, los expertos por lo general creen que en ambas
formas de la enfermedad, la expansión del ADN conlleva a
hebras expandidas de ARN y que estas expansiones del ARN tienen
efectos tóxicos sobre las células. Además,
los efectos directos de las expansiones del ADN sobre los genes
locales en el cromosoma 19 o el cromosoma 3 pueden
desempeñar un papel.Las investigaciones continuadas para
contestar estascuestiones deberían conllevar a
tratamientos para la MMD. Pruebas genéticas Pueden
realizarse estudios genéticos para determinar el ADN
expandido que conlleva a cualquiera de los tipos de MMD en varios
laboratorios. Pídale a su médico de la
clínica MDA o asesor genético que lo remita para
que se le practique un estudio genético. ¿Es
hereditaria? El sitio Web de la MDA es constantemente actualizado
con la información más reciente sobre las
enfermedades neuromusculares en su programa. Lea las más
recientes noticias de investigación en mda.org/whatsnew.
Los años desde el descubrimiento de la causa
genética de la MD miotónica en 1992 han sido
fructíferos para la investigación de la MMD. Los
científicos, muchos de los que son financiados por el
programa mundial de investigación de la MDA, están
empezando a entender la forma en que las secciones expandidas de
ADN en los cromosomas 19 y 3 ocasionan tantos cambios
fisiológicos. Es probable que dichos descubrimientos
proporcionarán ideas valiosas para vías futuras de
tratamiento. Algunos receptores de subsidios de la MDA para
investigación están siguiendo enfoques no
específicos para mantener el tejido muscular a pesar de la
presencia de una enfermedad muscular degenerativa. Por ejemplo,
el bloqueo de la miostatina, una proteína que limita el
crecimiento muscular, es un área prometedora de
investigación. La "curación" definitiva de MMD1 y
MMD2 con toda probabilidad involucre el bloqueo, silenciamiento o
remoción de las zonas expandidas de ADN en el cromosoma 19
o en el cromosoma 3 (o el material genético expandido
denominado ARN formado de este ADN), de manera que pierdan sus
efectos tóxicos sobre las células. A partir de
finales de 2009, varios receptores de subsidios de la MDA para
investigaciones están siguiendo estrategias para
lograrlo

Bibliografía

-Pedíatrics..;CHn..;NorthAm.l992-
Aug.39(4)977..;99l

-J.B. Wyngaarden. Cecil Tratado-de. Medicina. Interna.
Vol. 11.Cap. 112.3.4.5.6 .EdicíónDecimosexta ..
Editorial' Interamericana.

-Jay H. Stein. Medicina Interna Vol. 11 Cap. 344
2da.Edición .Edítorial Salvat.

-Harrison Braunwald Wilson .Principios de Medicina
.Inlema. Vol. 11 Cap.365 12a._Edición.

-Editorial Interamericana.-Farreras Rozmal. Medicina
Interna. Vol.II Pago 1236,1564 Edlción De.cimo .tercera.
Editorial Mosby I Doyna –libros. Contran Kumar
Robbins.

-Patología .estructuraLy- funcionaL. Vol. 11 Pag
1437 • Edición 4a.
Editoriallnteramericana.

-Kíchiro Matsumura, Ikuya Nonaka,Kevin P.
Campbell. Abnormal expression of dystrophin-aseociatedproteine in
Fukuyama type congenital muscular dystrophyn.Lancet 1993,Feb.27
341 :521-22.

-Arahata-K, Hayashi- YK, Mizuno- Y,Yoshida-M, Ozawa-M.
Dystrophin-asosociated glycoprotein and dystrophin
co-Iocalisation at sarcolemma in Fukuyama congenit'al muscular
dystrophy.Lancet.1993 Sep 4,342 :623-4.

449.-0hlendieck-K,Matsumura-K, lonasescu-W, Towbin-JA,
Bosch-EP, WeinsteinSL, Semett-SW,Campbell-Kp. Duchenne muscular
dystrophy:deficiency of dystrophin-associated proteins in the
sarcolemma. Neurology 1993 Apr,43 (4):795-.800.

-Ma. Ibánez Olías-J.L. Garcia
Ramírez. Errores congénitos del matabolismo
Genética Médica.

-Willian N. Kelley. Medicina Interna de Kelley W.N. Vol.
11Cap. 457,58,78 Edición 1990 2a.

Editorial Panamericana. -A López de
Munain,J.I.Emparanza,ABlanco,ACobo,J.J Poza B.Basauri,M. Baiget y
J.F. Martí Massó. Manifestaciones clínicas
de la distrofia miotónica:Encuesta epidemiológica.
Medicina Clínica Vol. 101 NO.5 1993,161- 164.-Alfonso
Balcelís. La clínica y el laboratorio. Pago 127-28
16aEdición. Editorial Masson.

-Ariberto Fassati,Silvana Tedeschi,Andreina
Bordoni,Paolo Amboni, Cristina Cureio, Nereo Bresolin, Guglielmo
Scarla. To Rapid direct diagnosis of deletions carriers of
Ouchenne and Becker muscular dystrophies.Lancet
1994JuI30,Vol-344:302-3.

-Sekizawa-A, Kimura- T,Sasaki-M, Nakamura-S
,Kobayashi-R,Sato

-T.Prenatal diagnosis of Duchenne muscular dystrophy
using a single fetal nucleated erythrocyte in maternal blood.
Neurology. 1996 May,46( 5) :1350-3.

Autor:

Orlando Cano