LIMFOMA PRIMITIVO DEL ESTOMAGO

Indice
1.
Introducción.
2. Material y
método.
3. Análisis y
discusión.
4. Conclusiones
5. Bibliografia.

1. Introducción.

Hasta el 40% de los linfomas se originan fuera de los
ganglios linfáticos, la localización
gastrointestinal (GI) es el sitio extraganglionar predominante en
los linfomas No Hodking (LNH), los cuales son poco frecuentes y
comprenden del 1-4% de las neoplasias malignas a este nivel. Los
LNH primarios del estómago representan el 1-5% de las
neoplasias malignas del estómago y entre las
localizaciones GI primarias fluctúan en diferentes series
entre 50-60%.(1).
A pesar de constituir una rara entidad se ha reportado un
incremento en su prevalencia en los últimos años lo
cual probablemente este en relación con la mejoría
en los métodos de
diagnóstico.
Por definición en los LGI primarios no hay
infiltración hepática, esplénica, ni de
médula ósea, si pueden estar afectados los ganglios
linfáticos. En ocasiones los linfomas gástricos
primarios aparecen como neoplasias esporádicas pero son
más frecuentes en determinadas poblaciones 1)-pacientes
con gastritis con helicobácter 2)-nativos de la
región mediterránea 3)-pacientes con
inmunodeficiencias congénitas 4)-personas infectadas por
VIH 5)-individuos que reciban tratamiento inmunosupresor
6)-pacientes con enfermedad celíaca. (2,3)
Los linfomas de la zona marginal comprenden a un grupo
heterogéneo de tumores de células B
que pueden originarse en los ganglios linfáticos el bazo o
en los tejidos
extraganglionares. Todos estos tumores tienen en común
algunos rasgos morfológicos e inmunofenotípicos,
pero los que se originan en tejidos
extraganglionares merecen una atención especial por su extraña
patogenia. Aparecen en adultos de mediana edad y ofrecen tres
características especiales.1)-suelen
aparecer en tejidos afectados por procesos
inflamatorios 2)-permanecen localizados durante mucho tiempo en su
sitio de origen y solo se generalizan en las fases tardías
de su evolución.3)-están formados por
células
B en sus diferentes estados de diferenciación entre los
que pueden incluirse las células plasmáticas
totalmente diferenciadas(3)
Como estos tumores se diagnosticaron por primera vez en la mucosa
se les llamó tumores de tejidos linfoides asociados a la
mucosa (de donde procede del inglés
el término Maltoma).
Al tratar estos pacientes siempre tendremos en cuenta que son
curables con Cirugía, Quimioterapia y/o
radiotérapia.Tendremos también en
consideración que cuando se realiza el diagnóstico preoperatorio de la enfermedad
y se determina la infección por helicobácter muchos
autores reportan un índice de curación elevado con
la utilización de antibióticos anti-
helicobácter solos o combinados con cirugía. Por
todo lo expresado consideramos de interés
mostrar el trabajo por
nosotros realizado en el cual la supervivencia y el índice
de remisión completa es elevado utilizando el tratamiento
quirúrgico combinado con quimioterapia; para lo cual nos
propusimos precisar variables de
interés
biológico (edad, sexo, raza) el
grado de confianza de la biopsia endoscópica, precisar la
clasificaciones de la entidad, tratamiento y supervivencia tanto
como por estadios como de forma global; así como mostrar
el seguimiento a largo plazo.

2. Material y método.

Se realizó un estudio prospectivo del total de
pacientes con linfoma primitivo del estómago operados en
el HOSPITAL "SATURNINO LORA" desde Enero 1988-diciembre1999.La
casuística queda constituida por 12 pacientes lo que
represento el 6.7% de todas las neoplasias gástricas
operadas.
Para el diagnostico de LNH-GI primario se utilizaron los
criterios de Dawson y Col, (4) que son los siguientes:
La estadificación fue dividida en clínica y
patológica ulilizándose los criterios de ANN ARBOR
modificados por MUSSOHOFF Y SCHMIDT-VOLMER·S.(4)
En 1994 apareció otra clasificación que
intentó corregir las deficiencias advertidas en la
clasificación de 1982 (working formulation) que se
denominó Revised European American Clasification of
Limphoid Neoplasms (REAL)(3).La cual adoptamos en el estudio Y
ahora se clasifican en cuatro grandes grupos
según el inmunofenotipo.

En tratamiento post operatorio se utililizó uno
de los siguientes esquemas de quimioterapia.

No fue utilizado en ninguno de ninguno de nuestros
pacientes tratamiento con radioterapia.

3. Análisis y discusión.

En la tabla número 1 mostramos características generales de la serie;
encontrando que el LNH-de células B primario del
estómago que constituye la variante más frecuente
del linfoma de la zona marginal (1,5) tiene en nuestra serie una
incidencia mas elevada que en la mayoría de los estudios
reportados (5,6,7); con una frecuencia de 6.7% en relación
al resto de los tumores malignos del estómago operados,
predominando el sexo masculino
(83. 3%); teniendo nuestros enfermos al momento de la
admisión una edad media de
46,2 años, lo cual concuerda con la literatura donde estos
enfermos son diagnosticados en la mediana edad de forma mas
común(3,6).
El diagnóstico pre operatorio de neoplasias
gástrica se realizó por el resultado de la serie
gastroduodenal, encontrándose que en ninguno de los
pacientes fue posible la realización del
diagnóstico histológico por biopsia
endoscópica; lo cual se explica por la integridad de la
mucosa en estos enfermos; cosa ésta que coincide con
algunos reportes de la literatura (7,8,9); mientras
que para otros autores la gastroscospía y biopsia tiene
gran valor y
detecta la enfermedad localizada (estadio IE; IIE). Evolucionan
clínicamente con cuadros dispépticos,
macroscópicamente aparecen como gastritis o ulcera
péptica con mayor frecuencia en el antro, la
obtención de biopsias múltiples permite descubrir
un origen multifocal. (10; 11).
En cuanto al tipo histológico (tabla 3);tuvimos 5
pacientes con LNH de células B de Bajo grado de
malignidad; 4 pacientes LNH de células B de Grado
intermedio de malignidad ; 3 enfermos con LNH de células B
de Alto grado de malignidad. Todos los autores coinciden que el
Linfoma gastrointestinal primitivo en mas del 97% de los casos es
No Hodking sobre todo si la localización es
gástrica y que resulta extremadamente raro la
presentación del tipo Hodking en él estómago
aunque su evolución se ha visto que es mejor que en
su localización ganglionar habitual(3; 12) En el examen de
la pieza también fue posible en los últimos cuatro
pacientes operados la determinación del
helicobácter pilórico, siendo en estos positivo, a
pesar de lo cual no impusimos tratamiento post operatorio con
antibióticos pues se había logrado en todos los
casos la resección total del tumor.
La estadiación clínica se refleja en la (tabla 4),
once pacientes fueron operados con enfermedad localizada(IE;
IIE), y un enfermo con enfermedad diseminada, en este
último la masa tumoral de mayor tamaño se
encontró en el estomago. En estudios multicéntricos
realizados no se constata diferencia significativa en el mismo
estadio clínico y anatomopatológico si se realiza
gastrectomía total o parcial, por lo cual se considera
decisivo solo la ablación total del tumor (6,8,12). En
todos nuestros enfermos fue posible la resección del tumor
realizándosele a siete pacientes gastrectomía
subtotal más quimioterapia postoperatoria; de estos 3
(42,8%) se encuentran en Remisión Completa de su
enfermedad debiéndose recordar que al momento de realizar
el proceder quirúrgico no contábamos con el
diagnostico histólogo por lo cual se procedió de
acuerdo a los principios
oncológicos normados para el adenocarcinoma; 5 pacientes
se le realiza gastrectomía total, de los cuales 4 (80%)se
encuentran en remisión completa de la enfermedad. Con tres
pacientes fallecidos durante doce años de
seguimiento(tabla5).
En nuestra serie todos los pacientes recibieron tratamiento
combinado consistente en cirugía y quimioterapia,
obteniendo una supervivencia global a los 12 años de
(83,3%) (gráfico 1). La literatura por su parte refiere
que los pacientes con gastrectomía solamente muestran una
supervivencia a los 5 años de 84.4%, la que aumenta hasta
88.8% cuando se le añade la quimioterapia, mientras que
desciende a 71.2% cuando son tratados con
quimioterapia solamente. En un análisis multivariable de regresión
de la enfermedad comparando pacientes tratados con
cirugía y quimioterapia; cirugía sola,
quimioterapia sola o tratamiento antihelicobácter se
concluye que la cirugía asociada a quimioterapia es la que
da mejores resultados con una p£ 0.001(14).
En el gráfico # 2 mostramos la supervivencia a los 12
años por estadios clínicos, la que se
comportó en un 81.8% en la enfermedad localizada y no se
tuvo supervivencia en la difusa ya que el único paciente
en esa situación falleció al año de haberse
operado. Reportándose en la literatura que la
supervivencia a los cinco años varia entre un 80-100%
cuando la enfermedad esta localizada y de 25-44%en la enfermedad
difusa (12,13)

4.
Conclusiones

• .Existió un predominio absoluto del LNH de
  células B, dentro de estos linfomas de la zona Marginal.
  Consideramos que la resección quirúrgica, seguida
  de quimioterapia sigue siendo el tratamiento de primer orden en
  este tipo de patología .demostrado al obtener en el
  estudio una excelente supervivencia global y por estadios
  clínicos.

Tabla 1.

TABLA 2

Tabla 3.

Tabla 4

Tabla 5.

TOTAL 12 7(58) 2(28,5) 3(42.8)

5. Bibliografia.
1-Really JT: Idiopatic my
lifibrosis: Pathogenesis, natural history, and management.
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• Vazquez Prado A Y col. Cirugía
  Española.Volumen XL NUM
  2.marzo 1990.

Resumen.
Se realizó un estudio retrospectivo y longitudinal de doce
pacientes con linfoma primitivo gástrico operados en el
Hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba en el
período comprendido entre Enero de
1988-1999.Representó el 6.7% de las neoplasias
gástricas operadas. Nos propusimos precisar
variables de
interés biológico (edad, sexo, raza) así
como el grado de confianza de la biopsia endoscópica,
precisar las clasificaciones de la entidad, tratamiento y
supervivencia tanto como por estadios como de forma global asi
como mostrar el seguimiento a largo plazo.
Se utilizaron los criterios de Dawson para el diagnóstico
y la estadificación fue dividida en clínica y
patológica según criterios de Mussohof y
Schmidt-Volmers
Se utilizó la clasificación de REAL de 1994
para. enmarcar los LG primarios de células B dentro del
grupo III,
predomino del diagnóstico en estadio ( IE, IIE) de la
enfermedad. La resección gástrica se empleó
como terapéutica quirúrgica en todos los casos con
quimioterapia post operatoria según protocolos
estandarizados. S e determinó la presencia de
helicobácter pilórico en cuatro de las piezas
quirúrgicas que correspondieron con los últimos
pacientes operados, pues anteriormente no se realizaba este
examen en nuestro hospital. Por consiguiente el tratamiento
médico con antibióticos y seguimiento
endoscópico por todos aceptados no fue utilizado. La
supervivencia a los cinco años fue de 83,2%, con nueve
pacientes en remisión total de la enfermedad. Por lo cual
concluimos que el tratamiento quirúrgico seguido de
quimioterapia resulta de gran valor en el
tratamiento de este tipo de linfoma.
Palabras clave: Linfoma No Hodking./ Linfoma gastrointestinal
primario./ Remisión total / remisión parcial/
gastrectomia

Autor:

Dr Luis Piña Prieto.
Dra.Ana Maria Nazario Dolz.
Especialista de primer grado en cirugía general. Profesor
instructor del departamento docente de la catedra del intituto
superior de ciencias
medicas de Santiago de cuba
Miembro de la sociedad cubana
de cirugia .miembro de la sociedad
iberolatinoamericana de cirujanos (silac) edad.37
años