Saudemental (página 2)

4. Pesquisa em comunicação
clínica

Há de se reconhecer, a área de pesquisa da
comunicação clínica tem, habitualmente, uma
base conceitual precária; e, para piorar, também o
são as possibilidades experimentais. Como o processo de
desenvolver a base conceitual leva tempo e exige investimentos,
via de regra, tenta-se explorar ao máximo as
condições experimentais já existentes.
É costume tentar extrair padrões dos experimentos
realizados (padrões e não quantidades; o
instrumental utilizado é o mesmo de tratamento de sinais),
para construir modelos
simbólicos. O resultado é um modelo
qualitativo, uma metáfora que, embora construída
sem fundamento conceitual, pode ser muito útil para o
desenvolvimento de pesquisas posteriores capazes de ampliar a
base de sustentação teórica.
Mas, convém lembrar, metáforas, analogias, costumam
enriquecer o discurso
científico e atenuar a incômoda
volatilidade do universo que nos
rodeia, quando empresta propriedades a um objeto utilizando os
atributos de um segundo objeto com o qual o primeiro guarda
alguma semelhança. Daí a sua utilidade que remonta
ao próprio nascimento do pensamento moderno.
Entendem-se as metáforas como simples travessias, meios e
não fins; produtos engenhosos da mente humana que podem
ser inventados, testados, corrigidos, recriados e dispensados, o
que, na maioria das vezes, não se aplicam aos
fenômenos desta pesquisa. Serão utilizadas na
compreensão das distorções enunciativas que
ocorrem na relação discente de medicina/paciente.

Níveis de compreensão a serem
atingidos
Muitas vezes a meta a atingir é uma melhor
compreensão de determinado fenômeno o que, por sua
vez, implica na construção de um modelo ou o
aprimoramento de um já existente. Outras vezes, num
patamar mais tecnológico, busca-se um maior entendimento
não como um objetivo em si
mesmo, mas como via de acesso a ações posteriores,
cujo destino pode ser o de alterar, aprimorar ou controlar a
realidade sob investigação. Nesse nível,
próprio da Medicina e de
outras ciências aplicadas, onde viceja o utilitarismo por
dever de ofício, dispensa-se a amplitude do entendimento e
de suas ilações em prol de um maior potencial de
intervenção no mundo real. É onde os
modelos
são mais instrumentais, ferramentas na
acepção da palavra, enquanto que, no outro patamar,
eles estariam mais perto das finalidades.
É claro que tal divisão é meramente
didática, e que se encontram todas essas coisas misturadas
durante o exercício profissional. Mas, correndo o risco de
poder ser
perigosamente reducionista, pode-se dizer que o que se pretende
segue uma rota construtivista que se apóia numa teoria
já existente (da Comunicação
Pragmática Humana); mas não descarta a
possibilidade de se coletar novas informações
capazes de erigir outro modelo ad hoc, construído
especialmente para o desdobramento da presente
pesquisa.

A delicada tessitura da entrevista
clínica
A entrevista
(entre vistas) clínica bi-pessoal, põe em
relação dois indivíduos com conhecimentos,
apriorísticos de algumas expectativas gerais do que
é ser curador e do que é ser necessitado de cura,
tais como:

1. seleção de conteúdos a ser
   comunicados;
3. motivação: de um lado, a
   suposição de que o curador esteja suficientemente
   motivado para curar; de outro a suposição de que
   o necessitado de cura esteja suficientemente motivado para ser
   curado;
4. finalidade curativa, de preferência,
   co-participativa.

Nessa delicada tessitura de trama comunicacional
está em jogo a construção e a
desconstrução dos sujeitos, uma experiência
social nuclear e determinante na estruturação das
subjetividades.
A entrevista clínica, bi-pessoal, costuma se realizar num
arcabouço de comunicação estruturado por
regras sobredeterminadas, que independem dos parceiros que se
comunicam. Tais regras legitimam uma espécie de "contrato" que
obriga os interlocutores a se comunicarem somente dentro desse
arcabouço contratual delimitado. O quadro de
limitações que representa o "contrato" se
compõe de três tipos de dados que
prescrevem:

• a finalidade do ato de comunicar respondendo
  às questões: "O sujeito que fala, o faz para
  fazer o quê? Dizer o quê?"
• os papéis sociais dos interlocutores. Responde
  à questão: "Quem comunica com quem e quais as
  regras de linguagem devem seguir?"
• e as circunstâncias, que respondem à
  questão: "Em qual contexto, com qual meio, utilizando
  qual canal de comunicação?"

O espaço das estratégias discursivas
é a área operacional estabelecida pelo contrato de
comunicação, onde os interlocutores devem interagir
dentro das limitações estabelecidas por esse
contrato, respeitando as margens de manobras permitidas por esse
dispositivo contratual, que disponibiliza a viabilidade para
escutar e para dizer. (figura 1)

Figura 1 – Relação
bi-pessoal

O arcabouço do contrato contém e delimita
o espaço de manobra, dentro do qual os interlocutores
podem exercitar as estratégias discursivas para produzir o
sentido das mensagens (semântica da
comunicação) e definir as condutas das
relações (pragmática da
comunicação). Constituí-se, portanto, o
espaço de manobra (da linguagem, da conduta, do tempo, do
espaço, dos conteúdos, da finalidade, etc.) de que
dispõe os sujeitos comunicantes para construir seus
discursos.
É desse conjunto constituído pelo arcabouço
de referência e pelo espaço de manobra das
estratégias, que depende toda situação de
comunicação.
Dentro do espaço de manobra, o estudante precisa tornar-se
hábil para escutar e para dizer, sempre centrado no
doente. Mas a grande questão concentra-se mais sobre o
como dizer. Isto é, sobre as escolhas e o exercício
das estratégias de organização do discurso, com
o objetivo de
produzir efeitos semânticos e pragmáticos no
destinatário da comunicação, efeitos que
devem ser liberadores, construtores e desinibidores.

Interação clínica bem-sucedida?
O autor está ciente de que é complicado se chegar a
um acordo a respeito do que é uma "interação
clinica bem-sucedida". Por isso, irá discorrer sobre um
modelo hipotético e tentar identificar parâmetros de
modo a conciliá-los com os resultados obtidos
experimentalmente, norteados pelos axiomas da Teoria da
Comunicação Pragmática Humana.
Durante o processo interativo, os interlocutores estão
parcialmente inconscientes das regras que devem ser seguidas numa
comunicação bem-sucedida, ignorando, também,
até certo ponto, as desqualificações que
violam a interação discursiva, gerando a
comunicação mal- sucedida. De outra parte, se a
opção é ter uma percepção mais
nítida do processo, em si, da estrutura formal e final da
teia interacional, precisa-se analisar a cadeia de
enunciações com certa independência do
"conteúdo".
Para os propósitos deste trabalho, supõe-se que uma
relação clínica bi-pessoal, bem sucedida
é, antes de tudo, uma interação centrada no
paciente, na qual o entrevistador precisa adotar uma postura
interpessoal facilitadora capaz de liberar, estruturar e
individualizar o discurso que está sendo
construído, para garantir que a comunicação
do paciente seja menos uma resposta à
comunicação do entrevistador e mais à
explicitação de seu próprio mundo
intrapessoal.
Dessa forma, pressupõe-se que a interação
clínica bem-sucedida é aquela que se realiza em
benefício do entrevistado, coerente, portanto, com os
desejos, os interesses e as necessidades desse entrevistado,
porque ancorada no seu mundo intrapessoal.
Numa interação clínica bem-sucedida
teríamos, esquematicamente, uma seqüência
comunicativa conjuntiva, qualificante, confirmadora,
compatível com os reais objetivos de
uma entrevista clínica, que poderia traduzir-se na
seqüência: A B, B C, e assim por diante, numa sucessão regular,
construtiva, sincrônica e coerente.
A suposição contrária é a de que a
relação clínica bi-pessoal mal-sucedida,
viola a regra básica de centrar-se no paciente, optando
por centrar-se mais no mundo intrapessoal do entrevistador. Dessa
forma, com as estratégias mais direcionadas para os
interesses, desejos e necessidades do entrevistador, a
produção de sentido e a definição das
condutas pragmáticas tornam-se estranhas, inibidoras e
desqualificantes para o entrevistado. Supõe-se que tais
dificuldades de comunicação podem produzir
violentos "rasgões" no tecido comunicacional,
inviabilizando uma comunicação interpessoal
bem-sucedida.
Numa hipotética seqüência interativa, a
estratégia A pode conduzir a uma resposta Y, que por sua
vez irá levar a uma resposta O, isto é, a uma
sequência irregular de respostas dissincrônicas,
disjuntivas, desqualificantes, desconfirmadoras, que conduzem a
uma relação clínica mal-sucedida.

Objetivos
A pergunta formulada na introdução do trabalho -,
Quais as dificuldades de comunicação do discente de
medicina na sua interação clínica com o
paciente? -, direcionou o pensamento do autor para os seguintes
objetivos:

Objetivo geral
Analisar as dificuldades de comunicação da
relação discente/paciente, dos alunos da disciplina de
Psicologia Médica, da Escola Bahiana de Medicina e
Saúde Pública.

Objetivo específico
Caracterizar as estratégias discursivas da
relação discente de medicina/paciente, a partir da
análise da articulação dos elementos
semânticos e pragmáticos que as formam, dentro da
estrutura geral de produção de significados.
O autor acredita que este trabalho pode ser um desafio
estimulante para os professores de Medicina, porque motiva a
repensar aspectos do processo comunicacional discente/paciente,
bem como acena para a perspectiva de avançar na
discussão de uma produção de conhecimentos
para o aperfeiçoamento do graduando, com
repercussões no exercício da
interação clinica do futuro
profissional.

5. Material E
Método

Ditos os pressupostos teóricos da
construção da temática, a próxima
tarefa é descrever o "como-fazer" desdobrado
em:

1. Local da pesquisa.
2. População a ser pesquisada.
3. Cronograma.
4. Desenho metodológico.
5. Definição dos instrumentos para a
   coleta e a análise dos dados.
6. Sistematização dos dados.

Local da pesquisa
A pesquisa centrar-se-á nas enfermarias de clínica
médica, clínica cirúrgica e clínica
obstétrica do Hospital Manoel Vitorino, público,
estadual, que presta assistência gratuita aos segurados do
SUS e a população em geral, e é um dos
hospitais de referência do Curso de Psicologia
Médica da EBMSP.

População a ser pesquisada
Alunos do quinto e sexto semestres do Curso de Psicologia
Médica da EMBSP, interagindo com pacientes internados no
Hospital Manoel Vitorino.
A escolha dos discentes será aleatória, exceto no
que se refere ao sexo, pois
serão selecionados seis alunos e seis alunas. Cada aluno
fará duas (02) entrevistas
psicológicas com duração média de 60
minutos (com um mesmo ou com pacientes diferentes) num total de
24, no decorrer de um semestre letivo. A
participação dos pacientes obedecerá
à demanda
espontânea.
Os limites do universo de
investigação deste trabalho, no que se refere ao
local e a população, estão sintetizados no
quadro 2:
Quadro 2 – População e local da pesquisa

Justificam-se as escolhas porque:

1. O autor exerce atividades docentes na referida
   instituição. Por conseguinte, o trabalho
   estará vinculado à sua prática
   cotidiana.
2. Nessa etapa de graduação do discente, o
   aluno da Psicologia Médica não tem a
   obrigação curricular de fazer diagnósticos
   e formular prescrições, sendo sua tarefa
   principal, assim entende o autor, centrar-se no aprendizado da
   entrevista psicológica, ou seja, concentrar-se na
   construção de uma interação
   comunicativa pessoa/pessoa, eficaz, bem-estruturada,
   bem-sucedida.

Cronograma
O cronograma dividir-se-á em dois semestres:
1) Um semestre para a gravação das entrevistas.
2) Um semestre para a transcrição e análise
dos dados.

Desenho metodológico
Para compreender a dinâmica interacional das
estratégicas discursivas entre discente de
medicina/paciente, que emerge durante a entrevista
psicológica, o autor irá centrar a sua
atenção na análise da
conversação que ocorre entre eles no momento da
entrevista. Isto porque as tipificações, os
procedimentos interativos e raciocínios práticos
são, em grande medida, implícitos e não
tematizados. Por conseguinte, para identificá-los deve-se
apreendê-los nas situações em que se
concretizam, ou seja, nos diálogos produzidos no processo
da entrevista.
Através da análise da conversação,
pretende-se observar o que se fala, o como se fala, o que se
escuta e o como se escuta, processos interacionais continuamente
criados e recriados durante a comunicação
dual.

Instrumentos para a coleta de dados
As entrevistas serão gravadas em fitas magnéticas,
com gravadores portáteis. Em obediência aos
princípios éticos, solicitar-se-á a
autorização do paciente para fazer as
gravações.
Na etapa seguinte, os discursos
serão transcritos para o papel e, a
seguir, analisados.
Na dependência dos desdobramentos da pesquisa, as
interações discente/paciente poderão
também ser filmadas, objetivando tornar disponíveis
os dados da comunicação averbal.

Delimitando o objeto da pesquisa
Em última instância, o objeto da pesquisa são
as dificuldades de comunicação discente de
medicina/paciente (erros de estratégias comunicacionais
produzidas na área de manobras discursivas) capazes de
gerar interações clínicas mal-sucedidas,
conforme mostra a figura 2:

Figura 2 – Objeto da pesquisa

O autor pressupõe que a coleta e a análise
dos erros de estratégias comunicacionais, poderão
fornecer contribuições valiosas para a pesquisa
básica nos processos clínicos
interacionais.

Análise dos dados
A metodologia da presente pesquisa fundamenta-se nos pressupostos
etnometodológicos da Teoria Pragmática da
Comunicação Humana. Dessa perspectiva
pressupõe-se que em toda comunicação, mesmo
numa conversa cotidiana menos estruturada, os participantes
obedecem a regras que ordenam o discurso. Por isso, o interesse
específico não será exatamente sobre a
linguagem ou a definição dos significados fixos de
palavras e enunciados, mas, sim, sobre a interação
verbal, ou seja, as formas concretas em que se manifestam as
estratégias discursivas, construídas
interacionalmente pelos participantes, num encontro face a
face.
Para analisar tais estratégias, utilizar-se-á a
técnica de ANÁLISE DO DISCURSO (AD), surgida para
superar as limitações da entrevista convencional no
levantamento de dados dos discursos. Ela se propõe visitar
territórios de
discursos já amplamente mapeados e tirar deles uma
topografia que poucos conseguem perceber. (MAINGUENEAU,
1999).

Identificam-se duas "escolas" de AD: uma francesa, outra
anglo-saxã (quadro 1)

Quadro 1 – Diferenças entre a AD
francesa e a AD anglo-saxã

que, para os objetivos pertinentes a este estudo, se
interpenetram e se complementam, no que se refere aos
propósitos genéricos de desnudar as
estratégias discursivas para descobrir sentidos ocultos e
pistas comunicacionais, que ficariam inacessíveis sem ela,
sempre atentando para a advertência de que a AD
"Não quer se instituir como especialista em
interpretação… Pretende construir procedimentos
que exponham o olhar-leitor a níveis opacos, a
ação estratégica de um
sujeito".(MAINGUENEAU, 1999)
Da perspectiva francesa, a AD é sucessora da antiga
Filologia, a mais difícil arte de ler, que
se propunha a conhecer, no discurso escrito, as
significações ou intenções do
enunciador e captar a cultura e o
meio onde o discurso se fez, para compreender as
condições que permitiram a sua existência.
Sua aplicação técnica situa-se,
dominantemente, nas áreas da literatura e da
história.
A AD anglo-saxã, ligada à epistemologia
pragmática, está centrada no discurso oral, tem
propósitos comunicacionais, metodologias interacionista,
psicológica e sociológica e origem
clínica/antropológica. Por isso, será a
técnica preferencial escolhida pelo autor, para fazer as
análises semânticas e pragmáticas das
estratégias comunicacionais que supõe estar
relacionadas com as dificuldades de comunicação
discente/paciente.

Sistematizando os dados da pesquisa
Com a atenção centrada nas estratégias
comunicacionais que dificultam a interação
clínica – vinculação papel-papel,
declarações contraditórias,
incoerências verbal/averbal, mudanças bruscas de
assunto, tangencializações, frases incompletas,
interpretações errôneas,
desconfirmação do outro, estilo obscuro,
maneirismos da fala, interpretações literais de
metáforas ou interpretações
metafóricas de comentários literais
(WATZLASWICK,1973) – analisar-se-ão os dados
obtidos, obedecendo à seguinte
sistemática:

• Preceder as enunciações do estudante
  com a letra E.
• Preceder as enunciações do paciente com
  a letra P.
• As frases contendo as dificuldades de
  comunicação (estratégias discursivas que
  dificultam a interação entre os interlocutores,)
  serão grifadas e assinaladas, da seguinte
  forma:

DQ. Estratégias que desqualificam – os
discursos e os interlocutores.
DC. Estratégias que desconfirmam os interlocutores.
IA. Estratégias que traduzem a impermeabilidade
afetiva.
CD.
Estratégias que situam os interlocutores em contextos
diferentes.
RD. Estratégias que produzem um relacionamento
disjuntivo.
VPP. Estratégias que impõem o vínculo
papel-papel.

505. Estratégias que criam o
     duplo-vínculo.

A obtenção desses elementos discursivos,
será complementada por trechos selecionados da entrevista
e por notas do discente e do autor, pertinentes aos fatos
ocorridos durante a mesma.
Será feita a análise dos erros das
estratégicas comunicativas articuladas aos elementos
semânticos e pragmáticos que formam o discurso, em
relação à produção dos
sentidos desses discursos. Assinale-se que as identidades de
alunos e paciente serão preservadas. (*)

6.
Considerações Finais

Este trabalho propôs-se identificar e analisar as
dificuldades de comunicação discente de
medicina/paciente, numa fase precoce de aprendizado da anamnese
clínica. Pretendeu validar a suposição de
que através da identificação e da
análise das dificuldades de comunicação
(erros de estratégias comunicacionais) pode-se obter
contribuições valiosas para a pesquisa
básica dos processos clínicos interacionais.
Constituiu-se, para o autor, num desafio que lhe motivou a
repensar aspectos da comunicação discente de
medicina/paciente, acenando para a perspectiva de ensinar ao
graduando, de forma mais sistemática, teoria,
técnica, táticas e estratégias de
comunicação, com a crença de que tal
aprendizado poderá implementar, na
capacitação do futuro profissional, o
exercício de uma relação
médico/paciente mais humana e mais bem sucedida.

7. Referências
Bibliográficas

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WATTS, Alan. Tabu, o que não o deixa saber quem você
é? Ed. Três, [s/d.:s/l].
WATZLAWICK, Paul et al. Pragmática da
comunicação humana. São Paulo: Cultrix, SP,
1973.
(*) A sistemática descrita na página 44,
complementa, com acréscimos, a sistemática
construída por Carmita Helena Najjar Abdo, para a sua tese
de livre-docência em 1996 (ABDO,
1996).

8. Bibliografia
Consultada

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VYGOTSKY, L.S. A Formação social da mente. Rio de
Janeiro: Martins Fontes,1984.

Resumo
Este trabalho, compromissado com o amplo projeto que pretende
humanizar a relação médico/paciente,
propõe-se identificar e analisar as dificuldades de
comunicação discente de medicina/paciente, dos
alunos de Psicologia Médica do quinto e do sexto semestres
da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, fase
introdutória de aprendizado da anamnese clínica.
Busca produzir dados que poderão aperfeiçoar a
competência do discente no sentido de saber ouvir e saber
dizer, preparando o futuro médico para construir uma
relação médico/paciente bem-sucedida -,
tanto para o ajudador, quanto para o ajudado. Fundamenta-se na
Teoria da Comunicação Pragmática Humana e
utilizará a técnica de Análise do Discurso
para a qualificação dos dados da
pesquisa.

Autor:

José Pinto de Queiroz Filho