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Cuestionario para el estudiante universitario




  1. Datos personales
  2. Datos familiares
  3. Datos económicos
  4. Datos académicos
  5. Datos de preferencia
  6. Motivaciones
  7. Otros datos de interés
  8. Observaciones

Expediente :___/A ____

Fecha: ____/____/_____

 

 

 

PROGRAMA DE CONVIVENCIA INTERGENERACIONAL

Los datos de este cuestionario son confidenciales, quedando su uso reservado sólo para los fines específicos del programa.

Datos personales

1.1. Datos de identificación:

Monografias.com

Domicilio de contacto

Dirección

Localidad:

Código Postal:

Teléfono: Correo electrónico:

Domicilio familiar:

Dirección

Localidad y provincia:

Código postal:

Teléfono:

1.2.- Estado de salud

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad física o psíquica, discapacidad o estado de salud graves? Si  No 

¿Cuales?

¿Posee alguna limitación para la realización de las actividades cotidianas? Si  No 

¿Cuales?

Datos familiares

NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

PROFESION

PADRE

MADRE

Número de hermanos y lugar que ocupa de mayor a menor:

Especificar si viven personas mayores en el domicilio familiar y el grado de parentesco

Frecuencia de visitas al domicilio familiar:

Todos los fines de semana: 

Un fin de semana al mes: 

Fines de semana alternativos : 

Otros(especificar):

Datos económicos

¿Recibe alguna prestación social (excluidas becas)? Si  No 

¿Cuales?

3.1. Beca

¿Dispone de beca?: Si  No 

Cuantía :

Institución de la que la recibe:

3.2 Trabajo

¿Trabaja o ha realizado algún trabajo? Si  No 

¿De qué tipo?:

En caso de que actualmente trabaje, indicar en qué, el horario y los ingresos medios mensuales que percibe:

3.3 Dotación familiar

¿Recibe dotación familiar para gastos? Si  No 

3.4 Otros ingresos

¿Tiene algún otro tipo de ingresos? Si  No 

¿Cuales son y cuanto ingresa aproximadamente?

3.5 Ingresos totales

Cuantía de los ingresos disponibles mensualmente:

Datos académicos

Estudios que va a cursar en la Universidad de Valladolid:

Curso que va a comenzar:

Campus:

Año en el que ingresó en la Universidad:

Ha cursado algún otro tipo de estudios universitarios Si  No 

¿Cuales?

Ha realizado algún otro tipo de formación Si  No 

¿Cuales?

Turno y horario de clases y prácticas en la actualidad

Clases : Mañanas  Tardes 

Prácticas: Mañanas  Tardes  Ninguna 

Otras actividades que requieran de un horario establecido (especificar cuales y el horario)

ACTIVIDAD

HORARIO

 

Datos de preferencia

1.Indique su preferencia por el estado de la persona mayor:

- Válida y sin problemas de salud 

- Con discapacidad leve 

- Con discapacidad grave 

- Indiferente 

2.Prefiere que la persona mayor sea:

- Varón 

- Mujer 

- Matrimonio 

- Indiferente 

3.Prefiere alguna zona en particular para vivir:

- Si 

- No 

- Indiferente 

4. ¿ Le importa que la persona mayor fume?

- Si 

- No 

- Indiferente 

¿ Y que posea animales domésticos?

- Si 

- No 

- Indiferente 

5.Tareas que estaría dispuesto a asumir:

- Compañía de la persona mayor. 

- Realizar tareas domésticas. 

- Hacer la compra. 

- Acompañar a la persona mayor a ciertos sitios. 

- Atender el aseo personal del anciano. 

- Ayudarle a levantarse, acostarse, vestirse, etc. 

- Realizar ciertas gestiones en su lugar. 

- Acompañarle algún fin de semana 

- Otras (especificar) 

6..Requerimientos mínimos de espacios y elementos que usted precisa:

Motivaciones

1.¿Cómo se ha enterado de que existía este Programa?:

- En carteles o anuncios 

- Mediante un amigo o familiar 

- En prensa y/o radio 

- En el Secretariado de Asuntos Sociales 

- En la facultad/universidad 

- Otros (especificar) 

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

2.¿ Cuál es el motivo que le ha hecho decidirse a participar en el programa?

- Conocer nuevas personas y hacer amistad 

- Necesidad de vivienda 

- Búsqueda de compañía 

- Interés por mantener relación con personas mayores 

- Por sugerencia de familia 

- Otras (especificar) 

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

3.Antes de decidir participar en el mismo ¿ Consideró alguna otra opción?

Si  No 

¿Cuales?

4 ¿Ha tenido alguna experiencia previa de ayuda en programas sociales?

Si  No 

¿Cuales?

5.¿ Y en relación con las personas mayores?

Si  No 

¿Cuales?

6.¿Que tipo de alojamiento ha utilizado hasta ahora?

- Colegio mayor/residencia universitaria 

- Pisos de la universidad 

- Piso compartido con estudiantes 

- Domicilio familiar 

- Domicilio de parientes 

- Pensión 

- Otros (especificar) 

¿Por qué no quiere continuar viviendo en la misma situación?

7.¿Que opinión le merece a su familia el que usted participe en este Programa?

8.¿ Que es lo que espera del Programa?

9.¿ Que ventajas y desventajas cree que le puede aportar el programa?

10.¿ Cuales son las expectativas que tiene respecto a la persona mayor?

Otros datos de interés

1.-¿Realiza algún tipo de actividad periódicamente; deporte; pasatiempo; etc? ¿Con qué frecuencia?:

2.-¿ Participa o ha participado en otras actividades de carácter voluntario o solidario? ¿Cuales?

3.- ¿ A que actividades dedica su tiempo libre?

4.- ¿ Sale habitualmente por las noches?

- Todos los fines de semana 

- Algún fin de semana 

- Durante la semana 

- Casi nunca 

- Nunca 

5.- ¿Fuma? ¿Le molestaría que la persona mayor fumara?

6.- ¿Tiene animales domésticos? ¿Le molestaría que la persona mayor los tuviera? ¿Algún animal en particular?

7.-¿ Estaría dispuesto/a a consensuar con la persona mayor un horario de salidas?

8.- ¿Tiene inconveniente en que la persona mayor reciba visitas a domicilio?

Observaciones

......................................................................................

 

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.

"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®

www.monografias.com/usuario/perfiles/ing_lic_yunior_andra_s_castillo_s/monografias

Santiago de los Caballeros,

República Dominicana,

2015.

"DIOS, JUAN PABLO DUARTE Y JUAN BOSCH - POR SIEMPRE"®


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