LABORATORIO CLINICO

Laboratorio clinico, c.h.m, dr. A.a.m, c.s.s

Indice

1. Introducción

2. Bioseguridad

3. Protocolo de trabajo

4. Estudio de los liquidos corporales

5. Literatura recomendada

laboratorio y al deterioro de las células presentes.
La evaluación de todos los líquidos corporales, tienen prioridad sobre cualquier otro examen
en microbiología.

A pesar de que los líquidos corporales incluyen
también aquellos como la sangre, orina, semen, etc, los mismos no serán
evaluados en éste manual, ya que están contemplados en otros documentos ya
preparados.

Creemos firmemente 
que el microbiólogo debe conocer los fundamentos básicos de la
fisiología y enfermedades relacionadas a los diferentes líquidos corporales,
tal que le sea útil en su estudio e informe final.

Por todo lo anterior, presentamos  a la consideración de los colegas el
presente trabajo que pretende orientar sobre el manejo de éstos líquidos y
establecer una norma estándar para su evaluación, en base a los conocimientos
actuales sobre la materia.

muestra potencialmente
peligrosa, el protocolo de trabajo de los líquidos corporales exige el
cumplimiento de las precauciones universales. Solo basta recordar que éstos
líquidos pueden ser portadores de microorganismos altamente patógenos como la
neisseria  meningitis, cryptococcus
neoformans, histoplasma capsulatum, mycobacterium tuberculosis, los virus del
vhi y  la hepatitis, entre otros.

Factores adicionales en la
transmisión:

·        
El
tipo de fluido corporal ( algunos contienen menos agentes infecciosos ) .

·        
La
ruta de entrada en el cuerpo ( la entrada a la sangre es más eficiente ).

·        
Presencia
o ausencia de trauma tisular.

·        
La
dosis de fluido infectado recibido 
(volumen, concentración, exposición repetida ).

·        
Las
condiciones del huésped  (influencia
genética, ambiental,  infección
coexistente).

·        
Condiciones
del paciente fuente (estado de la 
infección) .

Protocolo de trabajo

El protocolo de trabajo de los
líquidos corporales está compuesto primordialmente de 3 etapas: conteo
citológico, frotis directo y cultivo.

Recibo de la muestra: 

a)      
Los
líquidos tienen prioridad sobre otras muestras.

       verificar que la información del envase coincida con la
orden médica.

b)      
Anotar
el aspecto de la muestra:  claro,
turbio, ligeramente turbio,

Sanguinolento, ictérico,
xantocrómico, purulento, etc.

Conteo citológico:

a)      
Con
una jeringuilla traspasar una porción de líquido a un tubo estéril para
centrifugar. La otra porción es colocada en el hemacitómetro o cámara neubauer
para  el conteo citológico.

b)      
Realizar
el conteo citológico y reportar el número de leucocitos y eritrocitos
encontrados en toda la cámara ( 9 cuadros grandes ) y expresarlos  en 
milímetros cúbicos ( mm³ ). En el caso de los eritrocitos indicar el
porcentaje de crenados y no crenados observados.

Centrifugue a 
3,750  rpm  por 
20 minutos.

Frotis directo:

La otra porción del sedimento se utiliza para
realizar el frotis directo.

Dependiendo del tipo de líquido y lo indicado en la
orden médica, puede   

Realizarse frotis por baar o  tinta china. Realice el  recuento diferencial de los leucocitos.

Cultivo:

Después de centrifugado, parte del sedimento obtenido
se utiliza para  colocar una gota en un
plato de agar chocolate. Incubar a 35 ºc 
por 48 horas  en  ambiente de 5% de co2.

Guardar el resto del líquido en la refrigeradora por
10 días.

Hemacitometro
de  neubauer

Cuadriculado  del 
hemacitometro

Notas técnicas a cerca del conteo citológico:

a)      
Nº
células x mm³=  nº células  x 
corrección   x   volumen

                                                        
contadas         de dilución         corregido

                                                     =  nº células 
x           1          x     10 / 9  mm³

                                                     =  nº células 
x    10 / 9  mm³   

b)      
En
caso de líquido muy sanguinolento, tratar de hacer el conteo en alguno de los
cuadros de la cámara  ( 1/16 , 5/25 ,
etc. ) y multiplicar por en número de cuadros faltantes , tal que el conteo
incluya la totalidad de la cámara ( 9 mm² ).

C)  
Recordar siempre que la relación de eritrocitos vs leucocitos en la  

      sangre es de 
1:500  (  un leucocitos por cada  500 eritrocitos ).

D)  
Si la punción es excesivamente sanguinolenta, no hacer el conteo ya
que      

      no se utiliza la pipeta para leucocitos ni diluyente y
reportar “ no es     

      posible el conteo citológico en cámara “.

e)      
En
los líquidos sanguinolentos es importante tener presente sobre todo el número
de leucocitos, ya que puede haber un proceso infeccioso con conteo alto de
leucocitos y  una punción traumática o
mal realizada.

Si este fuera el caso al observar el
frotis, indicarlo en el informe.

f)        
En
líquidos con coágulo, no hacer el conteo citológico, ya que el coágulo ha
aglutinado la mayor parte de las células. Reportar “ muestra con coágulo. No es
posible el conteo citológico “.

Derrame 
de  las  serosas

trasudados                         exudados

Densidad           
1.008 – 1.015                               superior a  1.018

Proteinas         
<  2.5  g/dl                                    >  3  g/dl

Coagulación     
nunca                                       frecuente

espontanea

sistema de ventrículos y llega
al espacio subaracnoideo por tres orificios situados en la parte superior del
iv ventrículo y es absorbido hacia el sistema venoso.

Corte 
transversal  del  cerebro

Tomando en cuenta la constante producción,
circulación y absorción del lcr, su volumen en cualquier momento llega a ser
entre 7- a 120  ml, con una rata de
formación de  0.35  ml 
por minuto. El volumen del líquido es cambiado al menos cuatro veces en
un día.

Función del lcr :

a)      
el
cerebro y la médula espinal están rodeados de lcr, en el cual están
suspendidos. Esto provee al sistema nervioso de soporte y protección contra
traumas.

b)      
El
lcr contiene elementos nutritivos para las neuronas.

c)      
El
lcr provee un vehículo para remover productos de desecho del metabolismo
celular del sistema nervioso.

d)      
Juega
un importante papel en el mantenimiento de la composición de los iones del
microambiente de las células del sistema nervioso.

El encéfalo y la médula espinal están recubiertas por
una delgada capa llamada meninges, la cual se inflama en procesos generalmente
infecciosos, dando lugar al cuadro clínico de la meningitis.

La punción lumbar:

¿Cómo se efectúa una punción lumbar?

El paciente debe permanecer acostado sobre uno de sus
lados con las rodillas flexionadas hasta tocar su abdomen y la cabeza inclinada
tratando de tocar el pecho con la barbilla. El médico limpia la piel y luego
inyecta anestésico local, usualmente entre el 3° y 4° espacios intervertebrales
lumbares; esta primera inyección puede generar algo de incomodidad o sensación
de calor o ardor.

De forma posterior se realiza la inserción de una
delgada aguja espinal, la cual tras cruzar los músculos de la espalda, perfora
las meninges y permite la colección  del
lcr . Una vez retirada la aguja se limpia nuevamente la espalda de la persona,
se coloca una banda adhesiva y se le solicita que permanezca acostado por
espacio de 6 a 8 horas.

La 
meningitis:

Los productos del metabolismo y las células
–conteniendo exudados inflamatorios- pasan del espacio perivascular y entran al
lcr en el espacio subaracnoideo. La sangre y el lcr están separados por una
barrera hemato-cerebral que protege al sistema nervioso central ( snc ) de
toxinas y bacterias y virus invasores. Esta barrera puede dañarse por
inflamación y otros procesos y provocar la infección del snc.

El término meningitis significa literalmente inflamación de
las meninges. Éstas, las meninges, son sistemas de protección y amortiguación
que posee el sistema nervioso central y que se encuentran ricamente vasculari-

Zadas.

Descripción

Existen dos grandes grupos de meningitis según el
agente causante:

·        
Meningitis bacteriana: se puede definir como un proceso
inflamatorio grave producido por una infección bacteriana que afecta a las
meninges y al líquido cefalorraquídeo.

·        
Meningitis vírica o aséptica: se define una enfermedad
caracterizada por un inicio agudo, con síntomas meníngeos y fiebre, pero de
curso más benigno.

Frecuencia  por 
edad

·        
Recién
nacidos: e.coli , listeria monocytogenes y streptococcus agalactiae ( b ).

·        
Niños
menores de 15 años: haemophylus influenzae tipo b y neisseria meningitidis

·        
Adultos:  streptococcus pneumoniae y neisseria
meningitidis

·        
Ancianos:
streptococcus pneumoniae

Agentes etiologicos

Entre las bacterias responsables de
meningitis bacteriana se encuentran:

·        
Neisseria
meningitidis

·        
Streptococcus
pneumoniae

·        
Haemophylus
influenzae tipo b

·        
Streptococcus
agalactiae

·        
Listeria
monocytogenes

·        
Mycobacterium
tuberculosis

Entre los virus responsables de meningitis aséptica se encuentran:

·        
Picornavirus:
enterovirus, rinovirus, hepatitis a.

·        
calicivirus

·        
Togavirus:
pestivirus, arturivirus, alfavirus.

·        
Flavivirus

·        
Cornavirus

·        
Rabdovirus:
lisavirus y vesiculovirus

·        
Paramixovirus

·        
Retrovirus 

·        
Herpes
virus

Causas

La vía de entrada de bacterias causantes de meningitis
bacteriana  puede ser diversa:

·        
la sangre

·        
Los
senos nasales

·        
Infecciones
de los huesos del cráneo.

·        
Traumatismos
profundos en el cráneo.

·        
Fístulas
congénitas

·        
Intervenciones
neuroquirúrgicas

Mientras que la meningitis aséptica o vírica ocurre
por una infección de los virus anteriormente mencionados.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos que se presentan durante una
meningitis bacteriana son:

·        
dolor de cabeza en la parte frontal

·        
Fiebre

·        
Vómitos

·        
Malestar
general

·        
Apatía

·        
Incapacidad
para tolerar la luz 

·        
Somnolencia

·        
Convulsiones

·        
Rigidez
de nuca

Los síntomas y signos de la meningitis

Viral son:

·        
Dolor
de cabeza en la parte frontal

·        
Nauseas

·        
Vómitos

·        
Malestar
general

·        
Apatía

·        
Incapacidad
para tolerar la luz 

·        
Somnolencia

·        
Confusión

·        
Rigidez
de nuca

Valores 
normales:

Glucosa :  50
– 80  mg/dl.    ( +/-  40 % del valor de
la de la glicemia )

Proteínas totales: 
15-45  mg/100 ml

Albúmina : 10-30 
mg/100 ml

Cloruros:  122
– 132    mg/dl   ( 720 – 750  meq/ dl )

Células : 
linfocitos :  0-10 /mm³

   
eritrocitos :  0-5 /mm³

Condiciones anormales del estudio del lcr:

Generales:

Presion: 
valor normal :    50 – 80  mm.

Hipertensión intracraniana : pseudotumor cerebral,
neoplasias intracranianas, meningitis, hemorragia sub-aracnoide, presión venosa
central elevada, etc

Aspecto: normal – claro, cristalino

Turbio : pleocitosis

Color:  normal – incoloro

Xantocromía : Hemorragia Subaracnoide Espontanea,
Trauma, Ictericia ( Kernicterus ), hiperproteinorraquia, etc

Proteinas:

Hiperproteinorraquia:

Procesos inflamatorios de la  meninges (meningitis)

Compresión 
medulares (valores  altos – cerca
de  4g/100ml – xantocromía y coagulación
espontánea  (síndrome de froin)

Observacion: disociación albumino/globulina –
compresión  medular, síndrome de
guillain-barré, meningitis.
 

Glucosa:

Hipoglicorraquia:

Meningitis purulenta

Meningitis tuberculosa ( valores  muy bajos )

Hipoglicemia sérica

Hiperglicorraquia:

Meningitis que compromete el encéfalo

Encefalitis epidémica

Diabetes mellitus

Estados hiperglicémicos

Observacion: la glucosa en el lcr está
relacionada a la glucosa sérica, siendo normalmente inferior en 20-30mg/100ml.

Cloruros:

Hipoclororraquia:

Meningitis purulentas

Meningitis tuberculosa (valores especialmente bajos)

Examen citológico
del lcr:

Normal:  no más
de  5 / mm³ – la mayoría linfocitos
observacion : el recién nacido puede tener hasta  150  eritrocitos y 30
leucocitos.

Linfocitos: 
meningitis por virus, meningitis tuberculosa, neuro-sífilis, formas
subagudas y  sub- tratamiento de
meningitis bacterianas

Pleocitosis 
moderada o intensa con predominio de granulocitos:  meningitis agudas bacterianas

Estados tipicos
del  lcr  en infecciones del  snc:

El frotis directo:

La observación 
del frotis directo constituye una de las etapas más críticas en

La evaluación de los líquidos corporales, ya que la
observación o no de microorganismos y el diferencial de los leucocitos son
básicos en el inicio de la antibioterapia apropiada. A continuación algunas de
las observaciones posibles:

leucocito mononucleado                                     
leucocitos  polimorfonucleares

neisseria  meningitidis                                          streptococcus  pneumoniae

haemophylus 
influenzae                                              cryptococcus neoformans

                                                                                                        
( tinta china )

Detección de antígenos capsulares en lcr :

Una de las herramientas más efectivas en el
diagnóstico de la meningitis bacteriana, lo constituye la detección  de exoantígenos, especialmente por métodos
de coaglutinación., Ya que ésta técnica es muy útil incluso en pacientes que
han recibido antibioterapia previa a la punción lumbar.

Para esta prueba se debe calentar el líquido en baño
maría a 80  ºc por 5 minutos, para
inactivar el complemento y restos de fibrina que puedan afectar la lectura y
después de centrifugar, utilizar el sobrenadante.

Los límites de detección en base a la sensibilidad
del látex son:

·        
H.
Influenzae tipo b:  25 ng/ml

·        
N.
Meningitidis grupo b :  25 ng/ml

·        
N.meningitidis
grupos a y c : 50 ng/ml

·        
S.
Pneumoniae: 100 ng/ml

·        
E.coli
k1: 25 ng/ml

En la actualidad el kit de anticuerpos con que
contamos es capaz de detectar

Antígenos de 
neisserias tipo a, b, c ( e.coli k1 ), streptococcus pneumoniae y
haemophylus influenzae tipo b . Algunas marcas incluyen la n. Meningitidis
w135. También se puede hacer detección de antígenos de cryptococcus neoformans
en lcr.

Algunos autores recomiendan hacer también éste examen
en orina pre-tratada

Por calor, particularmente en infecciones por h.
Influenzae.

Interpretación de la prueba:

1.      
Una
reacción positiva indica la presencia del antígeno correspondiente.

2.      
Debido
a la existencia de reacciones cruzadas, una reacción positiva en el látex  n. Meningitidis b / e. Coli k1 en un recién
nacido o un prematuro, indica en la mayoría de los casos la presencia de e.
Coli k1.

      en un
sujeto de más edad, indica la presencia de n. Meningitidis grupo b.

3.      
La
reacción no debe ser interpretada si hay aglutinación en menos de 2 minutos con
2 reactivos látex ó más.

4.      
En
líquidos muy purulentos es posible que el calentamiento  provoque l aglutinación de las proteinas,
por lo que no se pudiera realizar el calentamiento previo.

Pruebas 
adicionales :

• Determinación de endotoxinas : 
  solo es útil para detectar infecciones por bacilos gram-negativos,
  pero es mucho más sensible que el resto de las pruebas. Utiliza el gel del
  lymulus amebocytes lysate ( lal ) . Sensibilidad de 0.003 ng/ml de
  endotoxinas.
• Proteina c  reactiva :  es útil para diferenciar meningitis
  viral ( negativa ) de la meningitis bacteriana ( positiva ). La prueba se
  realiza igual que en sangre.

Hemorragia sub-aracnoidea (hsa):

El espacio
sub-aracnoideo está localizado entre la aracnoides y la pia madre, dos de las
meninges que recubren tanto el cerebro como la médula espinal. En dicho
espacio, además del lcr, se encuentran los vasos y sus ramificaciones tanto
arteriales como venosas. La hemorragia sub-aracnoidea ( hsa ) denota la
presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, tanto del cráneo como del
raquis.

La hemorragia se debe
fundamentalmente a la ruptura de una aneurisma o de una malformación
arteriovenosa. Los aneurismas saculares no son congénitos sino que se deben a
un desarrollo defectuoso de la capa media y elástica interna de las arterias,
que se adelgazan y dilatan con el tiempo, y se pueden romper hacia la edad
media de la vida. Al romperse, la sangre se libera produciendo una cefalea
súbita.

Los aneurismas
intracraneales se presentan en el 5% de la población; el 35% de los pacientes
con hsa fallecen en las primeras 8 horas de iniciados los síntomas y el 50%
aproximadamente mueren en los primeros 3 meses siguientes al sangrado debido a
resangrado, infarto isquémico por vasoespasmo e hidrocefalia. La mortalidad es
mucho más baja en los países en donde los pacientes son diagnosticados,
estudiados e intervenidos en las primeras horas después del evento hemorrágico.

Hallazgos clínicos: los
aneurismas saculares, asintomáticos antes de su ruptura, dan lugar a una súbita
e intensísima cefalea. Suele acompañarse de colapso, con o sin pérdida de
conciencia. Es frecuente el vómito.

Un líquido
cefalorraquídeo hemorrágico, en ausencia de punción lumbar traumática, confirma
el diagnóstico. Es común observar porcentaje de eritrocitos crenados superior
al 75 %.

Otras condiciones 
clínicas en las que está indicada el análisis del lcr:

·        
Esclerosis
múltiple

·        
Abscesos

·        
Tumores
en la médula espinal y pituitaria

·        
Malformación
arterio-venosa

·        
Aneurisma
cerebral

·        
Delirio

·        
Demencia

·        
Epilepsia

·        
Síndrome
de guillain-barre

·        
Neurosífilis

·        
Linfoma
primario del cerebro

·        
Hidrocefalia

·        
Ántrax

Liquido 
sinovial / articular :

( a )  articulacion  normal  /  (
b )  artrosis 

La articulación normal consiste en la unión de dos
extremos de hueso que están recubiertos de un tejido firme pero elástico
llamado cartílago. El cartílago hace que el contacto entre los huesos durante
el movimiento sea suave y el roce pequeño. Además como es elástico, es capaz de
absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afecten los huesos,
que son mucho más rígidos. La articulación se cierra por una cápsula que en su
interior, está tapizada por una fina capa de células que forman la membrana
sinovial. La membrana sinovial produce un líquido viscoso que llena el espacio
articular y que tiene como misión lubricar la articulación y alimentar el
cartílago articular que se llama líquido sinovial. La articulación se mantiene
en su sitio

Gracias a ligamentos, tendones y músculos que impiden
la separación de los dos extremos óseos y permiten el movimiento sólo en las
direcciones correctas.

Patogenia

La infección de una articulación
produce una reacción inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener
al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.

Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones
por:

1)      
Penetración
directa (traumatismo, cirugía, mordedura, inyección),

2)      
Extensión
al interior de la articulación de una infección adyacente (osteomielitis,
absceso de tejidos blandos, herida infectada) y

3)      
Liberación
en el tejido sinovial a través del torrente sanguíneo (bacteremia) a partir de
un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio, urinario o
gastrointestinal).

Los microorganismos infectantes se multiplican en el
líquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (s. Aureus) pueden
producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten
colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina
(lipopolisacarido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular,
exotoxinas de las grampositivas e inmunocomplejos formados por antígenos
bacterianos y anticuerpos, potencian la reacción inflamatoria. Los pmn migran a
la articulación y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis
de las bacterias produce la autólisis de los pmn con liberación de enzimas
lisosomales en el interior de la articulación, que producen lesión de la
sinovial, los ligamentos y el cartílago de la articulación. Por tanto, los pmn
son el principal sistema de defensa y también la causa de la lesión articular
en la artritis bacteriana aguda.

En las infecciones crónicas (artritis reumatoidea )
la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulación) y
erosionar el cartílago articular y el hueso subcondral. La sinovitis
inflamatoria puede persistir incluso después de erradicar la infección con
antibióticos.

Síntomas y signos:

Las infecciones articulares pueden ser agudas, con
inicio súbito del dolor e inflamación articular, o crónicas, con síntomas más
leves.

Artritis bacteriana aguda: el comienzo es rápido (de
varias horas a algunos días) con dolor articular moderado o intenso, aumento de
temperatura, hipersensibilidad y limitación de la movilidad. En adultos la artritis
bacteriana aguda se clasifica como gonocócica o no gonocócica por las
diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.

a)      
Artritis gonocócica : neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más
frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello
uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos, muñecas,
codos, rodillas y tobillos.

b)      
Artritis no gonocócica: la artritis no gonocócica está causada
generalmente por staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o
microorganismos gramnegativos, como enterobacter, pseudomonas aeruginosa (40%)
y serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden
a producirse en personas jóvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad
médica subyacente grave ( insuficiencia o trasplante renal, prótesis
articulares, lupus eritematoso, artritis reumatoidea, diabetes, neoplasias
malignas ) . Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la
piel.

s. Aureus y los estreptococos del grupo b son los
microorganismos  más frecuentes en
recién nacidos y niños mayores de 2 años.

Aunque haemophilus influenzae tipo b era la causa
más  frecuente de artritis bacteriana en
niños entre 6 meses y 2 años, la 
vacunación ha reducido su incidencia.

La mayor parte de los casos de infección articular
por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el
50%).  Las infecciones articulares por
anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas
(5 a 10% de los casos), como s. Aureus, staphylococcus epidermidis y
escherichia coli. Los microorganismos anaerobios predominantes son
propionibacterium acnes, peptostreptococcus magnus, fusobacterium sp.,
Clostridium sp. Y bacteroides sp. P. Acnes produce infecciones en
articulaciones con prótesis, traumatismos o cirugía previa. Los factores
predisponentes para la infección por anaerobios son el traumatismo penetrante,
la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección
contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.

Las infecciones articulares en pacientes con vih
están causadas generalmente por s. Aureus, estreptococos y salmonella.

Las causas virales de artritis aguda son el
parvovirus b19, virus de la hepatitis b, hepatitis c, rubéola (infección activa
y tras la vacunación) y  togavirus.

Artritis infecciosa crónica: la artritis infecciosa
crónica (5% de los casos) está causada por micobacterias, hongos y algunas
bacterias poco virulentas. Los ejemplos son mycobacterium tuberculosis,
mycobacterium marinum, mycobacterium kansasii, candida sp., Coccidioides
immitis, histoplasma capsulatum, cryptococcus neoformans, blastomyces
dermatitidis, sporothrix schenkii, aspergillus fumigatus, actinomyces israelii
y brucella sp.

La infección de las articulaciones protésicas produce
aflojamiento de los componentes, fracaso de éstos y sepsis con morbilidad y
mortalidad significativa en las infecciones de las articulaciones protésicas
que aparecen en el primer año tras la cirugía.

Factores de riesgo en la artritis infecciosa:

·        
Alcoholismo

·        
Anemia

·        
Artritis
reumatoidea

·        
Artrocentesis
o cirugía

·        
Diabetes

·        
Edad
avanzada ( > 60 años )

·        
Falcemia

·        
Hemofilia

·        
Implante
articular protésico

·        
Infecciones
cutáneas

·        
Inmunodeficiencias
( vhi )

·        
Insuficiencia
renal

·        
Lupus
eritematoso sistémico

·        
Neoplasias
malignas

·        
Tratamiento
inmunosupresor ( corticoides )

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis
infecciosa suele requerir un índice de sospecha elevado, en particular si el
origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden simular
otras formas de artritis. El diagnóstico se puede sospechar por el cuadro
clínico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infección
a distancia. El análisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los
casos aproximadamente y una elevación de la vsg y la proteína c reactiva.

El líquido sinovial de la articulación afectada suele
presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia más de
100.000/ml), con más de un

95% de pmn en la infección aguda. La viscosidad y la
concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción de gram del
líquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones
infectadas y distingue entre microorganismos gramnegativos y grampositivos,
pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del
líquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El líquido sinovial
maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulación demostrada
en las radiografías sugieren una infección por anaerobios.

La 
artritis reumatoidea  (a.r.):

Es una enfermedad inflamatoria crónica
multisistémica, de base autoinmune, de etiología desconocida, que se
caracteriza por producir una sinovitis crónica en diferentes articulaciones,
que origina distintos grados de deformaciones y déficit funcional y que puede
presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de manifestaciones.

Las lesiones iniciales radican en la sinovial ( a
veces en vainas tendinosas y bolsas serosas), se caracterizan por edema,
exudación de fibrina y leucocitos y como consecuencia se produce engrosamiento
de la sinovial. En la evolución de la enfermedad las partes periféricas del
tejido articular son sustituidas por el tejido de granulación que se extiende
al cartílago y destruye posteriormente la superficie articular del hueso. La
destrucción del cartílago determina erosiones en las epífisis óseas y la retracción
de la cápsula articular.

La 
artrosis:

La
artrosis es una enfermedad producida por la alteración del cartílago, lo que
origina la aparición de dolor y en ocasiones la pérdida de su movimiento
normal. La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente. Afecta en más o
menos grado a todas las personas por encima de los 55 ó 60 años, pero sólo en
una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar
síntomas. La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo
pero generalmente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las
rodillas, las caderas, el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar.

Las alteraciones producidas por la artrosis, casi
siempre no inflamatoria, ocurren en varias fases consecutivas.  Lo primero que se produce es una alteración
del cartílago. La zona superficial, que es la que contacta con el otro
cartílago articular, se hincha y se hace más blanda perdiendo su elasticidad.
Poco a poco, la superficie se erosiona y con el tiempo el cartílago se desgasta
y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten
directamente.

La membrana sinovial se engrosa y produce un líquido
sinovial menos viscoso y más abundante que lubrifica menos. También intenta
eliminar los fragmentos de cartílago que se han soltado y que flotan libres en
la cavidad articular. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note
ningún síntoma, ya que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En
esta fase el cartílago todavía puede recuperarse y la enfermedad es
potencialmente reversible. Cuando el cartílago desaparece totalmente la
enfermedad es muy severa y el proceso es ya irreversible.

Causas de la artrosis:

a)      
Envejecimiento

b)      
Herencia

c)      
Obesidad

d)      
Trastornos
por sobrecarga

           
      e)   lesiones locales

           
f)   exceso de uso.

Significado del estudio del liquido sinovial:

El líquido sinovial normal es altamente viscoso , de
un color traslúcido al paja, con recuento de glóbulos blancos inferior a
200  x 
mm³.

El recuento de glóbulos blancos (leucocitos) de 2,000
hasta 75,000, se observan en el líquido de articulación inflamatoria.

El líquido sinovial, con un recuento de glóbulos
blancos por encima de 100,000  con
frecuencia se observa en infecciones de artritis séptica. En una situación como
ésta, el cultivo será positivo y la glucosa del líquido sinovial será al
menos  50 mg/dl , inferior al nivel de
glucosa de la sangre.

Hallazgos de un recuento de glóbulos blancos en el
líquido sinovial entre  1,000-2,000 son
considerados no inflamatorio y se observa en enfermedades tales como la
osteoartritis.

Recuentos de glóbulos blancos de  2000-75,000 
generalmente se observan en artritis, tal como la artritis reumatoide
seronegativo, espondiloartropatía, o sinovitis inducida por cristalización. En
ocasiones, con una sinovitis inducida por cristales, el recuento de glóbulos
blancos puede aumentar hasta 100,000 en ocasiones engañando al observador,
haciéndolo pensar en la posibilidad de que el líquido pudiera estar infectado.

En términos generales, un recuento de glóbulos
blancos superior a 100,000 generalmente está asociado con artritis séptica con
infección activa. Los hallazgos de cristales 
negativamente birrefringentes bajo el microscopio polarizante, son
indicativos de gota con cristales de ácido úrico, mientras que unos cristales
positivos debilitados birrefringentes, son consistentes con cristales de calcio
pirofosfato, como los que se observan en 
seudogota.

Valores 
normales  del liquido  sinovial

Leucocito :  
200  ó  menos  x  mm³

Eritrocitos :  
0  x  mm³

Proteinas :   < 
2.5  g/dl

Glucosa :  
70  a  80  mg/dl

Densidad :  
1.008  -  1.015

Cultivo :  
negativo

Liquido 
pleural:

En el individuo normal, la pleura parietal y la
pleura visceral están separadas por una mínima cantidad de liquido.  La pleura visceral recibe su irrigación
sanguínea de arterias bronquiales y pulmonares, drenando a través de las venas
pulmonares ,mientras que la pleura parietal recibe irrigación sistémica y drena
por venas bronquiales e intercostales.

El líquido pleural es una colección de líquido del
espacio de la pleura, extendida entre el pulmón y la pared del pecho.

La formación de líquido en el espacio pleural es
constante. El líquido pleural se produce en los capilares pleurales parietales
(y en menor medida en los capilares de la pleura visceral), y se reabsorbe en
los linfáticos de la pleura parietal .

Debido a su bajo contenido proteico posee gran
movilidad dentro de la cavidad pleural.

La acumulación de líquido en el espacio pleural puede
ocurrir según uno de los siguientes mecanismos:

1)      
Aumento
de la presión hidrostática de la circulación sistémica  

      (insuficiencia cardiaca o pericarditis)

2)      
Aumento
de la permeabilidad capilar pleural (procesos inflamatorios 

                              de la pleura)

3)      
Disminución
de la presión negativa existente en el espacio pleural,    

4) 
bloqueos del drenaje linfático (tumores, parásitos).

5) 
acumulo de liquido peritoneal a nivel pleural

El derrame pleural:

La punción pleural da salida en la pleuritis con
derrame a un líquido serofibrinoso, hemorrágico o purulento con características
de exudado, proteinas mayores a 30 g/dl, densidad mayor a 1.008 , sedimento
celular abundante ,  que a veces  coagula espontáneamente.

Clínicamente es importante determinar si un derrame
pleural corresponde a un trasudado o a un exudado.

Los exudados suelen deberse a un proceso inflamatorio
o neoplásico que afecta a la pleura, y conllevan una investigación clínica para
determinar la causa originaria.

La presencia de cualquiera de las tres siguientes
características indica que el fluido pleural es un exudado :

·        
Razón entre proteína pleural y sérica superior a 0,5

·        
Nivel de ldh pleural superior a 200 ui.

·        
Razón entre ldh pleural y sérico superior a 0,6.

Causas frecuentes de derrame pleural

Las principales causas  del  derrame pleural
limitado a un hemitórax son las neoplasias (especialmente si es masivo), las
infecciones (especialmente tuberculosis), la insuficiencia cardiaca congestiva,
las colagenopatias,  la embolia de
pulmón, los traumatismos (especialmente si existe fractura costal).  De ellas la 
causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca, que suele acompañarse
de cardiomegalia.

Es importante el diagnóstico diferencia entre el
exudado denso de origen inflamatorio y el trasudado simple de origen
circulatorio. Los derrames pleurales a parte de dificultar la respiración,
constituyen un medio óptimo para el desarrollo de bacterias.

La causa más frecuente de derrame pleural con aumento
de densidad lobular es la neumonía bacteriana con empiema asociado. La
tuberculosis se asocia a derrame pleural casi siempre unilateral, y suele
acompañarse de signos radiológicos de tuberculosis pulmonar visible, indicando
que la enfermedad está activa.

En la tuberculosis casi
siempre hay ataque de la pleura y la reacción suele ser una abundante exudación
serosa llamada pleuresía con derrame.

Se denomina 
empiema  a la presencia de
infección en el espacio pleural, comprobada por pus, tinción de gram o cultivo
positivo. Por lo general es secundaria a una neumonía,  pero puede ser también secundario a cirugía
torácica, toracocentesis, infecciones subdiafragmáticas e infecciones por vía
hematógena.

La mayor parte de los empiemas son secundarios a
infecciones por estafilococos, aunque también pueden deberse a infección por
pseudomonas, klebsiella o escherichia coli, e incluso a actinomicosis. Está muy
relacionada con alcohólicos , enfermedad pulmonar crónica u otra enfermedad
debilitante previa.

Al realizar la punción el clínico debe  observar directamente las características
del líquido, ya que ello puede, en ocasiones, adelantar la respuesta, abrir
otras alternativas diagnósticas o indicar conductas específicas:

·        
Si
el liquido es marcadamente hemático hay que descartar que el derrame
corresponde a un hemotórax, con indicación de drenaje urgente..

·        
Cuando
el líquido extraido es francamente turbio, es útil centrifugarlo de inmediato:
un sobrenadante transparente indica un exudado, cuya turbidez se debe a una
gran cantidad de células o residuos, sugerentes de una infección pleural. 

·        
Un
olor fecaloídeo indica infección anaeróbica del espacio pleural y, por lo
tanto, un exudado que exigirá un tratamiento agresivo rápido.

La neumonía es una infección frecuente en la
comunidad y en los hospitales y se asocia con una alta incidencia de derrames
pleurales (36-57%). Cualquier derrame asociado con neumonía bacteriana, absceso
pulmonar o bronquiectasia es un derrame paraneumónico.

Si la neumonía persiste sin tratamiento, la lesión
endotelial se hace más pronunciada. Las bacterias continúan multiplicándose :
el hallazgo de una coloración de gram o un cultivo positivos significa
persistencia bacteriana por un período crítico y probablemente predice un curso
clínico menos favorable. El líquido pleural en esta segunda fase
fibrinopurulenta o de invasión bacteriana se caracteriza por caída en la
relación entre glucosa del líquido pleural y el suero por debajo de 0.5 con una
concentración absoluta de glucosa generalmente menor de 40 mg/dl debido al
aumento en la tasa de glicólisis por el metabolismo de fagocitos pmn y
bacterias.

La incidencia de derrame pleural depende, en parte,
del organismo causante de la neumonía. 
Los organismos que más frecuentemente causan empiema son streptococcus
pneumoniae, staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae, múltiples anaerobios
como b. Fragilis, y en niños haemophilus influenzae; sin embargo, en los
últimos años se ha visto cómo ha aumentado el número de gérmenes anaerobios
causantes de empiema posneumónico (35%), seguido por infecciones mixtas (41%),
dejando en tercer lugar las infecciones sólo por aerobios (24%) .

Examen
citologico :

El
laboratorio clínico general puede informar con seguridad sobre eritrocitos,
leucocitos, macrófagos y células mesoteliales típicas y plantear la sospecha de
células neoplásicas, para cuya identificación y clasificación es necesario
contar con un citólogo experto.

·        
Eritrocitos: aparte de las condiciones extremas mencionadas
en  la observación directa del líquido,
el recuento de eritrocitos no suele contribuir mayormente al diagnóstico
diferencial, por ser un hallazgo frecuente y de baja especificidad.

·        
Leucocitos:
su recuento global no ayuda a identificar causas, pero la proporción relativa
de polimorfonucleares  y mononucleares
es útil para

Separar las
inflamaciones agudas de las subagudas y crónicas. El predominio     

    
de neutrófilos se asocia a inflamación aguda por neumonía,
pancreatitis    

    
aguda, embolia pulmonar, absceso subfrénico y fase inicial de
tuberculosis.  

El predominio de linfocitos  en cambio, tiene relación con tuberculosis, neoplasia, enfermedad
reumatoidea y otras condiciones cónicas. El hallazgo  de más de un 10% de eosinófilos se debe, la mayor parte de las
veces, a la  presencia de aire o sangre
en la pleura. Puede ser también índice de condiciones infrecuentes como
parasitosis y  por medicamentos.

Conteo celular normal:

0-15 linfocitos/mm³

0-15 hematíes/mm³

< 5 % células
mesoteliales

Proteínas totales: 
3 g/100 ml (> 50 % proteínas totales: posible exudado)

El recuento y la diferenciación celular ayudan al
diagnóstico etiológico del derrame.

-         
Los
trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/mm ³

-         
Recuentos
mayores a 10.000 leucocitos  se ven en
derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema.

-         
Los
derrames crónicos (tbc, neoplasia) tienen menos de 5.000/mm³. La linfocitosis
es indicativa de tbc, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática.

-         
Se
encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolia y pancreatitis.

Liquido 
pericardico:

El pericardio  envuelve el corazón y los primeros centímetros de los grandes
vasos en un saco pericárdico conteniendo normalmente cerca de 50 ml de líquido
pericárdico claro y cristalino . En distintos estados anormales ( enfermedades
que producen edema ) puede acumularse trasudado que puede alcanzar hasta un
litro.

La mayor parte de las infecciones del pericardio son
causadas por virus. Sin embargo, las infecciones bacterianas son una causa
importante de pericarditis. Los organismos más comunes causantes de
pericarditis son los estafilococos, estreptococos, pneumococos, meningococos y
virus de la influenza.

Muy a menudo ocurre en hombres entre las edades de 20
y 50  años, generalmente después de  algún tipo de  infección respiratoria. Ocurre también después de
infecciones  de la piel o infecciones
orales que producen bacteremia, o después de la cirugía de corazón.

La infección bacteriana causa la inflamación del
pericardio. El líquido puede acumularse entonces en el saco pericardial.

La pericardiocentesis se realiza entonces
introduciendo una aguja en la 
bolsa  pericardial, auxiliándose
con un ecocardiograma  para  ayudar a posicionar la aguja y controlar el
procedimiento de drenaje.

Una vez que la bolsa de pericardial se alcanza, se
quita la aguja y se reemplaza por un catéter. 
El líquido se evacua por el catéter a un recipiente.

Valores normales del líquido pericárdico:

Células :

leucocitos: 
0  a  15  linfocitos / mm³

eritrocitos: 
0  a  15 / mm³

Proteínas totales: 
3 g/ dl. ( aumento en más del 
50% del valor normal sugiere exudado ).

Riegos de la pericardiocentesis:

·        
Romper
el miocardio o una arteria

·        
Pneumopericardio
( entrada de aire en la bolsa pericardial )

·        
Infarto
del miocardio

·        
Arritmia

·        
Infección

·        
Perforación
del pulmón.

Liquido 
perotoneal :

Corte transversal de abdomen

Podríamos definir al abdomen como el
segmento del cuerpo que se encuentra entre el tórax y las extremidades
inferiores.  Existen dos grandes
compartimentos en el abdomen, uno de ellos es la cavidad abdominal propiamente,
que está revestida por una membrana que se llama peritoneo, y por otra parte
está el espacio retroperitoneal. En la cavidad abdominal se encuentran el
estómago y los intestinos, el hígado y el bazo.  En el espacio retroperitoneal se encuentran el páncreas, los
riñones y uréteres. En la cavidad abdominal el peritoneo produce normalmente
líquido peritoneal en cantidades relativamente pequeñas, y los órganos se
encuentran por así decirlo flotando en él.

La cantidad de este líquido puede incrementarse
cuando hay una inflamación de esta membrana (peritonitis), o cuando hay
desequilibrio entre la producción y la reabsorción. Esto último puede ocurrir
en padecimientos del hígado, de los riñones, o cuando hay falla cardiaca, y se
denomina ascitis. El líquido ascítico puede contener células mesoteliales y
linfocitos. La aparición de eritrocitos puede sugerir siembra cancerosa de la
superficie peritoneal. Un número importante de neutrófilos indica irritación
peritoneal, sobre todo por infección bacteriana.

La peritonitis bacteriana espontánea se define como
una infección de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto
en adultos como en niños.

Incluye las situaciones en las que no se observa
ningún foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando
está producida por ciertos microorganismos como pneumococcus, streptococcus o
mycobacterium tuberculosis.

Se observa fundamentalmente en pacientes con cirrosis
hepática.

Se puede producir por 4 mecanismos:

1)      
Con
origen en el aparato genital femenino,

2)      
Diseminación
hematógena de los microorganismos,

3)      
Por
migración de bacterias intestinales endógenas,

4)      
Por
diseminación de la infección por continuidad a través de los linfáticos, desde
el intestino, páncreas o aparato urinario.

Los microorganismos suelen ser cocos gram positivos
como streptococcus pneumoniae y del grupo a. En pacientes con cirrosis
predominan las infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales
sobre todo e. Coli.

Gérmenes Más Frecuentes En La
Peritonitis Primaria

En algunos pacientes debido a las molestias que
acompaña el exceso de líquido, se procede a la punción abdominal, evacuando
grandes cantidades de líquido y con ello perdida de proteinas y electrolitos.

La paracentesis es el procedimiento consistente en la
punción del abdomen por medio de aguja y jeringa, con fines diagnósticos o
terapéuticos. El propósito de la prueba es la de detectar la acumulación de
líquido en la cavidad abdominal y sus causas o en los casos de traumas. Se
emplea con fines diagnósticos en  trauma
de abdomen: en pacientes con hallazgos abdominales clínicamente dudosos, con
shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesión de médula, abdomen
agudo ( peritonitis, pancreatitis, perforación de vesícula biliar, embarazo
ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica ), ascitis, etc.

Valores 
normales del liquido peritoneal:

Apariencia:  claro. Sin olor

Leucocitos: 
menos de  300  por 
mm³

Eritrocitos: 
negativo

Glucosa:  70 a
100  mg/dl

Proteínas: 
0.3 a 4.1  g/dl

Amilasa:  138 a 404   
mg/dl

Bacterias / hongos : 
negativo

Un líquido peritoneal anormal puede indicar las
siguientes patologías

·        
Peritonitis
debido a infección bacteriana

·        
Perforación
de intestinos

·        
Pancreatitis

·        
Pancreatitis
hemorrágica

·        
Apendicitis

·        
Estrangulamiento
de intestinos

·        
Tumores
malignos o benignos

·        
Perforación
traumática

·        
Ruptura
de vesícula biliar

·        
Ulcera
duodenal

La  ascitis:

La ascitis es un signo clínico, que se define como la
aparición de liquido libre en la cavidad peritoneal. Las causas que la producen
son innumerables, de todas ellas la  más
frecuente  es la cirrosis hepática,
siendo la aparición de esta un signo de mal pronostico

A la vista de los resultados se puede dividir la
ascitis en tres grupos atendiendo a su composición bioquímica fundamentalmente,
así tenemos:

A) transudativa. Presenta una relación:

• Proteínas  < 3g/dl
• Proteínas (liq. Ascítico)/proteínas (suero) <0.5.

Es característica de las siguientes patologías:
insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, cirrosis hepática,
hepatocarcinoma, hígado metastásico, peritonitis bacteriana espontánea.

B) exudativa. Presenta una relación:

·        
Proteínas
> 3g/dl

·        
Proteínas
(liquido ascítico)/proteínas (suero)  > 0.5

·        
Ldh
>400u/l

Es característica de patologías como:
ascitis biliar, ascitis pancreática, ascitis quilosa, tumores peritoneales,
tuberculosis peritoneal, síndrome nefrótico , pericarditis constrictiva y
cirrosis hepática.

C) quilosa. Presenta una relación:

·        
Triglicéridos  >200-300 mg/dl.

·        
Triglicéridos
(líquido ascítico)  > triglicéridos
(suero).

Es característica de enfermedades tales como :

·        
Tumorales:
retroperitoneales, abdominales, y mediastínicos

    
(60% linfomas).

·        
Inflamatorias:
tuberculosis, adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria pélvica,
pancreatitis, fibrosis pulmonar, etc.

·        
Traumáticas
o posquirúrgicas.

La concentración de proteínas en pacientes no
complicados, rara vez excede a 1-2 g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml
sugieren infección, ascitis de origen pancreática, cáncer u obstrucción de
venas suprahepáticas

Una gradiente albúmina sérica-albúmina de
ascitis  > de 1.1 g/% , sugiere
fuertemente hipertensión portal como causa de ascitis.

El aspecto hemático del líquido ascítico sugiere una
ascitis por enfermedad tumoral o tbc y es importante descartar la posibilidad
de extravasación de sangre por la punción abdominal.

La adenosindeaminasa 
elevada en el líquido amniótico ayuda al diagnóstico de la tbc
peritoneal.  En ocasiones el aspecto del
líquido ascítico es lechoso y apunta a la presencia de grasa en forma de
quilomicrones (ascitis quilosa).

El estudio citológico del líquido permite detectar la
presencia de células neoplásicas en casos de ascitis maligna.

El cultivo de gérmenes aeróbicos, anaeróbicos y
cultivo por micobacterias, la tinción de gram y de ziel-nilsen permite
descartar infección bacteriana.

Uno de los análisis más útiles, es el recuento de
neutrófilos del líquido:

-         
Permite tanto el diagnóstico de peritonitis
bacteriana espontánea, como la  
implementación de una conducta.

-         
Normalmente éste no supera el valor de 250 neutrófilos x mm³. Un
valor   superior a este sugiere la
presencia de una peritonitis espontánea.

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Trabajo enviado por:

Lic. Eric caballero j