Síndrome de dolor
crónico femenino
Cuadro
clínico crónico, de meses o años de
evolución, caracterizado por malestar general, cefalea,
dolor osteomuscular, poli artralgias, dolor lumbar, y dolor
pélvico
Ejemplos
Mujer 33 años
Abril/2009
MC: dolor pélvico-cefalea
EA: el paciente describe cuadro de varios
años de evolución del dolor pélvico asociado
con dolor durante las relaciones sexuales. Relata además
dolor osteomuscular intermitente. Cefalea frontal intermitente
asociada a cuadros gripales a repetición
Diag: R102 dolor pélvico y perineal-
M609 Miositis inespecífica -J329 Sinusitis
Crónica
Agosto/2010
MC: dolor lumbar
EA: Relata dolor dorso lumbar intermitente
de un año de evolución, en ocasiones irradiado a
miembros inferiores
Diag: M545 lumbago no
especificado
Marzo/2012
MC: dolor en las piernas
EA: Refiere dolor en extremidades
inferiores de los dos últimos años agravado con el
ejercicio físico
Diag: M796 dolor en las
extremidades
Abril/2012
MC: dolor en las piernas y
disnea
EA: paciente con historia de dolor en
miembros inferiores de varios meses de evolución, relata
además episodio de disnea. No relata otro síntoma
asociado
Diag: F419 trastorno de ansiedad
depresión
Julio/ 2013
MC: dolor abdominal
EA: Relata cuadro de dolor pélvico
intermitente de varios años de evolución. No relata
otro síntoma asociado
Diag: F339 Trastorno afectivo bipolar no
especificado
Mujer 52 años
Nov / 2009
MC: mi cintura duele
EA: Relata dolor en la cintura y las
caderas de un año de evolución
Diag: M545 lumbago no
especificado
Enero/ 2010
MC: Me duelen todas las
articulaciones
EA: se refiere dolor poli articular de un
año de evolución
Diag: F419 trastorno de ansiedad
depresión
Abril/2011
MC: me duelen el hombro y el
cuello
EA: relata dolor cervical irradiado al
hombro y brazo izquierdo
Diag: M542 cervicalgia
Mayo/2012
MC: me duelen los pies
EA: Refiere dolor en las extremidades
inferiores durante el último año
Diag: M255 dolor en las
articulaciones
Mujer 43 años
Octubre /2011
MC: dolor abdominal- dolor poli
articular
EA: dolor en las articulaciones de la
cadera y las extremidades inferiores de varios meses de
evolución
Diag: M104 Dolor Abdominal no especificado-
M139 artritis inespecífica
Octubre/ 2012
MC: todas mis articulaciones
duelen
EA: el paciente refiere dolor en sus
articulaciones durante varios años, asociado con dolor
muscular
Diag: M609 Miositis inespecífica-
M139- -artritis inespecífica
Noviembre/2012
MC: poli artralgia – mareo
EA: el paciente refiere mareos y malestar
general, poli artralgia durante varios años
Diag: F419 trastorno de ansiedad
Diciembre/ 2012
MC: me siento muy enferma
EA: malestar general durante los
últimos diez años, acompañado de dolor
pélvico
Diag: R103- dolor abdominal F311 trastorno
depresivo
Marzo/2013
MC: mi cuerpo duele
EA: relata dolor en los músculos y
articulaciones- remitida a medicina interna para tratar la
fibromialgia
Abril/2013
MC: dolor poli articular
EA: relata cuadro de dolor intermitente
poli articular de varios años de
evolución
Diag: M069 Artritis reumatoide
Enero /2014
MC: mareos malestar general, dolor de
cabeza
Diag: R51X
Diagnósticos erróneos
comunes
Este grupo de pacientes por lo general
tiene diagnósticos tales como Fibromialgia, Artritis
inespecífica, Miositis inespecífica,
hipocondría, trastorno de ansiedad depresión,
síndrome de fatiga crónica.
Estos pacientes reciben la
medicación de acuerdo con el diagnóstico, pero no
mejoran.
En la historia clínica de estas
pacientes, además de la consulta por dolor, se encuentra
frecuentemente consultas cuadro de infección aguda del
aparato respiratorio
Podríamos diagramar la historia de
estos pacientes en el siguiente gráfico:
¿Son las infecciones respiratorias
agudas eventos aislados? ¿O están estos episodios
agudos relacionados entre sí?
Anamnesis
En este grupo de pacientes se encuentra una
larga historia de enfermedades respiratorias como sinusitis
crónica, amigdalitis crónica, otitis
crónica, hipertrofia de cornetes, congestión
nasal.
Hallazgos en el examen
físico
Sinusitis crónica 70%
Amigdalitis crónica 40%
Otitis crónica 20%
Hipertrofia de cornetes 20%
Congestión nasal 20%
Rinitis crónica 45%
Dolor a la palpación en estructuras
osteomusculares: 100%
Dolor a la palpación en ambas fosas
renales 90%
Dolor a la palpación pélvica
90%.
De acuerdo con estos resultados en la
anamnesis y la exploración física, podríamos
concluir que los episodios respiratorios agudos no son hechos
aislados, sino que son manifestaciones de una infección
respiratoria crónica subyacente de acuerdo con el
siguiente gráfico
¿Cuál es la
relación entre el cuadro de dolor crónico descrito
en estas pacientes y la infección respiratoria
crónica?
La explicación podría estar
en la respuesta inmune.
La presencia de un proceso infeccioso agudo
(antígeno) desencadena una respuesta del sistema inmune
por anticuerpos (IgM, IgD, e IgG). La combinación del
Antígeno y el anticuerpo forma la estructura conocida como
complejo inmune
Los antígenos unidos a anticuerpos
en los complejos inmunes en un proceso infeccioso agudo son
eliminados por diversos mecanismos celulares (sistema
reticuloendotelial)
Pero, ¿qué sucede cuando
tenemos una infección crónica? Tenemos un sistema
reticuloendothelial sobrecargado por un exceso de complejos
inmunes.
Los complejos inmunes se depositan en
diferentes tejidos: estructuras articulares, sistema musculo
esquelético, la membrana basal del glomérulo renal,
el endotelio de pequeños vasos.
Los trastornos inmunitarios se desarrollan
cuando los complejos inmunes se depositan patológicamente
en diferentes órganos, iniciando una cascada de procesos
inflamatorios que producen daño orgánico. Los
complejos inmunes se depositan sobre las superficies articulares,
sistema musculo esquelético, membranas basales
glomerulares renales y las membranas basales vasculares y
producen una inflamación mediada inmunológicamente,
activación de los mecanismos efectores humorales o
celulares, activación del complemento, liberación
de péptidos vasoactivos, liberación de factores
quimiotácticos, acumulación de neutrófilos ,
y liberación de enzimas lisosomales, con la consiguiente
inflamación de las membranas basales vasculares,
inflamación de las superficies articulares,
inflamación del sistema musculo esquelético,
inflamación de la membrana basal glomerular renal,
inflamación de las estructuras pélvicas,
lesión celular, la lesión de tejidos,
remodelación tisular.
Lo que tenemos en este grupo de pacientes
es un proceso de inflamación crónica que
hemos denominado SINDROME DE DOLOR CRONICO FEMENINO. Una
enfermedad con cuadro claro de signos y síntomas. Una
enfermedad con una fisiopatología clara: enfermedad de
complejos inmunes. Una enfermedad con claros órganos
blanco: estructuras articulares, riñones (membrana basal
glomerular) sistema músculo-esquelético, membranas
basales de los vasos pequeños.
Esta es una enfermedad por complejos
inmunes descrita a partir de la observación
clínica
Aspectos de
laboratorio
Estos pacientes generalmente tienen pruebas
de laboratorio, tales como factor reumatoide, rayos X,
anticuerpos antinucleares, todos ellos negativos.
Los hallazgos positivos en laboratorio
podrían ser niveles altos de CIC (complejos inmunes
circulantes), altos niveles de inmunoglobulinas (IgG), los
niveles de proteína C-reactiva (PCR), o la velocidad de
sedimentación globular (VSG).
Referencias
Harrison, Principios de Medicina Interna,
McGraw-Hill, Inc. p. 451. 1977
Manual Merck, Inmunología y Alergia,
cap. 2., novena edición Española 1994
Roitt, Iván. Inmunología
Fundamentos, edición séptima 1994, Editorial
Médica Panamericana, cap. 6., cap. 7., cap. 10.
Presentaciones
(I) Acute pain management
symposium, Harvard medical school (Boston ma. sept de
2013)(II) 24th meeting of American
academy of pain management, (Orlando Fla. Sept. de
2013)(III) IV congreso de medicina del
dolor y cuidados paliativos, (Guayaquil, ecuador, mayo de
2013).(IV) Academia de medicina de
Medellín (Med. enero de 2014).(V) Women"s health conference,
(Chicago, ill.) July de 2014)
Autor:
Jaime Arango Hurtado M.
D.
Médico Cirujano
Magister en Epidemiologia
Universidad de Antioquia
Colombia- Suramérica