Experiencias en psicología hospitalaria (página 2)

3.1 La situación de hospitalización y sus consecuencias
en el paciente ante diferentes servicios y procederes médicos.

Cuando nos referimos a la situación de hospitalización
estamos considerando desde la situación de cambio que representa para
cualquier individuo ingresar o asistir sistemáticamente a un hospital
hasta las implicaciones que se han descrito en la literatura sobre los llamados
"peligros de la hospitalización".

En 1981 Stel y sus colaboradores publicaron un estudio que
demostraba que 36% de los pacientes de hospitales universitarios sufrieron
eventos iatrogénicos y 25% fueron serios o pusieron en peligro la vida
(Stel, Gertman, Crescenzi et al, 1981). Casi diez años después
aparece la publicación de Brenan (Brennan, Leape,Laird, 1991) en que
se muestra el resultado del estudio de la Universidad de Harvard sobre la
práctica médica, que demostró que 4% de los pacientes
hospitalizados en el estado de Nueva York sufrieron lesiones que prolongaron
su hospitalización y produjeron alguna discapacidad y cerca de 14 fueron
fatales.

En un estudio realizado en los estados de Utah y Colorado (Gawande,
Thomas, Zinner, Brennan, 1992), en pacientes quirúrgicos y obstétricos,
se demostró que 3% sufrió eventos adversos, de los cuales 54%
eran prevenibles. Leape en su artículo sobre la naturaleza de los eventos
adversos en los pacientes hospitalizados (Leape, Brennan, Laird, 1991) afirma
que el tipo más común es el relacionado con medicamentos (19%),
seguido por la infección de las heridas (14%) y complicaciones técnicas
(13%). Los eventos adversos durante la cirugía fueron causados por
negligencia en 17% de los casos y en 37% en los no quirúrgicos.

El estudio retrospectivo sobre mortalidad asociada a errores de medicación,
realizado por Phillips y colaboradores en el 2001, revisó los datos
del FDA en el período 1993-1998, encontrando 5366 informes, de los
cuales 68.2% produjeron efectos serios en los pacientes y 9.8% ocasionaron
la muerte. De los 469 errores fatales 48.6% ocurrieron en mayores de 60 años.
Los errores más frecuentes relacionados con muertes fueron: dosis inapropiada
(40.9%), droga equivocada (16%) ruta de administración inadecuada (9.5%).
Las causas más frecuentes de error fueron: déficit de conocimiento
(44%) y errores de comunicación (15.8%) (Phillips, Beam, Brinker, Holquist,
Honig, Lee, Pamer C, .2001)

La gravedad de la situación es muy grande. En efecto el Institute
of Medicine, equivalente a la Academia Nacional de Medicina, estima que
anualmente se producen entre 44.000 y 98.000 muertos por causa de errores
médicos, cifra que exceden al número de muertes por accidentes
de tráfico, y a las que ocurren por cáncer de seno o SIDA anualmente
en Estados Unidos (Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer, .2001).
Además hay que tener en cuenta que es muy probable que un gran número
de eventos no se informe por temor a demandas o a otras consecuencias legales
y que por lo tanto todas las cifras que se han mencionado pueden estar subestimando
la situación real.

¿Qué se puede hacer para luchar contra un problema tan
grave? Lo primero es tener conciencia de que existe y que, aceptémoslo
o no, está presente en todos los hospitales. Lo segundo, es establecer
estrategias para controlarlo, que deben incluir la información oportuna,
las comunicaciones claras, los protocolos y guías de manejo, las normas
para formulación y administración de medicamentos, sistemas
de computador que alerten al médico sobre posibilidades de reacciones
cruzadas y dosis o vías de administración inadecuadas. Finalmente,
tal vez lo más importante, es involucrar a todo el personal en una
estrategia para controlar los errores que pueden afectar la seguridad del
paciente.

El análisis de los cambios y riesgos que implican la situación
de hospitalización para el psicólogo que se inserta en el contexto
hospitalario incluye dos aspectos fundamentales:

• a Observación de las situaciones que se dan en la institución
  hospitalaria que pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptación
  del paciente hospitalizado.

• b Conocimiento de las reacciones psicológicas más
  frecuentes y necesidades del paciente hospitalizado para su cuidado y
  prevención.

• a Observación de las situaciones que se dan en la institución
  hospitalaria que pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptación
  del paciente hospitalizado.

La hospitalización implica para el paciente:

• Una ruptura temporal de su medio habitual de vida (casa, trabajo,
  familia) y en ocasiones un aislamiento.

• Una pérdida de su espacio privado y personal tanto físico
  como corporal: Tiene que compartir su habitación con personas desconocidas,
  ponerse ropa de institución, desnudarse ante otras personas, ser
  tocado por enfermeros y médicos.

• Someterse a situaciones agresivas, dolorosas, desconocidas: Exámenes
  a veces cruentos, aparatos altamente tecnificados.

• Cambiar hábitos de alimentación y de horarios: "Comer
  comida de hospital" (baja en sal y grasas, menú prediseñado),
  acostarse a dormir a las 10 de la noche.

• Escuchar a su alrededor un lenguaje médico y técnico
  diferente que en la mayoría de las ocasiones desconoce, con nuevas
  informaciones.

• Implica adaptarse rápidamente a todos los cambios anteriores
  en presencia además de un estado de salud desfavorecedor.

La situación de hospitalización pasa a ser determinante
de muchas situaciones que pueden ser consideradas invasivas o abusivas en
la medida que no se respeten los límites y decisiones de la persona
hospitalizada. "La persona deja de ser José o Ana y pasa a ser
el 21A o el politraumatizado de la cama 4…" (Sebastiani, 1984). El paciente
al ser hospitalizado sufre un proceso de total despersonalización,
deja de tener su propio nombre y pasa a ser un número de cama o el
ejemplo portador de una patología.

• b Conocimiento de las reacciones psicológicas más
  frecuentes y necesidades del paciente hospitalizado para su cuidado y
  prevención.

El hombre cuando enferma pasa por una experiencia psicológica,
que según Aquilino Polaino (1990) se pudiera resumir en:

• Una experiencia de privación (de la salud), por la que se
  le priva al hombre de ese sentimiento de encontrarse bien- un valor connatural
  cuando estamos sanos-, que tan familiar le había sido hasta entonces.

• Una experiencia de frustración (impedimento e imposición),
  por la que nuestras libertades y disponibilidades se ven frustradas, bloqueándose
  la realización del proyecto de vida que teníamos hasta ese
  momento.

• Una experiencia displacentera o álgida (dolorosa), por la
  que las molestias y/o el dolor se adueñan de nuestro cuerpo y hacen
  que nuestro espíritu oscile de la ansiedad a la soledad, del aislamiento
  a la fobia hospitalaria.

La manera en que el hombre reacciona ante la situación de hospitalización
y de su enfermedad es única, pues depende de la personalidad del paciente,
del médico y de los cuidadores, de la etapa del desarrollo psíquico
en que se encuentre el paciente, del género, del tipo de hospital,
la situación socioeconómica que tenga, el tipo de enfermedad
y las expectativas de curación, el ambiente físico, entre algunas
variables más relevantes.

No obstante se han hecho estudios sobre las reacciones psicológicas
más generales y frecuentes que aparecen en los pacientes en situaciones
de hospitalización. Encontramos en la literatura la presencia de las
descripciones clínicas más frecuentes (ansiedad, depresión,
ira, miedos, fantasías). Algunos autores como Aquilino Polaino (1990)
toman como criterio explicativo los comportamientos adaptativos ante la enfermedad,
o sea aquellos que se ajustan a la situación y que serían:

• La capitalización de la frustración que resulta de
  la enfermedad, para la profundización en la significación
  de la propia existencia.

• La asunción del padecimiento que es mucho más que
  la propia resignación.

• Una entrega realista a los límites que la enfermedad le
  impone y a los procedimientos terapéuticos que aquella conlleva.

• Una conducta de ajuste, de adaptación a la enfermedad que
  se padece, supone la positivización de esta experiencia, obteniéndose
  el máximo enriquecimiento posible, una vez que se ha puesto el
  trazo vertical (el del crecimiento personal en su máxima estatura),
  sobre el signo menos de la enfermedad.

Existirían entonces algunos tipos más frecuentes de comportamientos
desadaptados a la enfermedad en las situaciones de hospitalización
tales como:

• Conductas de oposición: El enfermo rechaza y se opone a
  la enfermedad, esta es vivida como algo absurdo e incomprensible, lo que
  la hace más insoportable. Es frecuente en estos casos presencia
  de reacciones depresivas, ideas suicidas, abuso de sustancias tóxicas.

• Conductas de negación: El enfermo niega la existencia de
  la enfermedad. Sigue haciendo su vida sin renunciar a sus hábitos
  nocivos, no quiere cumplir el tratamiento médico (no adherencia
  terapéutica). Frecuente en infartados y ulcerosos.

• Conductas de sobreinclusión: El enfermo se entrega tanto
  a la enfermedad, que queda incluido en ella. Tanto vive para su enfermedad
  que no vive él, sino su enfermedad en él. Autocuidado excesivo,
  superexigencia al personal del hospital (puntualidad excesiva en la administración
  de medicamentos, protesta ante las comidas). Demandante de sus familiares,
  pérdidas de iniciativas, inhibición. Es frecuente en polioperados,
  traumatismos craneoencefálicos, enfermos de cáncer.

3.2 El Rol de paciente hospitalizado.

El tipo de rol que asume el paciente durante su hospitalización,
es la resultante de sus comportamientos de adaptación/desadaptación
ante la situación de hospitalización y de su estilo de afrontamiento
desarrollado ante la patología que presenta.

Existe una contradicción entre el rol ideal de paciente designado
por el personal de salud y los roles asumidos por los pacientes. El "buen
paciente" al que aspira un médico o una enfermera es aquel: tranquilo,
que no protesta, que obedece la autoridad médica, cooperativo, no problemático.

El "buen paciente" al que se aspira con la práctica
de la medicina contemporánea, y en las instituciones hospitalarias
que ofrecen un servicio de calidad (y que por supuesto tanto la organización
de los servicios como la preparación del personal de salud estén
listos para favorecer los mecanismos necesarios que propicien la asunción
de este tipo de rol), es un paciente que implica un reto ético y que
se caracteriza en lo fundamental por:

• Asumir un rol activo en su proceso salud-enfermedad: Pregunte,
  esté informado, sepa propiciarse autocuidados, conozca sus síntomas
  y sepa comunicarlos, conozca su tratamiento médico o pregunte cuando
  no entienda algo.

• Mantener relaciones de cooperación con el personal de salud
  que lo atiende: Sepa aceptar ayuda cuando es necesario y participar activamente
  cuando no atenta contra su recuperación.

• Mantener relaciones de cooperación con sus cuidadores o
  familiares: Acepte el apoyo social que se le ofrece, exprese sus emociones
  y preocupaciones.

3.3 La Prevención de efectos secundarios: relación
paciente-familia-equipo de salud.

Además de las reacciones psicológicas de los pacientes,
debemos tener en cuenta las reacciones de la familia del enfermo hospitalizado
y su atención. La familia funciona como un sistema, que ante la privación
de uno de sus componentes, entra en un estado de desequilibrio pues pierde
uno de sus puntos de sustentación. Por lo tanto ante la amenaza de
la integridad del sistema, la familia se moviliza y presenta los comportamientos
más disímiles ante el paciente y el personal de salud de la
institución hospitalaria. Claudia Tavares y Ricardo W. Sebastiani (1996),
plantean que se pueden describir tres tipos más frecuentes de reacciones
familiares:

• El sistema familiar se moviliza con la intención de rescatar
  su estado anterior: La familia lucha por buscar la recuperación
  del paciente, juega un rol activo, coopera. Pasa por diversos estados
  emocionales: miedo, ansiedad, angustia, aparecen mecanismos de defensa.
  El psicólogo puede auxiliar para ir atenuando la crisis e ir buscando
  mejores respuestas adaptativas.

• El sistema familiar se paraliza frente al impacto de la crisis:
  Reacción semejante a un estado de shock. Predominan sentimientos
  de desamparo, desesperanza, miedo, ansiedad. Este tipo de reacción
  es muy negativa para el paciente, el cual puede inclusive llegar a solicitar
  su alta a voluntad para salir a cuidar de los suyos. Puede solicitarle
  al equipo de salud que no le de toda la información a la familia.
  Puede generar este sistema sentimientos de hostilidad o sobreprotección
  del personal de salud hacia la familia, los cuales son negativos para
  la evolución del paciente. El trabajo del psicólogo en estos
  casos es fundamental en la orientación de un proceso de enfrentamiento
  adecuado de la familia a la situación por la que se atraviesa.

• El sistema familiar identifica los beneficios de la crisis y se
  moviliza para mantenerla: La enfermedad y la hospitalización pueden
  ser un fenómeno generador de la condición de emergente patológico
  familiar, por una parte dando a la familia un "real" emergente
  patológico, o en otros casos posibilitando que aquel que era un
  emergente le pase ahora la función al paciente. En ambas situaciones
  existe el riesgo de que se instalen comportamientos de cronificación
  de la dolencia. La "conspiración del sistema familiar"
  puede agravar la patología. El psicólogo debe trabajar con
  el mecanismo de ganancia secundaria instalado en la familia.

Las buenas relaciones equipo de salud-paciente-familia, trae beneficios
para todas las partes. Por una parte un mejor flujo de trabajo del equipo
ayuda a una participación activa y positiva del paciente y su familia.
Por otra parte la sensación de seguridad, confianza, la información
continua del proceso hacen que el paciente y la familia vayan mejorando y
adoptando mecanismos de enfrentamiento más adecuados y saludables.

Lograr esos resultados implica un proceso de formación y preparación
continua del equipo de salud, una integración del mismo como grupo,
un desarrollo de los valores éticos, una dedicación a la relación,
a la humanización de su práctica.

El psicólogo hospitalario puede jugar un papel activo en cada
uno de los diferentes indicadores que hemos ido señalando. Su papel
fundamental de observador y de formador del equipo de salud, es una de las
tareas esenciales que puede acometer para prevenir en la institución
hospitalaria la ocurrencia de efectos secundarios que afecten al paciente
y a sus familiares.

4 EL PSICÓLOGO COMO DIMENSIÓN DE REFERENCIA PARA EL
DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA.

"Curiosa y extraña es la profesión

que hemos elegido,

curiosos y extraños también

debemos ser nosotros

los llamados terapeutas."

4.1 Principios generales para las prácticas de intervención
en las diferentes dimensiones de trabajo presentadas. Competencias fundamentales
y necesarias a desarrollar por el psicólogo para el abordaje de su
trabajo en el ámbito hospitalario.

Al abordar esta dimensión, hay un primer principio del cual
tienen que tomar conciencia, todos los participantes y responsables en el
proceso de formación de los psicólogos que inician su vida profesional
en el campo de la Psicología Hospitalaria: es un proceso de formación
de competencias que debe ser dirigido intencionalmente y supervisado.

El desarrollo de estrategias para entrenar y evaluar competencias se
ha convertido en una necesidad en el área de la formación reglada,
la formación continua y la formación ocupacional, que tiene
sus principales causas en razones deontológicas, profesionales, científicas
y económicas. (Gutiérrez, 2005)

En el ámbito de la Psicología, aunque en las primeras
conferencias dónde se establecieron los fundamentos de la Psicología
profesional (p.ej., Conferencias de Boulder, 1949, de Greyston, 1964, y de
Vail, 1973) se anunciaba la importancia de este concepto, no es hasta hace
escasamente dos décadas que la noción de competencia empieza
a ocupar un papel destacado en la educación, entrenamiento y acreditación
de sus programas (Sumerall, López & Oehlert, 2000).

La competencia profesional pudiera definirse como "el uso
habitual y juicioso de comunicación, conocimiento, habilidades técnicas,
razonamiento clínico, emociones, valores, y reflexión en la
práctica cotidiana para el beneficio del individuo y la comunidad a
los que se está ofreciendo un servicio" (Epstein & Hundert,
2002). En el mismo se distinguen una función cognitiva (adquirir y
usar conocimientos) una función técnica (habilidades), una función
integradora (integración de conocimiento básico y aplicado),
una función relacional (comunicación efectiva) y una función
afectivo moral (profundo respeto ante el sufrimiento del paciente).

Este concepto planteado supone evolución y le da importancia
al contexto en que el psicólogo desarrolla su profesión. Epstein
y Hundert (2002) plantean que "la competencia implica una relación
entre una habilidad (en la persona), una tarea (en el mundo) y la ecología
de los sistemas de salud y los contextos clínicos en los que aquellas
tareas ocurren".

La identificación, entrenamiento y evaluación de las
competencias que definen la actuación profesional del psicólogo
se han ido perfilando a partir de conferencias, grupos de trabajo, proyectos
organizacionales y comisiones, realizados inicialmente en Estados Unidos,
pero que, en breve, se extendieron a otros países como Canadá,
Australia, Países Bajos, España, Reino Unido, etc.

Los Comités de Acreditación en Estados Unidos y Canadá
adoptan como base modelos centrados en el concepto de competencia desde la
década de los noventa. Asimismo, en la Asociación Americana
de Psicología (APA) existe actualmente una sección
separada que se ocupa específicamente de las competencias profesionales
del psicólogo y que establece que la práctica del psicólogo
está permitida dentro de "los límites de sus competencias,
basadas en su educación, entrenamiento, experiencia supervisada,
consultoría, estudio o experiencia profesional" (APA, 2002)

Una de las actuaciones que ha generado mayor acuerdo acerca de los
dominios y niveles de competencia a desarrollar por el psicólogo profesional
ha sido la Conferencia sobre Competencias: Direcciones Futuras en Educación
y Acreditación en Psicología Profesional celebrada en Arizona,
en Noviembre de 2002.

Ante las discrepancias existentes en la literatura especializada acerca
de las competencias que debería desarrollar un psicólogo en
su actuación profesional, se realizó una encuesta para identificar
las competencias centrales acerca de las que existía un mayor consenso
entre profesionales (N = 364) de distintos ámbitos públicos
y privados (psicólogos clínicos, psicólogos educativos,
psicólogos organizacionales, etc.).

Las competencias identificadas en este estudio fueron:

• Asuntos éticos y legales

• Diversidad cultural e individual

• Bases científicas de la Psicología e investigación

• Evaluación psicológica

• Intervención

• Consultoría y colaboración interprofesional.

• Supervisión.

• Desarrollo profesional.

No he tenido acceso a estudios de formación de competencias
dirigidos específicamente al área de la Psicología Hospitalaria,
y en particular a las condiciones específicas de nuestra realidad latinoamericana,
por eso, estos estudios referidos pueden servirnos como un antecedente, que
debemos complementar con toda la experiencia acumulada por muchos grupos de
psicólogos que durante muchos años, han laborado y reflexionado
sobre su labor en los hospitales.

En el intento de buscar algunos organizadores iniciales que permitan
la conformación general de programas de formación dirigidos
a profesionales de la Psicología que trabajan en instituciones hospitalarias,
debemos irnos deteniendo en un conjunto de principios de trabajo que se han
ido refiriendo por diversos autores.

"El psicólogo percibe en el contexto hospitalario que las
enseñanzas y lecturas teóricas de su práctica académica
no serán, por mayores que sean las horas de estudio y reflexión
teórica sobre la temática, suficientes para encauzar su actuación.
El aprende que tendrá que aprender, aprendiendo con sus pacientes,
con su dolor, angustia y realidad. El paciente, de modo peculiar, enseña
al psicólogo sobre la enfermedad y sobre cómo lidiar con su
sufrimiento."(Angerami y cols., pág.23, 1999). Esta afirmación
que resume lo que pudiéramos llamar el mundo vivencial de aprendizaje
del psicólogo hospitalario, es un punto de partida que debemos
conocer para decidir si trabajar o no en una institución hospitalaria:
el compromiso asumido con la tarea está siempre atravesado por una
fuerte y sistemática confrontación emocional con el dolor y
el sufrimiento humano. Debemos conocer este principio de trabajo y prestar
una especial atención a la prevención y el cuidado de nuestra
salud mental como profesionales altamente expuestos a agotarnos emocionalmente.

Otro principio esencial de trabajo pudiera resumirse en la siguiente
idea:… "Así, un psicólogo que actúa subordinado
a un servicio de salud mental en un hospital general, realizando y complementando
diagnósticos psicológicos o psiquiátricos, realizando
consultas, no es un psicólogo hospitalario, no ejerce una práctica
de integración entre la psicología y la medicina, no tiene una
presencia constante en los servicios médicos, no abarca la triada paciente-familia-equipo
de salud." (Chiattone, pág. 101, 2000).

Los niveles de integración de las tareas asumidas en las instituciones
hospitalarias y el desarrollo histórico que la Psicología de
la Salud ha alcanzado, exige la necesidad de la existencia de un profesional
de la Psicología, que debe poseer al menos como condición esencial
formativa, una mirada de Tercera Dimensión. Esta mirada tridimensional
está compuesta por:

• Una visión clínica.

• Una visión social.

• Una visión institucional.

Esta mirada tridimensional apropiada en el contexto de una serie de
premisas metodológicas de trabajo y de un instrumental técnico
integrado, es lo que le permite al psicólogo hospitalario diseñar
sus tres tareas básicas: la prevención, el diagnóstico
psicológico y la intervención psicológica (Zas, 2002-2).
De una forma más integrada pudiéramos plantear que la mirada
tridimensional que debe operacionalizarse en las tres tareas básicas
del psicólogo hospitalario debe ser aplicada a los tres grupos fundamentales
objetos de sus acciones en el hospital y que son: el paciente, la familia
y los equipos de trabajo institucionales o equipos de salud. Estos vínculos
básicos que sirven de ordenadores al trabajo del psicólogo hospitalario
pudiéramos denominarlos como las Triadas de la integración para
la intervención en las diferentes dimensiones de trabajo de la Psicología
Hospitalaria. (Fig.3)

Fig. 3 Triadas de la integración para la intervención
en las diferentes dimensiones de trabajo de la Psicología Hospitalaria
(Zas).

Un programa de formación de competencias para psicólogos
hospitalarios puede desarrollarse partiendo de este esquema de trabajo. Debe
además tener en cuenta algunos planteamientos que de manera magistral
resume Heloisa Benevides (Chiattone, 2000):

• El psicólogo para insertarse en el área hospitalaria,
  debe realizar adaptaciones teórico-prácticas, que pueden
  inducir al profesional a correr el riesgo por ser minoría, de amoldarse
  al modelo médico general. Esto ocurre porque la institución
  hospitalaria es un espacio institucional resistente, el psicólogo
  en el hospital no era un elemento previsto. Por tanto es el psicólogo
  el encargado de ir desarrollando la cultura psicológica en cada
  servicio en el cual se encuentre trabajando.

• El local de trabajo del psicólogo hospitalario también
  es considerablemente específico y diferente a los patrones anteriormente
  aprendidos en psicología. El hospital lleva al profesional a realizar
  su trabajo en un centro quirúrgico, al lado de la cama del paciente,
  con una enfermera cerca y conjuntamente con procedimientos terapéuticos
  y rutinas del hospital, en una sala de terapia intensiva, durante una
  diálisis. El psicólogo que ejerce sus funciones en el hospital
  debe estar donde están los acontecimientos. Importantes aprendizajes
  pueden hacerse en estos nuevos espacios que favorezcan más la calidad
  del trabajo profesional.

• En el hospital, el psicólogo seguirá el tiempo del
  paciente en el ejercicio de conocer sus necesidades psicológicas
  aliadas a la situación de enfermedad y hospitalización.
  La presión de tiempo en el hospital definen abordajes, métodos
  y estilos de intervención con pacientes, familiares y equipo de
  salud.

• Otra especificidad de la tarea del psicólogo en el hospital
  es la referida a las situaciones de indicación vs. opción
  de tratamiento psicológico. No es el paciente el que va en busca
  de ayuda psicoterapéutica: o lo remite el médico o el propio
  psicólogo en sus acciones cotidianas en los servicios interviene
  para prevenir.

Con independencia del modelo conceptual que se adopte, el psicólogo
debe:

• Conocer la literatura científica disponible sobre los modelos
  teóricos y las estrategias de intervención más eficaces
  en la prevención y tratamiento de un problema específico
  o de un ámbito específico institucional hospitalario.

• Desarrollar habilidades de comunicación en general y tener
  entrenamiento particular en comunicación en situaciones especiales.

• Tener en consideración el contexto socio-cultural en el
  que se desarrolla la intervención con relación a cualquiera
  de los ejes de trabajo.

• Conocer los principios y códigos éticos que regulan
  la práctica profesional propia y la del resto de las disciplinas
  con las cuales se interactúa. Debe especializarse en los conocimientos
  sobre bioética.

• Aprender a evaluar críticamente su actuación a lo
  largo del proceso terapéutico y los resultados de la misma.

• Saber planificar la intervención ante la demanda recibida,
  realizando una evaluación, una formulación de la situación
  y una selección de las estrategias que mejor se ajusten al problema
  y al resto de las características de la tarea.

• La aplicación de una intervención requiere del psicólogo:
  que implemente un plan de acción con objetivos definidos, con tiempos
  muy limitados, que maneje situaciones médicas especiales, que sepa
  valorar el momento en que la intervención debe finalizar, que sepa
  colaborar con otros posibles servicios y especialidades que complementen
  la intervención aplicada y que prevenga que sus problemas personales
  no interfieran con las tareas que le exige su práctica profesional.

• Realizar supervisión.

• El psicólogo debe aprender a evaluar los resultados de sus
  intervenciones de modo que pueda hacer los cambios necesarios durante
  el curso de las mismas, así como conocer sus propias actitudes,
  prejuicios, limitaciones de conocimientos o habilidades, etc., derivando,
  en su caso, a otros profesionales a aquellos pacientes a los que no pueda
  ofrecer un servicio.

• Al ocurrir la intervención psicológica en un contexto
  organizacional es necesario desarrollar habilidades de gestión
  y negociación.

Sirvan entonces estas dimensiones de trabajo presentadas en este primer
capítulo, como una guía y un resumen organizado que ayude a
los formadores de recursos humanos en Psicología de la Salud y a los
propios psicólogos hospitalarios que inician esta noble labor.

Tantos años de trabajo en el hospital me enseñaron a
dar más que a recibir, me enseñaron que una sonrisa de agradecimiento
de un paciente, de un colega, de un médico son nuestra mejor retribución
y feedback de que estamos trabajando bien y con mucho amor. Hacer Psicología
en las instituciones hospitalarias nos hace ser mejores seres humanos y mejores
profesionales.

SEGUNDA PARTE

Reflexiones desde la práctica

Con la intención de brindar algunos ejemplos de un conjunto
de reflexiones, inquietudes y experiencias surgidas y vividas en el trabajo
que un psicólogo puede emprender en una institución hospitalaria,
realicé una selección de algunas ponencias presentadas en diferentes
eventos, y de algunos artículos ya publicados e investigaciones, que
fueron elaboradas por mi durante los años en que laboré en un
hospital clínico quirúrgico.

Los principios teóricos y metodológicos que aparecen
en estas páginas, fueron evolucionando e integrándose, sirviendo
como referencia para el desarrollo de investigaciones y de un modo de accionar
específico en la praxis. Del mismo modo, el punto de partida de todos
estos trabajos, se ubica en la emergencia pragmática que se produce
en el cotidiano de una institución hospitalaria.

Invito con ello a todos los profesionales de la Psicología que
trabajan hoy en el apasionante mundo de los hospitales, a que viertan sus
experiencias y sus sistematizaciones a través de la palabra escrita,
para que nuestros continuadores aprendan también de nuestros éxitos
y de nuestros errores. Les aseguro que saldrían muchos libros de Psicología
Hospitalaria, muchas otras primeras lecciones. Les aseguro también,
que aunque no tengan tanto éxito de público como los famosos
seriales televisivos de ER, Anatomía de Grey y El Dr. House, si serán
muy bien acogidas y necesarias para todos aquellos que dan sus primeros pasos
en los pasillos, a veces interminables de un hospital.

LA PSICOLOGÍA EN LAS INSTITUCIONES Y LA PSICOLOGÍA
DE LAS INSTITUCIONES.[1]

Permítanme iniciar esta ponencia narrándoles una anécdota
personal. En 1985 cuando me gradué de psicóloga, especializada
en psicología clínica (pues en aquel momento se hacía
una especialidad en los dos últimos años de la carrera) fui
ubicada en una fábrica .Yo realmente no entendía nada, había
rechazado abiertamente la Psicología laboral durante toda mi estancia
en la facultad. Pero entre protestas y disgustos me presenté en aquel
lugar que era una fábrica de medios técnicos de computación.
El recibimiento fue desastroso, el propio director me dijo que yo ahí
no tenía contenido de trabajo, me ubicó sentada al lado de su
secretaria y a veces me daba los buenos días. De más está
decirles que yo me sentía altamente frustrada, más porque soñaba
ser una psicóloga clínica. Me ponía algo contenta cuando
algún obrero me consultaba en busca de orientación personal,
pero eran muchos más los que me preguntaban qué yo hacía
allí. Entonces decidí acudir a la ayuda de aquella rechazada
Psicología Laboral, y comencé a realizar análisis de
liderazgo, organización del trabajo, exigencias del puesto de trabajo
y la gran cantidad de problemas institucionales que empezaron a emerger fueron
asombrosos, y el problema que me busqué también fue asombroso.
Entonces hice un informe de todo lo observado y hablé con aquel señor
director, quien me escuchó todo el tiempo, y al final me dijo que esas
cosas no podían cambiar, y que todo era muy interesante, con la misma
llamó a mi compañera de buró -su secretaria- y le dijo:
"Martica archívame este informe". He de aclararles
además, y creo que es evidente, que aquel centro tenía serios
problemas de dirección. Esto fue suficiente para decidir que yo no
tenía nada que ver con aquel campo de la psicología, y que lo
mío era la clínica. Me fui de aquel lugar y para mi dicha comencé
a trabajar en este hospital, atendiendo además pacientes de Psiquiatría,
hasta que un día me designaron como jefa de servicio y mi enfoque de
trabajo tuvo que hacerse necesariamente mucho más abierto, más
centrado en lo grupal, en lo organizacional, en lo institucional, y me dije:
"Parece que nuevamente voy a buscarme problemas, sólo que
en esta ocasión los años de experiencia me ayudarán a
saber enfrentar esos problemas que me busque, sin huir". Por eso
les digo de antemano que esta ponencia no es apta para menores.

No casualmente me vino a la mente este ejemplo, aquello era una fábrica,
esto es un hospital. Aparentemente no tienen nada en común pero ambas
son instituciones. Así que dejemos por el momento este pasaje
de mi vida y veremos cuán útil va a sernos esta experiencia
personal para analizar muchas cosas vinculadas con el tema que nos ocupa en
este día. Quedémonos por el momento con una pregunta en nuestras
mentes ¿No podríamos hacer en una institución de salud
lo mismo que haríamos al llegar a una fábrica? Claro en una
institución de salud el psicólogo tiene mucho que hacer, tiene
múltiples tareas que desarrollar que nunca debe dejar de desarrollar
y que tiene que ejecutar ¿pero no podría además realizar
también tareas institucionales? Antes que me lo digan les voy a comentar
algo: por supuesto que además de tener que asumir que nos vamos a buscar
problemas (porque no los vamos a buscar) también tenemos que asumir
que vamos a buscarnos más trabajo, pero en un sentido muy positivo
pues también estamos abriendo nuevos espacios de trabajo para la Psicología
en el campo de la salud.

En el Programa de desarrollo de la Psicología de la salud, elaborado
por el Grupo Nacional de Psicología, se plantea entre las líneas
de desarrollo de la especialidad:"…nuevas perspectivas de trabajo en
torno al problema calidad de los servicios de salud, de acuerdo con la potencialidad
de los métodos y técnicas sociopsicológicas para la evaluación
delos componentes subjetivos, la exploración sistemática de
la satisfacción de la población con los servicios de salud y
la contribución al desarrollo de formas de organización institucional,
sistema de comunicación con los usuarios y métodos incentivadores
de la participación popular en las tareas de la salud pública".(
Programa de desarrollo 2000 Psicología de la Salud, pág. 50)

Todas estas nuevas demandas ya se nos están haciendo en aquellas
instituciones de salud, donde los psicólogos han ido desarrollando
múltiples campos de trabajo ¿Estamos en condiciones reales de
asumirlas?

En la experiencia que hemos tenido en el Servicio de Psicología
de nuestro hospital, nuestra primera respuesta fue definir desde 1994 una
línea de investigación que denominamos: "Factores Psicológicos
que inciden en la calidad de los servicios de salud". Se comenzaron a
implementar varias acciones: organización del propio servicio de psicología,
la participación en los grupos multidisciplinarios no sólo prestando
asistencia e investigando, sino interviniendo en la propia organización
y funcionamiento de esos grupos, el acercamiento a los estudios de satisfacción
de la población .Cada nueva acción generaba nuevos cuestionamientos,
por eso decidimos detenernos y traer algunas de esas interrogantes para debatirlas
junto a Uds. en esta jornada. ¿Ante qué problema real estamos
cuando nos planteamos esta línea de investigación?

Estamos ante un problema de investigación que contiene dos aspectos
esenciales de obligatorio abordaje para darle una real respuesta a los objetivos
planteados, estamos ante dos temas de amplio debate actual en los campos de
la salud y la Psicología y que son: el tema de la CALIDAD en la atención
de la salud y el tema de LAS INSTITUCIONES.

¿En qué punto estaría la relación entre
ambas temáticas que pudiera ser objeto de investigación para
la Psicología de la Salud en nuestro país? Comencemos por el
interesante tema de calidad de la atención.

¿Qué entendemos por calidad? Calidad implica hacer, implica
mejorar el hacer, implica medir ese mejor hacer. No hay nadie que sepa mejor
cómo mejorar las cosas que el que está implicado en ellas, éste
implicado presta un tipo de servicio y un tipo de atención; esta atención
la brindan un grupo de sujetos a otro grupo de sujetos, esta atención
se brinda en los marcos de una institución. Querer instituciones de
salud que brinden servicios de calidad, no es sólo tratar de tener
excelentes equipamientos o la última tecnología médica.
Escuché en una excelente conferencia dictada por el profesor Octavi
Quintana (1995) que "la tecnología más importante que da
calidad de salud es una silla, para sentarse y escuchar". Pero para que
ese personal se siente a escuchar y brinde servicios de calidad, tiene que
tener capacidad, tienen que ser sujetos y grupos con una sólida formación
profesional y ética, con una determinada actitud ante la labor que
realizan, con una determinada motivación, estimulación y satisfacción
laboral, tienen que saber que van a ser escuchados por su institución
cuando lo necesiten, tienen que ser por lo tanto sujetos y grupos saludables
que le proporcionen conductas saludables a su institución para que
esta sea realmente una institución saludable, una consecuente INSTITUCION
DE SALUD. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad implica
también prevenir la propia salud de la institución.

Una institución saludable es aquella, cuyo funcionamiento brinda
todas las posibilidades para que el hombre y los grupos humanos que en ella
existen, sean sanos, sean plenos, y puedan desarrollar al máximo sus
capacidades. Una institución saludable enseña a resolver los
problemas que se presentan y aprende a resolver los propios por lo que le
aportan sus miembros, brindando la posibilidad de un fluir emocional positivo
de los mismos en la implementación de la organización de su
trabajo y garantizando una comunicación adecuada entre los diferentes
niveles de dirección-subordinación.

Estaríamos entonces relacionando calidad con prevención
de salud institucional. La prevención de la salud institucional es
una tarea que requiere del concurso de varias disciplinas científicas,
entre las cuales nuestra disciplina ocupa un importante lugar. Este lugar
viene dado en primera instancia por la propia implicación de la subjetividad
humana (motivaciones, conocimientos, actitudes, valoraciones) y sus expresiones
conductuales que favorecen o entorpecen la realización de acciones
profesionales de calidad de individuos aislados, de grupos de profesionales
y de la institución en general. También ocupa un lugar porque
la Psicología de la Salud tiene entre sus funciones y definiciones
la de prevenir, y en este caso tendría que definir ¿qué
prevenir? y ¿cómo prevenir una vida cotidiana institucional
saludable? Y por último el tema instituciones es también un
ámbito particular de actuación y otro nivel de tarea que el
psicólogo de la salud tiene que emprender.

Investigar en los temas de calidad e instituciones de salud se impone
como una necesidad de nuestras prácticas, necesidad que debe ser reconocida
para poderla organizar desde nuestras concepciones teórico-metodológicas
.Si logramos vincular tres ejes centrales CALIDAD-PREVENCION-INSTITUCION DE
Salud, en el cuestionamiento de los vínculos existentes podríamos
hallar la definición de tareas propias de nuestra especialidad