Introducción
Mucho antes de nuestra era grandes maestros de la medicina señalaron la importancia del aire para la vida y enunciaron los rudimentos de la fisiología pulmonar. El asma bronquial (AB) ha ocupado ininterrumpidamente la atención médica desde la antigüedad (460-130 a.n.e.), fue referida por Hipócrates, Galeno y Areteo de Capadocia. Celso (30 a.n.e.), dio tal nombre a la "falta de aire moderada" que presentaban los soldados al realizar ejercicios. (1-2)
Hasta el presente, esta condición respiratoria despierta el mayor interés en todo el mundo, a pesar de que la ausencia de una definición precisa de la enfermedad es uno de los problemas mayores en el estudio y atención a los pacientes que la sufren. (3-5)
La prevalencia en nuestro país es del 8,2% ligeramente superior en el sexo femenino y en individuos de zonas urbanas; se observan valores superiores a la media nacional en zonas marítimas y en zonas montañosas.
La enfermedad aparece a cualquier edad, pero es más frecuente en los primeros años de la vida. En la mitad de los casos comienza antes de los 10 años y una tercera parte antes de los 40. Previo a la adolescencia se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, en una proporción de 2:1 que se iguala a los 30 años. Es la enfermedad crónica más común en los niños y una de las más comunes en adultos (18)
Por ello se realizó una revisión bibliográfica sobre el Asma Bronquial en nuestro país, con el objetivo de profundizar en el tema, la definición y las clasificaciones de la enfermedad, los factores ambientales que influyen en la misma, así como su tratamiento, la educación y las medidas de control ambiental que deben ser aplicadas por los pacientes asmáticos.
Desarrollo
Definiciones operacionales:
La definición de asma bronquial ha sido y seguirá siendo controversial. (6)
Tal dificultad se eleva a la máxima categoría cuando se sabe que el primer agente causal sigue siendo desconocido, la anatomía patológica es de difícil obtención y las manifestaciones clínicas son variables y no pocas veces atípicas, lo que precisamente sucede en el asma. Tales condiciones fueron resumidas magistralmente al señalarse que "el asma bronquial es una enfermedad, en general, fácil de reconocer pero difícil de definir". (3-5)
Los fisiólogos utilizan una definición basada en la variabilidad y reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo. Los patólogos han contribuido con valiosos elementos extraídos de los estudios post mortem y más reciente las biopsias broncopulmonares, han brindado información esencial acerca del componente inflamatorio de la obstrucción de las vías aéreas. Los inmunólogos y los alergistas, al estudiar la patogénesis del asma alérgica IgE-mediada, han explicado los mecanismos causantes de los cambios agudos del calibre de las vías aéreas, la hiperrespuesta y la inflamación de la mucosa bronquial y, con características especiales, la descamación crónica de la bronquitis eosinofílica. Los clínicos han logrado integrar estas definiciones y llevarlas a la práctica diaria. (6)
El Proyecto Internacional del Asma, teniendo presente las distintas perspectivas, las reunió en una definición operacional: "es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual muchas células desempeñan su papel, incluyendo los mastocitos y los eosinófilos. En individuos susceptibles, esta inflamación causa síntomas, los cuales están comúnmente asociados a una obstrucción amplia, pero variable, del flujo aéreo, que es con frecuencia reversible espontáneamente o como consecuencia de un tratamiento y causa un incremento asociado en la reactividad de la vía aérea ante una amplia variedad de estímulos."(7)
Esta inflamación produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular de noche y de madrugada.
Clasificación de la enfermedad:
Desde el punto de vista etiológico esta es una enfermedad heterogénea por lo que es útil clasificarla con un enfoque clínico-espirométrico, epidemiológico y social.
Según su origen:
Asma extrínseca o atópica. Con frecuencia se asocia a una historia personal o familiar de enfermedades atópicas, o sea, es desencadenada por alérgenos externos. Es frecuente en la infancia y juventud. Existe incremento de los niveles séricos de IgE o de la IgG1 e IgG4, reacción positiva a las pruebas de estimulación mediante la inhalación del antígeno específico.
Asma intrínseca o idiosincrática. La padecen aquellos pacientes que presentan historia atópica negativa y no reaccionan a las pruebas cutáneas o de broncoprovocación con alérgenos específicos. Presentan concentraciones séricas normales de IgE y, por tanto, no pueden clasificarse según los mecanismos inmunológicos definidos. Si podemos decir que está menos relacionada con la herencia y se presenta con frecuencia después de una infección de las vías respiratorias altas, es decir, tiende a tener causas no alérgicas o mixtas.
Por grados: (Clasificación no aceptada internacionalmente, tiene una importancia relativa).
Grado I: Menos de 6 ataques al año; por lo general las crisis no son grandes, con menos de 12h de duración, disnea a los grandes esfuerzos sin otros síntomas de insuficiencia respiratoria, son síntomas ligeros en períodos intercrisis.
Grado II: De 6 a 9 ataques al año; crisis ligeras o moderadas, a veces se prolongan más de 12h, disnea, grandes esfuerzos sin otros síntomas de insuficiencia respiratoria, con síntomas ligeros en períodos intercrisis.
Grado III: De 10 o más ataques al año; asma crónica o un estatus asmático en el último año; crisis moderadas y severas, casi siempre con más de 12h de duración y a veces por varios días, disnea a medianos y grandes esfuerzos con otros síntomas en periodo intercrisis.
Los pacientes son esteroideo dependientes y pueden presentar otros procesos asociados, por ejemplo: efisema o bronquitis. (18)
Asma intrínseca subclínica
El diagnóstico se establece cuando se presenta el paciente con una afección alérgica distinta al AB (habitualmente rinopatía), el cual no presenta manifestaciones subjetivas al examen físico, que permitan sospechar la existencia de afección bronquial, pero al realizarle espirometría se puede demostrar la presencia de una disfunción ventilatoria obstructiva. (8, 9, 10, 12-16)
Factores Ambientales:
Aún cuando el asma ha sido reconocida desde la antigüedad, sólo hasta hace muy poco tiempo se aceptó que, aunque los factores genéticos son importantes para determinar la propensión de una persona a desarrollar asma, es la interacción de esos factores con los elementos ambientales la que determina la prevalencia real de la enfermedad. (11)
Estos factores ambientales incluyen: un estilo de vida "occidental" en los hábitos dietéticos (dietas refinadas, abundantes en sal y ricas en grasas, particularmente los ácidos grasos omega-6), la pobre ingestión de frutas frescas y vegetales, la exposición temprana a los aeroalérgenos, el hábito de fumar, el tabaquismo materno, los patrones de infecciones víricas durante la niñez y la contaminación ambiental (dentro y fuera de la casa). Muchas de estas consideraciones se basan en la observación de que el asma es rara en los países desarrollados y menos común en las áreas rurales respecto a los distritos urbanos, lo cual permite especular que el AB parece tener una mayor prevalencia poblacional en relación con factores del medioambiente. (11)
Tratamiento:
El asma requiere un tratamiento mantenido, a menudo durante muchos años, o incluso durante toda la vida. Esto plantea cuestiones familiares, cumplimiento, organización, costo y manejo de los recursos, al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas. Evitar la exposición a aquellos factores que se sepan asociados a un caso particular puede ayudar a prevenir o a reducir los síntomas. El tratamiento consiste en el empleo de broncodilatadores para aliviar la limitación al flujo aéreo y mediante antinflamatorios para controlar la enfermedad. Un tratamiento con buena relación costo-beneficio será siempre el tratamiento de elección. (18)
A las formas no tan recientes de los agentes profilácticos, entre estos el cromoglicato de sodio (cromolín), hoy se han agregado medicamentos más selectivos, como los simpaticomiméticos de acción más prolongada, con muy pocos efectos colaterales y los glucocorticoides inhalados, que de hecho se han convertido en armas de primera línea por aceptación universal. Se han logrado formas farmacéuticas ventajosas, como la aminofilina en tabletas de acción prolongada y la posibilidad de determinar su concentración en sangre. El empleo de medicamentos en polvo para aspiración directa, compensa algunas limitaciones casuísticas de otras formas de presentación. La tendencia a preferir la vía respiratoria por inhalación como método de administración de medicamentos, es un hecho consumado frente a tradicionales vías como la intravenosa, la oral y la rectal; incluso, resulta muy efectiva en situaciones agudas como en las crisis de asma bronquial. Tal es el caso del salbutamol nebulizado, que se ha mostrado que es tan efectivo por vía respiratoria como por vía intravenosa.
Tener en cuenta las características de cada uno de estos medicamentos, es tan importante como buscar la mejor combinación de estos (muy particular para cada paciente) y conocer profundamente los efectos colaterales, antagonismos, sinergismos y contraindicaciones. Los medicamentos que se disponen han sido adecuados a los factores fisiopatogénicos. Esto enseña que su prescripción debe responder al evento que presenta el paciente en un momento determinado, teniendo en cuenta qué tipo de asma en tiempo real presenta, de qué intensidad es actualmente, qué factores están condicionando el episodio, qué complicaciones asociadas presenta, qué limitaciones impone el estado particular general de salud del paciente, en fin, qué tolerancia a mostrado al producto seleccionado. (17)
Educación:
En nuestro país, el equipo de atención primaria de salud, con su médico y enfermera de familia es el que debe asumir esta tarea, que a la luz de los datos más recientes tiene una importancia comprobada en la reducción de las crisis y la mortalidad.
Los factores siguientes son los más importantes a la hora de plantearnos el control de inductores y desencadenantes del asma:
Control Ambiental.
Alérgenos domésticos:
Ácaros: Es importante tratar de disminuir la población de ácaros en el ambiente, para ello lo más efectivo es el lavado de la ropa de cama a 600 C de temperatura, con frecuencia semanal y posterior secado al sol durante 4 horas. También son útiles las fundas de cama impermeables y el uso de aspiradoras con filtro antiácaros, así como retirar las alfombras, almohadas y cortinas. No está demostrado que el uso de acaricida sea útil en estos momentos. Se recomienda lavar las cortinas con frecuencia y evitar en lo posible los juguetes de peluche, en caso de tenerlos, lavarlos con agua caliente semanalmente.
Animales domésticos: Es aconsejable que en los casos de los asmáticos no haya animales potencialmente sensibilizadores como: gatos, perro y aves.
Cucarachas: Deben ser combatidas con limpieza a fondo y desinfectación.
Hongos: Constituye un problema importante. En nuestro medio, en algunos casos se precisa aire acondicionado y vigilar siempre la posible contaminación de los filtros, lo que ampliaría el problema.
Tabaquismo: Evitar tanto el activo como el pasivo.
Queroseno: Importante factor desencadenante en nuestro medio. Estudios cubanos han demostrado broncoconstricción tras su exposición. Todos los asmáticos deben evitar su inhalación.
Sprays y compuestos volátiles: Usarlos lo menos posible y siempre con buena ventilación.
Contaminación exterior: Está demostrado su papel como desencadenante de crisis. En casos de fuerte contaminación atmosférica se recomienda evitar el ejercicio físico innecesario, cerrar ventanas, utilizar aire acondicionado y aumentar el tratamiento preventivo.
Asma ocupacional: Se recomienda, una vez identificado el agente causal, separar al paciente de este.
En algunos casos se han efectuado cambios en los procesos industriales para abolir el uso de sustancias muy sensibilizantes.
Alimentos: Es importante recordar el efecto desencadenante de los sulfitos aditivos que se usan en vinos blancos, cidras, cerveza, frutas secas, otros. El papel de otros aditivos y conservantes parece poco importante. (18)
Conclusiones
El asma bronquial es una enfermedad que puede aparecer a cualquier edad y presenta un alto índice de incidencia y prevalencia a nivel mundial. Nuestro país no escapa a esta situación, dada la presencia de un clima húmedo y tropical que favorece el desarrollo de enfermedades respiratorias. Amplias son las medidas que el asmático y sus familiares pueden aplicar encaminadas a disminuir las crisis y la mortalidad. El paciente debe adquirir suficientes conocimientos sobre su enfermedad, para de esta forma, junto al tratamiento orientado por el especialista y el seguimiento realizado por el médico y la enfermera de la familia, restituirlo al mejor nivel de actividad posible, mantener una función pulmonar óptima, y en general, mejorar su calidad de vida
Bibliografía
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17. FREW AJ. Are models of asthma useful in evaluating antiasthma drugs? Clin Asthma. 1997; 1:223-31.
18. Colectivo de Autores. Enfermería familiar y social. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008. p.271-6.
Autor:
Luis Félix Duany Almira.
Elianis Rodríguez Fonseca.
Liana Virgen Prieto Prieto Vázquez.
Adalis Labrada Espinosa
Pedro Emilio Boza Torres.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FILIAL DE CIENCIAS MÉDICAS DE BAYAMO
Dr. EFRAÍN BENÍTEZ POPA
EVENTO DE MEDIOAMBIENTE. AMBIMED 2015