La imagen de la enfermedad se manifestaba en un rango que iba desde algún cortejo sintomático de los que actualmente observamos hasta las violaciones de normas o tabúes, posesión del enfermo por un espíritu o maldición de los dioses. El paciente, formando parte de aquella masa desconocedora, llena de temores por lo que era incapaz de comprender, impotente ante fenómenos totalmente fuera de su control, en un mundo misterioso, de creencias en espíritus y seres sobrenaturales, se entrega sin resistencia ante lo desconocido aunque esperanzado en su curación.
SOCIEDAD ESCLAVISTA
La comunidad primitiva se transforma en régimen esclavista en la historia, por primera vez, en los países del Antiguo Oriente. En esta sociedad el trabajo sufre cambios trascendentales al surgir la propiedad privada sobre los medios de producción. Ocurre una división entre el trabajo manual y el intelectual, lo cual se pone de manifiesto en actividades económicas, artes y ciencias.
En los milenios IV y II antes de nuestra Era ya imperaba este régimen en Mesopotamia, Egipto, India y China. En Grecia floreció en los siglos V y IV a.n.e. Este estado durante mucho tiempo mantuvo firmes relaciones con los países del Oriente. En la época en que la Ciencia nacía en la antigua Grecia, ya Egipto había acumulado importantes conocimientos y grandes éxitos en Medicina (6).
En la sociedad helenística la actividad cognoscitiva tiene notables avances, la observación se viste de un empirismo sensualismo y hay un discreto brote de racionalismo, con intentos de búsqueda y explicación a fenómenos naturales y sociales. Se estructuran embriones de sistemas teóricos de conocimientos científicos en muchas ramas del saber, entre ellas la Medicina. Se desarrolla un saber hacer que los griegos le llaman técnica , surge la medicina clásica, oficial, ortodoxa o "científica" en contraposición a otra que queda relegada a los que no tienen acceso a la anterior y que se designa como popular; a los que la ejercen se le llama profanos.
A partir de esta sociedad algunos autores señalan en la historia de la Medicina tres paradigmas, los cuales constituyen objeto de nuestro análisis porque expresan una evolución de la relación médico paciente y el lugar del hombre en la misma; ellos son:
Paradigma médico filosófico, tomando como patrón la Grecia Antigua
Paradigma médico teológico, el cual es característico del medioevo.
Paradigma médico político, propio de la modernidad (7).
PARADIGMA MÉDICO FILOSÓFICO
Este primer paradigma, imperante en la sociedad helenística se basaba en el naturalismo, la moral de la beneficencia y la pretensión del médico de lograr un bien objetivo o sea, restituir el orden natural aún en contra de la voluntad del enfermo. De esta manera , en la relación médico paciente, el primero era no solo el agente técnico sino también el agente moral y el segundo necesitaba de su apoyo técnico y ético. El paternalismo fue una constante en toda la ética del orden natural. Lo anterior se adecuaba a los patrones filosóficos y éticos del orden social imperante (8).
Sin embrago son innegables los valores que brindó esta cultura al humanismo. Según Turner los progresos de los griegos constituyeron la médula de la tradición cultural de Occidente (9). Al mismo tiempo Weber señala que descubrieron al hombre como medida de todas las cosas (10). Allí se desarrolló un movimiento cultural en que el humanismo se adelantó y desarrolló las ideas de la dignidad, la libertad personal aunque paradójicamente la ideología dominante no reconocía la imagen del hombre humillado y aplastado por la servidumbre.
Sobre la base del trabajo esclavo, el cual garantizaba el auge económico se lograron grandes avances en todos los aspectos de la cultura, surgieron obras maestras del arte y la literatura, de la arquitectura y de las ciencias. Es imposible soslayar el nacimiento en el Siglo de Oro de la cultura helenística de la escuela de Cos, de la cual su máximo representante fue Hipócrates, considerado el padre de la Medicina, seguidor de la filosofía materialista de la época el cual señala un nuevo camino para hacer la Medicina. En aras de resumir algunos de los méritos históricos de esta escuela señalaremos:
La liberación de la medicina de la religión y en parte de la filosofía.
Destacar el valor supremo de la observación del enfermo acumulando las experiencias que se desprendían de ella.
Insistir en la visión integral del hombre como organismo no solo físico sino inseparable de lo psíquico.
El médico hipocrático era cuidadoso de su presencia y hablaba con tino y prudencia, utilizando la palabra desde el punto de vista terapéutico para levantar el ánimo y ganar la confianza del paciente. El Corpus Hipocrático representa la sistematización mas acabada de las observaciones empíricas acumuladas hasta entonces (11).
Estas realidades conforman una verdadera visión humanística de la medicina, explícitamente manifestada no solo en sus planteamientos éticos cuando quedaron expresadas las cualidades del médico: conocimiento, sabiduría, probidad y humanidad, sino también en su relación con la actividad práctica del mismo.
La fama de Hipócrates realmente ocurre después de su muerte aunque se fue perdiendo paulatinamente gran parte de su obra y solo es redescubierto , lo que quedó de él, algo mas de 1600 años después. El paradigma médico filosófico se mantuvo durante largos siglos.
PARADIGMA MÉDICO TEOLÓGICO
El segundo paradigma está relacionado con la reforma protestante, la cual cambia el orden natural por el de la autonomía. Las viejas relaciones humanas excesivamente verticales, monárquicas y paternalistas adquieren un carácter horizontal, democrático y reducen su asimetría. Nacen progresivamente los enunciados de los derechos humanos.
Sin embargo no hubo mucho espacio para el humanismo durante el medioevo ya que el teocentrismo no dio muchas oportunidades al hombre a situarse en algún lugar que no fuera producto de la interpretación de las sagradas escrituras.
La relación entre el médico y el paciente sigue más bien un orden platónico que democrático. El enfermo se sigue considerando un incompetente físico y moral el cual debe ser guiado en ambos sentidos por el médico. Durante todos estos siglos se mantiene su carácter absolutista y paternalista. Las preocupaciones en relación con su formación son mas bien en el sentido de que el médico debe ser capaz, virtuoso y cumplidor de las normas de corrección y urbanidad.
En todo este largo tiempo que comprende el paradigma médico teológico está incluido el surgimiento de la Clínica Moderna, la cual constituye un verdadero brote de médicos y avances que trascienden su época y se convierten en historia de las ciencias médicas, practican una medicina científica en sus raíces y aplicación así como brillante en su desempeño (12).
Pero en toda aquella ebullición cognoscitiva la relación médico paciente no fue muy afortunada. Si bien la misma siempre se ha dirigido a brindar ayuda en toda época, esta ha sido de carácter objetivante y según el profesor Bustamante "en ella el enfermo siempre ha sido la cantidad necesaria de persona para un fin determinado porque se comprendían sus sentimientos y se tenían en cuenta ciertos datos pero por lo demás el enfermo fue tratado como un objeto muy observado, manipulado y atendido por el médico, pero objeto al fin" (13). Es una medicina hecha con el hombre pero no para el hombre.
PARADIGMA MÉDICO POLÍTICO
El tercero de los paradigmas que analizamos se produce en la segunda mitad del siglo XX. Se promulgan códigos, declaraciones y normas que expresan aspiraciones, voluntades y derechos muy positivos en relación con los pacientes. Esta es una realidad que se hace tangible en el quehacer diario y en muchas partes del mundo se nota la presencia de una conciencia despertada. En 1981 en la Declaración de Lisboa (14) se exponen una serie de derechos de los pacientes, los cuales evidentemente fueron concebidos con las mejores intenciones pero sin embargo el ser humano está muy lejos de poder alcanzar.
En ella se expresa que todo paciente tiene derecho a elegir su médico. No se aclara no obstante mediante el pago de cuales honorarios. También se señala que el paciente tiene derecho a morir con dignidad aunque no se señala si es después de haber vivido dignamente, sin haber sufrido hambre y desnutrición. No se especifica en el documento si están incluidos los enfermos de los pueblos de África y las naciones latinoamericanas, por solo señalar algunas.
En este tercer paradigma aparentemente la relación médico paciente ha pasado a basarse en el principio de la autonomía y la libertad para todos los sujetos implicados en ella, sean médicos, pacientes u otros. El enfermo quiere verse libre del paternalismo y sentir que la relación con su médico es la de dos personas adultas que se necesitan y respetan mutuamente.
Se plantea entonces que la ética médica hará todo lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo la autonomía del paciente, la beneficencia del médico y la justicia de la sociedad. No es difícil percatarse rápidamente de cuan azaroso es en la práctica conjugar estos tres principios en la inmensa mayoría de las sociedades llamadas desarrolladas y en los países del tercer mundo y en esta relación que era accidentalmente conflictiva se va tornando lo conflictivo en esencial, teniendo en cuenta la heterogeneidad, disbalance y complejidad de las sociedades ya señaladas.
Creemos firmemente que solo al producirse cambios radicales en la estructura socioeconómica de estos pueblos se puede hacer transformaciones sustanciales en la relación médico paciente, lo cual permitirá que el profesional que se forme con conocimientos, habilidades y principios humanísticos, tenga la posibilidad y pericia para convertir esta relación en esencialmente interactiva.
LA RELACIÓN ENTRE LO BIOLÓGICO Y LOS SOCIAL
Es imprescindible abordar, aunque sea de manera muy breve, una de las contradicciones mas antiguas en el ejercicio de la medicina, la cual se mantiene en toda su dimensión: el enfoque biológico-curativo, propio de la medicina individual y el social preventivo que debe caracterizar a la atención primaria de salud.
Algunos autores hablan del paradigma biologicista y del paradigma médico social. Es justo reconocer que la corriente biologicista ha obtenido y obtiene grandes avances y éxitos en particular en el campo del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Hurgando en las raíces del problema encontramos que los intereses de clases y de la filosofía positivista han marcado las causas de este predominio. Sin embargo, los éxitos del enfoque social han sido notables, aunque en más de una ocasión hayan sido soslayados; existen múltiples ejemplos. Lo grave de esta cuestión es que muchos médicos piensan que en la medicina lo científico, lo válido, lo benéfico, lo justo, es lo biológico. Para estos lo social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio, político pero no científico (15).
El biologismo ha fragmentado al hombre en especialidades, por edad, sexo, órganos, habitat, por nivel de cuidados y hasta por síntomas o partes del cuerpo. Algunas de estas fragmentaciones han sido necesarias y útiles, pero el daño mayor que se ha hecho al hombre es separarlo en su contexto social.
Se han cometido excesos en el enfoque de las enfermedades dando resultados biologizantes, sicologizantes o sociologizantes, pero adoptar en la actualidad posiciones extremas en uno u otro sentido ya sea conciente o inconcientemente es anticientífico e irracional. Virchow expresó en el siglo XIX "La Medicina no es más que una ciencia social, la política no es más que medicina en gran escala". Nuestro país es un tremendo y único ejemplo de esta idea. Y creemos que es oportuno recordar algunas palabras del profesor Rodríguez Rivera "Lo que ocurrió en Cuba en Salud Pública después de la Revolución es conocido por todos. Puede alguien decir que la conversión del cuadro de morbi-mortalidad en Cuba, en menos de 20 años, en el correspondiente al que muestran los países mas desarrollados fue obra de la Medicina?. Independientemente de que hemos sido los médicos ejecutores de esa política, sin la existencia de la revolución hubiera sido imposible ese cambio. Más aún, no hemos sido los médicos los únicos ejecutores de las acciones de salud. El pueblo, participando activamente ha sido también ejecutor de la mejoría de su propia salud" (16).
En nuestro país debemos dejar bien claro que si bien los médicos hemos sido elementos activos y esforzados de logros trascendentales también somos deudores de un protagonismo que ha puesto en muchos labios en el mundo loas y agradecimiento hacia la medicina cubana.
Toda obra humana como tal no está exenta de errores, insuficiencias y deformaciones. Pero eso no empequeñece ninguna gestión siempre que se tenga el juicio crítico oportuno para corregir lo perfectible y eliminar lo inadecuado.
A veces los juicios y apreciaciones de los valores propios son empañados por mitos y espejismos heredados e inculcados. Por eso creo que es sano que conozcamos palabras escritas por un destacado profesor norteamericano el cual expresa "Está nuestra jactancioso sistema de educación médica faltando a su responsabilidad de formar a los médicos en una de las mas fundamentales habilidades: la observación clínica y el razonamiento clínico?. Desafortunadamente la respuesta parece positiva". Y más adelante señala" En investigaciones informales en estudiantes de Medicina en más de 50 escuelas de Medicina de Norteamérica visitadas por quien suscribe desde 1960, encontré solo unos pocos que habían sido controlados en la realización de entrevista de no mas de 1 o 2 pacientes. Un sorprendente número de ellos alcanzó su título de doctor en Medicina sin haber sido controlado ni una sola vez en el proceso de registro de los datos clínicos. Con notables excepciones, a la supervisión de la enseñanza de la entrevista y del examen físico se dedica muy poco tiempo en la enseñanza de pregrado y el personal que se encarga de esto es joven e inexperto" (17).
Quizás sea por esto que en fecha mas reciente (1993), en el libro del Dr. Moreno "El Arte y la Ciencia del Diagnóstico Médico" aparece una escalofriante cita de Castillo del Pino "Médico: aquel que sabe aplicar las tecnologías. Paciente: al que se le aplican las tecnologías. El médico no ha sido ni es un científico, sino un técnico que solo se limita a aplicar un conocimiento y que solo tiene obligación con los enfermos de ser cortés, pero no humano. El paciente debe aceptar que lo único que puede pedir es que lo curen pero no que lo quieran. Los médicos son manipuladores calificados de una tecnología sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de la humanización" (18).
Por todo lo anterior, la formación de nuestros médicos tiene que cumplir en toda su profundidad los requerimientos éticos que nos hemos impuestos como sociedad. El quehacer diario tiene que convertirse en la comprobación práctica de los presupuestos teóricos.
En este cambio de época en la cual enfrentamos tanta pérdida y ausencia de valores, en donde la deshumanización se ha hecho tan cotidiana que algunos se hacen insensibles, en que las influencias de tantos factores de diversa índole tratan de hacer cambiar rumbos y objetivos, nuestros médicos tienen que formarse en la conciencia de lo trascendental de la responsabilidad social que se adquiere en nuestra profesión.
Si por condiciones básicas e imprescindibles consideramos que el médico debe disponer de conocimientos y habilidades para ejercer exitosamente el aspecto técnico de la profesión. Si por humanismo entendemos, en el caso de nuestro análisis, el rescate de los valores humanos, de derechos de gran trascendencia para el hombre. Si se caracteriza este humanismo en lo fundamental por propuestas que sitúan a este como valor principal de todo lo existente y a partir de ahí propiciarle mejores condiciones de vida material y espiritual, entonces la medicina tiene que tener una proyección y aplicación social y en la relación médico paciente cotidiana y concreta, que expresa lo singular de lo general, tiene que tener un carácter esencialmente interactivo con un alto contenido humanístico.
BIBLIOGRAFÍA
1) Marx, C. Y Engels, F.; La Ideología Alemana; Editora Política Habana; 1979; pp. 19-30.
2) Diccionario de Filosofía; Editorial Progreso; 1984.
3) Puede ampliarse en Pablo Guadarama: Marxismo Humanismo y Postmodernidad; Editorial Ciencias Sociales; Habana; 1998; pp. 5-12.
4) Cordova Castro A. Y Otros; Lo Síquico en Propedéutica Clínica; Edición Revolucionaria; Instituto Cubano del libro; 1979; pp. 28-30.
5) Quintana Torres J.; Alvarez Vazquez J. y Flores Rodríguez J.L.; La Medicina como Tipo Específico de Actividad Práctica Humana; En Lecturas de Filosofía; Salud y Sociedad; Editorial Ciencias Médicas; Habana; 2000; pp. 251-252.
6) Lopez Sánchez J.; Curso de Historia de la Medicina; Vol. I; Escuela de Medicina; Universidad de la Habana; Habana; 1961; pp. 69.
7) Puede ampliar en la consulta de Pérez Cárdenas M.: Los Paradigmas Médicos: Factores de Conservación y Cambio; En lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad; Editorial Ciencias Médicas; Habana; 2000; pp. 264-265.
8) Ver a Gracia, D. : Bioética. Teorías y Perspectivas; en Filosofía y Salud; Compilación de Temas; Imprenta Instituto de Ciencias Médicas, Habana; 1994; pp. 234-242.
9) Turner, R.; Las Grandes Culturas de la Humanidad; Ediciones Revolucionarias; 1959; p. 245.
10) Weber, A.; Historia de la Cultura. Fondo de Cultura Económica; México–Buenos Aires; 1963; p. 94.
11) Para profundizar ver Moreno Rodríguez, M.A.: En Defensa de la Clínica: Acerca de la Crisis del Método Clínico; Recopilación de Artículos; Imprenta de las FAR; Habana; 1998; PP. 44-46 y 51-52.
12) Obra citada; pp. 251-252.
13) Bustamante, M.; Sicología Médica; Tomo II; Editorial Pueblo y Educación; Habana; 1974; p. 104.
14) Ver Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad; Colectivo de Autores; Editorial Ciencias Médicas; Habana; 2000; Anexo 5; p. 361.
15) Rodríguez Rivera, L.; Comprensión de la esencia Social del ser Humano para la Solución de los Problemas de Salud; En Filosofía y Medicina; Editorial Ciencias Sociales; Habana; 1987; p. 137.
16) Obra Citada; p. 134.
17) Engel, G.L.; Are Medical Schools Neglecting Clinical Skills?; JAMA; AUG 16; 1979; Vol. 238; No 7; pp. 861-863.
18) Moreno Rodrigues, M.A.; El Arte y la Ciencia del Diagnóstico Médico. Principios Seculares y Problemas Actuales; Editorial Científico Técnica; 2001; p.61.
Autor:
Carlos Miyares Rodríguez
MSc. Adriana Ortiz Blanco
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