Actualmente existen tres opciones terapéuticas
para el tratamiento de la hidatidosis: cirugía,
aspiración con guía ecocardiográfica y
quimioterapia. Cada una de estas modalidades terapéuticas
presenta limitaciones dependiendo de cada caso en particular. La
quimioterapia es el tratamiento de elección cuando los
quistes son inoperables, demasiado numerosos o el paciente se
niega a la realización de la cirugía (3,4). Este
tratamiento también es aplicado en combinación con
la cirugía como profilaxis contra la diseminación
del contenido quístico y para minimizar la recurrencia de
los quistes (3). Los agentes más exitosos aprobados son
los benzimidazoles mebendazol y albendazol. Para el tratamiento
de la hidatidosis humana el mejor agente farmacológico
disponible es el albendazol (2,5). Tanto éste como el
mebendazol actúan uniéndose a la beta tubulina
parasitaria inhibiendo la polimerización de la tubulina y
el transporte de
glucosa microtúbulo dependiente (3), causando
depleción del glucógeno, alteraciones degenerativas
en el retículo endoplásmico y mitocondrias de la
capa germinal, incrementando el número de lisosomas y
produciendo autólisis celular (4). La toxicidad selectiva
depende de que la unión específica muy ávida
con la beta tubulina parasitaria se produce a concentraciones
mucho menores de las necesarias para unirse a proteínas
de mamíferos (5). Aparentemente estos
fármacos primero actuarían sobre las capas externas
del quiste, llevando a una marcada reacción inflamatoria
que alteraría la homeostasis
parasitaria provocando la pérdida gradual de vitalidad de
los protoescólices y la capa germinal (4).
Si bien se había sugerido que el praziquantel
podía resultar efectivo en el tratamiento de la
hidatidosis, hoy se considera que el efecto no es significativo y
se prefiere el uso de albendazol (5).
La mayor parte de los estudios indican que la eficacia del
albendazol medida por la desaparición de los quistes es
menor del 30% en circunstancias ideales. Pero un 60% de los
quistes muestran alguna respuesta en el curso de la
farmacoterapia (disminución del tamaño,
despegamiento de componentes del quiste de la pared). Este
fármaco debe ser administrado diariamente por cuatro a
seis semanas y este ciclo debe ser repetido dos o tres veces
más para evitar las recidivas (2,5). Se observó,
utilizando control
ultrasonográfico, que luego de tres meses de tratamiento
se producía una mayor pérdida de viabilidad de los
quistes que en aquellos tratamientos realizados por un mes (6).
En otro estudio se comprobó gran eficacia en el
tratamiento de la hidatidosis hepática luego de tres meses
de tratamiento ininterrumpido (4). En la mayor parte de los
pacientes estudiados se observó interrupción del
crecimiento de los quistes pero no una completa resolución
(3).
Los factores críticos para que la droga resulte
adecuada en el tratamiento parecen ser la capacidad que posea
para penetrar la pared del quiste y la persistencia de niveles
adecuados de droga activa en el sitio de acción (o
metabolitos activos). En
ciertos estudios se comprobó que resultaba más
importante el tiempo de
exposición a la droga que la
concentración alcanzada (6). La mayor eficacia del
albendazol comparado con el mebendazol o el prazicuantel se
relaciona con la mayor penetración y absorción que
posee el primero (2). Comparado con el mebendazol, el albendazol
presenta una mayor biodisponibilidad oral y su metabolito
hepático – sulfóxido de albendazol – presenta
actividad antiparasitaria, mientras que la metabolización
del mebendazol transforma a la droga en inactiva (5,7) y las
concentraciones alcanzadas en los quistes resultan mucho menores
(4). El albendazol alcanza en los quistes concentraciones del 20%
de la concentración plasmática (5).
El albendazol, de acuerdo a los estudios realizados,
resulta bien tolerado en la mayor parte de los pacientes. El
efecto adverso más frecuentemente notificado fue la
elevación de las transaminasas hepáticas (6,8)
debido probablemente a complicaciones colestásicas (8,9).
Esta droga resulta teratógena y embriógena en
animales, por
lo que se prefiere evitar su uso en embarazadas (5).
Un punto aún no resuelto es el efecto
parasitostático o parasiticida logrado por estos
fármacos (4,7,8). Si resultaran ser solamente
parasitostáticas entonces el tratamiento debería
prolongarse el mayor tiempo posible
(8). No puede descartarse el desarrollo de
fármacorresistencia como causa de la disminución o
el fracaso en la respuesta terapéutica (4). Una de las
mayores dificultades a resolver es la definición de
criterios que permitan identificar el efecto parasiticida y la
determinación de la duración adecuada del
tratamiento para que resulte exitoso (10). La realización
de estudios comparando el efecto de la farmacoterapia aislada
contra la cirugía o la aspiración resulta
éticamente incorrecto pues se están limitando las
posibilidades terapéuticas, únicamente puede
realizarse en quienes no es aplicable otro tipo de terapia y los
resultados obtenidos en estos casos resultan muy
limitados.
Una droga que se propone como candidata para el
tratamiento es el oxfendazol. Pertenece también al
grupo de los
benzimidazoles, pero posee una vida media mucho mayor que el
albendazol y también resulta efectiva contra el
estadío adulto de E. granulosus. Aún no se ha
realizado un estudio en el que se compare la eficacia de ambas
drogas ni
tampoco se ha probado su uso en humanos, pero los estudios
realizados en animales
demuestran gran actividad de la droga (97% de los
protoescólices presentes en los quistes fueron eliminados)
(2).
En resumen, la terapia farmacológica no debe
considerarse en oposición sino complementaria a la
cirugía o la punción de los quistes y la droga que
hoy se prefiere es el albendazol (4).
En la actualidad, las técnicas
quirúrgicas siguen siendo la herramienta
terapéutica de elección para los casos de
hidatidosis humana. Según recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) este tipo de
tratamiento es el recomendado en las siguientes situaciones
(11):
- Quistes hepáticos de gran tamaño y con
numerosas vesículas hijas. - Quistes hepáticos únicos de
localización superficial y susceptibles de ruptura
espontánea. - Quistes infectados.
- Quistes que posean comunicación con la vía
biliar. - Quistes que ejerzan una presión
importante, generando un efecto de masa ocupante, sobre los
órganos vecinos.
Asimismo, las técnicas quirúrgicas se
encuentran contraindicadas en las siguientes situaciones
(11):
- Quistes múltiples
- Quistes de difícil abordaje o
localización no accesible - Quistes no viables
- Quistes parcialmente o totalmente
calcificados - Quistes de muy pequeño
tamaño
Los métodos
quirúrgicos para el tratamiento de la Hidatidosis humana
incluyen la remoción del quiste intacto, o bien la
evacuación del contenido quístico seguido de la
excisión del quiste o su drenaje externo.
A continuación describiremos brevemente las
alternativas de técnicas quirúrgicas para
hidatidosis humana (12):
Las vías de abordaje son esencialmente cuatro, y
dependen principalmente de la ubicación anatómica
del quiste. Son las siguientes:
- Laparotomía subcostal derecha: Para
quistes ubicados en la región anteroinferior del
hígado. - Incisión mediana supraumbilical: Para
quistes ubicados en el lóbulo hepático
izquierdo. - Toracofrenotomía posterolateral derecha a
nivel de la octava costilla: Para quistes de
localización posterosuperior. - Toracofrenolaparotomía derecha: Para
grandes quistes que comprometen la mayor parte o todo el
lóbulo hepático derecho. Su uso es
excepcional.
Una vez localizado el quiste, se aísla el campo
quirúrgico con compresas a fin de evitar la
contaminación por el liquido hidatídico.
Realizado esto se procede a punzar el quiste para descomprimirlo.
Se procede luego a la abertura de la adventicia evacuando las
membranas hidatídicas por aspiración o con el
empleo de un
instrumento tipo cuchara. Completado el proceso de
evacuación se inspecciona la cavidad en busca de recesos o
comunicaciones
con la vía biliar. En el caso de que las mismas no existan
se procede al lavado con agentes escolicidas. La membrana
adventicia o su cavidad residual pueden ser tratadas con
técnicas de drenaje o por técnicas de
resección (12). Comentaremos brevemente las mas
significativas:
- Técnicas de drenaje:
Están destinadas a drenar la cavidad adventicia una vez
evacuado el quiste (12).
- Marzupialización directa: Se fijan los
bordes de la adventicia a una incisión para que quede la
cavidad abocada al exterior. Su indicación es poco
frecuente (12). - Marzupialización indirecta: Se procede
a drenar con tubos la cavidad adventicia luego de evacuar el
quiste (12).
- Técnicas de resección:
Son aquellas en las que se practica la extirpación
parcial o total de la membrana adventicia (12).
- Resección de la adventicia emergente:
Evacuado el quiste, se extirpa la membrana adventicia que
sobresale en la superficie hepática, quedando el resto
abierto a la cavidad peritoneal. Indicado para quistes periféricos pequeños y sin
comunicación con la vía biliar
(12). - Periquistectomía total:
Resección de toda la membrana adventicia en el plano
existente entre ésta y el parénquima
hepático. Puede realizarse una vez evacuado el quiste, y
en ciertas oportunidades, sobre todo en quistes no muy grandes,
sin apertura previa de estos. Es la técnica de
elección (12). - Resección hepática: Se reseca el
quiste con el parénquima circundante. Su
indicación es poco frecuente y se emplea cuando existe
muy escaso tejido en torno a la
lesión (12).
Cabe destacar que las técnicas de
resección tienen menos complicaciones postoperatorias que
las de drenaje, por tal motivo siempre que sea posible se
optará por las primeras (13). Las complicaciones a las que
hacemos referencia son las siguientes: infección de la
cavidad resultante, colangitis esclerosante aguda, septicemia y
fístulas biliares. Asimismo las técnicas
quirúrgicas de resección requieren menor tiempo de
hospitalización que las de drenaje (13). Con respecto a la
mortalidad perioperatoria, estas técnicas presentan un
porcentaje muy bajo (menor al 5%); el porcentaje de
complicaciones postoperatorias se encuentra entre el 10% y el 80%
y el riesgo de
recurrencia es del 2% al 10% para las técnicas de
resección, aumentando este valor para las
de drenaje (14, 15, 16). A largo término, los procedimientos
mas radicales están asociados con menores complicaciones
postoperatorias que las técnicas conservadoras.
En resumen, las técnicas quirúrgicas hoy
en día son la herramienta terapéutica de
elección. Con las mismas se logra la cura del 90% de los
casos de hidatidosis, dependiendo del número de quistes y
del adecuado tratamiento médico. Algunas de las
complicaciones postoperatorias (ruptura del quiste con riesgo de
hidatidosis secundaria, etc.) pueden evitarse empleando el
siguiente esquema de profilaxis con benzimidazoles : 4
días preintervención y de 1 a 3 meses
postintervención (11). Las metas de la terapia
quirúrgica son básicamente tres: 1)
erradicación del parásito; 2) prevención de
la ruptura del quiste con el consecuente riesgo de
diseminación de los elementos viables de E. granulosus y
3) extirpación de la cavidad residual con
preservación del tejido del órgano afectado
(15).
- Punción, aspiración,
instilación, reaspiración (PAIR):
Además de la cirugía y el tratamiento
farmacológico con benzimidazoles, una tercera
opción para el tratamiento de casos de hidatidosis
hepática es la técnica PAIR. Las siglas de esta
técnica derivan de los pasos involucrados en este
procedimiento y
que a continuación detallaremos brevemente:
P: Punción del quiste bajo monitoreo
ultrasonográfico.
A: Aspiración del contenido
quístico.
I: Instilación de agentes escolicidas dentro de
la cavidad del quiste.
R: Reaspiración de la solución luego de
aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.
Esta técnica, poco invasiva, ha demostrado tener
excelentes resultados en pacientes en los cuales la
cirugía no era posible o estaba contraindicada (16,17).
Los agentes escolicidas utilizados son: solución de
nitrato de plata al 20%, solución salina
hipertónica al 30% o etanol al 95%. La instilación
de estos agentes se encuentra contraindicada en pacientes que
presenten fístulas biliares o en los casos en los que se
detecte bilis en el líquido aspirado en primera instancia,
ya que existe un riesgo muy alto de producir colangitis
esclerosante. Otras contraindicaciones de este tratamiento son
quistes superficiales (riesgo de escape del contenido del quiste
con el riesgo de hidatidosis secundaria o reacciones de
hipersensibilidad) así como quistes inactivos o lesiones
calcificadas (11).
Según normas de la OMS
para el tratamiento de hidatidosis, previo a la
realización de la técnica PAIR se debe administrar
por el lapso de 4-7 días benzimidazoles, como así
también durante 1 mes (albendazol) o 3 meses (mebendazol)
luego de concluido el procedimiento
(11, 14, 16, 18). Sin embargo, en ciertos estudios la
duración del tratamiento ha sido menor a la recomendada
(17) o el mismo no se ha realizado (17,19). El objetivo de la
terapia con benzimidazoles es fundamentalmente
profiláctico, es decir, está destinado a proteger
al paciente en caso de que se produzca escape del contenido del
quiste.
Con respecto a las complicaciones del tratamiento, las
más comunes son menores, tales como fiebre, urticaria o
hipotensión, remitiendo las mismas en un plazo menor a las
24 hs. (19). En los estudios realizados no se han reportado casos
de mortalidad y de diseminación abdominal o de reacciones
anafilácticas (16,17,18,19). La tasa de recurrencia es
menor al 10% (16,17,19). El principal beneficio de este
procedimiento es el de ser mínimamente invasivo y mucho
menos riesgoso que la cirugía (11,13). También
resulta útil como herramienta diagnóstica y permite
remover un gran número de protoescólices y de
antígenos parasitarios con el líquido aspirado.
Además, el tiempo de hospitalización es menor, lo
que conlleva un menor gasto en comparación con la
cirugía (11).
En resumen, la técnica PAIR ofrece una
posibilidad de tratamiento para aquellos pacientes en los cuales
la cirugía no es posible o está contraindicada.
Posee muy bajo porcentaje de complicaciones y recurrencias,
además de ser una técnica poco invasiva y de menor
riesgo que la cirugía. Conjuntamente con una terapia
profiláctica con benzimidazoles se obtienen excelentes
resultados a largo plazo. Aún es una técnica poco
estandarizada y requiere de personal
entrenado en este tipo de procedimientos.
- D-PAI: Esta técnica es una
modificación de la técnica PAIR. La misma consta
de dos etapas. En un primer paso se procede de la misma manera
que en la técnica PAIR: bajo monitoreo
ultrasonográfico se realiza la punción del
quiste, se aspira su contenido, se instila un agente
escolicida, se lo deja actuar por aproximadamente 10 minutos y
se reaspira el contenido quístico (18).
El segundo paso de esta técnica se repite a los
tres días y contempla las mismas etapas, salvo que luego
de instilado el agente escolicida no se vuelve a
reaspirar.
En un estudio (18) se usó como agente escolicida
etanol al 95%. La decisión de no reaspirar en la segunda
etapa se debe principalmente a tres causas, a saber
(18):
- El alcohol ha
demostrado ser un agente escolicida efectivo (por
deshidratación de los organismos viables) y con pocos
riesgos de
desarrollo de colangitis esclerosante. - No se registraron casos de alcoholemia luego de la
instilación del escolicida. - Un contacto prolongado entre el parásito y el
agente escolicida aumenta las posibilidades de
destrucción de los escólices viables.
Cabe destacar que en esta técnica se
aplicó el esquema profiláctico con benzimidazoles:
4-7 días pretratamiento y 1-3 meses
post-tratamiento.
Los resultados obtenidos fueron excelentes, con muy bajo
riesgo de complicaciones, no habiéndose registrado casos
de reacciones de hipersensibilidad, diseminación abdominal
o mortalidad. Esta técnica mantiene los beneficios de ser
poco invasiva, de bajo riesgo para el paciente y de ser menos
costosa (18). Posteriores estudios de seguimiento a largo plazo
serán necesarios para determinar la efectividad esta
técnica.
Terapéuticas alternativas en
estudio
Se realizaron experiencias utilizando INF gamma como
adyuvante de la terapia farmacológica convencional
observándose disminución del crecimiento de los
quistes (20,21). Aparentemente lo que se lograría con esta
terapia es estimular la respuesta inmune celular del hospedador,
controlando el desarrollo parasitario (21).
Por otro lado, se comprobó la efectividad de la
inmunización de ovejas con homogenatos de las
oncósferas o con sus secreciones. La inmunidad generada en
estos animales persistía por 12 meses. Esta vacuna
podría ser utilizada para controlar la transmisión
de E. granulosus en sus hospedadores intermediarios naturales
(particularmente los ungulados domésticos)
(22).
Luego de haber expuesto las diferentes estrategias
terapéuticas, consideramos que el tratamiento de
elección continúa siendo la cirugía. A pesar
de su tasa de complicaciones post operatorias esta técnica
ofrece un elevado porcentaje de cura parasitológica (90%)
y una baja tasa de recidivas (14, 15, 16). La combinación
de esta técnica con la terapia farmacológica
aumenta la efectividad de la técnica quirúrgica y
disminuye el porcentaje de complicaciones y recidivas
(4,23).
La técnica PAIR asociada a la terapia
farmacológica con benzimidazoles ha demostrado ser tan
efectiva como la cirugía y además presentar una
menor tasa de complicaciones, ser menos invasiva y menos riesgosa
para el paciente (11,23), hechos que la postulan como una de las
principales herramientas
terapéuticas en el futuro. Resta para esto perfeccionar y
estandarizar la técnica.
En cuanto a la terapia farmacológica, se
considera al albendazol la droga de elección (4) y si bien
el oxfendazol ha demostrado ser más efectivo en modelos
animales (2), debe comprobarse su efectividad en humanos (2).
Aún no están establecidos los resultados a largo
plazo de la terapia farmacológica.
En los últimos años, han surgido
líneas de investigación para desarrollar nuevas
herramientas
terapéuticas para el tratamiento de la hidatidosis
(20,21,22). La más promisoria de éstas es el
desarrollo de una vacuna para controlar la infección de
los hospederos intermediarios naturales del parásito.
Aún no se ha desarrollado una vacuna para aplicarse en
humanos.
En conclusión, creemos que si bien la terapia
quirúrgica continúa siendo la elección, se
debería tender a perfeccionar y estandarizar otras
estrategias terapéuticas que resulten más
efectivas, menos invasivas, menos riesgosas y de menor costo, como ser
fármacos, técnicas de drenaje percutáneo y
vacunas.
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