Efectividad de la ecografía articular en el diagnóstico de las afecciones de rodilla

Introducción: La rodilla al ser una articulación muy expuesta a los traumas, tiene múltiples factores predisponentes que pudieran desencadenar una lesión de "sobre uso ", y es la articulación más examinada por ecografía. Objetivo: Establecer la efectividad de la ecografía articular en el diagnóstico de afecciones de rodilla. Método: Se realizó un estudio observacional analítico transversal, en el período comprendido de abril de 2011 a abril de 2014. La muestra quedó constituida por los 42 pacientes con afecciones de rodilla que acudieron a consulta de imagenología especializada a los cuales se les realizó ecografía articular y resonancia magnética nuclear como prueba diagnóstica definitiva. Las variables evaluadas fueron sensibilidad, especificidad, valores predictivos e índice de validez para la prueba estudiada. Resultados: El sexo más afectado fue el masculino, y la edad la sexta década de la vida. Las manifestaciones clínicas de mayor frecuencia fueron: el dolor y la inflamación. Las afecciones más frecuentes fueron la sinovitis, la gonartrosis y las lesiones de meniscos. En las características ecográficas predominó la textura homogénea, el aspecto ecolúcido, la localización anterior, el contorno regular y la ausencia de calcificaciones. Se encontraron valores de sensibilidad en un 90 % y especificidad de un 100 % de los casos, con un valor predictivo positivo de 100 % y un valor predictivo negativo 79 %. La proporción correcta de aciertos fue de un 93%. Conclusiones: La ecografía resultó un medio diagnóstico efectivo para el diagnóstico de afecciones de rodilla, con dificultades en su función evaluadora sobre lesiones de ligamentos cruzados y lesiones de meniscos.

Palabras clave: ULTRASONOGRAFIA, ARTICULACIÓN DE LA RODILLA/ultrasonografia, RODILLA/ultrasonografía, LIGAMENTOS/ultrasonografia

Effectiveness of ultrasound in the diagnosis of articular affections of the knee.

ABSTRACTIntroduction: The knee joint to be a very exposed to trauma, has multiple predisposing factors that may trigger an injury "overuse" and is the joint examined by ultrasound. Objective: To establish the effectiveness of ultrasound in the diagnosis of articular knee conditions. Method: A cross-sectional observational study was conducted in the period April 2011 to April 2014. The sample was composed of 42 patients with knee conditions who consulted imaging specialist who underwent ultrasound articular and nuclear magnetic resonance as a definitive diagnostic test. The variables evaluated were sensitivity, specificity, predictive values ??and validity index for the test studied. Results: The most affected was the male sex, and age the sixth decade of life. The most frequent clinical manifestations were: pain and inflammation. The most common conditions were synovitis, knee osteoarthritis and meniscus injuries. In the ultrasound characteristics predominated homogeneous texture, ecolúcido aspect, anterior, regular contour and the absence of calcifications. Sensitivity values ??were found in 90% and specificity of 100% of cases, with a positive predictive value of 100% and a negative predictive value 79%. The correct proportion of correct responses was 93%. Conclusions: Ultrasound diagnostic proved an effective means for diagnosing disorders of the knee, with difficulties in their evaluation function Injury cruciate ligament and meniscus injury.Keywords: ULTRASONOGRAPHY, KNEE JOINT / ultrasonography, KNEE / ultrasonography, ligaments / ultrasonography

Master en Atención a la Mujer Especialista 1er Grado en Imagenología. Especialista 1er Grado en Medicina General Integral.

Introducción

Las enfermedades músculo-esqueléticas constituyen la principal causa de morbilidad entre los adultos, así como de incapacidad laboral entre los 18-64 años. Como consecuencia de su alta morbilidad generan gran demanda asistencial, sobre todo en consulta externa. Las lesiones y enfermedades de la articulación de la rodilla ocupan un lugar importante entre otras afecciones del sistema osteomioarticular, por ser esta, parte de la base estable para las piernas, que permite andar, correr, patear y saltar; también es quien absorbe los impactos y regula las fuerzas y cargas que se generan al tocar el suelo, además de su localización anatómica que la expone a traumatismos por lo que constituye un grave problema de salud(1).

Se considera que la rodilla al ser una articulación muy expuesta a los traumas, tiene múltiples factores predisponentes que pudieran desencadenar una lesión de "sobre uso ", y es la articulación más examinada por ecografía, las lesiones en su etapa inicial no producen síntomas y el diagnóstico ecográfico preventivo es capaz de detectarlas precozmente, lo que permite actuar de forma preventiva a fin de mantener la integridad del SOMA(2).

De Ciego de Ávila, no existen estudios en la literatura sobre ecografía articular en el diagnóstico de las afecciones de rodilla, sin embargo, en el Centro Provincial de Medicina del Deporte el Dr. Guisán presentó un estudio sobre el tema en la XI Jornada Científica realizada en el año 2006; la muestra fue tomada de los pacientes que asistieron a la consulta de ecografía de partes blandas que se realizaba en el Hospital provincial "Antonio Luaces Iraola", donde los resultados mostraron que la región anatómica más afectada fue la rodilla (3).

Teniendo en cuenta todo lo anterior expuesto se realizó esta investigación para establecer la efectividad de la ecografía articular en el diagnóstico de afecciones de rodilla en el municipio de Ciego de Ávila.

Método

Se realizó un estudio observacional analítico transversal, en el período comprendido de abril de 2011 a abril de 2014.

Universo y muestra

La muestra estuvo constituida por los 42 de pacientes con afecciones de rodilla que acudieron a consulta de Imagenología especializada en el policlínico sur del municipio de Ciego de Ávila a los cuales se les realizó ecografía articular y resonancia magnética nuclear (RMN) como prueba diagnóstica definitiva (prueba Gold Estándar o prueba de Oro) de su afección y cumplieron con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

Pacientes que dieron su conformidad de participar en el estudio a través de la firma del consentimiento informado.

Criterio de salida

Pacientes con afección de rodilla una vez realizado el ultrasonido diagnóstico, deciden no realizarse la RMN.

Diseño general del estudio

Como fuente de información primaria se confeccionó una planilla de recogida de datos, validada por criterio de expertos, luego de esto se le realiza el USD de rodilla y se procede a realizar la RMN como prueba de oro para el diagnóstico final.

Para la realización de la ecografía de alta resolución de la rodilla, se utilizó un equipo de ecografía Aloka SSD 1400 de fabricación francesa de la casa Kontron Instruments, con un transductor lineal de 7 MHz. El estudio se realizó en ambas rodillas comparativamente. Se efectuaron cortes longitudinales (CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), empleando maniobras dinámicas de contracción muscular isométrica, movimientos pasivos y activos de flexión y extensión de la rodilla, a partir de los conocimientos básicos de anatomía funcional.

Las variables en estudio fueron: Edad, sexo, manifestaciones clínicas, textura, ecogenicidad, presencia de calcificaciones, contorno, localización según compartimentos, afecciones diagnósticas.

Para el análisis de los datos se utiliza el programa de análisis estadístico SPSS versión 15.0 para Windows de StatSoft Inc. Para el análisis de los datos se compararon los resultados de la aplicación de la ecografía y la Resonancia Magnética(RMN) como validez de criterio. Las variables evaluadas fueron sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Se aplicó la estadística descriptiva basada en valores medios y desviación estándar.

Para la participación de los pacientes en el estudio resultaba obligatoria la obtención del consentimiento informado.

Análisis y discusión de los resultados

Se estudiaron 42 pacientes con sintomatología de afecciones de rodilla, 27 hombres con una edad promedio de 53,0 años y 15 mujeres con una edad promedio de 49,3 años. La edad promedio en la muestra total fue de 51,6 años, con un mínimo de 24 años y un máximo de 82 años, la desviación estándar (DE) fue de 15,7 años.

Se observó una mayor frecuencia de pacientes masculinos con afecciones de rodilla 64,3% que femeninas 35,7%. Se observó también un predominio de lesiones de rodilla en el hombre, predominantemente en la 6ta década de la vida (53,0 años), en tanto en las mujeres estudiadas se observó en la 5ta década (49,3 años). No se observaron en el presente estudio, afecciones de rodilla entre los 10 a 19 años para ninguno de los dos sexos.(tabla 1)

En estudios reportados se encuentra algo diferente a lo encontrado en nuestra investigación, Anillo Badía(4) encontró en un estudio realizado a deportistas de alto rendimiento un predominio del sexo femenino (51,7%) aunque coincide que en relación con la edad el mayor número de pacientes féminas se observó entre 15 y 45 años, seguidos del grupo de 46 a 60 años y para los hombres se observó con más frecuencia en los mayores de 60 años (4,5). En otro estudio se reporta un predominio de afecciones de rodillas en mujeres con mayor frecuencia en pacientes mayores de 46 años, lo cual coincide con nuestro estudio, sin embargo reporta mayor frecuencia en el sexo masculino en edades comprendidas entre 36-45 años(6). Reportes de la literatura reconocen que la incidencia de lesiones de rodilla en la mujer que practica ejercicios periódicamente, se presenta con más frecuencia durante la segunda década de la vida siendo de un 65 % por un 8 % durante la tercera, en tanto para el hombre se recoge un 54 % y un 15 % de incidencia en la segunda y tercera década. Esto pudiera explicar la gran cantidad de estudios reportados sobre deportistas de alto rendimiento en Cuba las cuales predominan en los pacientes jóvenes y activos, (5) no así para las degenerativas las cuales aparecen a avanzada edad y se convierte en factor de riesgo para la aparición de lesiones degenerativas(7). Pacheco y colaboradores encontraron diferencias significativas (p= 0,0001) entre deportistas y no deportistas con respecto a la frecuencia de aparición de alteraciones ecográficas en rodillas, donde los deportistas son los más propensos a las mismas.(5)

La frecuencia de aparición de dolor e inflamación como síntomas clínicos en las afecciones de rodilla, tuvieron gran importancia con un 100% y 65,7% respectivamente, comportándose la frecuencia de las demás afecciones de forma homogénea con una menor incidencia.(tabla 2)

Esto coincide con estudios reportados (5 ,8) donde la aparición de síntomas en los casos estudiados, arrojó que los de mayor frecuencia fueron el dolor con 98,5% y la inflamación con 65,4%, se encontró relación significativa entre la presencia de los síntomas dolor e inflamación y los trastornos para la marcha y enfermedades articulares diagnosticadas. Sin embargo algunos autores en estudios previos plantean que la impotencia funcional, fue la manifestación clínica que predominó (9-11).

Se encontró que la sinovitis (91,4%), gonartrosis (65,7%) y lesiones de menisco (48,6%), como los trastornos más frecuentes en este orden. Esto coincide con un estudio donde reportan la incidencia de sinovitis en un 52,6% de los casos estudiados, gonartrosis con 45,6% y lesiones de menisco con 24,5%(4). Sin embargo este resultado difiere con lo encontrado por otro autor (8) donde la plica sinovial 53,1%, las lesiones de menisco 40,0% como los trastornos más frecuentes en este orden mientras que se reportan las afecciones de membrana sinovial (sinovitis) en solo un 4,4%. Otro estudio mostró que la plica fue el diagnóstico más planteado con mención muy particular en las adolescentes femeninas que practican deporte (60,4%)(12).(tabla 3)

Existen diferencias con otro estudio en que el ultrasonido fue más
sensible en el diagnóstico de las lesiones de menisco donde se observa
una mayor proporción de esta patología con 34,6%, consecutivamente
se observó los trastornos de plica sinovial 13,4%(13).

Los hallazgos ultrasonográficos encontrados en los pacientes del estudio fueron: referente a la textura; en la sinovitis y los meniscos predominó el aspecto homogéneo con 20 pacientes (57,1%). En cuanto a la ecogenicidad en la sinovitis los hallazgos ecográficos más frecuentes en el estudio fueron: el aspecto ecolúcido en 17 pacientes (48,6%) y el hiperecogénico en 11 de ellos (31,4%), mientras que por otra parte el hipoecogénico con solo 3 casos (8,6%) y el isoecogénico y ecogénico con 2 per cápita (5,7%), se reportaron con frecuencias bajas y distantes de los dos primeros mencionados. Este estudio coincide con Ruta y cols(14) ellos plantean que la sinovitis de tipo exudativo son característicamente ecolúcido en forma homogénea por la presencia predominante de líquido sinovial como se observa en aquellos derrames generalmente agudos o subagudos, ya sea de etiología degenerativa o inflamatoria. La presencia de pequeños spots hiperecogénicos puede orientar en la búsqueda de una artropatía microcristalina(14).

Por otra parte, en este estudio predominó la localización anterior con 15 pacientes (42,9%), casi duplicó a las localizaciones lateral y medial con 9 (25,7%) y 8 (22,9%) respectivamente mientras que la posterior solo ocurrió en 3 de los casos para un discreto 8,6%. La casi totalidad de los participantes presentó un contorno regular de la lesión (88,6%), y solo 4 casos (11,4%) los de aspecto irregular, esta misma cifra se reportó, referente a la presencia de calcificaciones, mientras que 31 (88,6%) pacientes mostraron ausencia de ellas. (tabla 4)

S: Sensibilidad, E: Especificidad, VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, Ind Val: Índice de validez.

Como se observa, en general, se obtienen cifras adecuadas de eficiencia diagnóstica, con valores de sensibilidad en un 90 % y especificidad en un 100 % de los casos, con un valor predictivo positivo de 100 % por la inexistencia de falsos positivo y un valor predictivo negativo (79%) relativamente bajo.(tabla 5)

En general el estudio de efectividad realizado con USD como prueba de Scrennig (para diagnosticar afecciones de rodilla) demuestra que puede ser de elevada utilidad para el diagnóstico de estos trastornos, consiguiendo excelentes valores de eficiencia diagnóstica global (sensibilidad: 90%, especificidad: 100% y valor predictivo positivo: 100%) y un valor predictivo negativo en 79%, que no está dado por la aparición de un elevado número de falsos negativos, sino por un bajo número de verdaderos negativos, hecho este que resulta lógico dado que el presente pesquisaje se lleva a cabo en personas con sintomatología clínica positiva. La proporción correcta de aciertos fue muy buena para un 93% (15,16).

S: Sensibilidad, E: Especificidad, VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, Ind Val: Índice de validez.

Del total de pacientes estudiados, solo 3 presentan incongruencias dados como falsos negativos y las discrepancias observadas se encontraron en pacientes con lesiones de ligamentos cruzados y lesiones de meniscos.(tabla 6)

La literatura muestra que el ultrasonido de rodilla donde no ha demostrado resultados contundentes es en la valoración de las partes intrarticulares, es decir meniscos y ligamentos cruzados. Existen reportes de visualización de ligamentos cruzados sonográficamente, principalmente el posterior, sin embargo no es posible una valoración adecuada del mismo, pues para la porción intraarticular de la rodilla sigue siendo la resonancia magnética (RM) el estudio de elección por su alta sensibilidad y especificidad(17), lo cual coincide con este estudio, al igual que los resultados obtenidos por el grupo de Azzoni y colaboradores, (13) que reportó que para patología meniscal el ultrasonido tiene sensibilidades del 60% y especificidades del 21 %. Estos porcentajes son consecuentes con lo expuesto durante el Congreso Europeo de Radiología del 2006 que después de analizar las estadísticas de diversos autores, los resultados indicaron que la sensibilidad del ultrasonido para valoración de los meniscos oscilaba entre un 30% a un 100% y la especificidad de un 21 a un 97%(18).

Un estudio similar reporta que los ligamentos periarticulares (colaterales) de la rodilla son los de más fácil acceso a la ecografía, no así los ligamentos intraarticulares (cruzados) (4), lo que coincide con el resultado de este estudio. Existen estudios bien fundamentados que han demostrado que existe similitud en la sensibilidad de ambas pruebas en el estudio de las afecciones de rodillas (4,6).

No son pocos los trabajos realizados en el mundo para dar a conocer la
utilidad del Ultrasonido diagnóstico (USD) y la Resonancia magnética
nuclear (RMN), en el estudio de las afecciones de la rodilla (19,20, 5,17, 4,18).

Conclusiones

El sexo más afectado fue el masculino, y la edad la sexta década
de la vida. Las manifestaciones clínicas de mayor frecuencia fueron:
el dolor y la inflamación. Las afecciones más frecuentes fueron
la sinovitis, la gonartrosis y las lesiones de meniscos. En las características
ecográficas predominó la textura homogénea, el aspecto
ecolúcido, la localización anterior, el contorno regular y la
ausencia de calcificaciones. Se encontraron valores de sensibilidad en un 90
% y especificidad de un 100 % de los casos, con un valor predictivo positivo
de 100 % y un valor predictivo negativo 79 %. La proporción correcta
de aciertos fue de un 93%. El USD resultó un medio diagnóstico
efectivo para el diagnóstico de afecciones de rodilla, con dificultades
en su función evaluadora sobre lesiones de ligamentos cruzados y lesiones
de meniscos.

Recomendaciones

Mantener la utilización del USD como elemento evaluador de afecciones de rodillas en pacientes sintomáticos de Ciego de Ávila y reservar los envíos a realizar RMN, solo a pacientes con clínica positiva y USD negativo, por la posibilidad de aparición de lesiones de ligamentos cruzados y meniscos.

Fomentar la realización de estudios sobre afecciones degenerativas de rodillas, porque la casi totalidad de investigaciones sobre este evento en Cuba, se enfocan en las afecciones de tipo traumático referidas casi siempre en pacientes de alto rendimiento deportivo.

Referencias bibliográficas

1. Valdés Pérez O, Parrilla Delgado ME. Atlas de Ultrasonido Diagnóstico. La Habana: Científico Técnica; 1982.

2. Bargiela A. Utilidad de la ecografía en el estudio de la enfermedad sinovial. Radiol[Internet].2010[citado 12 Jul 2014];52(4):301-310. Disponible en: http://webcir.org/revistavirtual/articulos/junio11/espana/esp_espanol_a.pdf

3. Guisán Martínez A, Morera Miller LL. La ecografía en atletas y población. Ciego de Ávila:XI Jornada Científica Centro Provincial de Deporte;2006.(Documento no publicado).

4. Anillo Badía R, Villanueva CE, Roche H, León DV. Valor de la ecografía en la exploración de la rodilla de deportistas cubanos de alto rendimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol  [Internet]. 2008 [citado  28 Mar 2014]; 22(2):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2008000200005&lng=es.

5. Pacheco Díaz EA, Arango García G, Jiménez Paneque R, Aballe Hoyos ZA. Las lesiones intraarticulares de la rodilla evaluadas por artroscopia, su relación con la clínica y la imagenología [Internet]. Ciudad de la Habana: Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"; 2007[citado 22 Oct 2011]. [aprox. 10 pantallas]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ort/vol21_2_07/ort02207.htm

6. Bravo TA, Hierro MF, Del Valle OA, Aguilar MC. Experiencia del Centro de Investigaciones Clínicas con la ecografía del aparato locomotor. Rev Cubana Med Mil [Internet]. 2004 Dic [citado 8 Ago 2014]; 33(4): [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572004000400004&lng=es.

7. Fernández Núñez A. Introducción de un nuevo tratamiento de lesiones meniscales. La Habana: HOND "Frank País"; 2000.

8. Rodríguez Matanzas D, Reyes Llerena G, Torres Carballeira R, Guibert Toledano M, Fernández Madero I. Correlación entre la evaluación clínica, estudio ecográfico músculoesquelético y la artroscopia en el diagnóstico y tratamiento de afecciones de la rodilla. Rev Cubana Reumatol[Internet].2009[citado 12 Jul 2014]; XI(13 y 14):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/download/76/96

9. Blanco Candela G, Molina M. Característica de la incapacidad temporal de origen musculoesquelético en la comunidad autónoma de Madrid durante 1 año. Rev Esp Reumatol. 2005; 2 (3): 106-11.

10. Cano Muñoz I, Ávila Armendáriz A. Evaluación con ultrasonido de lesiones de tejidos blandos y musculoesqueléticas. An Radiol Méx [Internet]. 2010[Citado 22 Sep 2011];4:174184.Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2010/arm104d.pdf

11. Mateo Marquina J. Gonartrosis, presentacion de un caso y revisión de la literatura [Internet].2013].[aprox. 9 pantallas]. Disponible en: http://cerro.cpd.uva.es/bitstream/10324/2571/1/TFG%20JAVIER%20MATEO.pdf

12.Keogh CF. High resolution sonography of the triangular fibrocarilage: initial experience and correlation with MRI and arthroscopic findings. AJR Am J Roentgenol[Internet]. 2005[citado 12 Sep 2014];182(2): 333-36. Disponible en: http://www.ajronline.org/doi/pdfplus/10.2214/AJR.05.2056?src=recsys

13. Azzoni R, Cabitza P. Is there a role for sonography in the diagnosis of tears of the knee menisci.J Clin Ultrasound[Internet].2002[citado 12 Sep 2014].2002; 30(8):472–476. Disponible en: https://air.unimi.it/retrieve/handle/2434/183756/240476/Is%20there%20a%20role%20for%20sonosgraphy%20in%20the%20diagnosis%20of%20tears%20of%20the%20knee%20menisci.pdf

14. Ruta R, Quintero M, Díaz Coto JF, en nombre del grupo de ultrasonografía PANLAR. La Ultrasonografía en el estudio de rodilla dolorosa Rev Chil Reumatol[Internet]. 2011[citado 12 Mar 2015];27(4):208-215. Disponible en: http://www.boletinpanlaronline.cl/files/pdf/2012/n2/La_ultrosonografia.pdf

15. Filippou G, Frediani B, Gallo A, Menza LA. New technique for teh diagnosis of hondrocalcinosis of the knee: sensitivity and specificity of high-frecuency ultrasonography. Ann Rheum Dis[Internet]. 2007[citado 14 May 2011]; 66(8): 1126–1128. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1954717/

16.Valmaña Sánchez AF, Duarte Pérez EM, López Mantecón AM, Medina Delamo MC. Caracterización ecográfica de las rodillas en la artritis reumatoide. Rev Reumatol[Internet].2009[citado 12 Sep 2015];XI(14):[aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/viewFile/79/99

17. Bujan González R.Ultrasonido de Rodilla. Aplicaciones. Radiol Costa Rica [Internet]. 2000-[citado 12 Jul 2014].[aprox. 9 pantallas]. Disponible en: http://radiologiacostarica.com/articulos/ultrasonido_rodilla.html

18. Blakenbaker D, De Smet A.The Role of Ultrasound in the Evaluation of Sports Injuries of the Lower Extremities. Clinics Sports Med[Internet].2006[citado 12 Jun 2014]; 25(4):[aprox. ]. Disponible en: http://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919%2806%2900039-1/abstract

19. Acebes Cachafeiro JC. Ecografía del aparato locomotor. Rehab (Madr)[internet]. 2005[citado 12 Sep 2014];39(6):277-87. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13082199&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=120&ty=15&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=120v39n06a13082199pdf001.pdf

20. Jacobson J.Musculoskeletal ultrasonund: Focused impact on MRI. AJR[internet]. 2009[citado 12 Sep 2015];19(3):619-627. Disponible en: http://www.ultralydsscanning.nu/wp-content/uploads/2014/06/AJR.09.pdf

Autor:

Yarimi Rodríguez Moldón(1),

HOSPITAL PROVINCIAL GENRAL DOCENTE

DR. ANTONIO LUACES IRAOLA

CIEGO DE AVILA