Las dos organizaciones
gremiales médicas de la provincia que nucleaban a todos
los prestadores ( FECLIR y FMRN) decidieron asumir el compromiso
del gerenciamiento de los convenios capitados que las obras
sociales comenzaban a proponer con el objetivo inicial de
asegurar su propia superviviencia garantizando a sus asociados la
capacidad de ofertar su trabajo en forma organizada.
Primero una, y luego la otra, se vieron obligadas a
crear estructuras de
gestión
que les permitieran enfrentar con éxito
el desafío de brindar servicios con
un presupuesto
previamente conocido. Para 1998 ambas organizaciones gremiales
médicas, que ya administraban la atención del 80 %
de los afiliados de la seguridad social
que habitan en Río Negro decidieron fusionar ambas
estructuras de
gestión
creando una sola organización denominada ACI con el objetivo
último de conformar una red de prestadores
integrada, y de hacer viable un modelo sanitario provincial que
permitiera asociar a los prestadores públicos con los
privados.
Del pequeño objetivo inicial se había
logrado llegar a un objetivo superador ingresándose en el
terreno de diseñar una red de servicios
asistenciales adecuada.
Para poder servir a
las necesidades de administración de esta red fue necesario conformar
un Departamento de Auditoría Médica adecuado para
suplir a la demanda de
monitoreo y control originada
por la actividad prestacional de 950 médicos, y 41
establecimientos asistenciales. La población de a cubrir era de 180.000
personas distribuídas en un territorio de 200.000 km
cuadrados (provincia de Río Negro)
Las premisas de la tarea encomendada
incluían:
1)Desarrollo de
un modelo de monitoreo de la actividad de los
prestadores
2)Desarrollo de un modelo de monitoreo del comportamiento
de la población asistida
3)Desarrollo de un modelo de evaluación de
resultados sanitarios obtenidos
4)Desarrollo de medidas de intervención para
corregir los desvíos de la actividad de prestadores y
comportamiento de la población
5)Desarrollo de un modelo que permitiera la
incorporación de los establecimientos públicos
rionegrinos como prestadores
6)Desarrollo y aplicación de estrategias
preventivas para disminuír las mayores causas de
morbilidad de la población
7)Desarrollo y Aplicación de un modelo de
retribución adecuado para pagar los servicios brindados,
con un presupuesto
acotado y previamente conocido.
8)Aplicación de las medidas en el marco de la
menor conflictividad posible.
9)Desarrollo de una base de datos
epidemiológicos de la población
provincial
Se inició la actividad asumiendo la siguiente
premisa:
El sistema de salud que sirve a los afiliados de la
seguridad social que habitan en la provincia resulta inadecuado y
debe reformularse con el concurso voluntario de los prestadores;
logrando en forma progresiva la modificación del
comportamiento de los usuarios del sistema (beneficiarios,
médicos, clínicas, hospitales, obras sociales). La
misión
del Departamento de Auditoría Médica es elaborar, e
implementar los instrumentos técnicos necesarios para
lograr el objetivo, monitoreando el resultado de su
aplicación.
La implementación y el monitoreo de las reformas
propuestas desde los niveles de decisión, exigieron al
Departamento de Auditoría Médica desarrollar las
actividades necesarias para cumplir con las siguientes funciones:
En los inicios (1994); todos los médicos que
fueran miembros de la FMRN (90% del total de los
médicos de la provincia) fueron prestadores del
sistema, y todas las clínicas miembros de FECLIR (100%
de las clínicas y sanatorios de la provincia) fueron
prestadoras del sistema en igualdad
de condiciones. Esta decisión fue necesaria porque
ningún establecimiento se hallaba categorizado, y no
existía ley de
especialidades médicas en la provincia de Río
Negro.Con la finalidad de resolver este galimatías
se efectuó la categorización de todos los
establecimientos asistenciales de la provincia estableciendo
seis niveles de complejidad diferentes (I a VI).Los médicos miembros de FMRN fueron agrupados
por especialidad luego de la evaluación de sus
antecedentes por un organismo mixto (público y
privado) denominado COPEM (Comité Provincial de
Especialidades Médicas). Ambas evaluaciones fueron
reconocidas como las únicas válidas por la
Secretaría de Estado de Salud de Río Negro que
es el organismo que ejerce el poder de policía de la
matrícula profesional y los establecimientos
sanitarios.Así en forma paulatina y lenta ha sido
posible aplicar la autorización de prestaciones
según la categoría del establecimiento y la
especialidad del profesional solicitante logrando de esta
manera una categorización de las prestaciones
asistenciales requeridas de acuerdo al nivel de complejidad
mínimo necesario para resolver la patología de
cada paciente en particular.- Formulación de los estándares
mínimos requeridos a los prestadoresSe diseñó y se aplica un sistema de
información adecuado para conocer el
comportamiento de la demanda en
toda la provincia. Los datos de las
prestaciones ambulatorias se recolectaron por 18 bocas de
expendio distribuídas en todo el territorio
provincial, y los datos de las
internaciones y prestaciones de III Nivel se recolectaron por
la
administración central.Todos los datos se recogen en ocasión de
solicitar el beneficiario cada prestación y se
almacenan en forma de tablas de datos que se encuentran
permanentemente disponibles. El sistema de información cuenta con un motor de
búsqueda que rastrea la "historia
asistencial" de cada afiliado, o la "historia
prestacional" de cada establecimiento cada vez que se la
solicita. Esta información se halla disponible en la
boca de expendio de su localidad de domicilio, y en la
administración central. De esta forma pueden
detectarse en forma precoz los desvíos en la conducta
esperada. El análisis de estos hechos "anormales"
permite descubrir: fallas en la accesibilidad, excesos de
consumo,
desvíos en los prestadores, servicios de baja calidad,
etc.Una de las aplicaciones mas interesantes del
sistema de
información ha sido el seguimiento retrospectivo
de los casos oncológicos en la población
asistida. Esta información ha sido luego elaborada con
criterio epidemiológico permitiendo así
detectar las circunstancias que impidieron el diagnóstico precoz del caso
clínico.A partir de esa información se elaboró
(en conjunto con la obra social provincial) un programa
preventivo para los dos cánceres mas prevalentes en la
población (cáncer
de mama, y cáncer de cuello uterino) que se
está aplicando desde inicios del 2001.La "historia prestacional" de cada prestador se
halla disponible en auditoría central donde
mensualmente se analizan los desvíos individuales, por
especialidad, por localidad, y por región. Los datos
obtenidos permiten además de efectuar los ajustes de
presupuesto; construír el perfil de demanda de la
población según su localización
geográfica y grupo de
edad. De esta forma se está efectuando la
reformulación del sistema prestador con el objetivo de
adecuarlo a las reales necesidades de la población a
cubrir.Tradicionalmente el sistema prestador argentino se
ha tratado de ajustar de acuerdo a diseños
teóricos o extrapolados de otros países, y en
general los rsultados han sido poco satisfactorios. El
método aplicado en Río Negro, si
bien mas lento en su aplicación, se efectúa a
partir de la observación constante de la realidad
concreta, por lo cual sus resultados son mas
adecuados. - Monitoreo continuo de afiliados, prestadores, y
prestacionesLa provincia de Río Negro posee indicadores parciales sobre la atención
médica de los habitantes que concurren a los
hospitales públicos, pero carecía de datos
sobre la atención médica efectuada en otros
efectores, y sus consecuencias.El Depto de Auditoría Médica de ACI
elabora en forma mensual indicadores de producción en
25 agrupamientos prestacionales diferentes, los cuales han
permitido conocer datos relevantes para contribuír al
diseño de un sistema prestador adecuado
para la población a servir, y financieramente viable.
Teniendo en cuenta que la población cubierta reproduce
la distribución poblacional de la
población de la provincia, y que su volumen
(180.000 personas) representa el 40% del total de la
población provincial pueden extrapolarse los datos
para obtener un perfil concreto
de la demanda sanitaria. - Construcción de indicadores de utilización de
serviciosLa anarquía inicial del sistema prestador, la
extensión territorial del área cubierta, y la
despareja calidad de la oferta
prestacional han sido la causa de intervenciones
diagnósticas y terapeúticas, mas relacionadas
con la tradición que con el conocimiento
científico. Esta conducta
además de otorgar baja calidad de servicios sanitarios
a la población lo hacía con un gasto mayor que
el esperable.La disponibilidad constante y diseminada de
información sistematizada ha permitido a la
auditoría médica de ACI conocer con certeza los
lugares donde estos hechos se producían y provocar
intervenciones destinadas a su corrreción que se
efectúan siguiendo un programa aplicado en diferentes
y sucesivas fases:Inicialmente se llama la atención del
prestador sobre el hecho anómalo con una
sanción económica (débito), cuyo
sustento se explica en un ámbito previamente acordado
(auditoría médica compartida). En el se
discuten las razones del hecho anómalo, el tema se
estudia en forma conjunta y se establece un estándar
aceptado tanto por ACI como por el prestador.La decisión última se establece en uno
o mas encuentros en los que participan; otros prestadores de
la misma especialidad, y en ocasiones sociedades
científicas. Con esta modalidad, que a primera vista
parece engorrosa se han logrado establecer por consenso y
mantener en el tiempo
estándares aceptados para: ingreso y egreso de
pacientes a Neonatología, confección de
historias clínicas, uso de antibióticos en
internación, alimentación
parenteral, etc. Estos estándares son los que
posteriormente se utilizan como guía de
autorización de servicios en la auditoría
médica, y como soporte de los débitos en caso
de apartarse el prestador de lo establecido.La contribución mas trascendente de este
mecanismo ha sido permitir la progresiva adaptación de
los usuarios del sistema a medida que se incrementaba en
forma progresiva la calidad de
servicio médico brindado, y con un bajo nivel de
conflicto.Todos los prestadores médicos individuales
son analizados mensualmente; y sólo a los que se
alejan de la media esperada se les notifica con una planilla
explicativa su situación. Esta sola medida informativa
ha provocado sustanciales cambios en la conducta de los
prestadores, en general tendiendo a la normalización. Aquellos casos que no se
pueden corregir de esta forma son sometidos a la
aplicación de un ajuste económico hasta
igualarlos con la media del resto de los prestadores de su
misma especialidad. - Elaboración de propuestas de normas de
atención y guías
terapeúticasLa gran extensión geográfica en la que
se hallan distribuídos los miembros de la
población cubierta obligó a que los mecanismos
de autorización de prestaciones fueran cercanos al
domicilio tanto del paciente como al de la prestación.
Por esta razón el diseño del Departamento de
Auditoría Médica contempla dos unidades
funcionales claramente diferenciadas (periférica y
central), con misiones también
diferenciadas.Todo el tráfico de información se
soportaba, en sus inicios en papel. El
progresivo aumento de la población cubierta
obligó a descentralizar las decisiones de
autorización y consecuentemente incrementar el nivel
de autonomía de las auditorías periféricas para lo
que se requirió la adecuada capacitación. Esta descentralización ha sido posible
sólo en forma parcial ya que la escasez de recurso
humano disponible para la auditoría en algunas
áreas de la provincia ha impedido la descentralización completa, y obligado
a la implementación de mecanismos de
autorización remota (portal de internet) que
con la mejora de las comunicaciones telefónicas en la
provincia ha sido posible.El objetivo final fue lograr mecanismos de
autorización de prestaciones que resulten invisibles
para prestadores y beneficiarios, que se adapten al
comportamiento de la demanda, y que resulten eficaces para
detectar los hechos anormales con el menor tiempo de
latencia. - Implementación de mecanismos para la
autorización de prestaciones - Construcción y Revisión de
instrumentos de retribución
La transición desde los mecanismos de pago por
acto médico, a nuevas modalidades de pago ha sido y es
aún hoy uno de los aspectos mas arduos de la reforma
sanitaria, especialmente teniendo en cuenta que los nuevos
instrumentos de pago son percibidos por los médicos como
una pérdida no sólo económica, sino
además de su autonomía profesional.
La implementación de nuevas herramientas
de pago ha sido gradual y aún se halla incompleta; es
así que actualmente conviven en el mismo sistema
instrumentos de pago por acto médico, pago modulado, pago
por cartera fija, pago con aplicación de constantes de
corrección (índices). El diseño de los
instrumentos de retribución, que habitualmente se halla
fuera del ámbito de decisión de los departamentos
de auditoría médica, adquiere en la
auditoría del comportamiento implementada en Río
Negro gran relevancia.
Se ha asumido como una realidad que el sistema prestador
de obras sociales de Argentina se halla determinado en gran
medida por la lógica
del lucro, y por tanto para movilizar a los profesionales hacia
el cambio deseado
es indispensable modificar el sistema de premios y castigos
incorporando estímulos económicos que impulsen a la
mejora de la calidad de la prestación.
La auditoría del comportamiento puesta en
marcha en la provincia de Río Negro es una estrategia de
auditoría médica que sustentada en un amplio
desarrollo informático, aplica las herramientas
epidemiológicas para el análisis de ocurrencia de
los fenómenos patológicos, y que ha permitido la
modificación progresiva del sistema prestador de obras
sociales con un bajo nivel de conflictividad.
Los elementos fundamentales aprendidos de la experiencia
llevada a cabo son:
- Se requiere de la aplicación de circuitos
de información que permitan conocer y monitorear en
forma permanente la actividad de los usuarios del sistema,
llegando al objetivo de alcanzar la capacidad de anticipar
sus demandas. - La capacitación del personal de
auditoría involucra el
aprendizaje de habilidades indispensables para la
adecuada gestión (herramientas informáticas,
epidemiológicas, y de control de
gestión). - La aplicación de medidas correctivas para
resolver los desvíos debe sustentarse sobre el
diagnóstico certero de las situaciones
anómalas, efectuarse en forma progresiva, y teniendo
en cuenta las realidades locales. - Los instrumentos de pago deben ser modificados,
incorporando en su diseño conceptos que permitan
diferenciar entre los distintos prestadores según el
uso de los recursos
disponibles y la calidad de los resultados
obtenidos. - Los resultados concretos de la aplicación de
la auditoría del comportamiento se optimizan
cuánto mayor es la masa de población
cubierta.
La auditoría del comportamiento releva
información observando la dinámica del sistema en forma constante,
aplica las correcciones a los desvíos en las
prestaciones cuando las condiciones son favorables, y es eficaz
porque progresivamente logra que los actores (pacientes, o.
sociales, y profesionales) del proceso asuman el cambio como un
hecho necesario otorgando un ámbito para que
éstos construyan el consenso para
lograrlo.
La aplicación de la auditoría del
comportamiento proporciona resultados duraderos porque permite
modificar la conducta de los prestadores. El mayor
desafío que ha enfrentado esta modalidad de
auditoría médica ha sido encontrar el balance
entre la disciplina
requerida para inducir los cambios en el sistema prestador, con
la flexibilidad necesaria para mantener la atención de
la salud de los beneficiarios durante el proceso de
cambio.
Dr. César D. Marina
"…hay que exigir a cada uno lo que cada uno puede
hacer –replicó el rey-.
La autoridad
reposa sobre la razón. Si ordenas a tu pueblo que vaya a
arrojarse al mar, hará una revolución. Sólo tengo derecho a
exigir obediencia, porque mis órdenes son
razonables…"
El Principito (Antoine de Saint
Exupery)
Dr. César D. Marina
Médico Cirujano
Especialista en Administración de Servicios de
Salud
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