Sistemas de salud de tres países

(Israel, Colombia, y
Argentina)

1. Israel
2. Colombia

Esta primera década del milenio muestra a la
Republica Argentina entre
tantos otros países del mundo atravesando una profunda
crisis que
agita a todas sus instituciones
desde las mas privadas como la familia,
hasta aquellas mas públicas, como el Estado
mismo. Este cambio que
está sufriendo la sociedad discute
también intensamente al sistema de
salud que la
sirve. Algunos axiomas de las políticas
sanitarias básicas del siglo XX tales como el acceso
universal e igualitario a los sistemas de
cuidado de la salud comienzan a resquebrajarse al ser
cuestionadas por el enfoque imperante en el que el objetivo
social a alcanzar debe ser la maximización del beneficio
económico.

Quienes tienen la tarea de imaginar, diseñar, e
implementar políticas
sanitarias que se inscriban dentro del marco de convivencia
social que la población de Argentina ha elegido y de la
democracia
como forma de gobierno,
están obligados a encontrar modelos que
superen este enfoque, que permitan articular a los sistemas
sanitarios que coexisten en el país (público,
privado, obras sociales, asociaciones médico-gremiales,
asociaciones medico-empresarias, etc.), para lograr un sistema de salud
que sirva a toda la sociedad.

El examen de las publicaciones nacionales referidas a
diseños de sistemas de salud, administración de servicios de
salud, etc.; permite observar que las referencias internacionales
mas frecuentes tienen relación con el sistema de salud de
E.E.U.U. Si bien es cierto que el peso de los modelos que
este país propone es gravitante, existen algunos otros
estados cuyos datos suelen
estar lejos de las tradicionales fuentes de
información que se utilizan en nuestro país y
son por tal motivo desconocidos, a pesar de lo cual poseen
experiencias interesantes, algunas exitosas y otras desastrosas,
pero de las que pueden obtenerse nuevos enfoques para examinar la
propia realidad argentina. Proponemos una mirada mas amplia al
mundo que pueda aportar nuevos elementos a la discusión
que hoy atraviesa todos los niveles del sistema de salud
argentino. Describiremos la composición de los sistemas de
salud de diferentes países con variadas realidades
geográficas y culturales, y detallaremos las estrategias
principales adoptadas para resolver los problemas de
salud que afectan a sus propias poblaciones.

Incluiremos en la primera etapa la descripción global de los sistemas de salud
de dos países signados por graves dificultades sociales y
políticas (Israel y Colombia)
destacando los rasgos diferenciales de su organización. Si bien ambos países
poseen características diferentes a las de
Argentina, los indicadores
demográficos y las características epidemiológicas
muestran similitudes llamativas

Los datos sobre los
que sustenta el presente trabajo se obtuvieron en forma directa
de funcionarios de los sistemas de salud de cada uno de los
países que se describirán. La información se recopiló inicialmente
en 1999 en ocasión de una estadía en el Technion
Institute (Israel) durante el cual se discutieron los sistemas
sanitarios de quince países de África, Asia, Europa, y
América
Latina.

ISRAEL

Israel se constituyó como estado moderno
recién en 1948 y desde allí debió enfrentar
entre otros desafíos el de garantizar a su población la prestación de los
servicios
sanitarios que hasta ese momento y desde principios de
siglo habían estado en
manos del National Health Service (Inglaterra).
Desde ese momento y hasta la actualidad se construyó un
sistema de seguridad
social basado en la concepción del estado de bienestar
cuya piedra de toque fue la definición de la universalidad
de la cobertura de la salud para todos los habitantes del
país, basando la prestación de los servicios en los
hospitales heredados del Protectorado Británico y en
Hospitales de Caridad. En forma progresiva a lo largo de las
décadas del 50 y 60 las organizaciones de
trabajadores (Histadrut) fueron creando sistemas de
seguro de
enfermedad, de afiliación y pago voluntario, que llegaron
a abarcar al 85% de la población laboralmente activa en
1980.

Estas organizaciones
sindicales no solo financiaban la atención de la salud sino que comenzaron a
prestar los servicios a traves de efectores propios (personal de salud
contratado y hospitales construidos para atender el crecimiento
de la población del país). A fines de los 80s los
costos en salud
comenzaron a subir acompañando la tendencia mundial, los
niveles de satisfacción percibida por la población
a descender, y el sistema comenzó a colapsar en los
servicios de cuidado prolongado (psiquiatría,
geriatría, atención de la discapacidad,
etc), y en su capacidad de financiar las demandas crecientes de
atención.

Una comisión parlamentaria fue creada para
efectuar un estudio sobre el funcionamiento y efectividad del
sistema de salud de Israel, y plantear las alternativas de
solución. De resultas de esta investigación en 1995 el Parlamento
(Knesset) dictó la Ley del Seguro Nacional
de Salud que rige actualmente y muestra las
siguientes características básicas:

• El Seguro de Salud se convierte en compulsivo, y la
  cobertura se extiende a todos los residentes del
  país
• Los servicios de salud son prestados a través
  de las cuatro organizaciones (Sick Funds) creadas por los
  sindicatos
  de trabajadores.
• La canasta de servicios de salud básica, es
  uniforme para toda la población, y es definida por
  ley del
  parlamento.
• Los asegurados pueden optar por cualquiera de los
  cuatro Sick Funds para recibir el servicio
  teniendo la libertad de
  cambiarse de uno a otro en forma semestral.
• Todos los servicios incluidos en la canasta
  básica son financiados por un solo impuesto
  (national health tax) recaudado por el estado a
  través del Instituto Nacional del Seguro. Este impuesto es
  aportado como un porcentaje del ingreso mensual de todos los
  trabajadores activos y
  pasivos. Por los desocupados el Estado aporta un porcentaje
  igual al de los trabajadores pasivos.
• La aplicación de los fondos se realiza sobre
  la base de una fórmula de capitación cuyo
  elemento definidor es el grupo etario
  (Fig.1)

A pesar de ser los servicios sanitarios prestados a
través de los ‘Sick Funds’ que son de gestión
no estatal; el estado israelí ha conservado para sí
y en forma muy estricta la planificación del crecimiento y desarrollo de
los servicios de salud nacionales. Es así que no puede
ampliarse la dotación de camas de un hospital, instalarse
una unidad de neurocirugía, o poner en funcionamiento un
equipo de RNM, sin contar con la autorización del
Ministerio de Salud. Tan importante es la fuerza de este
Ministerio de Salud en la determinación de las
políticas sanitarias que a pesar de ser este país
ampliamente militarizado, no existe ningún hospital que
sea exclusivo para militares, recibiendo este segmento de la
población la atención dentro de los mismos
hospitales que el resto de los habitantes del
país.

Es así que en 1999 y para una población de
casi seis millones de habitantes solo existían instalados
en Israel: 9 equipos de RNM, 33 Tomógrafos
computados, y 13 equipos de litotripsia extracorpórea; a
pesar de ser Israel el tercer exportador mundial de esta clase de
tecnología
médica. El control del
Ministerio de Salud se extiende también a las Facultades
de Medicina de las
diferentes Universidades que poseen un cupo máximo de
ingresantes definido anualmente sobre la base de las necesidades
de profesionales previstas para la atención de la
población del país. Llamativamente la
relación médico / habitante se ha elevado en los
últimos diez años hasta llegar a 1/350 (1998),
situación originada a partir de la inmigración de un gran número de
profesionales médicos originarios de las repúblicas
pertenecientes a la Ex URSS que emigraron hacia Israel luego de
la desintegración del bloque soviético.

Si bien esta política de planificación centralizada ha contribuido a
mantener el gasto en salud dentro de niveles aceptables (8,2% del
PBI en 1999) ha generado efectos negativos tales como listas de
espera en los exámenes no urgentes, y congestionamiento en
los servicios de emergencia que son causa de
insatisfacción de la población. Además el
estudio de los tasas brutas (mortalidad, mortalidad infantil,
etc) de las poblaciones minoritarias (palestinos, drusos) muestra
resultados peores a los de la población general lo que
denuncia que los conflictos
sociales del país provocan diferencias en la accesibilidad
a los servicios.

El acceso de la población al sistema de salud se
efectúa a través de médicos generalistas que
se localizan en pequeños centros de atención
primaria en los barrios de las ciudades y localidades del
país. Cada uno de los centros está referenciado a
un Hospital para los servicios de mayor complejidad. En los
centros periféricos se ejecutan además los
planes de salud preventiva (odontológica,
inmunización, planificación
familiar, etc.). Toda la población mayor de 65
años de edad se encuentra empadronada con un médico
de cabecera individual asignado por localización
geográfica que es el responsable integral de la
atención de los ancianos. Israel ha desarrollado a partir
de los 90’s un amplio sistema de atención
domiciliaria y cuidados progresivos domiciliarios para esta
franja de la población que se soporta sobre cuidadores y
acompañantes domiciliarios coordinados por el
médico de cabecera, y todos ellos referenciados al centro
periférico de salud.

Los servicios de internacion hospitalaria son prestados
por los ‘Sick Funds’ y abonados a sus
efectores:

1. a través de la modalidad de prestación
   modulada (basados en los DRG)
2. a través de la modalidad de contrato
   capitado por precio fijo
   para la atención de internacion de una población
   determinada.
3. a través de la asignación de presupuesto
   operativo para los efectores de su propiedad.

Así como destacábamos que la
prestación de los servicios es efectuada a través
de los ‘Sick Funds’(en hebreo Kupat Holim) muchos de
estos servicios son prestados a través de efectores no
propios, contratados, siendo en algunos casos prestador el Estado
a través de sus hospitales, centros de salud, etc. Esta
clase de imbricación de los efectores y financiadores ha
provocado gran cantidad de dificultades en los primeros
años de la década del 90, pero también una
interesante cultura de
búsqueda de eficiencia que se
revela en algunos ejemplos:

• En la región norte del país ocho
  hospitales (tres de propiedad
  estatal, cuatro de propiedad de ‘Sick Funds’ y uno
  privado) han invertido en un centro automatizado de tratamiento
  de ropa, y material descartable que abastece a los ocho
  hospitales propietarios y a otros seis que lo han contratado,
  tercerizando sus propios servicios. Este modelo de
  integración vertical y ampliación
  de la ‘línea de productos’ tradicional de un hospital
  genera una genuina disminución de los costos de la
  provisión de servicios de salud sin afectar la
  atención de los pacientes.
• En la región central del país se
  construyó un hospital pediátrico de tercer nivel
  con 150 camas que sirve como hospital de referencia a toda la
  población pediátrica de Israel. La propiedad del
  hospital corresponde al ‘Sick Fund’ denominado
  Kupat Holim Clalit (el de mayor tamaño de los existentes
  en el país). El hospital sirve a todos los otros Sick
  Funds, y desde 1997 a partir de convenios internacionales
  establecidos, el hospital funciona como centro de referencia de
  alta complejidad pediátrica para Jordania, Autoridad
  Palestina, Chipre, y Grecia. En
  1998 el 21% de la facturación total del hospital
  correspondió a servicios brindados a pacientes
  extranjeros.

Los indicadores de
salud de la población revelan datos interesantes acerca de
la eficiencia del
sistema: la mortalidad infantil asciende al 7,4 por mil; y la
expectativa de vida al nacer para 1999 es de 76.2 años
para varones y 79.9 años para las mujeres. La
población total del país es de alrededor de 6,5
millones de habitantes con un incremento anual en la
década 1990-2000 mayor por inmigración que por crecimiento vegetativo.
13,3% de la poblacion es mayor de 65 años.

Figura 1 Fórmula de
Capitación

COLOMBIA

Colombia está ubicado en la región norte
de América
del Sur, tiene una población de 42 millones de habitantes,
con un PBI per cápita de 2.140 dólares. El gasto en
salud per cápita asciende al 9,3% del PBI y una
expectativa de vida al nacer de 68.1 años para varones y
74.1 años para mujeres. La mortalidad infantil de 25 por
mil nacidos vivos (UNICEF 1999). El país se halla
atravesado por una situación de violencia
social que involucra: guerra de
guerrillas, narcotráfico, y grupos
paramilitares; y una situación económica complicada
con índices de desocupación crecientes. Estos factores han
influido profundamente en la articulación social de la
población, y han otorgado características
particulares a los indicadores de morbilidad y mortalidad de los
colombianos.

A partir del año 1993; el Sistema de Salud de
Colombia adoptó una reforma a través de una ley del
Parlamento denominada "Ley 100" que centró el objetivo en la
modificación de los mecanismos de financiamiento
de los servicios de salud considerando como referencia deseable
al modelo de
Chile, que en
ese momento llevaba mas de diez años de experiencia. La
percepción existente en ese momento en el
ambiente
sanitario y político del país era, que se estaba
gastando excesivamente y en forma anárquica en el sistema
de salud, y que se necesitaba un cambio
drástico. Es interesante recordar que en 1992 Colombia
renegoció su deuda externa con
el Fondo Monetario
Internacional, y que los fondos necesarios para las reformas
determinadas en la "Ley 100" fueron provistos por organismos
multilaterales de crédito.

En los considerandos de la Ley 100 se define que el
objetivo básico de la reforma es permitir el acceso de
toda la población a la salud, independientemente de la
situación económico-social individual. El modelo de
financiamiento
se articula sobre la base de una contribución
específica por cada trabajador asalariado que se recolecta
en ocasión del pago del salario por
organismos descentralizados sin relación alguna con las
organizaciones de trabajadores(2/3 partes de la
contribución es abonada por el empleador; y 1/3 parte es
abonada por el empleado). La contribución originada por
cada afiliado es girada a una Entidad Promotora de Salud
(EPS) que recibe los dineros y los administra contratando
para la prestación de los servicios a una
Institución Prestadora de Salud (IPS).

Este es un modelo de recaudación descentralizado,
administrado por organizaciones privadas no estatales; regulado y
monitoreado por el Fondo de Solidaridad y
Garantía (FOSYGA), organismo público que
maneja un fondo de compensación entre las diferentes
EPS.

Además el FOSYGA administra los fondos que el
Estado aporta mensualmente para cubrir la atención de la
población desempleada y sin aportes. Los fondos para la
atención de esta última franja de la
población son administradas a través de
Aseguradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que
contratan como un cliente mas a las
IPS para la prestación del servicio
asistencial requerido.

En consecuencia, los mecanismos de financiación
se han modificado de manera radical en todo el sistema de salud
de Colombia, tanto en el ámbito público como en el
privado. Se ha abandonado el tradicional subsidio de la oferta vigente
mientras el sistema se sostenía de los aportes del
presupuesto
del estado colombiano a través de rentas generales, para
introducir el concepto de
subsidio a la demanda. Este
cambio en el financiamiento ha introducido la necesidad de una
drástica modificación tanto en la estructura
como en el gestión
de los hospitales públicos, y ha provocado la
aparición del concepto de
‘mercado‘ en
la gestión de los servicios públicos de salud.
Paralelamente se ha producido una progresiva y marcada
reducción de los fondos aportados por el estado desde
rentas generales con el objetivo de promover la autonomía
económica de los efectores institucionales. En este
esquema han resultado beneficiados los hospitales de alta
complejidad de las grandes ciudades, y sobre todo aquellos que
prestan servicios de elevado costo. Como
efecto indeseado se ha dificultado la gestión de los
pequeños hospitales urbanos y rurales con escasa
infraestructura que asisten a la población campesina del
país.

Las acciones
preventivas (vacunación, programas
sanitarios de infraestructura, etc.) han quedado en manos del
Ministerio de Salud, y son financiadas de forma centralizada y
ejecutadas como planes propios. La condición de aquellas
franjas de población fuera del circuito del sistema de
salud debiera mejorar dado que al acompañar la
asignación de fondos al paciente, cualquier habitante del
país podría, en teoría,
asistirse en cualquier efector del sistema sea de éste de
gestión estatal o privada. El analfabetismo,
y las escasas vías de comunicación han impedido que las franjas
mas pobres de la población hicieran uso pleno del
"derecho" al consumo de
servicios sanitarios. Algunos conceptos regresivos se han
instalado en el sistema de salud colombiano tales como el copago
(que se exige y retiene en forma compulsiva del salario mensual
del trabajador estatal hasta la cancelación total). Estos
copagos aplicables a una lista de prácticas y servicios se
aplican también en los hospitales públicos, y
efectivamente actúan como una barrera a la accesibilidad
al sistema que ha provocado diferenciales de uso de los servicios
sanitarios sobre todo en las áreas urbanas pobres y en las
zonas rurales del país.

El examen
comparativo y el análisis de los indicadores efectuado en
forma directa, y a través del estudio del Reporte de Salud
(2000) publicado por OMS muestran datos interesantes acerca del
desempeño global de los sistemas sanitarios
de ambos países. Aunque para tener una visión mas
concluyente deba analizarse la realidad sociopolítica de
cada país de la última década.

Israel es un estado gobernado por una democracia
parlamentaria, que en la última década ha tenido
gobiernos que aplicaron políticas económicas y
sociales con una clara concepción de la salud como bien
social. La mayor parte de las acciones en
salud se financian con fondos estatales (75%) siendo el pago de
bolsillo sólo 19% del gasto total en salud.

Colombia es un país en el que el régimen
de gobierno es una
república con un presidencialismo fuerte y que en la
última década ha tenido gobiernos que aplicaron
políticas económicas y sociales de estilo liberal,
en la que la concepción de la salud es la de un bien
individual. Las acciones en salud se financian con fondos
estatales sólo en el 54% siendo el pago de bolsillo de 26%
del gasto total en salud.

Para obtener una idea mas acabada del impacto que el
porcentaje de "pago de bolsillo" sobre el total del gasto en
salud tiene en la accesibilidad y en la calidad de salud
de la población podemos comparar los resultados de salud
de algunos países y este indicador

Es interesante observar como, en general, los
países que presentan mejor desempeño global del
sistema de salud muestran porcentajes bajos de "pago de
bolsillo"; y los países con peor desempeño muestran
altos porcentajes de aporte de bolsillo y consecuente baja
inversión del estado. El análisis de las excepciones de la lista
como el caso de Italia arroja
aún mas luz sobre este
tópico. Es evidente que las sociedades
pueden tolerar un mayor porcentaje de gasto privado en salud
cuando el ingreso económico de cada individuo es
suficiente, en promedio, para solventar su gasto personal en
servicios de salud. Pero, cuando el ingreso económico
promedio de la población es bajo (países
africanos), o cuando en forma brusca se produce un descenso del
nivel promedio del ingreso económico de la
población (Argentina); o cuando a igual nivel de ingreso
económico se produce un incremento brusco en la necesidad
de "pago de bolsillo" (como sucedió a inicios de la
década del 90 en los países de la ExURSS por el
colapso del sistema público de salud), los indicadores de
salud empeoran gravemente.

El ejemplo de estos países es altamente
ilustrativo, aquellos países de la ExURSS que lograron
obtener un mejor estándar económico para su
población (Lituania, Bielorrusia, Ucrania) han logrado
mantener niveles similares a los de Argentina en los indicadores
de salud. En cambio los países que fracasaron luego de la
disolución del bloque soviético(Rusia, Georgia,
Uzbekistán, Kirgystán, o Turkmenistán)
presentan resultados catastróficos y han logrado el
lamentable récord de ver descender la expectativa de vida
al nacer de sus habitantes en mas de 5 años en sólo
una década. Que una tasa tan dura como es la "Expectativa
de Vida al Nacer" muestre un detrimento tan brusco, en un
período tan corto; denuncia que el deterioro del estado de
salud de la población ha sido ser brutal.

Argentina es un país con un sistema de salud
fragmentado en el que el 57% de las acciones en salud son
financiadas por el estado. El pago de bolsillo asciende al 33%.
Mientras el ingreso económico de la población
mantuvo relación con el costo de los
servicios sanitarios los estándares alcanzados en los
indicadores vitales se mantuvieron; pero podemos suponer que el
empobrecimiento de la población ocasionado por la crisis
económica de los dos últimos años con su
secuela de desocupación, subocupación,
impedirá mantener el pago de bolsillo. En Argentina la
mayor parte del pago de bolsillo aportado por la población
es destinado a la compra de medicamentos. El medicamento ha sido
el componente de la atención sanitaria que ha aumentado su
participación relativa en el pago de bolsillo al haber
incrementado su precio,
consecuentemente se puede suponer que se dificultará en
primer lugar la accesibilidad al medicamento, para luego
recién impactar sobre la accesibilidad al resto de los
servicios.

NOTA: en el siguiente trabajo se analizarán las
reformas encaradas en los sistemas de salud de Georgia (ExURSS),
y Paraguay.

Dr. César D. Marina