Perforación esofágica (página 2)

1. Perforación y fístula cervical sin
   absceso.
1. Perforaciones pequeñas ;
   instrumentales ; precozmente diagnosticadas
1. Perforaciones torácicas limitadas al
   mediastino y que drenen bien en el esófago con
   mínimos signos y síntomas de sepsis
1. Pacientes ancianos con alto riesgo.

En cuento a la
técnica quirúrgica a emplear pensamos al igual
que otros autores (2,3,4,8) que depende en gran medida del
tercio del esófago donde asiente la lesión ,del
tiempo de evolución y de si existe o no patología
esofagica previa; del estado general del enfermo. y del
estado local
del mediastino.Así también consideramos que la
sutura esofagíca reforzada y el drenaje amplio del
mediastino deben prevalecer sobre otras técnicas
quirúrgicas menos agresivas como seria el drenaje del
mediastino a través de mediastinostomia posterior, las
que han demostrado que no proporcionan un beneficio real para
el paciente. En cuanto a la mortalidad esta oscila entre un
10-35% en diferentes series teniendo la demora
quirúrgica un papel
trascendental siendo la mortalidad de los pacientes operados
con más de doce horas de evolución del accidente
perforativo ,más del doble de los tratados en
las primeras doce horas.Michel y col consideran indicacion de
cirugia de emergencia.(9) Neumotorax.

neumoperitoneo, enfisema mediastinal ,sépsis
sistemíca ,shock., fallo respiratorio.Por todas esta
razones nos propusimos describir la evolución de los
pacientes operados por perforación esofagíca
según variables de
interés tanto clinicas como
sociodemograficas

Material y
método

Se realiza un estudio descriptivo y longitudinal de
los pacientes operados por perforación esofagica desde
enero de1990 –diciembre 1999, en el Hospital Provincial
Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora". Se
recogen variables de interés que se muestran en tablas y
gráficos, arribando a nuestras
conclusiones se utilizo para validar los resultados el test de
probabilidad
exacta de feischer -javing.

El criterio de tratamiento en la sección de
cirugía torácica de nuestro hospital es el
siguiente:

Esófago cervical:- Elección-
sutura ; drenaje amplio cervicomediastínico
-gastrostomía.

-Cuando la perforacion es extensa -tardia-absceso
cervical-drenaje amplio cervicomediastiníco más
gastrostomia o yeyunostomía.

Esófago torácico.

Diagnostico precoz; condiciones locales buenas;
toracotomía derecha o izquierda en dependencia de la
altura de la perforación.

1. -Elección-sutura esofagíca reforzada
   más drenaje de los tres compartimentos del
   mediastino.

(se refrescan los bordes y se hace con sutura no
absorbible en 1 o 2 planos); yeyunostomia se añade para
alimentación.

El refuerzo de la sutura puede hacerce con:

Epiplón pediculado preferentemente;Colgajo
homologo de pericardio; musculo interscostal ; diafragma
;romboides;pleura

Malla absorbible y pegante de fibrina-

Cuando el diagnóstico es
tardío.

-Exclusión esofágica.drenaje del
mediastino, gastrostomía o
yeyunostomía.

-Esofagectomía y .reconstrucción del
transito en un segundo tiempo añadiendo
gastrostomía o yeyunostomía para alimentación Si
existe patología esofagíca -solucionarla en este
tiempo .

Esofágo abdominal.

Toracotomía izquierda o
laparotomía

– – Elección -sutura esofágica reforzada
con fundús gástrico; músculo diafragma
epiplon;gastroplastia de thal :funduplicatura.;asociada a
gastrostomía o yeyunostomía .

Perforación es secundaria a
acalasia.

-Sutura con cardiomiotomía contralateral
complementaria.

-Perforación es antigua -condiciones locales
malas-lo anterior mas esofagostomía cervical y
gastrostomía

Se consideró 12 horas como límite de
tiempo para hablar de diagnóstico precoz o
tardío.

Resultados y
Discusión.

De los 18 pacientes tratados en
este periodo 10 fueron hombres siendo de 37,5 años la
edad media
de la serie.

En la tabla no 1 se refleja la localización de
la perforación y su relación con la
etiología;el esófago cervical resultó la
localización de mayor frecuencia con 44,4% seguida de la
torácica con 38,8% y por ultimo la abdominal ,nuestros
resultados están se corresponden con diversas
literaturas revisadas donde la frecuencia es la siguiente las
cervicales entre 18-38% ;las torácicas del 40-81% y las
abdominales del 3-40%(1,2,3,4,,5,) ;la etiología
predominante fue la de cuerpo extraño de difícil
extracción con un 44,4 % de los casos seguido de herida
por arma blanca ,yatrogenia quirúrgica y la
perforación por cáustica diferencia de lo que
sucede en nuestra serie, otros trabajos publicados reportan que
la frecuencia de perforación esta aumentado a expensas
del incremento de exploraciones endoscópicas
diagnósticas o terapéuticas reportándose
las mismas hasta en un 87% de los casos, siendo el mayor
riesgo
cuando se emplean instrumentos rígidos y durante las
dilataciones de estenosis(7,8). El diagnóstico se
fundamentó en el antecedente traumático o
instrumental en su caso, el cuadro clínico y los
exámenes radiólogico simples o con contraste ; en
las perforación cervical se encontró que el
enfisema subcutáneo , el dolor cervicotorácico y
la intensa disfagia aparecieron en el el 100% de los casos, se
utilizo el Rx cervical simple en 6 de los 8 pacientes con
perforación cervical mostrando en 4 de ellos enfisema
subcutáneo y mediastinico superior ,en los 6 casos se
utilizó el esofagrama con yodo siendo diagnóstico
en todos ellos ,hubo dos pacientes que se llevaron al
salón de extrema urgencia,por presentar a causa de la
herida de arma blanca estado de
shok y solo contaron con placa simple de tórax , siendo
este normal; en los pacientes con perforación del
esófago torácico se encontró dolor
torácico ,fiebre , y ensanchamiento del mediastino en
todos los casos ,además se constató enfisema del
cuello en 2 pacientes el cual se acompaño de enfisema
mediastinico en la radiografía simple de tórax,
este signo lo encontramos en 2 casos más ,sin enfisema
del cuello .Se realizó esofagograma con contraste yodado
en 6 pacientes siendo positivo de lesión
esofagíca en 3 casos, en los que resulto negativo este
examen fueron sometidos a eofagograma con bario resultando
diagnóstico en todos , es decir que obtuvimos una tasa
de falsos negativos de 50% con el examen con yodo. Nosotros en
nuestra serie hemos utilizado el sulfato de bario cuando hemos
mantenido la duda sobre la existencia de la perforación
y creemos que resulta beneficioso para el paciente lograr el
diagnóstico lo más rápido posible para
poder
instituir un tratamiento quirúrgico de forma precoz , en
otras series reportadas hemos encontrado que utilizan el bario
indistintamente sin haber usado el contraste hidrosoluble
yodado de forma inicial no habiendo existido ninguna de las
complicaciones descritas por su uso y con un porciento de
fiabilidad mayor que varía en diferentes series entre
73-100%(3,7,10,). Los enfermos con perforación abdominal
se diagnosticaron durante el acto quirúrgico , en el
momento que ocurrió el accidente.

.La demora quirúrgica osciló entre la
reparación inmediata en tres casos de yatrogenia
quirúrgico y 144 horas en un paciente con
perforación torácica por cuerpo extraño
(hueso) en el cual las manifestaciones de mediastinitis no
aparecen de forma florida ,se da de alta sin síntomas y
regresa luego de 4 días donde se diagnostica absceso
mediastinico paravertebral .De forma general se aprecia que las
perforaciones en esófago cervical fueron diagnosticadas
en un lapso menor de tiempo 12 horas como tiempo medio teniendo
en las torácicas una demora media de 58 horas .tabla 2.
La demora en realizar el tratamiento quirúrgico esta
considerada como uno de los factores de mayor influencia en la
mortalidad y morbilidad este hecho es aceptado
prácticamente por todos los autores( 9,10,11,) . El
tratamiento inicial consistió en medidas generales de
sostén ,fluidoteraapia y antibioterápia
enérgica.Se realizo el tratamiento quirúrgico en
todos los casos(tabla 3).En las perforaciones cervicales se
realizo drenaje amplio transcervicomediastinico a través
de cervicotomia izquierda ,asociando la sutura esofagica en
cinco pacientes y en dos casos yeunostomia sobre sonda de
pezzer. En las perforaciones torácicas que se trataron
entre el año 1190-1995, en dos casos se realizo drenaje
del mediastino posterior a través de mediastisnostomia
posterior estos dos pacientes necesitaron posteriormente 48 y
72 horas después respectivamente toracomia para drenaje
de todo el mediastino por lo cual esta tecnica fue
abandonada por su poco éxito
,el ultimo caso tratado en este periodo se le realizo el
drenaje del mediastino;.después de año 1995 y
hasta el año 1999 fueron operados 4 pacientes
realizándose en todos los casos de inicio ,
toracotomía (derecha , izquierda ) y esternotomia media
,un paciente, en dependencia de la altura de la
perforación con sutura del esófago y drenaje de
todo el mediastino ,así como colocación de sondas
que permitieron posteriormente el lavado continuo en dos
pacientes con gran mediastinitis al momento de la
operación en los cuales además la sutura se
reforzó con parche de pericardio Al cambiar la forma de
tratamiento la evolución fue satisfactoria para todos
los casos. Las perforaciones abdominales ocurrieron dos durante
la realización de vaguectomia y piloroplastia y en el
tercer caso durante una cirugía para corregir reflujo
gastroesofagico.Se realizó sutura esofágica en un
paciente y en el resto sutúra más funduolicatura.
La mayor parte de los autores coinciden en que es preferible el
tratamiento quirúrgico y dentro de este se prefiere la
sutura esofágica reforzada en cualquiera de los tercios
donde suceda la perforación (9,12,13,14).Otros plantean
que el más difícil de tratar es el esófago
torácico y que es preferible la exclusión
esofagíca o bien la esofagectomia pues resulta muy
difícil la sutura e incluso el drenaje del mediastino
con el esofago in situ.(13, 14,15).La complicaciones post
operatorias resultaron de gran significacion estadistica con
una p=0,001 en la mortalidad ; teniendo 8 complicaciones y 6
pacientes fallecieron por ellas.(tabla V).

En cuanto a las complicaciones que necesitaron como
tratamiento reintervención para ser resueltas en el
esófago cervical tenemos a dos pacientes en quienes se
había realizado drenaje del cuello desarrollaron
sepsís mediastiníca realizándose entonces
esternotomía media y drenaje de todo el
mediastíno con sondas para lavado continuo
añadiéndose en uno de ellos esofagostomía
por sonda ,en otros dos se presentaron síntomas de
sepsis generalizada sin signos radiologicos de mediastinitis
,en uno de ellos se había realizado sutura del
mediastino y en el otro , solo drenaje ,en ambos casos se
decide realizar el mismo proceder que en los anteriores y
aunque no se encontró pus al abrir el torax ,en la
muestra tomada
de los tejidos para
cultivo de gérmenes se identificó streptococcus
faecalis, stafilococcus aureus,asi como hemocultivos positivos
en pico febril ,hubo otros dos pacientes complicados uno con
abceso retrofaríngeo por dehiscencia de la sutura donde
se realizo el drenaje del mismo en el cuello y el último
con un empiema pleural que resolvió con
pleurotomía mínima baja ; para una morbilidad de
75%. En el esófago torácico hubo dos pacientes
que sufrieron medistinitis supurada ,a los cuales se le
había realizado mediastinostomía posterior
,realizándole entonces en la reintervencion
esternomía media y drenaje mediastinal con una
morbilidad de 50%.

En la serie tenemos una mortalidad global de 33,3%
siendo en el tercio cervical de 50%,teniendo un paciente
fallecido en el que se había realizado sutura y drenaje
y tres fallecidos en los que se realizo el drenaje por
cervicomediastostomia superior sin sutura esofágica ,
estos fallecidos todos se operaron con mas de 12 horas de
evolución y todos desarrollaron una complicación
que necesito de reintervención para su solución
.En el esófago torácico a pesar de ser
considerado el lugar del esófago de peor pronostico
tuvimos una mortalidad de 28,5% considerada baja para esta
localización (1,2,16 ).y se produjo en el primer periodo
del estudio en que a dos de los pacientes se le realizó
mediastinostomía posterior y necesitaron ser
reintervenidos por mediastinitis.siendo estadísticamente
significativa diferente la evolución entre los pacientes
en los que se realizó de inicio la sutura esofagica y el
drenaje de todo el mediastino y los que no se le realizo,los
cuales fallecen en un gran porciento por complicaciones. que
los reintervenidos (.fischer=0.14 para el esofago cervical e
igual a 0,71 para el tercio toracico.)

De forma general las cifras de mortalidad
varían entre 10% y el 35% en distintas series (2,3,6,8,
16, 17);evidenciándose una tasa menor para las
localizadas a nivel cervical las cuales fluctúan entre 0
y 22%,a nivel torácico se manejan cifras del 15%hasta el
43% y a nivel abdominal sin patología esofagíca
previa entre 12% y 18%.

Conclusiones.

Se evidenció una notable disminución de
aparición de complicaciones cuando se realizó el
tratamiento quirúrgico con menos de 12 horas de
evolución ,así como también con la
aplicación de la sutura esofagíca
reforzada y drenaje de todo el mediastino con
colocación de sondas para el lavado continuo ,así
como cuando las condiciones locales sean desfaborables realizar
desbridamíento del mediastíno:esofagostomia
cervical terminal:gastrostomía para
alimentación.

TABLA
I

ETIOLOGIA Y LOCALIZACION

TABLA II

TIEMPO PROMEDIO ENTRE LA PERFORACION

Y EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TABLA III

TRATAMÍENTO QUIRURGÍCO SEGÚN
LOCALIZACION DE LA PERFORACIÓN
ESOFÁGICA.

TABLA IV.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS Y ESTADO AL
EGRESO.

Fischer=0,001

TABLA V

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS QUE NECESITARON
REINTERVENCION.

P CERVICAl

P .TORACICA.

% en base al total de pacientes según tercio
donde ocurrió la perforación.

**pacientes operados con mas de12 horas de
evolucion.

TABLA VI.

FORMA DE EGRESO SEGÚN INTERVENCION
REALIZADA.

PERFORACIÓN CERVICAL

*reintervención

2pacientes vivos fueron
reintervenidos

&-FISCHER-O.O7

P.TORÁCICA

• Reintervencion.

&FISCHER-O,71

P.ABDOMINAL.

MORTALIDAD GLOGAL-(33,3%)=6
PACIENTES.