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INTUSUSCEPCION O INVAGINACION INTESTINAL




Enviado por roxanaalbeniz



    Indice
    1.
    Introducción


    3.
    Incidencia

    4. Examen
    físico

    5. Estudios
    diagnósticos

    6. Tratamiento
    quirúrgico

    7. Intususcepcion post
    operatoria

    1.
    Introducción

    La intususcepción es una causa frecuente de
    obstrucción intestinal en lactantes y preescolares; en
    1674 Paul Barbatte de Ámsterdam la describió por
    primera vez. En 1871 Jonathan Hutchinson practicó la
    primera operación con éxito
    para la intususcepción, en un niño de dos
    años de edad.
    En 1876 Harold Hirschsprung, describió un abordaje
    sistemático para la reducción hidrostática
    de la invaginación. En EE. UU., Ravitch popularizó
    la reducción con enema de bario para este problema. Su
    monografía de 1959 que revisa todos los
    aspectos de la intususcepción, sigue siendo un
    clásico y material de constante consulta.

    2.
    Patogenia

    La intususcepción es la invaginación de
    una porción del intestino en sí mismo. La
    porción proximal del intestino es traccionada hacia el
    intestino distal por la actividad peristáltica. El
    mesenterio del intestino proximal también es traccionado
    hacia el intestino distal, siendo angulado y comprimido, esto
    ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el
    consiguiente edema de la pared intestinal. Si no es tratado
    oportunamente, este edema provocará obstrucción
    arterial y gangrena de la pared intestinal proximal. La mayor
    parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando
    cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal
    traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se
    puede presentar intususcepción ileoileal y
    colococólica.
    Es poco común encontrar un punto guía
    específico con intususcepción ileocólica.
    Después de la reducción, generalmente se presenta
    engrosamiento marcado de la pared intestinal a nivel del
    íleon distal. Aunque parte del engrosamiento es causado
    por edema secundario a la obstrucción venosa, se presenta
    hipertrofia importante del tejido linfoide, el cual es abundante
    en la pared intestinal. Se ha sugerido que los adenovirus y
    rotavirus son los responsables de esta hipertrofia. Si existe
    engrosamiento de la pared intestinal esto serviría como
    punto guía para la invaginación. Los ganglios
    linfáticos mesentéricos del íleon terminal
    también están muy aumentados de tamaño
    después de la reducción, pero esto probablemente es
    un fenómeno secundario y no causal.
    Se puede identificar un punto guía específico en
    aproximadamente el 5% de los pacientes, más
    comúnmente en las invaginaciones ileoileales. Un
    divertículo de Meckel es el punto guía más
    común. Otros incluyen los pólipos, las
    duplicaciones intestinales, los linfomas, la hemorragia submucosa
    secundaria a púrpura de Henoch y los hemangiomas.
    En los niños
    mayores un linfosarcoma puede ser el origen de la
    intususcepción. Los niños
    con fibrosis quística, también pueden presentar
    intususcepción secundaria a heces espesas en el
    íleon terminal. La edad promedio de presentación en
    estos niños es de 9 años.

    3. Incidencia

    La intususcepción se presenta más
    comúnmente durante el primer año de vida. La mayor
    incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses de edad. Con un
    predominio masculino (relación 4:1, hombres, mujeres). La
    incidencia varía de 1,5- 4 por 1000 nacimientos
    vivos.

    Cuadro clínico
    El paciente típico con una intususcepción, es un
    lactante, robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar
    y lleva las piernas al abdomen. Después de varios minutos
    termina el ataque, y el lactante parece normal, reasumiendo la
    actividad previa a la crisis, por lo
    regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos y son
    bastante dramáticos. En forma temprana, el lactante puede
    expulsar heces normales. Por último los padres notan heces
    mucoides, pequeñas, y rojas oscuras, frecuentemente
    descriptas como "jalea de grosellas". El vómito se puede
    presentar de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no
    digeridos. Al continuar los ataques, el vómito se hace
    bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos
    entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos
    casos se pueden presentar con convulsiones tónico
    clónicas generalizadas.

    4. Examen
    físico

    Generalmente los signos vitales del niño son
    normales, en la evolución temprana de la enfermedad.
    Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos
    hiperperistálticos (Aumento del sonido normal
    intestinal). Se puede palpar una masa abdominal en "forma de
    salchicha". La punta de la intususcepción, así como
    el moco teñido de sangre, se pueden
    detectar en el examen rectal. En algunos pacientes el examen del
    ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la
    invaginación..
    Si el proceso
    obstructivo ha sido prolongado , se presentará
    deshidratación y Bacteremia, ocasionando taquicardia y
    fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar choque
    hipovolémico franco.

    5. Estudios
    diagnósticos

    Las radiografías del abdomen en posición
    supina y erecta pueden mostrar un patrón de gas intestinal
    inespecífico, un cuadrante inferior derecho con gas, o un
    hallazgo consistente con obstrucción intestinal, es decir,
    asas dilatadas del intestino y/o niveles hidroaéreos.
    El examen ultrasonográfico del abdomen se usa en algunos
    centros médicos para valorar un niño con una
    posible intususcepción. El patrón
    ultrasonográfico de la intususcepción fue reportado
    por primera vez en 1977, desde entonces numerosos estudios han
    descripto los hallazgos de una lesión en diana (tiro al
    blanco) se observa en cortes transversos y consiste en dos
    anillos de baja ecogenicidad, separadas por un anillo
    hiperecóico; se ha descripto otro signo ecográfico,
    un "pseudorriñón", este se observa en los cortes
    longitudinales y aparecen como capas hiperecóicas e
    hipoecóicas superpuestas, este patrón presenta
    paredes edematosas en la intususcepción.
    En un gran estudio prospectivo 426 casos, se demostró una
    sensibilidad y especificidad del 100%, aunque la
    ultrasonografía es muy exacta, su uso se debe limitar a
    los casos en los cuales el índice de sospecha es bajo. Si
    un lactante presenta los ataques típicos de dolor y
    expulsa heces semejantes a la jalea de grosellas se debe proceder
    inmediatamente a un enema con bario y no perder tiempo valioso
    con la ultrasonografía.
    El enema con bario es el elemento principal del diagnóstico, en la mayor parte de los
    centros médicos; se han informado pocas complicaciones,
    siempre y cuando se sigan ciertos lineamientos. Un signo de
    resorte enrollado es diagnóstico de
    intususcepción.

    Manejo:
    Una vez se sospecha el diagnóstico de
    intususcepción se introduce una sonda nasogástrica
    para descomprimir el estómago. Se inicia tratamiento con
    líquidos intravenosos. Se administran antibióticos
    si el diagnóstico es bastante claro o si el niño ha
    estado
    sintomático por más de 24 horas. Se realizan
    exámenes de laboratorio,
    cuadro hemático, medición de electrolitos séricos, y
    reserva de sangre.
    Si el niño está estable y no tiene signos de
    peritonitis, se practica enema con bario, dicho examen es
    diagnóstico y puede ser terapéutico. La
    sedación del lactante es útil durante el intento de
    reducción. Se introduce una sonda rectal lubricada o sonda
    de Foley hasta el recto y se mantiene en su lugar, juntando
    firmemente los glúteos con cinta adhesiva y se restringe
    al niño. Se permite que el bario corra hasta el recto
    desde una altura de 90 cms por encima del paciente. Se observa el
    llenado intestinal mediante fluoroscopia. Se continúa la
    presión
    hidrostática constante, mientras se presente la
    reducción. Si delineación del bario continua sin
    cambios durante 10 minutos, se permite que drene el bario. Este
    procedimiento
    se puede repetir por segunda y tercera vez. No se debe manipular
    el abdomen durante el intento de reducción
    hidrostática.
    Es típico que la reducción de regreso al
    área de la válvula ileocecal sea bastante sencilla.
    Por lo general se presenta un retardo en ese punto hasta que se
    observa un flujo de bario hacia el intestino delgado distal. La
    tasa de éxito
    reportado para la reducción hidrostática
    varía de 42-80%. La
    administración de glucagón no es útil
    como un auxiliar en la reducción de una
    intususcepción.
    Se ha utilizado extensamente la reducción neumática en China, con una
    tasa de éxito de más del 90%. El procedimiento se
    monitoriza fluoroscópicamente, al insuflar aire en el recto,
    la presión
    aérea máxima segura es 80 mmHg, para lactantes
    menores , y 110 a 120 mmHg para lactantes mayores. La
    reducción con aire requiere
    más tiempo que la
    reducción con bario. Se han informado perforaciones con
    neumoperitoneo masivo que causa compromiso ventilatorio, se debe
    tratar con drenaje del aire libre con aguja # 18 y
    laparotomía.
    Si se logra una reducción completa, ya sea mediante
    presión hidrostática o por medios
    neumáticos, se hospitaliza al niño para observación. Se inicia una dieta
    líquida. Generalmente se da de alta al niño a las
    24 horas.

    6. Tratamiento
    quirúrgico

    Se requiere laparotomía en los niños con
    signos de choque o peritonitis y en los que se obtiene
    reducción neumática o hidrostática
    incompletas. La preparación preoperatoria requiere
    reanimación con líquidos, antibióticos
    intravenosos y transfusión sanguínea, si
    están indicados.
    Se practica una incisión transversa supraumbilical, se
    aplica presión suave sobre la masa para reducir el edema.
    Se da masaje al intestino afectado para colocarlo en su
    posición normal. Para evitar dañar el tejido
    intestinal nunca se debe traccionar a parte los segmentos
    intestinales proximal y distal. Se requiere resección y
    anastomosis término-terminal, si no se puede lograr la
    reducción manual o si el
    intestino reducido presenta gangrena.

    Pronostico:
    Se ha reportado una tasa de recurrencia de 8-12 %, lo anterior se
    presenta más comúnmente después de
    reducción hidrostática. El manejo de un niño
    con una intususcepción recurrente se debe individualizar.
    Es aceptable intentar repetir el enema de bario, ya que con poca
    frecuencia se presenta un origen específico. Se practica
    intervención quirúrgica en la primera recurrencia
    en un niño mayor, debido a una incidencia mayor de tumores
    del intestino delgado en este grupo de
    edad.
    Con la detección temprana de una intususcepción y
    el tratamiento apropiado, la tasa de mortalidad debe ser
    cero.

    7. Intususcepcion post
    operatoria

    Se debe considerar la intususcepción post
    operatoria en el diagnóstico diferencial de la
    obstrucción intestinal post operatoria temprana. Por lo
    regular estos niños presentan un retorno inicial de la
    función
    digestiva seguido por distensión abdominal, emesis biliar
    e irritabilidad. Las radiografías abdominales muestran un
    patrón obstructivo. Generalmente un enema con bario no es
    útil, debido a que la mayoría de estas lesiones se
    localiza en el íleon o yeyuno. En la mayor parte de4 los
    casos es posible la reducción manual durante la
    intervención.

     

     

     

    Autor:

    Dr. Javier Antonio Riaño Dussan.

    Cirujano pediatra.
    Universidad
    Nacional De Colombia.
    Para Roxana, su presencia, estímulo y amor, las
    mayores bendiciones del Todopoderoso

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