- Causas más frecuentes de
derrame pleural - Cuadro
clínico - Valoración Física
de pulmón y pleura - Exudados y
trasudados - Radiografía de
tórax. - Síndrome de
Condensación o Consolidación
Pulmonar - Cuadro
Clínico - Hallazgos
semiológicos - Hallazgos físicos en
la Consolidación Pulmonar y en el Derrame
Pleural - Ruidos anormales de la
respiración
Las distintas afecciones pleuropulmonares determinan
modificaciones en el examen físico toracopulmonar. La
combinación de alteraciones en la inspección,
percusión, palpación y auscultación
conforman diversos Síndromes Clínicos
Pulmonares, que permiten al clínico, en un
número importante de casos, hacer un diagnóstico de la patología de base
(dgx sindromático).
Síndrome de Derrame Pleural
Derrame pleural es la acumulación de
líquido de cualquier clase en la cavidad pleural.
Puede ser pequeña, mediana o grande (de 200 ó 300
CC, o de 3-4 litros). Dependiendo de la enfermedad, así
serán las características del líquido en la
cavidad, pudiendo el líquido ser un trasudado o un
exudado: puede ser trasudado (en cuyo caso se llama
hidrotórax o derrame pleural), un exudado serofibrinoso
(pleuresía), un exudado purulento (empiema), o sangre
(hemotórax). Los trasudados o hidrotórax son
secundarios a enfermedades primarias de
otros órganos diferentes de pulmón, como por
ejemplo corazón o
riñones. Los exudados por lo general son producto de
neumonías que causan un derrame y luego pus, en cuyo caso
se llama empiema. Los pacientes que sufren un trauma de
tórax pueden llegar a desarrollar, en un pulmón
sano, un hemotórax (acumulo de sangre en cavidad pleural).
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad que cause el derrame,
este puede ser pequeño, mediano o grande.
Ruidos pulmonares normales
En una persona normal,
la auscultación del tórax y los pulmones durante la
respiración tranquila, muestra cuatro
tipos de ruidos:
Laringotráqueal o tráqueal: auscultable en
tráquea. Tienen un componente inspiratorio y uno
espiratorio, separados por una pausa al final de la
inspiración. Se ausculta sobre la porción
extratorácica.
Respiración bronquial: Se originan en
las vías aéreas centrales. Se auscultan durante
la inspiración y la espiración sobre el tercio
superior y anterior del tórax a los lados del
esternón. Su auscultación en la periferia del
pulmón es patológica.
Respiración broncovesicular o ruidos
broncopulmonares: de bronquios de gran calibre, mediano, a
pequeño calibre. Para algunos son la suma de los ruidos
bronquiales y el ruido
pulmonar, son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero
más fuertes que el ruido normal, se auscultan durante la
inspiración y espiración y se aprecian mejor en la
región subclavicular y espacio interescapular.
Murmullo vesicular o ruido pulmonar: auscultable en todo
el parénquima pulmonar. Se originan en las vías
aéreas periféricas, y se origina probablemente
en los bronquiolos terminales. Se evalúa cuando se
le pide al paciente que diga 33 o que respire. Se parece a un
susurro y está compuesto por una serie de elementos muy
cercanos el uno del otro que se oyen mejor al final de la
inspiración. En la espiración son muy suaves y con
frecuencia inaudibles.
Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame
pleural o neumotórax, y disminuyen o desaparecen en las
zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o atelectasia
obstructiva.
Causas más
frecuentes de derrame pleural
Franca ICC: La Insuficiencia Cardiaca
Congestiva es la causa más frecuente de derrame
pleural. La falla cardiaca causa una sobrecarga de
líquidos (se acumula agua) en
pulmón, lo que causa el derrame pleural por
trasudación. El pulmón está sano, pero por
la sobrecarga hídrica, hay un aumento de la presión de
los vasos sanguíneos, y derrame.
Procesos infecciosos que afectan al pulmón: por
ejemplo la neumonía. A las 72 horas del diagnóstico
de neumonía, si no se trata correctamente o el agente es
muy agresivo, como Klebsiella o Staphylococcus aureus, esa
neumonía puede llegar a causar un derrame
paraneumónico, que puede evolucionar a un empiema.
El estado
general del paciente es importante para afectar o no un
pulmón: neumonía en alcohólico, VIH,
etc.
Neoplasia maligna de pulmón o de
pleura
Tuberculosis en inmunocomprometidos, SIDA, Diabeticos
inmunocomprometidos
Tromboembolia pulmonar
Colagenopatías: Lupus Eritematoso
Sistémico, esclerodermia.
Lo importante es observar las característica del
líquido para conocer que el derrame es (se evalúan
al laboratorio)
exudado o trasudado y dependiendo se esto así es el
tratamiento.
Disnea (síntoma más frecuente): leve,
moderada a severa; de máximos, moderados y mínimos
esfuerzos. El acumulo de líquidos en la cavidad pleural
ocupa un espacio físico, y el pulmón, aunque
esté sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que
causa disnea La severidad de la disnea depende de la cantidad
de líquido acumulado: no es lo mismo tener 300 CC en
la cavidad pleural, que tener un derrame pleural del 100%. La
disnea irá en progreso a medida que el derrame pleural
progrese: paciente que ha venido una semana atrás tiene
disnea a máximos esfuerzos, tres días atrás
de moderados y actualmente no puede ni hablar sin cansarse.
¿Qué pudo haber pasado? Empeoró la
enfermedad de base o el acumulo de líquidos es tanto que
no se expande el pulmón. La severidad de la disnea es
proporcional al líquido en el parénquima pulmonar.
El derrame puede ser unilateral o bilateral: En ICC,
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con uremia generalmente
causan derrames pleurales bilaterales. Pacientes con VIH,
Tuberculosis,
neumonías, neoplasias de pulmón causan derrames
pleurales unilaterales. En general, las enfermedades primarias
del pulmón causan derrames unilaterales. Las enfermedades
secundarias al pulmón (procesos en
los cuales el derrame es secundario a problemas en
otros sitios) causan derrames bilaterales.
Tos no productiva secundaria a una inflamación
pleural o tos productiva. Generalmente existe una tos no
productiva, secundaria a irritación de la pleura; es tos
seca o tos irritativa. La tos se debe aliviar no con
antitusivios sino drenando o tratando el derrame. La
expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados
(se vuelve tos productiva), por ejemplo
neumonía.
Expectoración sugiere procesos infecciosos sobre
agregados. Por ejemplo, neumonía. La producción de expectoración sugiere
afección parenquimatosa.
Dolor, por la inflamación de la pleura parietal
inervada.
Valoración
Física de
pulmón y pleura
Los pulmones y la pleura se evalúan en
posición de pie. Mejor posición: de pie. Si el
paciente puede estar de pie, el examen físico es
idealmente hecho de pie. Si no puede estar de pie, entonces
sentado es la siguiente mejor posición. Si no, se puede
hacer acostado
Inspección
Abombamiento del hemitórax correspondiente al
área localizada del derrame (necesita 1 lt ó
más para abombar), y disminución de la
expansión torácica, debido a que el líquido
del derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmón
para expandirse y le imposibilita la expansión, con la
subsiguiente alteración del intercambio gaseoso, que a su
vez causa disnea.
Palpación
Revela disminución de la elasticidad y
expansión, y principalmente la abolición marcada o
por completo de las vibraciones vocales (frémito
vocal).
Percusión
Al percutir el campo pulmonar se nota matidez intensa o
hídrica, cuyo límite superior asciende desde la
columna hasta la región axilar, para luego descender hacia
la cara anterior (curva parabólica o de Damoiseau). El
ruido normal a la percusión del tórax es resonante,
por el aire pulmonar; la
matidez se debe a que el líquido del derrame rechaza al
pulmón (lo colapsa) y la percusión se hace por
sobre el líquido que se encuentra en el espacio pleural.
La matidez de los derrames se debe percutir desde la base
hacia arriba, porque los derrames progresan ascendentemente.
La matidez depende de la cantidad de derrame acumulado; si
se percute mate todo el pulmón (aunque tal vez más
mate la base ó 2/3 inferiores), entonces estamos ante un
derrame pleural del 100% y el pulmón está
totalmente colapsado por el líquido del
derrame.
Auscultación
Desaparición del murmullo vesicular en zonas
sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se
puede oír ruido vesicular, en la parte libre del
pulmón que está funcionando.
Los derrames pleurales pueden ser exudados o
trasudados. La importancia de esta diferenciación
se nota apreciable porque ambos tienen tratamientos
diferentes.
Trasudados
Los trasudados son derrames pleurales bilaterales,
provocados por una enfermedad no primaria de pulmón,
consecuencia entonces de enfermedades en otros sitios. Es
trasudado entonces cuando es una enfermedad secundaria que afecta
el pulmón por sobrecarga de volumen. Un
ejemplo de enfermedad que produce trasudados como derrame pleural
es la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa más
común), la cual produce derrame pleural por una sobrecarga
de volumen, y que se clasifica en:
Insuficiencia Cardiaca grado I = no provoca
derrame
Insuficiencia Cardiaca grado II = no provoca
derrame
Insuficiencia Cardiaca grado III = derrame leve
(pequeño)
Insuficiencia Cardiaca grado IV = provoca derrame
(generalmente cursa con)
Insuficiencia Cardiaca grado V = provoca derrame
(generalmente cursa con)
Características
Amarillo, con densidad menor o
igual a 1015, proteínas
menores a 3 gr., HDL menor a 200 mg/dl, presencia de leucocitos
menores de 1000 cel/mm3, pH mayor a
7.1, glucosa menor a 40 mg./dL
Tratamiento: médico. Conservador. La finalidad
del tratamiento es que los líquidos se reabsorban. No se
coloca tubo de toracostomia.
Exudados
Los exudados son pus y productos de
procesos inflamatorios.
Características
Amarillo intenso, blanco, pus, lechoso o achocolatado
(color
varía dependiendo de la enfermedad causante), con peso
específico mayor a 1015, proteínas mayores a 3 gr.,
HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000
cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que
provocó el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60
mg./dL.
Tratamiento: médico más drenaje. Los
exudados deben drenarse a través de un tubo de
toracostomía.
Dependiendo de las características que se
reporten en el laboratorio (y que definirán si estamos
ante un exudado o un trasudado), el médico le pone o no
tubo de toracostomía a un paciente para drenar el
pulmón (drenar el derrame de la cavidad pleural). Si se
dejan pasar las características del líquido, y se
piensa que se está frente a un trasudado y en realidad es
un exudado, y no se le coloca tubo ni se drena la cavidad,
entonces el pulmón se necrosa.
El diagnóstico de un derrame pleural es
clínico y radiológico. La sospecha
clínica se confirma y demuestra con una
radiografía, de lo contrario no se puede demostrar un
derrame pleural. Además, debe tomarse en cuenta que un
derrame clase I sin el seguimiento debido puede evolucionar y ser
tan complejo, que exista una pérdida irreparable del
pulmón.
Ante la presencia de un derrame pleural, en una
radiografía de tórax generalmente esperamos
observar una Radiopacidad homogénea que ocupa 1/3
medio, el 1/3 superior o todo el campo pulmonar que está
afectado. Puede verse además desplazamiento de la
tráquea y del mediastino hacia el lado opuesto.
Además, derrames menores de 300 ml generalmente no se
observan en las radiografías.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Fig. 1: Rx de tórax normal. Índice
cardiotorá- cico = (a+b)/c * 100. ICT normal <
50%
Radiografía. En las radiografías
que muestran derrames pleurales, el parénquima pulmonar
que todavía permanece sano se observa de color negro
(radiolúcido), por el aire que contiene en su interior.
Regularmente corresponde a la parte superior de la
radiografía. Abajo se pierde(n) y no se observa(n) la(s)
base(s) de el(los) pulmón(es), se observa la línea
de Damoiseau, que es el nivel superior del derrame que se ve en
una radiografía cuando hay derrame pleural.
Correlación con el examen físico.
Por arriba del nivel superior del derrame pleural, en la parte
radiolúcida de la radiografía (negro) se pueden
escuchar ruidos normales pulmonares; por debajo de la parte
radiolúcida, en la parte radiopaca (blanco) que
corresponde al derrame pleural, no se oye absolutamente nada
(abolición del murmullo vesicular) y va a ser una zona de
matidez.
Cuando en una radiografía no se observan las
bases del pulmón izquierdo ni del derecho el paciente
tiene un derrame pleural bilateral pero no compromete los
pulmones. Las causas más posibles de este derrame
probablemente sean ICC o IRC; se les prescribe diálisis,
diuréticos y el paciente se cura. Si no mejora hay un
proceso
infeccioso No reporta cultivo positivo y se le prescribe
tratamiento médico. Si empeora se drena. Cuando en una
radiografía no se observa el campo pulmonar derecho, se ve
una opacidad homogénea completa del pulmón derecho,
por lo tanto es un derrame pleural unilateral derecho. Posible
cáncer, diabetes u otra
enfermedad en donde hay un compromiso completo del pulmón.
También puede observarse una desviación de la
tráquea y el corazón a la izquierda consecuencia al
derrame. El derrame derecho desplaza las estructuras
hacia el lado contrario (derrames que comprometen el
pulmón en un 60, 70, 80, 100%). En la radiografía 2
observamos un derrame pleural del 100%. Su tratamiento es el
drenaje y extracción de la mayor cantidad de
líquido posible, para que estos pacientes mejoren la
disnea y patrón respiratorio (de lo contrario no
mejora).
Notas: las radiografías se toman en
decúbito cuando se tienen derrames menores a 300 CC, para
que el líquido suba y poder
confirmarlo. En radiografías con derrames más
pronunciados, la toma al decúbito no es necesaria porque
ya se tiene una radiografía postero-anterior de
tórax (radiografía PA) en donde se observa una
opacidad homogénea confirmada por el examen
físico.
Las radiografías decúbito lateral
se envían cuando se tienen sospechas de derrame y el
examen físico no es concluyente; derrames menores de
300 ml se escapan a menudo a la radiografía corriente
pero pueden hacerse evidentes en decúbito
lateral
La extracción de líquido para enviarlo al
laboratorio se obtiene a través de un procedimiento
llamado toracocentesis. La técnica implica asepsia
entre los espacios intercostales 8vo y 9no, en la línea
axilar posterior y anestesia. Luego se saca el líquido con
una jeringa. Dependiendo de las características del
líquido, exudado o trasudado, se espera al
neumólogo para hacer un drenaje mayor del líquido.
Si el medico observa que el líquido drenado es pus franco
(empiema) o sangre (hemotórax), tiene que ponerse tubo de
toracostomía y se drena de inmediato. Si al extraer el
líquido es un trasudado, no hay que ponerle tubo y al
siguiente día drenaje. Si es pus o sangre se debe drenar
de inmediato con un tubo de toracostomía. Los derrames
deben drenarse entre el 8vo y 9no espacios intercostales derecho
o izquierdo dependiendo de la localización. Por arriba de
estos puntos se corre el riesgo de
puncionar por arriba del derrame y no aspirar muestra. Hay
derrames pleurales que están tabicados, en los cuales la
aspiremos arriba o abajo y no se obtiene muestra; se trata con
USG y radiotécnica, pero sí se deben
drenar.
Síndrome
de Condensación o Consolidación
Pulmonar
Normalmente el parénquima pulmonar está
lleno de aire; en estas condiciones no se trasmite bien el ruido
laringotráqueal ni la voz. Cuando sobreviene una
inflamación o un tumor, el aire es reemplazado por
secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima
se hace más compacto o sólido, lo que cambia la
transmisibilidad de los ruidos a través del pulmón.
Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por
estas alteraciones varían según sea la mayor o
menor extensión y profundidad que alcance la
condensación. Las condiciones ideales se obtienen
cuando el foco de condensación: 1) alcanza la superficie
del pulmón; 2) tiene un volumen mayor de 6 cm de
diámetro; y 3) se extiende desde la superficie hasta los
bronquios de 3 mm de diámetro al menos.
Tipos de condensación pulmonar.
La condensación pulmonar puede ser una
afectación de tanto de un pulmón u otro o
bilateral. Es un proceso infeccioso del parénquima
pulmonar, que puede ser superficial o profundo, con la diferencia
que es una condensación (no es líquido como en el
derrame) y que, por ser un proceso infeccioso se puede localizar
en los vértices, en los lóbulos o en las bases. En
el derrame pleural, se toma(n) en primera parte la(s) base(s), y
luego asciende hacia los vértices. En la
consolidación puede afectar independientemente cualquier
parte del pulmón (base, lóbulo o cualquier parte
del parénquima) de forma unilateral o
bilateral.
Síndrome de condensación
pulmonar
La condensación pulmonar se da cuando sobreviene
una inflamación o un tumor y el aire se reemplaza por
secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima
se hace más compacto o sólido, lo que cambia la
transmisibilidad de los ruidos pulmonares. En la
consolidación pulmonar se oirán otros ruidos
anormales provocados por la afectación del
parénquima pulmonar. En la condensación pulmonar
se afecta el parénquima pulmonar (bronquios, bronquiolos,
alvéolos y sistema
respiratorio), en el derrame pleural se afecta la cavidad
pleural. Sin embargo, hay que considerar que los signos
originados por las alteraciones de la condensación
varían según la menor o mayor extensión y
profundidad que alcance la condensación.
La condición ideal se da cuando el foco de
condensación (la gravedad):
Alcanza superficie de pulmón
Volumen mayor a 6 cm. de diámetro (en
radiografía)
Se extiende desde superficie hacia los bronquios de 3 mm
de diámetro. Se extiende desde la superficie, donde se
encuentran los bronquios de mínimo calibre hasta los de
calibre mayor. No es lo mismo tener un proceso de
consolidación de localización superficial, que un
proceso de consolidación más profunda, en donde se
afectan los bronquios de calibre más pequeño,
bronquios de mayor calibre e incluso a los grandes
bronquios.
Dependiendo de la causa, la evolución o la presencia de focos tanto en
el pulmón izquierdo, derecho o ambos, así va a ser
la afectación y la gravedad del paciente.
Dolor torácico (más importante). La
localización del dolor depende de la localización
del proceso (puede decirse del lado derecho o izquierdo).
Generalmente las condensaciones pulmonares debidas a
neumonías refieren dolor en la punta de las
costillas o dolor "en punta de costado".
Tos con o sin expectoración. La
expectoración depende del agente causal del proceso de
consolidación
Disnea diferenciando al proceso de consolidado. La
disnea va a depender de la severidad; depende del grado de
afectación del parénquima. Puede ser de
máximos, moderados o mínimos esfuerzos.
Hemoptisis o no. La hemoptisis (expectorar sangre) se
debe a la erosión en
el bronquio de las arterias bronquiales, y puede ser leve,
moderada o severa (un paciente puede morir de una hemoptisis
masiva). Se debe hacer hincapié en la cantidad
expectorada. La hemoptisis es sangre roja rutilante y, se debe
diferenciar de la hematemesis en donde la sangre es
oscura.
Inspección.
Discreta disminución de la expansión
respiratoria del lado comprometido, especialmente cuando la
condensación es extensa y del lóbulo inferior. Es
posible que a la inspección no se note nada, porque los
hallazgos dependen de la cantidad de parénquima afectado,
es por eso que la historia clínica y la
radiografía son de mucha ayuda. Pero, si está
afectado todo un lóbulo se puede observar una
disminución de la expansión porque el paciente por
el dolor no respira y por el grado de afectación del
parénquima que imposibilita la
expansión.
Palpación.
Disminución de la elasticidad y aumento de las
vibraciones de la voz (frémito vocal) por arriba de donde
se encuentra el proceso de consolidación.
Percusión.
Matidez de la zona afectada. La consolidación es
un proceso infeccioso que afecta alvéolos, bronquiolos y
bronquios, por lo que existe una compactación y a la
percusión se escucha matidez en la zona. El proceso de
consolidación es causado primero por neumonías y
segundo por tumoraciones de cualquier índole
Auscultación
Desaparición del murmullo vesicular, que es
reemplazado por una respiración de tipo brónquico o
tipo tubárico. En el caso de la neumonía (que da el
síndrome de condensación más típico)
los primeros días se auscultan crepitaciones
(crépitos) que luego son reemplazados por la
respiración soplante (soplo tubárico) y
posteriormente por estertores de burbuja (llamados también
estertores de golpe). Hay además transmisión de la
voz hablada (broncofonía) y de la cuchicheada
(pectoriloquia áfona) y, en muchos casos de
neumonía, se pueden también auscultar roces
pleurales.
Hallazgos
físicos en la Consolidación Pulmonar y en el
Derrame Pleural
Alteración | Hallazgos físicos | |||
Inspección | Palpación | Percusión | Auscultación | |
Consolidación
| Aumento de frecuencia respiratoria; los | No hay desviación del mediastino; aumento | sordo | Respiración bronquial; broncofonia, |
Derrame pleural | Disminución de movimientos | Si es grande, el mediastino se desplaza al lado | sordo | Ausencia de ruidos respiratorios; a veces ruidos |
Ruidos anormales de la
respiración
En el Síndrome de condensación pulmonar se
van a escuchar los siguientes ruidos respiratorios
anormales:
Broncofonia
Pectiroloquia
Egofonía
Pectoriloquia afonal
Origen de los ruidos respiratorios anormales.
Roncus: acumulo de secreciones de bronquios de mayor
calibre.
Estertor crepitante: localizados generalmente en las
bases de los pulmones, porque en las bases de los pulmones
están aumentados los alvéolos pulmonares: se
estrechan los alvéolos por secreciones, pus o por
cualquier proceso que afecta el parénquima
pulmonar.
Estertores subcrepitantes: bronquiolos menores de 3
mm
Silibancia: En una condensación no hay
sibilancia. Generalmente se da en procesos
bronquíticos, asmáticos, EPOC descompensados. Es un
cierre de las vías aéreas por edema, por
secreción inflamatoria o aumento de flemas.
El sonido
laringotráqueal es normal, pero no debe de ser
nítido; al oírlo con nitidez no es normal, y
entonces hablamos de broncofonia, la cual puede encontrarse en un
proceso de consolidación pulmonar. Cuando la nitidez de la
trasmisión es óptima (cuando la transmisión
es muchísimo más nítida) al oírlo,
estamos hablando de pectoriloquia (pecho que habla), voz mejor
oída al auscultar que al hablar (debido a que hay
afectación de las estructuras de parénquima
pulmonar).
La Egofonía es una forma de broncofonia que se
debe al colapso pulmonar, y se modifica cuando a parte de tener
una consolidación presenta derrame (interposición
de derrames). En otras palabras, se puede auscultar broncofonia y
egofonía en un paciente que presenta consolidación
más derrame pleural en el mismo pulmón.
La voz cuchicheada puede llegar a nítida en la
base o en la zona del parénquima afectado: pectoriloquia
áfona.
Estertores finos crepitantes: producido por una brusca
apertura de las vías aéreas pequeñas en una
sucesión rápida, lo que causaría una
secuencia de mini explosiones (aguja de pajar selinfon). Se
escuchan como cuando se arruga el papel
celofán. Los estertores finos crepitantes también
se les pueden auscultar en un proceso de consolidación
pulmonar.
Radiografía.
En una radiografía con neumonía se observa
focos localizados de cualquier parte del pulmón; el resto
del pulmón hiperaereado (un pulmón normal). Revela
una sombra no homogénea de bordes poco nítidos con
broncograma aéreo; su tamaño y densidad
dependerá del lóbulo afectado.
Ö
CN2
Carlos Ernesto Nolasco Morales