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Trastornos de conducta en la infancia (preescolar)



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    Son frecuentes los trastornos de conducta y atención en la edad preescolar?…
    Es una de las quejas más frecuentes en esta edad
    Incluye:
    La desobediencia
    La conducta destructiva
    La hiperactividad, la agresión física y verbal
    Y la crueldad deliberada hacia los animales
    En esta edad lo normal es empeorar
    La progresión de menos a más es más frecuente que en los niños más mayores

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    Son frecuentes….(2)?
    En estos casos el estrés parental es muy intenso
    (semejante a los TGD, Retraso mental, etc.)
    Las dificultades en el manejo de la situación,
    el sentimiento de impotencia,
    Puede llevar al maltrato
    A conductas abusivas hacia el niño
    La alteración perturba el clima escolar, por:
    Su alto nivel de actividad y agresividad
    La necesidad de preservar que no se haga daño
    (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

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    Son frecuentes…(3)?
    Va mas allá clínicamente
    que las alteraciones propias del estadio de oposición
    (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.)
    Si estos problemas persisten
    Con más intensidad de problemas en la edad escolar
    Habrá muy probablemente
    Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde

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    Son frecuentes…(4)?
    Los Trastornos de conducta graves del adolescente
    Siguen una secuencia demostrada, los padres advierten:
    Hiperactividad entre 1-2 a.
    Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.
    Problemas de atención entre los 4-5 a.
    Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a.
    Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego con fuego, etc. mas allá de los 6 a.
    No todos los niños con problemas de conducta en la infancia presentan esta progresión
    Su evolución depende de: La familia, el niño y el ambiente

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    Ariadna….(1)
    Tiene cuatro años
    Hasta ahora no ha sido una chica fácil
    Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta difícil no hacerlas
    Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene más energía
    Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué de las cosas pero siempre termina dándole grandes explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre tiene el “no” por respuesta
    En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la madre consigue sacarla de casa, pero sólo si todo lo que se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella quiere. Sino tiene rabietas

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    Ariadna….(2)
    Hace poco la madre tuvo que ir al colegio porque después que un niño accidentalmente la empujara ella tiro su bocadillo de pan con queso contra la pizarra y grito contra todos, expresando rabia y enojo
    Al día siguiente asistió con normalidad
    Cada vez mas a medida que empeora la conducta de Ariadna, la madre va tomando conciencia de que esta empezó a empeorar después de una caída desde un caballo, lugar donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si lloro o no

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    Ariadna….(3)
    Ariadna es oposicionista y muy irritable
    Pone a prueba la paciencia de la gente
    Al empezar a dejar a Ariadna en manos de “canguros” fue cuando la madre se dio mas cuenta de lo muy intratable que era
    La conducta que presenta limita totalmente la vida a la madre y quita confortabilidad a su existencia

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    Cual es la conducta normal?…
    Campbell (83):
    El 50% de las madres de niños normales señalan la presencia ocasional de:
    Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o a participar
    Hay una edad critica
    De máxima incidencia (3-3’5 años)
    Con disminución posterior (según padres y maestros)
    Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su autonomía e independencia
    Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho mas frecuentes

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    normal?…(2)
    Schroeder (91):
    A esta edad los niños normalmente obedecen a los padres entre un 50-75%
    (La variación depende del método de evaluación que se siga)
    Cuanto mas se desarrolla el lenguaje y el habla
    Es mas posible la negociación
    Desciende el desafío y la oposición

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    normal?…(3)
    Kinzynski (87):
    A los 4-5 a. se espera:
    Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo
    La normalidad incluye entre compañeros:
    Dificultad en esperar su turno o en participar, agresión
    La agresión desciende:
    A mayor progresión del lenguaje
    A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus emociones

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    normal?…(4)
    A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de alteraciones de tipo oposicionista y agresivo
    Pocas adquieren una intensidad suficientemente relevante
    Tener en cuenta que algunos problemas de conducta no son propios de esta edad y esto si reviste importancia como son los robos

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    Cuando podemos hablar de conducta de oposición y agresiva?..
    Incluye:
    Conducta desobediente (no hace lo que se le dice)
    Replica (actitud desafiante)
    Se burla (toma el pelo)
    Pataletas/rabietas frente a la frustración
    Comportamientos clásticos/destructivos (objetos, juguetes, etc.)
    Pega, da patadas, muerde
    Dice palabrotas malsonantes,

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    Oposición y agresiva…..(2)
    La interacción padres/hijos caracteriza generalmente:
    Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)
    Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)
    Progresivo incremento de negatividad y oposicionismo
    Por su impulsividad y agresividad
    Los compañeros los rechazan
    Les resultan incómodos y desagradables
    La indisciplina y falta de obediencia es el signo clave del problema

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    Early Developmental Manifestations of Reactive/affective/defensive Aggression
    Parent
    Child
    Anxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse Potential
    Negative affective reactivity, poor emotion regulation, aggression
    2002

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    Clinical Subtypes of Aggression: Form and Causal Process
    Aggression
    Premed-
    itated
    Escalating
    Explosive
    Situa-
    tional
    Oppositional
    Covert
    Reactive, Affective, Defensive
    Psychopathological
    Overt
    Act
    Process
    Steiner et al, 2002 – new data (unpublished)

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    Que prevalencia tiene el trastorno de conducta preescolar?
    A lo largo de las diferentes edades
    La desobediencia es el problema mas frecuente
    La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 %
    Es mucho mas frecuente entre los chicos que entre las chicas sobre todo entre los mas mayores
    En los mas pequeños esta diferencia es un tanto equivoca (según Campbell)
    Los niños son mas agresivos, hiperactivos, impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

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    A que es debido?
    Según Campbell, después de un exhaustivo estudio:
    El oposicionismo y negativismo depende como desencadenantes de:
    Ciertas conductas del niño
    De ciertas actitudes parentales
    Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes suelen ser:
    Factores sociales, ambientales y familiares
    Los trastornos transitorios:
    son respuesta a factores sociales o familiares,
    no se prolongan en el tiempo,
    sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos
    o si hay problemas de pareja conyugal

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    The Aggression System
    Pragmatics:
    Assertion,
    Aggression,
    Violence
    Striatum
    Event
    (Gp:) Primary
    Appraisal:
    Perception, Defense
    Sensorium

    (Gp:) Secondary
    Appraisal
    (EF)
    Prefrontal Lobes

    (Gp:) Affective
    Activation:
    Anger
    Limbic System

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    Reciprocal Determinism Scheme
    Behavior
    Person
    Environment

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    Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1)
    Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta
    Edad y forma de inicio de los problemas
    Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
    Lugares e intensidades de su manifestación
    Qué personas suelen acompañarle cuando se presenta el trastorno
    Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros de colegio
    Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

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    Mariana…..(1)
    Tiene ahora cuatro años
    Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños por creer que quizás ahora cambiaria y desaparecería su mala conducta que iniciara allá a los dos años

    Pero no ha sido así

    Los padres están muy contentos de que los abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca
    La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de que esta no sea su hija ya que exige demasiada firmeza y paciencia para estar con ella

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    Mariana…..(2)
    Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente
    Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden
    El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le han preparado para ella
    Parece que entiende cuando sus padres le gritan o “pierden los estribos”
    Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada
    Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que les molesta e incordia

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    Mariana…..(3)
    Durante la mañana o va al parvulario o se va con su abuela o a casa de sus tíos
    Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas, puesto que ella la molesta a propósito y la molesta continuamente
    No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo
    Casi todas las mañanas cuando su padre llega al mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un rato
    En el parvulario su conducta es muy aceptable aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que los maestros le piden (al principio presentó rabietas)
    Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen lo que ella desea hacer

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    Mariana…..(4)
    Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con Mariana. Y siguen mas o menos el mismo plan
    La colocan en una habitación hasta que se calma. Una habitación vacía.
    Rompía los juguetes y se los quitaron
    Movía y maltrataba los muebles, los quitaron
    Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo que quiere
    Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la abuela o a su madre con insistencia
    Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le ha permitido que haga para que su abuela se lo crea, esta se lo cree y así se genera una discusión entre la abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho

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    Mariana…..(5)
    Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir llevarla fuera
    Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus primos entre las sabanas de su cuna o cama
    A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama. Interactúa con los demás duramente y de forma agresiva de tal forma que hace daño cando juega
    Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando Mariana esta en el parvulario
    Cuando se porta bien ?
    Cuando esta sola y sus primos no están
    Cuando esta con su abuelo

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    Evaluación…(2)
    Hay que informarse
    De lo que los padres han intentado hacer
    Que resultados han obtenido
    Debe complementarse toda la información con
    Informes del educador,
    o maestro del centro escolar
    A través de entrevista telefónica
    o bien, observación de la conducta en el medio escolar
    (indispensable en ciertos casos)

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    Evaluación…(3)
    Observación directa de la interacción padres/hijo
    De gran riqueza informativa
    Debe combinarse:
    La técnica informal
    Con la técnica estructurada

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    Evaluación…(4)
    Observación informal:
    Observación del juego espontáneo entre padres/hijo
    Padres con papel, lápiz o pinturas
    Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o participa
    Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir:
    La cooperación del niño
    Que juegue independientemente
    Su adaptabilidad a las demandas de los padres
    O a las limitaciones del emplazamiento
    La capacidad de respuesta del niño

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    Evaluación…(5)
    Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson)
    Registra distintas conductas relevantes de los padres y el niño
    Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
    Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Video)
    1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo que dice
    2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue
    3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

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    Evaluación…(6)
    La anamnesis y la exploración se complementan con:
    Cuestionario para padres y maestros (CBCL de Achenbach)
    Descarta la existencia de otras alteraciones
    Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI)
    Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham)
    Evaluación de los maestros (informe escolar)
    Valoración de la personalidad parental (SCID-II, MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

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    Tratamiento de Eyberg
    Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo
    Incluye dos fases:
    La primera fase es de los padres intentando dirigir la interacción entre ellos y el hijo (PDI)
    La segunda el niño es el que dirige la interacción a realizar entre el y los padres (CDI)
    Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
    en primer lugar los padres se instruyen,
    luego en sesiones de juego y
    por fin sesiones de recogida de datos sobre la conducta en casa

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    Eyberg….(2)
    1º fase (Parent direct interaction):
    1ª parte:
    Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
    Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño)
    Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño
    Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

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    Eyberg….(3)
    1º Fase (PDI): 2ª parte:
    Los padres realizan diversas sesiones con el niño en una sala de juegos
    Controlados por terapeutas a través de observación-video y señal remota con auricular desde sala aparte
    Se les advierte del comportamiento a través del auricular
    Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

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    Eyberg….(4)
    1ª Fase (PDI): 3ª Parte
    Sesiones de recogida de datos
    Se valoran las conductas en casa
    Y las respuestas que se han obtenido
    al aplicar las directrices de las sesiones dramatizadas

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    Eyberg….(5)
    2ª Fase: (Child Direct Interaction)
    Tiene por finalidad conseguir/facilitar una relación gratificante y positiva entre padres/hijo
    Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad
    Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño.
    **

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    Eyberg ….(6)
    2º Fase (cont)
    Consiguiendo:
    Niveles de comunicación aceptables y adecuados
    Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la dinámica de relación o de juego
    Ignorar las conductas incorrectas
    Evitar las actitudes o expresiones críticas
    Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan dificultar la interacción con el niño
    Esta actividad se hará también en casa
    con juegos de construcción (lego, meccano, etc.) (sesiones de 6’-10’)

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    Eyberg ….(7)
    3º Fase: Parent Direct interaction (PDI):
    Tiene por fin:
    Disminuir las conductas problemáticas
    Aumentar el comportamiento prosocial
    Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño
    Se les invita a:
    Dar órdenes directas, claras y positivas,
    Con actitudes consistentes y coherentes
    En relación al comportamiento del niño
    Si el niño cumple recibe un premio
    Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos”
    Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa" o “para la calle”

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    Eyberg ….(8)
    Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar público
    Restaurante, drugstore, mercado, grandes almacenes, etc.
    En los niños disruptivos-desobedientes esta técnica da una mejoría significativa
    En clínica mejora la conducta doméstica, escolar, y de relación con hermanos
    La aplicación familiar individualizada es más efectiva que en grupo
    **

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    Eyberg ….(9)
    En una muestra
    En la que el 35 % recibía atención de la asistencia social
    Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas
    Se obtuvieron los siguientes mejorías:
    Sobre el oposicionismo del niño
    Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés
    Mejoría de la capacidad de introyección del niño
    Mejoría en la autoestima del niño

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