Epidemiología, ideología y el discurso del desarrollo en El Salvador

"El colonialismo no se satisface meramente con mantener al pueblo bajo su puño y vaciar el cerebro de los naturales de toda forma y contenido. Bajo un tipo de lógica perversa, se toma el pasado del pueblo, lo distorsiona, lo desfigura y lo destruye." Frantz Fanon, "Los Condenados de la Tierra"

La disciplina de la epidemiología está siendo testigo de un resurgimiento de debates teóricos sobre la naturaleza de la epidemiología y el papel que ésta debe desempeñar en la sociedad. Dentro de esta controversia, la cual se le ha denominado como "guerras de la epidemiología", un área de debate ha sido el lugar de la política, la ideología y el activismo en la investigación epidemiológica. ¿Acaso es la epidemiología (y la ciencia en general) inmune a influencias políticas e ideológicas? ¿Pueden los epidemiólogos (y los científicos en general) ser investigadores rigurosos cuando a la vez se desempeñan como activistas sociales?

Este trabajo pretende hacer una modesta contribución a este debate al investigar una de las formas en las que el ambiente institucional bajo el cual se realizan estudios epidemiológicos (y científicos) constituye un mecanismo que condiciona cómo se concibe la epidemiología y cómo se realizan sus estudios. Más específicamente, este trabajo tiene el propósito de examinar la forma en que las instituciones de desarrollo crean un discurso que ejerce influencia sobre los estudios epidemiológicos a través de premisas ideológicas.

Métodos

El objeto de análisis de esta investigación es un estudio epidemiológico descriptivo de El Salvador, Perfil Epidemiológico (Ayalde, 1994), realizado en 1994 bajo el auspicio de la Agencia Internacional para el Desarrollo (AID), del gobierno de Estados Unidos. En esta investigación el Perfil Epidemiológico es utilizado como un estudio de caso, que permite explorar las formas en que las instituciones dedicadas al desarrollo internacional ejercen influencia sobre la práctica de la epidemiología.

Este artículo recurre al análisis de discurso para identificar las formas en que la producción y circulación de un "discurso de desarrollo" ejerce influencia sobre el Perfil Epidemiológico. Un discurso no es tan sólo la comunicación de pensamientos a través de palabras. Los discursos usualmente tienen reglas implícitas que definen a quién se le permite hablar, qué es lo que se permite y lo que no se permite que se diga, y en qué forma se dice. Estas reglas implícitas se basan en la idea de que el conocimiento y el poder se implican mutuamente. El ejercicio del poder requiere de la producción de ciertos tipos de conocimiento, mientras que la producción de conocimiento requiere del ejercicio del poder para ser validado. El poder de organizaciones de desarrollo, tales como la AID y el Banco Mundial, requiere de la elaboración de conocimiento sobre el desarrollo, producido por profesionales del desarrollo que terminan justificando y legitimando las intervenciones de estas organizaciones. El análisis de discurso permite descubrir los mecanismos sutiles de la relación conocimiento-poder, que pueden pasar desapercibidos frente al investigador más riguroso. Uno de los problemas con el análisis de discurso reside en la tendencia a considerar los discursos como instrumentos de poder independientemente de las relaciones materiales de dominación política y económica.

Las organizaciones del desarrollo han producido y circulado un discurso muy particular, el "discurso del desarrollo", el cual ha resultado en un instrumento sumamente eficiente para ejercer poder sobre el Tercer Mundo (Escobar, 1995). El discurso del desarrollo circunscribe la forma en que los problemas se perciben y se definen, y por lo tanto, limita las estrategias que se consideran (y las que no se consideran) para resolver los problemas del desarrollo. Este es el caso, por ejemplo, del concepto de globalización promovido por las organizaciones internacionales, las cuales definen los problemas del desarrollo bajo una perspectiva humanitaria y tecnocrática, que por consecuencia excluye cualquier alusión a asuntos más fundamentales como el poder político, económico y la desigualdad social. Analizar un informe epidemiológico como una forma de discurso implica analizar cómo se produce el informe, cuáles son sus afirmaciones científicas, que asuntos son sistemáticamente excluidos del informe, y que conjunto de reglas dominan la producción de tales afirmaciones.

Este trabajo comienza analizando el fundamento teórico del Perfil Epidemiológico, su ideología implícita y sus fallas científicas. Luego pasa a identificar los elementos de este informe que cumplen con las principales características del discurso del desarrollo, lo que define sus reglas implícitas. Al identificar el discurso de la epidemiología como el discurso del desarrollo, este trabajo intenta demostrar la influencia política e ideológica que las organizaciones de desarrollo ejercen sobre las investigaciones epidemiológicas. Finalmente, este trabajo esboza una serie de principios que debería tomarse en consideración en la elaboración de perfiles epidemiológicos críticos y alternativos.

El Perfil Epidemiológico y la transición epidemiológica

Poco después de la firma de los Acuerdos de Paz de 1992, la AID inició un ambicioso proyecto de investigación (llamado ANSAL – Análisis del sector Salud de El Salvador) , que estableció las bases para una propuesta de reforma del sector salud. El objeto de estudio de este artículo, el Perfil Epidemiológico, es uno de los informes de la serie ANSAL. El Perfil Epidemiológico de El Salvador tuvo como propósito analizar la situación de salud de la población y sus subgrupos, discutir intervenciones en salud, y planificar políticas de salud (Ayalde, 1994). A pesar de la actual tendencia en epidemiología y salud pública de analizar las desigualdades en salud, el Perfil Epidemiológico presenta una serie de estadísticas generales que ignoran completamente las desigualdades en salud y sus determinantes históricos y sociales (Tabla 1).

La particular aversión de este informe a tratar el problema de la pobreza como un asunto de salud pública es consistente con su marco teórico basado en la transición epidemiológica, una teoría que resulta ser algo indiferente ante las desigualdades en salud dentro de cada país. La teoría de la transición epidemiológica fue formulada por Abdel R. Omran en 1971 (Omran, 1971), como una posterior elaboración de la teoría de transición demográfica. Los puntos básicos de esta teoría según presentados en el Perfil Epidemiológico (Ayalde, 1994), aparentemente tomados de un libro de texto de salud internacional, aparecen a continuación.

TABLA 1

El concepto de transición epidemiológica describe "… los patrones de salud y enfermedad dentro de las sociedades, el aumento en la expectativa de vida al nacer los cambios en el perfil epidemiológico, desde las enfermedades asociadas a las epidemias y al hambre hasta las enfermedades degenerativas y el daño a la salud causado por el hombre, tales como las llamadas causas "externas", las cuales incluyen violencia, guerras, homicidios, suicidios y accidentes." (Ayalde, 1994, pág. 10)

El factor que impulsa la transición en los países en vías de desarrollo es la ayuda internacional otorgada por la comunidad internacional:

"Los cambios ocurridos en el siglo XX, sobre todo aquellos ocurridos en los países en vías de desarrollo, han estado relacionados con los avances de la medicina y especialmente con la aplicación de nuevas intervenciones para la protección de la salud y la prevención de la enfermedad con el apoyo técnico y financiero de la comunidad internacional. Por lo tanto, puede afirmarse que el progreso ha sido alcanzado con relativa independencia de la situación social y económica de los países en vías de desarrollo". (Ayalde, 1994, pág. 10).

De acuerdo a esta teoría, existen tres etapas en la transición epidemiológica: primero, la etapa de las epidemias, el hambre y las guerras; segundo, la era de la disminución de las epidemias; y tercero, la era de las enfermedades degenerativas y ocasionadas por el hombre (Omran, 1971). Estos cambios ocurren impulsados por la modernización de los países (Omran, 1971).

Totalmente consistente con una teoría que afirma lo irrelevante de la situación socioeconómica, los problemas relacionados con la desigualdad de las clases sociales no se nombran, no se analizan y permanecen invisibles a través del informe. Este informe de setenta páginas no tiene una sóla tabla que incluya indicadores en salud relacionados con alguna medida de clase social, tales como educación, ocupación, ingreso, o nivel de pobreza. El informe menciona el concepto de pobreza de una manera pasajera, bajo el título de "Riesgos asociados a la pobreza", bajo la sección de "Problemas de salud por factores de riesgo". El informe afirma que "las familias consideradas como extremadamente pobres carecen no tan solo de ingreso sino de servicios básicos, lo que agrava sus problemas de salud" y que "La pobreza es un factor que afecta negativamente el nivel de educación y de salud de la población" (Ayalde, 1994, pág 40, 41). Las conclusiones y recomendaciones del informe mencionan la pobreza como una causa de desnutrición y de enfermedades infecciosas y parasitarias, pero no desempeña un papel fundamental en sus recomendaciones. Considerar la pobreza como un riesgo más resulta ser afín a una epidemiología de factores de riesgo la cual fracasa en identificar las causas de la desigual distribución de las enfermedades pues ignora la importancia de la estructura y la dinámica social. Al excluir deliberadamente toda consideración sobre desigualdades en salud, este informe termina apoyando el status quo, haciendo entonces de la epidemiología un instrumento al servicio de la ideología.

La transición epidemiológica y la ideología del colonialismo

Las ideologías implícitas en las teorías de la transición demográfica y epidemiológica han sido objetos de varias críticas, fundamentándose en la cuestionable validez empírica de esas teorías. Sin embargo, la incesante devoción que la teoría de la transición epidemiológica ha generado hace imperativo que se desenmascare su fundamento ideológico, lo que este artículo pretende realizar basándose en las teorías sociales de ideología. Este artículo parte de la premisa que una adecuada reformulación del concepto de ideología todavía constituye un instrumento útil para analizar los mecanismos de dominación, a pesar de las recientes críticas elaboradas desde la perspectiva posmoderna. Basándose en el concepto crítico de ideología de John B. Thompson (Thompson, 1990), en esta investigación ideología representa "conocimiento en servicio de la dominación".

Una comparación de la teoría de transición epidemiológica y la teoría de modernización del desarrollo internacional, revela el fundamento ideológico implícito en la teoría de Omran (Tabla 2.) Ambas teorías profesan fe en un proceso europeizado o americanizado de desarrollo en etapas, beneficioso para todos, hacia el cual todos los países convergen. La premisa ideológica principal es una forma disimulada de eurocentrismo: Europa como el modelo a emular. Ambas teorías encarnan el etnocentrismo que una vez caracterizó las formas más bárbaras de colonialismo, al cual James Blaut se refiere como a la "visión de mundo del colonizador" (Blaut, 1993). La visión del mundo del colonizador (Tabla 3), una manera concisa de describir la ideología del colonialismo, parte de la premisa de que el progreso requiere la difusión de los valores y el conocimiento científico occidental hacia el resto del mundo (Blaut, 1993). La premisa análoga en la teoría de transición epidemiológica consiste en la afirmación de que los cambios epidemiológicos en las naciones en vías de desarrollo ocurren gracias al "apoyo técnico y financiero de la comunidad internacional… relativamente independiente de la situación social y económica de las naciones en vías de desarrollo" (Ayalde, 1994, pág. 10). La consecuencia lógica de esta afirmación es que facilitar el apoyo técnico y financiero de la comunidad internacional – básicamente, anteriores potencias colonialistas – es sin lugar a dudas beneficioso para los países del Tercer Mundo, independiente de su específica situación histórica, económica, social, y cultural.

Tabla 2

La teoría de la transición epidemiológica, como una ideología, funciona a través de los mismos modos de operación de otras ideologías: legitimando y disimulando el orden social y unificando, fragmentando y reificando los procesos sociales (Thompson, 1990). Primero, la teoría de la transición epidemiológica legitima la dominación ejercida por las organizaciones de desarrollo, al presentarlas como la organizaciones benévolas y con autoridad, dignas de ser apoyadas, puesto que – de acuerdo a la teoría – los países del Tercer Mundo sólo pueden pasar a la siguiente etapa epidemiológica a través del asesoramiento y las intervenciones de estas organizaciones.

Tabla 3

Segundo, la teoría de la transición epidemiológica disimula el poder de las organizaciones internacionales al ocultar, negar y nublar sus intereses políticos y económicos. Por ejemplo, durante los años de guerra en El Salvador, los proyectos de desarrollo local auspiciados por la A.I.D. tuvieron el propósito político explícito de socavar el apoyo comunitario a la guerrilla (Larner, 1989). En el periodo posterior a los Acuerdos de Paz, la AID ha financiado proyectos de investigación con la intención de expandir el mercado para los productos de Estados Unidos (PROFIT – Promoting Financial Investments and Transfers, 1994).

Tercero, la teoría de la transición epidemiológica unifica, a nivel de las ideas, la diversa realidad de los países del Tercer Mundo al proponer una sóla solución a la diversidad de problemas de salud pública, la cual consiste en modernización y desarrollo. Esta unificación ideológica se hace patente en los proyectos del Banco Mundial:

"De acuerdo a esta perspectiva [del Banco Mundial], el conjunto de diversas naciones, así como las miles de culturas regionales son indistinguibles – y los múltiples problemas sociales, económicos y políticos, son meros aspectos de una misma crisis global. Esta situación – si acaso existiese – en realidad exigiría la creación de una agencia centralizada capaz de aplicar un remedio uniforme: Desarrollo." (Caufield, 1996, pág. 333)

Cuarto, la teoría de la transición epidemiológica puede fragmentar las oportunidades de desafiar la dominación al "expurgar el otro", según el término utilizado por Thompson (Thompson, 1990). Debido a que la teoría afirma que "el progreso se ha alcanzado de una forma relativamente independiente de la situación socio-económica de los países en vías de desarrollo", la teoría de la transición epidemiológica considera como no científicos aquellos que afirman que no se puede mejorar la salud pública si no se mejora la situación social, económica y política de la población.

Quinto, la teoría de la transición epidemiológica reifica las etapas epidemiológicas presentándolas como procesos naturales y universales que no tienen causas sociales e históricas. La ecología política de las enfermedades, una disciplina que presta particular atención a las actividades humanas en la transformación del ambiente bajo el capitalismo, ofrece una explicación para la etapa de "epidemias, hambres y guerras" que desafía la tesis de que éste es el "estado natural de la sociedad". Los relatos históricos de los diplomáticos y viajeros que visitaron El Salvador a mediados del siglo XIX afirman que el país producía suficientes víveres como para alimentar a la población y que no existía una pobreza extrema en el país (Burns, 1984). Pero la abundancia de tierras dedicadas a la agricultura de subsistencia y la consecuente falta de mano de obra para la agricultura comercial empezó a cambiar con el ascenso al poder de los dueños de haciendas de café durante las décadas del 1870 y 1890 (Williams, 1994). El hambre y la pobreza extrema aparecieron por primera vez en el país como consecuencia de la abolición de los ejidos (tierras comunales dedicadas a la agricultura de subsistencia) realizada por la élite con el propósito de asegurar tierras cultivables y mano de obra para aumentar la producción de café para el mercado internacional (Burns, 1984).

Existe un consenso entre los economistas políticos contemporáneos de Centroamérica (Bulmer-Thomas, 1987; Weaver, 1994) en cuanto a que la polarización de las clases sociales, una de las causas fundamentales de la guerra civil de 1980-1992, no fue el resultado del estancamiento o el deterioro del crecimiento económico, sino más bien la consecuencia del exitoso crecimiento económico como resultado de la modernización de la agricultura que ocurrió las décadas del 1960 y 1970. Cuando la historia demuestra que "la tendencia del crecimiento capitalista moderno acumula riqueza y poder en un polo y pobreza, coraje, y desespero en el otro" (Weaver, 1994, pág. 191), se hace obvio que las epidemias, el hambre y las guerras no es una etapa natural en el desarrollo epidemiológico.

En resumen, la teoría de la transición epidemiológica, según aplicada a los países de la periferia de la economía mundial, no tiene otro propósito que no sea el reforzar los patrones actuales de dominación mundial. Siguiendo la exhortación de Richard Levins de utilizar como una hipótesis inicial la premisa de que las teorías que promueven, justifican, o toleran la injusticia están equivocadas la próxima sección explora los problemas científicos y contradicciones con la teoría de la transición epidemiológica.

Contradicciones y problemas científicos de la teoría de la transición epidemiológica

Disciplinas académicas tal como la demografía histórica, la biología y la epidemiología han cuestionada la validez de la teoría de la transición epidemiológica. La teoría formulada por Omran, como una extensión de la teoría de la transición demográfica, comparte con ella sus problemas y contradicciones fundamentales. De acuerdo a la teoría de la transición demográfica, la transición ocurre desde "altos niveles de mortalidad y fecundidad" hacia "bajos niveles de mortalidad y y fecundidad" con el surgimiento de la industrialización y la modernización. De acuerdo a algunos demógrafos, no existe evidencia científica que apoye a la teoría de la transición demográfica. El concepto de "transición demográfica" fue la forma en la que los demógrafos de la década del 1930 denominaron a su deus ex machina. Estudios de demografía histórica de Inglaterra, Francia y en los países escandinavos demuestran que el descenso en la mortalidad en estos países comenzó a ocurrir mucho antes que el inicio de la industrialización. Más aún, un descenso uniforme en las enfermedades infecciosas y un aumento uniforme en las enfermedades no infecciosas no describe la experiencia epidemiológica de naciones tales como los Países Bajos.

Desde una perspectiva biológica, existen ciertos problemas en lo que Richard Levins ha llamado la "doctrina de la transición epidemiológica" (Levins, 1996). Fundamentando sus argumentos en ecología evolutiva, Levins afirma que la teoría de la transición epidemiológica extrapola erróneamente hacia el futuro la experiencia de los pasados cien a doscientos años. Por consecuencia, esta teoría olvida que a través de la historia las enfermedades emergen y se disipan vinculadas a periodos de dramáticos cambios sociales, ambientales, migratorios y ecológicos (Levins, 1996). Además, debido a que la teoría de la transición epidemiológica sólo enfoca una sóla especie biológica, la especie humana, sus defensores se desentienden del hecho de que las enfermedades infecciosas de las plantas y de los ecosistemas, emergen, se desvanecen y resurgen.

Aún dentro de la disciplina de la epidemiología, la teoría de la transición epidemiológica ha sido objeto de serias críticas difíciles de refutar. Para empezar, el concepto de la transición epidemiológica es algo cuestionable ya que no puede ser operacionalizado sin ambigüedad. La teoría no especifica si la la transición epidemiológica se refiere a todas las causas de mortalidad o cada una de las causas específicas de mortalidad. A esto hay que añadirle el problema de determinar cuáles enfermedades deben incluirse dentro de la "categoría algo moralista de "enfermedades degenerativas y ocasionadas por el hombre" ". Además, esta teoría considera a los países como entidades homogéneas, ignorando y ocultando importantes diferencias epidemiológicas entre las clases sociales, los grupos étnicos o de raza, los géneros y las regiones geográficas dentro de una mismo país. Más aún, el resurgimiento de enfermedades transmisibles, tales como la tuberculosis y el SIDA, en ciudades de los Estados Unidos y Europa presenta resultados avergonzantes para quienes defienden esta teoría.

Incluso la aplicación de la teoría de la transición epidemiológica a El Salvador resulta ser discutible. De acuerdo a la teoría, un signo de modernización es el nivel relativamente alto de causas "externas" de muerte, tales como la violencia, la guerra, homicidios, suicidios y los "accidentes". En El Salvador posterior a los Acuerdos de Paz, las diferentes formas de violencia son tan asiduas, desde las actividades violentas de las gangas, hasta los escuadrones de la muerte (Amnesty International, 1996; Farah, 1996), que las causas "externas" de muerte conllevan el mayor número de muertes en el país (Ayalde, 1994). Cuando la mayor parte de las personas mueren de "enfermedades causadas por el hombre," ningún argumento teórico puede justificar la clasificación de El Salvador como un "país joven en etapa de pre-transicion" (que está a punto de iniciar su transición epidemiológica) tal y como afirma el Informe Epidemiológico.

A pesar de sus objetables aseveraciones, la teoría de la transición epidemiológica continúa subsistiendo y sigue siendo ampliamente utilizada por quienes se dedican a la investigación y a la práctica de la salud pública. Utilizando como paradigma la teoría de la transición epidemiológica, se ha propuesto una "transición nutricional", aunque esta resulta ser más cuidadosa en cuanto al carácter virtuoso y benévolo de la transición. En la práctica de la medicina interna, las categorías rígidas de las etapas epidemiológicas han fundamentado el argumento de que los internistas de los países desarrollados podrían ser más útiles en los países en transición, que en los países "pre-transicionales". Esta teoría se ha aplicado a la población hispana en Estados Unidos argumentando que algunos segmentos de esta población "se ajustan al modelo de un país subdesarrollado en una etapa intermedia de la transición epidemiológica". Esta afirmación tiende a enmascarar la situación de que segmentos de cualquier población étnica o racial en los Estados Unidos, que vivan en los deteriorados centros urbanos de las grandes ciudades, están a mayor riesgo de contraer enfermedades debido a décadas de abandono político, explotación económica, y despojo de recursos de sus comunidades (Whiteis, 1998). Al acogerse a la teoría de la transición epidemiológica, fácilmente se ignora que el proceso de acumulación de capital en el sector salud es responsable por hacer que las comunidades de los deteriorados centros urbanos del Primer Mundo reciban una "medicina del Tercer Mundo" (Whiteis, 1998).

Debido a que la teoría de la transición epidemiológica no describe adecuadamente los patrones de enfermedad en los países de la periferia del sistema económico mundial, algunos investigadores se han visto forzados a introducir cambios y mejoras a la teoría. Por ejemplo, el término "transición epidemiológica" se ha substituido por "transición de salud" reconociendo que la experiencia de América Latina no es similar la de la transición de los países desarrollados. Algunos investigadores admiten que la transición no es unidireccional, que las etapas no son claramente distinguibles y que existen casos de transición dilatada y polarizada. Incluso existen científicos que abogan en favor de una cuarta etapa epidemiológica y seguidores que diseñan métodos para detectarla. Si algo debe quedar claro es que cuando requerir muchos cambios para mejorar una teoría es una señal de fracaso en lugar de éxito.

La Epidemiología como Discurso del Desarrollo

D

espués de presentar las múltiples deficiencias de la teoría de la transición epidemiológica y la ideología del colonialismo que la misma encarna, se hace imperatico preguntarse, ¿por qué esta teoría es tan ampliamente utilizada por quienes se dedican a la investigación y a la práctica de la salud pública internacional? El amplio uso de esta teoría responde al poder y a la influencia de las organizaciones internacionales de desarrollo. En esta sección se explica cómo el discurso de Perfil Epidemiológico sigue la lógica del discurso del desarrollo, documentando la influencia del contexto institucional en la producción de las afirmaciones científicas.

La despolitización del desarrollo.

El aspecto más sobresaliente del Perfil Epidemiológico es su conspicuo silencio frente a las desigualdades en salud en El Salvador. Desde 1971, cuando Omran propuso su teoría de la transición epidemiológica, hasta 1994, cuando el Perfil Epidemiológico fue publicado, una abundante serie de investigaciones documentó los efectos nocivos de la modernización y el desarrollo capitalista en aumentar las desigualdades en salud en la literatura de las regiones de habla hispana, portuguesa, e inglesa de las Américas. Desde un punto de vista académico excluir ésta literatura es muy difícil de justificar.

Fundamentándose en datos sobre El Salvador, así como también de otros países latinoamericanos, el profesor Vicente Navarro ofrece una explicación que contradice a la teoría de la transición epidemiológica y al Perfil Epidemiológico:

"Podría postularse que sería ahistórico y antihistórico esperar que los cambios hacia la equidad puedan ocurrir bajo la presente distribución de recursos, dentro y fuera del sector salud, sin cambiar la dependencia económica y cultural, ni el control que las clases sociales definidas ejercen sobre los mecanismos de control y distribución de esos recursos." (Navarro, 1981)

Navarro sitúa las causas fundamentales de la distribución desigual de las enfermedades en El Salvador en la desigualdad del poder económico y político en la sociedad y por lo tanto considera como fútil e improductiva cualquier intervención técnica en el sector salud que ignore el contexto social y político del país.

La principal diferencia entre el análisis de Navarro y el análisis del Informe Epidemiológico radica en el contexto institucional en que ambos discursos se encuentran inmersos. Un análisis de política pública que responsabiliza a la desigualdad social y política en el país como la base de las desigualdades en salud, tal y como lo hace Navarro, no sería necesariamente censurado si se condujera bajo el auspicio de una institución del desarrollo; pero, como asevera Ferguson, seguramente el informe rápidamente se descartaría y se consideraría inservible. Ferguson afirma que un análisis de políticas públicas resulta ser inservible para una organización de desarrollo "a menos que provea una alternativa donde la agencia pueda vincularse, a menos que provea un espacio para el tipo de intervenciones que la agencia se supone que haga" (Ferguson, 1990, pág. 69). Como resultado de un hábito sutil pero consistente, las instituciones de desarrollo influencian las actividades de producción de conocimiento cuando los científicos contratados para producir informes para estas organizaciones están conscientes de qué tipo de información se considera inservible, problemática o demasiado política.

Creación de anomalías.

La producción de categorías es una característica esencial de los discursos que se producen bajo condiciones de dominación social y política. El ejercicio del poder también confiere el poder para poner categorizar la realidad. El discurso del desarrollo típicamente utiliza categorías basadas en anomalías, tales como "Tercer Mundo" o "países pre-transicionales". Construidas de tal forma que aparentan ser científicas, estas anomalías requieren de la intervención de instituciones de desarrollo como la única forma para poder corregirse (Escobar, 1995). Sólo mediante el asesoramiento de las organizaciones de desarrollo es que el "Tercer Mundo" puede llegar a formar parte del "Primer Mundo" y sólo mediante la cooperación técnica y financiera, es que los países los países pueden escapar de la categoría indigna de "país pre-transitional" para alcanzar la etapa epidemiológica de "enfermedades degenerativas y causadas por el hombre".

Producción profesional del conocimiento del desarrollo

La profesionalización del conocimiento del desarrollo, una característica del discurso del desarrollo, se refiere al proceso por el cual la definición, el estudio, la solución y la evaluación de los problemas del Tercer Mundo se convierten en el objeto del conocimiento de los expertos y los científicos del Primer Mundo (Escobar, 1995). La elaboración del conocimiento sobre el desarrollo crea la necesidad de "profesionales del desarrollo", quienes reclaman tener la autoridad legítima para entender los problemas del desarrollo y prescribir sus soluciones.

La práctica de muchas organizaciones de desarrollo de subcontratar empresas de consultorías para el análisis, elaboración y evaluación de sus proyectos, ha sustentado la empresa rentable de la producción de informes científicos, la base de la industria internacional de la consultoría. Estos informes se encaminan a la satisfacción de las expectativas del cliente, no estando dirigidos a aprobar un riguroso proceso de revisión por pares. Tanto en cuanto la fuente de financiamiento para estas empresas son los múltiples contratos de las instituciones de desarrollo, se hace imperativo para su propia supervivencia el no antagonizar o criticar las prácticas de las instituciones de desarrollo. Más aún, el conocimiento profesional del desarrollo usualmente implica la dependencia de consultores del extranjero quienes tienen poco o ningún conocimiento de la realidad local. Cuando la mayoría de los consultores del extranjero con poco experiencia sobre El Salvador tienen la responsabilidad de escribir un informe con luego de tres a cinco semanas en el país (Solari, 1994), el limitado conocimiento de la realidad local difícilmente puede respaldar algún reclamo que cuestione el discurso del desarrollo.

Hacia la redacción de perfiles epidemiológicos críticos.

Después de presentar una visión de la epidemiología desde la perspectiva del colonizado y el discurso del desarrollo como un mecanismo que explica la producción y circulación de tal perspectiva, resulta deseable esbozar las bases para la redacción de un perfil epidemiológico alternativo. Los epidemiólogos pueden encontrar en un modo de investigación dialéctico ciertos elementos para analizar los factores precisamente omitidos por investigaciones convencionales. Tres de los principios de un modo de investigación dialéctico presentado por Levins y Lewontin en su libro El Biólogo Dialéctico (Levins and Lewontin, 1985) resultan fundamentales para la redacción de perfiles epidemiológicos críticos: (1) heterogeneidad; (2) interconexión universal; y (3) historicidad.

El principio de heterogeneidad afirma que los objetos de investigación son internamente heterogéneos en todos su niveles. De particular relevancia para la epidemiología es el carácter heterogéneo de la población bajo estudio. Krieger y Zierler consideran que el carácter heterogéneo de la población es un aspecto fundamental de la investigación epidemiológica debido a que claves etiológicas pueden obtenerse al "comparar la situación de salud de grupos sociales que se benefician o perjudican por el status quo, tales como empleadores/empleados, hombres/mujeres, mayorías étnicas/ minorías étnicas, heterosexuales/ homosexuales, y habitantes de regiones desarrolladas/ habitantes de regiones subdesarrolladas" (Krieger and Zierler, 1996). Un perfil epidemiológico adecuado de El Salvador debe presentar cómo las múltiples desigualdades en la sociedad, tales como la rígida división de clases sociales, de áreas geográficas y grupos étnicos, son una de las causas fundamentales de la desigual distribución de la enfermedad.

El principio de interconexión universal hace insiste en la importancia de analizar los objetos de estudio con relación a procesos más amplios de los cuales forman parte. Más allá del paradigma multicausal de la epidemiología de factores de riesgo, se hace necesario explorar cómo las causas de la desigual distribución de la enfermedad tienen su origen en la organización y dinámica social a escala local, regional y global. Los perfiles epidemiológicos deben considerar cómo los patrones de salud y enfermedad están relacionados con las prácticas del poder de las élites locales, las prácticas excluyentes del estado y los procesos globales de acumulación de capital. Al relacionar los procesos epidemiológicos con los procesos de acumulación de capital se hace obvio que las diferentes "etapas epidemiológicas" de la teoría de la transición epidemiológica es la justificación ideológica del desarrollo desigual de las regiones bajo el capitalismo. La creación de bolsillos de afluencia y lujo, rodeados de áreas más extensas de necesidad y deterioro, tanto en ciudades, países y regiones, constituye una característica esencial del capitalismo. Tal y como se ha presentado en este artículo, el caso de El Salvador demuestra que la reducción de cultivos de subsistencia (con sus consecuencias para la nutrición y la salud) han estado históricamente relacionada con la expansión de la producción de café para el mercado internacional.

El principio de historicidad afirma que cada problema tiene su historia desde dos perspectivas: la historia del problema a estudiar y la historia del pensamiento científico sobre tal problema. Los perfiles epidemiológicos deben presentar los patrones de enfermedad enmarcados dentro de la historia específica de la región y del país. Si después de décadas de la exitosa mecanización y modernización de la agricultura de las décadas de 1960 y 1970, tres de cada diez niños en áreas rurales de El Salvador todavía sufren de desnutrición crónica (29.6%) (Asociación Demográfica Salvadoreña y Center for Disease Control and Prevention, 1999), la historicidad exige ver con escepticismo la modernización como una solución a los problemas de salud pública. Pero la historicidad también exige un examen crítico de los conceptos, métodos y teorías previamente utilizadas para describir los patrones de enfermedad, tarea que es básicamente la que este artículo aspira a realizar.

Un ejemplo de epidemiología alternativa: Propuesta Ciudadana

El informe "Propuesta Ciudadana por la Salud" (Colegio Médico de El Salvador, 1999) demuestra la validez de la aseveración de que quienes se embarcan en modestas formas locales de resistencia política están en una posición favorable para desasir el tenaz agarre de las ideologías. Propuesta Ciudadana, un informe elaborado por el militante Colegio Médico de El Salvador, un grupo que ha sido sistemáticamente excluido de los procesos de formulación de política de salud, evalúa la situación de salud en un marcado contraste con el Perfil Epidemiológico. Al examinar este informe se observa que el mismo encarna los principios previamente presentados sobre la redacción de perfiles epidemiológicos críticos.