Vagina por Implante de tejido autologo de células sembradas, una promesa para la transexual
Introducción
Con la apertura de la globalización
y el internet, la medicina está avanzando de una manera
ilimitada, ya que ha permitido obtener tecnologías y
métodos diagnósticos nunca antes vistos y
anteriormente eran de dominio solo para algunos médicos,
con su monopolio, sobre todo de habla inglesa, pero gran cantidad
de procedimientos que se encuentran publicados en diferentes
revistas exclusivas de medicina, bajo suscripción para
"doctors only", han hecho ver que estas técnicas son
exclusivas de ciertos grupos de asociaciones privilegiadas, pero
hoy en la actualidad se ha demostrado que gran cantidad de
técnicas que se han efectuado en el pasado, existen en
documentación al respecto en países
asiáticos, sobre todo comunistas y de otros como corea del
sur, en el cual los cirujanos plásticos son vanguardistas
en técnicas quirúrgicas y una gran cantidad de
estas son imitadas por cirujanos anglosajones, pero debido al
idioma, no era posible su lectura, pero hoy en la actualidad con
los instrumentos adecuados, son traducidos a la
perfección.
Hoy en la actualidad, los conocimientos de
la transexualidad son más profundos y su aplicación
de hormonas más adecuadas y su asociación con otros
medicamentos hormonales y no hormonales, que han permitido una
feminización más completa y segura relativa. Pero
algunas líneas de tratamiento se han obtenido por el
aprendizaje de ciertos tratamientos y su aplicación en la
mujer transexual, como es el cáncer de próstata,
con el uso de estrógenos y
antiandrógenos en combinación, que esta
línea para el tratamiento de cáncer de
próstata es la más utilizada, pero también
se han modificado el uso de estrógenos y
antiandrógenos más adecuados para la mujer
transexual, que se podría mencionar, que se están
estableciendo en un protocolo de seguridad, pero relativo, ya que
los estrógenos utilizados a pesar de ser naturales, como
el estradiol, en asociación con un anti andrógeno,
como es el acetato de ciproterona, continúan produciendo
tromboembolismo y hepatitis fulminante, así como otros
efectos secundarios, colaterales y de complicación,
incluso la muerte.
El estudio en México de
estrógenos, como el
17ß-aminoestrogeno, demostrado por
aplicaciones en laboratorio, suficientes en animales, demostrando
que no producen trombos, es decir, no trombotica
(trombo génico), que este fenómeno de la
tromboembolia es propio de cualquier tipo de estrógeno en
monoterapia y su riesgo aumenta considerablemente cuando se
asocia con un progestágeno, como los anticonceptivos, que
la misma mujer biológica no sostiene ni por dos
años, debido a estos efectos.
Estos hechos también suceden en la
mujer biológica en la menopausia, que se indican
estrógenos, como el valerato de estradiol o
etinilestradiol, como terapia de remplazo y no han ofrecido todos
los beneficios que publican infinidad de autores en sus
publicaciones, que son pagados por los propios laboratorios que
"fabrican" estas asociaciones hormonales, que el fenómeno
de la tromboembolia se observa, así como varices,
celulitis, aumento de peso y una serie de trastornos
metabólicos, que no benefician a estas personas de edad
más avanzada y de respuesta nula, cuando la menopausia
tiene más de 8 años de establecida.
Pero el gran auge de la cirugía de
genitales, sobre todo en el síndrome de Rokitansky, mujer
biológica con agenesia o aplasia de vagina, pero con
variantes en las malformación
genética de la vagina y útero, pero con ovarios
dentro de lo normal al igual que sus estrógenos naturales.
La variabilidad mencionada puede existir en este síndrome
congénito con la ausencia total o completa de la vagina, o
una estructura vaginal solo del tercio inferior con ausencia del
superior, vagina corta, vestigial, esbozo o vagina rudimentaria,
diferentes interpretaciones de acuerdo a las hallazgos
clínico-anatómicos encontrado en estas mujeres
biológicas (46 XX), de ahí su nombre de
síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser, propuesto por
varios autores en uno solo.
Cirugía que se ofrece desde hace un
siglo a la fecha, para la reconstrucción de una vagina
artificial, conocida como neovagina, con procedimientos
quirúrgicos de partes blandas del propio paciente y otros
como la piel propia o autólogo y heterologos como piel de
porcino, así como materiales sintéticos, que todas
ellas además de producir secuelas variables, no producen
el orgasmo deseado ni la satisfacción sexual, a
excepción en la cirugía de interposición de
colon sigmoides, que es en la actualidad la más apropiada
en este síndrome por producir moco o lubricación
propia, pero no está exenta complicaciones como es la
fistula, y que hasta hace poco se mencionaba no tenían
complicaciones, pero estos hechos están cambiando, serias
publicaciones también efectuadas y su divulgación
en diferentes medios de comunicación, en páginas de
asociaciones médicas confiables, pero lo más grave,
que el cáncer se está desarrollando en este modelo
de cirugía a largo plazo.
Este tipo de cirugía también
se ofrece en la mujer transexual o en el síndrome de
Morris y otros por sobre abuso de ciertos cirujanos, para tratar
un trastorno somatomorfo, síndrome de dismorfia
corporal-genital o desorden mental.
Comparativamente con la cirugía de
colgajo invertido de prepucio, una serie de complicaciones,
además que es seca, ya que no produce secreción
propia, comparativamente con la de sigmoides, que si produce su
propia lubricación o moco, como se ha mencionado, este
tipo de cirugía es la que más produce fistulas,
cierre del introito e incluso cierre total de la neovagina y
también está produciendo cáncer a largo
plazo en la mujer transexual.
Parece ser, que hoy en la actualidad, que
existe ya una promesa para la mujer transexual, de una neovagina,
obtenido de la siembra celular (autólogo), es decir de
células de la propia paciente, con su siembre y su
desarrollo por medio de incubación, la confección
de la neovagina y su colocación en el túnel
vestigial (aplasia de vagina) en la mujer biológica con el
síndrome de Rokitansky.
Precedentes
Una promesa de construir una vagina en la
mujer transexual esta por lograrse a un futuro muy cercano, en la
actualidad los resultados obtenidos en mujeres biológicas
con el síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser,
anomalía congénita de la vagina (aplasia vaginal
congénita), con resultados prometedores, vagina que se
"fabrica" con la siembra de células y su crecimiento
celular bajo incubación, la confección de una
vagina tubular y su colocación en la vestigial, su
colocación en esta anomalía congénita ha
producido ya resultados prometedores, que también pueden
beneficiar a la mujer transexual a un futuro inmediato, con
ciertas variantes en su preparación..
Actualmente el implante de vagina se
efectuó en una mujer biológica joven con el
síndrome de Rokitansky, médicos asociados de
México y los Estados Unidos de Norteamérica, han
logrado con este procedimiento una vagina "real" obtenida de
células de la misma mujer y más tarde su desarrollo
celular, que han producido una vagina similar, pero esta
confección tubular con algunas propiedades que no son por
igual a la vagina natural de la mujer biológica en su
comportamiento, es decir, carece de ciertas propiedades, ya que
existen otras condicionantes anatómicas, que no permiten
esta actividad y las propias de la estructura tubular, pero los
resultados son sorprendentes en su estructura epitelial y
muscular completa similar a la vagina anatómica, con un
funcionamiento, que cumple también con las exigencia de la
vagina de la mujer biológica, como es su
lubricación, dilatación, orgasmo y otras
cualidades.
Este procedimiento tiene otros beneficios,
que hasta ahora son considerados de profilaxis, como son evitar
el desarrollo de un cáncer de células
escamosas, cuando se efectúa la confección
de una neovagina por colgajo de prepucio invertido y su
colocación en saco ciego dentro de un túnel,
así mismo el adenocarcinoma mucinoso por
interposición de segmento de intestino grueso,
principalmente sigmoides, que se está observando a largo
plazo, después de haber construido la nueva neovagina en
los pacientes con el síndrome de Rokitansky (cromosomas
XX), en la mujer transexual (cromosomas XY) y en el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos
(cromosomas XY).
Hasta ahora las múltiples
publicaciones así lo han demostrado, que el cáncer
se está desarrollando en estas cirugías, sobre todo
más pronto en la de inversión de prepucio o mal
llamada cirugía de inversión de pene, que
actualmente es de dominio de los cirujanos plásticos, que
más del 80 por ciento sufre de serias complicaciones
irreversibles, como son las fistulas recto-neovagina, por
mencionar un ejemplo y otras, pero también en la
uretra.
Atlántida M Raya-Rivera, Diego
Esquiliano, Reyna Fierro-Pastrana, Esther
López-Bayghen, Pedro Valencia, Ricardo
Ordorica-Flores, Shay Soker, James J Yoo, Anthony Atala.
Ingeniería de tejidos – órganos vaginales
autólogas en pacientes: un estudio de cohorte piloto.
Lancet. Volumen 384, Paginas 329-336 Julio
2014
"Varios trastornos pueden requerir
reconstrucción vaginal, tales como anomalías
congénitas, lesiones o cáncer. Las técnicas
de reconstrucción para los que se utiliza tejido no
vaginal pueden estar asociadas con complicaciones. Se
evaluó la uso de órganos vaginales
ingeniería en cuatro pacientes con aplasia vaginal causada
por Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser síndrome (MRKHS).
Métodos Se invitó a participar a cuatro pacientes
consecutivos atendidos en un período de 3 años con
congénita aplasia vaginal debido a MRKHS. Los pacientes
tenían entre 13 a 18 años. Se obtuvo una biopsia de
vulva, tejido autólogo de cada paciente. Hemos cultivado,
y se sembraron las células epiteliales y
musculares…… Los órganos se construyeron y se
deja madurar en una incubadora en una instalación
autorizada para la fabricación de tejido humano. Nosotros
utilizamos un enfoque perineal para implantar
quirúrgicamente estos órganos. Documentamos la
historia clínica, examen físico, vaginoscopia,
biopsias de tejido de serie, resonancias magnéticas y
resultados del Índice de función sexual, con
cuestionarios auto administrados para todos pacientes, con un
seguimiento de hasta 8 años.
No se observaron a largo plazo
complicaciones quirúrgicas postoperatorias. Biopsias
seriadas anuales mostraron un tri-capa estructura, que consiste
en un lumen celular forrado epiteliales rodeadas por la matriz y
el músculo, con componentes esperados del tejido vaginal
presente. El análisis inmuno histoquímico
confirmó la presencia de fenotípicamente normales
lisa muscular y epitelios. El MRI, que mostró la
extensión de la aplasia vaginal antes de la
cirugía, mostró la ingeniería órganos
y la ausencia de anomalías después de la
cirugía, que fue confirmado con vaginoscopia
anual…… Un cuestionario Índice de funciones
validado mostró variables en el rango normal en todas las
áreas analizadas, tales como el deseo, la
excitación, lubricación, orgasmo,
satisfacción, y las relaciones sexuales sin
dolor.
Interpretación: órganos
vaginales, ingeniería de las propias células del
paciente e implantado, mostraron normales estructural y variables
funcionales con un seguimiento de hasta 8 años. Estas
tecnologías podrían ser útiles en pacientes
que requieren reconstrucción
vaginal……."
Explicación
Debido al fracaso de las diferentes
técnicas quirúrgicas, como es la aplicación
de injertos de piel, tracción progresiva, membrana
amniótica, infecciones frecuentes, así como las
dilataciones obligadas, se incluyen otras modificadas y la de
interposición de sigmoides, que se efectúan para la
confección de una neovagina en diferentes síndrome
genéticos y también ocasionados por cáncer y
daños estructurales de la vagina de la mujer
biológica, debido a que ninguna de estas cirugías
cumple con las expectativas y aún más en la mujer
transexual, con la cirugía de inversión de
prepucio, con demasiadas complicaciones irreversibles,
permanentes y el desarrollo de cáncer como se ha
mencionado, parece ser que la siembra de células autologas
y su desarrollo mediante incubación es una promesa para el
síndrome de Rokitansy y la posibilidad en un futuro
cercano para la mujer transexual y en el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos.
Ninguna de las cirugías anteriores
mencionadas, con excepción del siembra de células
autologas, le proporcionan la calidad del epitelio, propio de la
vagina anatómica, es decir, no contienen toda la elementos
y constituyentes del tejido vaginal, así como ausencia
muscular, que evite la complicación más habitual,
que se observa cuando se efectúa la cirugía de
inversión de prepucio, que es solo piel, sin musculo,
ocasionado el daño estructural de la neovagina como es la
estenosis o estrechamiento, fibrosis con retracción y
deformidad importante, como es su colapso, cierre y sobre todo
desaparición parcial de la neovagina, que a pesar de las
dilataciones obligadas de por vida y relaciones sexuales
frecuentes, estos hechos son inevitables en un alto
porcentaje.
Los proceso infecciosos locales por
bacterias aerobias y anaeróbicas, hongos y endotoxinas,
otros por transmisión sexual, son frecuentes, por igual en
la de inversión de prepucio y la de interposición
de sigmoides en la mujer transexual, ya que además de
múltiples procesos irritativos por la introducción
del pene o de instrumentos eróticos y el tipo de sexo
efectuado, así como la carencia de bacilos saprofitos y un
pH variable, ocasiona daño estructural y cáncer
tardío o desarrollo de neoplasia pre cancerígenas,
más tarde su desarrollo y propagación.
El método básico, y explicado
de manera breve, consiste en la toma de células
epiteliales, propias del paciente, así como musculo liso,
su siembra y cultivo para su desarrollo (incubación) y
después de un periodo de tiempo se efectúa una
neovagina tubular en molde de ingeniería de
construcción vaginal y su colocación en la aplasia
congénita de la vagina vestigial, el resultado fue una
neovagina con una estructura tri-capa que
consiste en el tejido vaginal con un bordeado de células
epiteliales lumen rodeado de submucosa y músculo, que la
colocación de stent o dispositivo vaginal y dilataciones
diarias por tiempo limitado, no ocasionaron algún
trastorno. Así como la distribución de
colágeno tipo 1 y 2, fibras de elastina, y un pH fue
similar a la vagina de la mujer anatómica. (Ver
Imágenes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Tomado del video en
http://www.newscientist.com/article/dn25399-engineered-vaginas-grown-in-women-for-the-first-time.html#.VOqb5NjnaHs.
Discusión
El síndrome de Mayer Rokitansky
Kuster Hauser, de ahí su nombre por diferentes autores, se
debe a la variabilidad de este síndrome, sobre todo en su
vagina, ya que se trata de una mujer con fenotipo y genotipo
femenino, cromosomas XX y este síndrome es típico
en la mujer biológica, que se diagnostica en la
mayoría de los casos en la adolescencia, por trastornos en
la menstruación. Esta malformación congénita
con aplasia, que se interpreta como un desarrollo
defectuoso o la ausencia congénita de un órgano o
tejido, y agenesia como un desarrollo incompleto
o imperfecto, pero también es interpretado por igual como
la ausencia parcial o completa congénita de una estructura
anatómica por falta de desarrollo o desarrollo
defectuoso.. (Puede ser discutible).
Ahora el término
vestigial, se aplica en Medicina, mas
precisamente cuando existe una estructura anatómica
incompleta o falta de desarrollo, es decir una agenesia o aplasia
y no es considerado como propiamente un órgano
anatómico y funcional, solo una estructura.
Por eso en el síndrome de Rokitansy,
En la vagina con aplasia o agenesia, el término se utiliza
como vestigial a la estructura "vaginal", de ahí que en la
publicación mencionada "Tissue-engineered
autologous vaginal organs in patients a pilot cohort study,
Lancet. Vol 384 July 26, 2014" la aplicación del
implante confeccionado de tejido epitelial y músculo liso
incubados, se colocó en vestigiales, así se
observan en los estudios de resonancia magnética, es
decir, se seleccionaron los pacientes y que fueron 4 mujeres
jóvenes menores a los 18 años de edad, que se les
ofreció este método, con resultados sorprendentes,
pero no se indicó en las otras variantes o
malformación de este síndrome con diferente
estructura "vaginal"
Como sucede en la mayoría de los
casos, en diferentes especialidades, que la cirugía se
ofrece solo en aquellos candidatos seleccionados, que cumplen con
ciertos requisitos y algunos de ellos son muy exigentes, otros
quedan excluidos a pesar de tener el mismo síndrome,
patología o de padecer algún trastorno, esta
observación es muy común en ortopedia, sobre todo
en la pediátrica y en urología.
De ahí que algunas de estas
técnicas se hacen necesario su modificación para su
aplicación en los pacientes excluidos. Pero a pesar de su
modificación, los resultados observados son desfavorables,
estos hechos son frecuentes, en aquellos cirujanos que no
interpretan correctamente la cirugía para su
elaboración, o una indicación innecesaria o
simplemente al autor que publica una cirugía o un
procedimiento clínico no ofrece toda la
instrumentación (publication by deception) de los
requisitos previos o durante el proceso.
Ahí se establece una
discusión, que comparativamente existen diferencias con la
mujer transexual, por tratarse de un hombre biológico
(46XY), la cirugía que se ofrece en la mujer (46XX) con el
síndrome de Rokitansky, solo es una promesa para la mujer
transexual, ya que existen otras estructuras anatómicas
completas, como es la próstata y glándulas anexas,
así como la disposición del resto de las
estructuras, debe efectuarse el labrado manual de un túnel
para la colocación de este implante, que en todos los
procedimientos quirúrgico con diferentes estructuras, sea
por interposición de sigmoides, injertos de piel o
prepucio, se hace necesario efectuar una tunelizacion de partes
blandas contiguas entre el recto y la próstata, de
ahí las múltiples complicaciones, principalmente la
fistula recto-neovagina y su involución de la "neovagina"
o vagina artificial o estructura, que este término es el
más apropiado, que neovagina, ya que todo lo proporcionado
no tienen capa muscular lisa para evitar estos hechos, que
comparativamente con el implante, es considerado como tricapa, es
decir, tiene musculo, además de un epitelio que es
autologo.
La microscopia, demostró el
desarrollo de células epiteliales y de musculo liso (ver
imagen microscopio 1). Tomado deTissue-engineered autologous
vaginal organs in patients a pilot cohort study, Lancet. Vol 384
July 26, 2014.
Conclusiones
Es por eso, este ofrecimiento a futuro para
la mujer transexual, requiere de estudios más complejos,
que existe la posibilidad, que la aplicación del implante
logre su objetivo también en usuarios transexuales bajo
selección exigente.
El convencimiento de la cirugía de
colgajo de prepucio invertido, solo es cosmética (propio
de los cirujanos plásticos) y de riesgo, ya que ocasiona
serias complicaciones permanentes e irreversibles, sobre todo
cáncer a largo plazo, que en la actualidad no debe ser
efectuada en una persona transexual sana interrelacionada
física y mental, no debe de indicarse solo para tratar un
trastorno somatomorfo obsesivo o mental con síntomas de
disforia de género secundario.
Hasta ahora, la cirugía por
interposición de sigmoides, es sugerida como de primera
elección, ya que los resultados obtenidos son
óptimos, pero también se están observando
complicaciones, como la fistula y secreción abundante
constante de moco e infecciones recurrentes, así como el
desarrollo de cáncer mucinoso. Ambas cirugías son
establecidas ya en la mujer transexual, como pre
cancerígenas, principalmente la de colgajo invertido de
prepucio.
Schober JM1El cáncer de la nueva
vagina. J Pediatr Urol. 2007 Jun; 3 (3): 167-70..
"El cáncer de la neovagina se ha
documentado, y se encontró que ocurrir a edades más
tempranas que el cáncer de la vagina nativo. Se
realizó una revisión de la literatura mundial para
evaluar el riesgo en función del tipo de tejido utilizado
para el reemplazo o la reconstrucción de la vagina,
así como los signos y síntomas de la
aparición del tumor y el seguimiento de las posibilidades
de detección precoz / cribado para el cáncer y
cambios precancerosos. Creación de una nueva vagina se
realiza con poca frecuencia sin un patrón de seguimiento
establecido. Construcción neovaginal utiliza una
variedad de tejidos: intestino, injerto de piel, colgajos de piel
vulvar, recto abdominal (miocutáneos) aletas, piel del
pene invertida. Cuando se utiliza el tejido exógeno,
displasia tejido puede esperarse debido a que el tejido se somete
a nuevas repente contactos / tensiones. Criterios
patológicos de anormalidad en el epitelio trasplantado a
una ubicación vaginal no están bien establecidos.
Los informes de casos sugieren que los cánceres de
células escamosas ocurren en construcciones vaginales
de piel de injerto y adenocarcinomas ocurren en vaginas
construidas de intestino. Secreción transparente o con
sangre y sangrado postcoital son los primeros síntomas
más frecuentes. La endoscopia y biopsia son necesarias
para el diagnóstico. Aunque se consideran raras, muchos
casos de cáncer de la neovagina están documentados
en la literatura. Cuidadoso seguimiento de los pacientes que han
sido sometidos a la construcción neovagina es
importante…..".
Los resultados obtenidos,
específicamente para la función de vagina en la
persona transexual, es de permitir tener una relación
sexual sin dolor o impedimentos, para ella y su
pareja, pero además debe cumplir con otros requisitos como
es la lubricación propia y no artificial
como sucede con la de inversión de prepucio, por tratarse
solo de piel.
Pero estos sucesos si se observan en la de
interposición de colon sigmoides, que su
lubricación es a base de moco y también suceden en
la vagina de células sembradas de tejido autologo, que de
acuerdo con su índice de función sexual que se
estableció de manera individual en los 4 pacientes en este
estudio, demostraron una cualidad que supero a la cirugía
de inversión de prepucio y la de interposición de
sigmoides.
Aunque también se valoró el
orgasmo en estos pacientes, la mujer
biológica si tiene el órgano considerado como
estructura erótica o inductora de orgasmo, que es el
clítoris, y su carencia en la mujer transexual que a pesar
de su confección con un segmento del glande, el orgasmo no
se observa, ya que esta cualidad solo es bajo aprendizaje, debido
a que no puede ser sustituido un orgasmo por otro, se pierde en
cuanto se logra la castración química de los
testículos o por la orquiectomia, ya que uno de los
efectos que se produce por esta acción, es decir, el
proceso de eyaculación-orgasmo propio del varón
biológico, desaparece.
Algunos resultados en su publicación
no son absolutos, solo indicativos, es decir, el Índice de
función sexual no proporciona datos de todo el proceso que
se requiere para lograr un orgasmo, ya que este puede ser logrado
sin la introducción del pene en una vagina, visto de otra
manera, estas mismas mujeres jóvenes con el
síndrome de Rokitansky, debido a su vestigial observada en
las imágenes de resonancia magnética, debieron
tener posiblemente orgasmos propios. Así mismo la
lubricación que se menciona, es posible por la
estimulación de sus glándulas parauretrales
presentes, debido a la selección de estos pacientes no
existe la información suficiente si la secreción o
lubricación de la vagina en estos usuarios, sean
interpretados como sinónimos, solo hace referencia a la
vascularización y sensibilidad, pero si el objetivo de
logros, con vagina con lubricación por secreción
propia, sensibilidad y vascularización propia conservada,
es calificado de resultados excelentes, que carece totalmente la
cirugía cosmética de inversión de prepucio,
pero similar a la de interposición de
sigmoides.
Actualmente el síndrome de
Rokitansky, es el tema de la genética en Urología,
Endocrinología y Cirugía Pediátrica, que
más ha sido estudiado, debido a la variabilidad de su
presentación o de manifestarse en la involucración
de sus órganos, sobre todo en la forma atípica y
también en su clasificación.
Las glándulas que producen
secreción cristalina en la mujer
bilógica sin malformaciones, son principalmente la
glándula de skene (próstata
homologa) o glándulas parauretrales y la de
bartholino durante la excitación sexual.
Comparativamente con el hombre, la secreción
cristalina es ocasionada por la
próstata, glándulas o
vesícula seminales
principalmente.
El orgasmo es bien sabido y
existe demasiada información al respectó, que este
proceso de logro es complejo y requiere de una serie de etapas
previas para su logro, así como la variabilidad y el
mecanismo para su estimulación que es diverso,
comparativamente con el hombre biológico (XY), que
simplemente eyacula y le ocasiona orgasmo, es decir, esta
cualidad la mujer ya reasignada la pierde, pero también en
la mujer transexual y solo en algunas de ellas de acuerdo con los
estudios clínicos, se ha observado sobre todo en etapa de
conservación, el logro de orgasmos momentáneos o
breves, sin eyaculación a través del meato del
pene, debido a la castración química o por
orquiectomia, pero si existen contracciones espasmódicas y
función de sus glándulas anexas con
secreción y la producción de un orgasmo breve, no
tan intenso cuando se ocasiona con la masturbación, aunque
en su mayoría son fallidos y no ocurre, pero el orgasmo
breve varia en su intensidad con la relación sexual-anal
en cada mujer transexual, ya que existen otros factores
orgánicos y psicológicos que deben tomarse en
cuenta.
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Autor:
Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila
Higiene mental -Trastornos y enfermedades
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México 2015