Oclusión intestinal por torsión al intestino en una colectomía total
Resumen
Se presenta un caso de una paciente operada de una colectomía total por una colitis ulcerativa idiopática, con restablecimiento del tránsito intestinal mediante una ileoproctostomía, a la que se le dejó una ileostomía temporal y que luego del cierre de la misma presentó una oclusión intestinal por lo que fue intervenida quirúrgicamente de urgencia. Se encontró una oclusión por rotación del intestino sobre su propio eje. Se practicó resección intestinal, y se anastomosó nuevamente el íleon al recto corrigiendo el error técnico. La paciente evolucionó bien y fue dada de alta sin complicaciones.
Paciente femenina, de 52 años de edad, con antecedentes de colitis ulcerativa idiopática que interesaba todo el colon sin manifestaciones rectales, desde la edad de 35 años, que fue intervenida quirúrgicamente hace un año y tres meses por diarreas crónicas y pérdida de peso. Se le practicó una colectomía total con ileoprostostomía, y se le dejo una ileostomía derivativa proximal simple a aproximadamente 90 cm de la anastomosis para proteger la misma.
La evolución postoperatoria fue muy buena. La paciente ganó de peso y remitieron todas las manifestaciones de la enfermedad.
Se le realizó rectoscopia con toma de biopsia, para descartar que hubiera algún grado de actividad de la enfermedad de base en el recto, y evaluar la ausencia de estenosis en el sitio de la anastomosis ileorrectal, que resultaron normales.
Se le practicaron todos los exámenes complementarios de rigor, se ingresó en sala de cirugía para el cierre de la ileostomía y se le hizo la preparación preoperatoria indicada para estos casos.
El cierre de una ileostomía derivativa en asa es un procedimiento relativamente sencillo, que puede llevarse a cabo por vía extraperitoneal o intraperitoneal, con un mínimo de complicaciones.
En esta paciente el cierre de la ileostomía se practicó por vía extraperitoneal, con anestesia general endotraqueal y profilaxis antimicrobiana preoperatoria. El acto quirúrgico fue relativamente rápido y sin complicaciones de ningún tipo.
Durante las primeras 24 horas del postoperatorio la paciente se sintió bien, no hubo alteraciones de la frecuencia cardiaca, respiratoria, la tensión arterial ni del volumen de orina, el dolor fue el esperado para este tipo de intervención quirúrgica y no hubo necesidad de medicación suplementaria, por lo que se inició la dieta con jugos y caldos.
A partir del segundo día, y a pesar de haber tenido una deposición líquida, comenzó con cierto malestar abdominal, dado por dolor tipo cólico ligero y sutil distensión abdominal, no obstante se mantuvieron las indicaciones del día anterior incluyendo la deambulación.
Al tercer día postoperatorio el dolor cólico era más relevante, la distensión más marcada, los ruidos hidroaéreos estaban incrementados en número e intensidad y no había vuelto a tener más deposiciones. No había otras alteraciones al examen físico, excepto una polipnea ligera de 22 respiraciones por minuto.
Se le hicieron tomas de sangre para hemograma, gasometría e ionograma, los que se encontraban dentro de valores normales; así como una radiografía de abdomen simple en tres vistas, donde se pudieron constatar la presencia de múltiples niveles hidroaéreos, con distensión intestinal y ausencia de gas en el recto.
Se decidió llevar al salón de operaciones con el diagnóstico de oclusión intestinal mecánica por angulación del asa ileal a nivel de la sutura, y se tomaron las medidas preoperatorias pertinentes.
Se retiraron las suturas de la piel y de la aponeurosis y se liberó el asa de las adherencias a la pared, la sutura intestinal estaba íntegra y se observó distensión por encima y por debajo de la misma, por lo que se decidió entrar al abdomen por la incisión primitiva.
Se liberaron múltiples adherencias bien constituidas entre las asas intestinales y de estas con la pared abdominal. Se revisó el intestino desde el ángulo duodeno-yeyunal hasta la sutura y no se encontró ninguna causa obstructiva, sin embargo distal a la misma se constató una torsión del intestino sobre su propio eje que era la causa directa de la obstrucción intestinal, y que había sido condicionada a la hora de efectuar la anastomosis del íleon con el recto, en que el cirujano no se percató de este error técnico.
Decidimos resecar el segmento de íleon desde la sutura de la ileostomía hasta el recto y restablecimos la continuidad intestinal mediante una ileoproctostomía término-terminal a monoplano seromuscular extramucoso con poliamida del 2/0.
La paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dada de alta hospitalaria al sexto día y se siguió por consulta externa por dos meses postoperatorios hasta el alta definitiva.
Se revisó la literatura pero no se encontró reporte de algún caso similar a este, por lo que parece ser el único reportado hasta la fecha. Solamente un caso en donde apareció una torsión parcial de la anastomosis ileorrectal parcial en una colectomía total videolaparoscópica y que se solucionó con el cierre por vía laparoscópica de la brecha mesentérica1.Sin embargo sí aparecen algunos donde se describen torsión del intestino en las anastomosis ileoanales efectuadas por vía laparoscópica2,3.
Conclusión
La torsión de la anastomosis ileorrectal es una complicación infrecuente de la resección total del colon que provoca un síndrome de oclusión intestinal mecánica que exige siempre la corrección quirúrgica. El único caso similar reportado se produjo como consecuencia de una resección del colon efectuada por vía laparoscópica.
Referencias bibliográficas
1. Stefany González-De Leo, et al. Torsión parcial de anastomosis ileorrectal
resuelta por vía laparoscópica: Reporte de un caso y revisión de la literatura.
Cirugía Endoscópica Mexicana. Vol. 12 No. 4 Oct.-Dic. 2011. pp 185-189
2. Frederick A. Complications of ileal pouch anal anastomosis. Seminars in
Pediatric Surgery 2007; 16: 200-204.
3. Ritchie JK, Lockhart-Mummery. Non-restorative surgery in the treatment of
Crohn"s disease of the large bowel. Gut 1973;14: 263-269.
Anexos
Observe la rotación del mesenterio sobre su propio eje, así como la distensión del intestino proximal a la misma.
Obsérvese la rotación del intestino sobre su propio eje,
así como la sutura del cierre de la ileostomía en la parte superior
derecha (flecha).
Obsérvese la rotación del mesenterio sobre su propio eje,
así como la distensión proximal del intestino.
Autor:
Dr. Eladio E. Pupo Marrero
Especialista de Segundo Grado en Cirugía General
Especialista de Primer Grado en Cirugía Cardiovascular
Mc. en Urgencias Médicas
Profesor Asistente
Marianela Pupo Ortiz
Estudiante del 2do año de medicina
Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Coello. Holguín.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín.
2014