Aplicación de la Cirugia Mayor Ambulatoria en Otorrinolaringología

• Resumen
• Material y
  Método
• Resultados y
  Discusión
• Conclusiones
• Bibliografia

Descriptores: Ambulatory surgery,
ambulatory surgical care,ambulatory anesthesia

RESUMEN:

Estudiamos el comportamiento
de la aplicación de la cirugia ambulatoria mayor en el
servicio de
otorrinolaringologia del Hospital C.Q.Docente Cmdte.M.Fajardo,
durante el periodo de un año (2001-2002). El estudio
manifestó que el 48,1% del total de procederes
quirúrgicos fueron ambulatorios. Hubo predominio del
sexo
femenino,53,3%, aunque no fué significativo; y mayor
incidencia en el grupo
etáreo de 15 a 44 años. Todo lo cual se explica por
la exclusión del enfermo con factores de riesgo,
frecuentes en edades avanzadas, con otras patologias asociadas
Encontramos que la técnica anestésica más
empleada fué Local, tópica e infiltrativa, con
sedación (78,1%); en cuanto a las técnicas
quirúrgicas más frecuentes, por orden decreciente
resultaron: laringoscopia directa(42,5%); septoplastia(28,8%); y
amigdalectomia (12,2%).

Sólo se presentaron 5,3% de complicaciones (no
graves).Comparamos nuestros resultados con los obtenidos por los
autores de la bibliografia
revisada.

La cirugia mayor ambulatoria se comportó segura,
eficaz, económica bien asimilada por el paciente debido a
la calidad de la
evaluación anestésica preoperatoria,
asi como la ejecución prolija de técnicas
anestésicas y quirúrgicas.

Introducción
La cirugia es una
terapéutica que data desde la antiguedad.1,2 Cuando
el hombre
sufria heridas, penetración de cuerpos extraños,
quemaduras etc. y era atendido con intención de curarlo o
aliviarlo se origina primitivamente la cirugia
ambulatoria.

Durante el desarrollo
socio-económico y de las ciencias
médicas en particular, las condiciones de salud del hombre
evolucionaron. Quién iba a imaginar que varios siglos
después veriamos la tendencia de atención de salud a pacientes ambulatorios
progresar, consolidándose, organizándose desde hace
varias décadas en numerosos paises.

Algunos autores han considerado la incidencia de
factores determinantes en su expan sión,
mencionando que la atención ambulatoria resulta más
económica, disminuye los gastos a la
institución, libera espacios y camas que pueden
reutilizarse de otras formas. Permite reducir listas de espera
quirúrgica. Resulta más accesible a la pobla-
ción al ofertar variedad de precios.
Posibilita la rápida incorporación del paciente
al

confort del hogar, facilitando la tarea al familiar que
lo cuida. En resumen se beneficia

el paciente y la institución. .1,2,3,4,5,6
Hemos encontrado algunos conceptos para unificar los criterios
que rigen el proceder ambulatorio, internacionalmente.

De modo que se entiende como cirugia ambulatoria la
intervención quirúrgica realiza- da al paciente no
hospitalizado, bajo cualquier tipo de anestesia, requiriendo la
selec ción adecuada (condiciones bio-psico-sociales
del individuo), su consentimiento, y un periodo de
recuperación post-operatoria. Es importante el seguimiento
eficiente por el médico de asistencia y el médico
de familia.1,2,7

Según Mitaritonno (Italia,2001) la
cirugia ambulatoria es la posibilidad clínica
organi-

zativa y administrativa de realizar intervenciones
quirúrgicas, asi como procederes

diagnósticos invasivos o semi-invasivos sin
hospitalización, reconociendo la impor- tancia de escoger
los pacientes.8

Otros autores como Pestian y cols. (U.S.A. 1998) han
definido:

– day surgery- cuando el paciente ingresa el
mismo dia de la interven-

ción y se va de alta postoperatoria antes de las
12 horas.

– outpatient-si el alta postoperatoria es de 12 a
23 horas, analizando segun el caso y la envergadura de la
intervención, ingresarlo o no, un dia antes o

el mismo dia del acto
quirúrgico.7,9,10,

Para el sustento y desarrollo de la atención
ambulatoria es menester perfeccionar y aplicar: -todo un sistema
organizativo administrativo médico-legal;

-las mejores técnicas anestésicas,
quirúrgicas y de analgesia;

-y por supuesto no obviar los factores dependientes del
enfermo.
En las modalidades de Cirugia Mayor Ambulatoria
(C.M.A.),según las referencias revi-

sadas, se reportan: 6,7,11

-integrada al hospital (área quirúrgica
designada dentro de la institución)

-autónoma controlada por el hospital (opera de
forma independiente a otros depar-

tamentos)

-unidad satélite del hospital (en otra
localización pero se rige por el hospital)

-unidad independiente (no constituye parte de otra
institución de salud).

Según los parámetros de la Sociedad
Americana de Anestesia (A.S.A.)hay diferentes niveles de
atención acorde con enfermedades asociadas ,
tipo de anestesia y cirugia utilizadas, asi como periodo de
recuperación. En nuestro medio es usual trabajar con el
nivel II (cirugia mayor,cualquier anestesia,
hospitalización por 24 o menos horas1,7,15,
Atendiendo a la Carpeta Metodológica del Minsap que
propone llevar al 40% la ciru- gia mayor ambulatoria, elaboramos
un proyecto de
investigación CITMA sobre la aplicación de
C.M.A. en Otorrinolaringologia,en el Hospital C.Q. Docente Cmdte.
M. Fajardo. Como una alternativa sostenible que no deteriora ni
disminuye la calidad del servicio de salud, aplicamos esta
modalidad, exponiendo los resultados de un corte investigativo de
doce meses, para dar a conocer nuestra experiencia y profun-
dizar en el tema.

Material y
Método:
Los criterios de selección
para cirugia mayor electiva ambulatoria deben ser bien definidos
: tener en cuenta el estado
físico y psicológico, los factores
socioeconómi-

cos, la edad ,enfermedades asociadas, asimilación
del proceder por el paciente, su valoración por anestesia
etc

El criterio de exclusión:factores de riesgo
(hipertensión arterial,diabete mellitus, asma, discrasias
sanguineas, psicopatias); así como la no aceptación
del proceder.

Una vez agrupados según los niveles de
atención de la A.S.A., en nivel II, elaboramos una
encuesta,
aplicada para recoger las variables:
edad, sexo,enfermedades asocia- das,técnicas
anestésicas y quirúrgicas empleadas ,
complicaciones y evolución ( 3 dias, semanal, mensual,
trimestral, hasta el alta) a todos los pacientes tratados por CMA
durante un año (2001-2002) para realizar estudio
descriptivo- prospectivo, en el Servicio de Otorrinolaringologia
del Hospital Universitario Cmdte. M. Fajardo.

Con la información obtenida se analizaron los
datos para
representar los resultados en gráficos y tablas por el método
porcentual, con el sistema Statistica en la
computadora

y se emitieron la conclusiones, una vez revisada la
literatura sobre
el tema.

Resultados y
Discusión:

Son múltiples las investigaciones
de C.M.A.que nos permiten tener un consenso sobre su desarrollo,
en nuestro país se contempla en los programas de
salud y ac- tualmente tenemos resultados de esta modalidad de
atencíón ambulatoria que son muy
satisfactorios.1,3,6,7,13,14,15,16
Del total de casos operados, en el periodo de tiempo estudiado,
por el método am- bulatorio se correspondió al
48,1% (73) ya que en dos pacientes ocurrió
suspen-

sión; por lipotimia severa (en una amigdalectomia
y crisis
hipertensiva en una

laringoscopia para biopsia (neoplasia laringea).O sea
que aún estando por encima

del índice propuesto en la Carpeta
Metodológica del Ministerio de Salud
Pública en Cuba; estamos
por debajo del índice de otros paises donde este tipo de
atención ambulatoria representa el 60-70%.11,17

Aunque no resultó estadisticamente significativo,
predominó el sexo femenino para un 53,3% del total
.(gráfico 1)En relación a esta variable, en cirugia
general se produce mayor incidencia en el sexo masculino.No
encontramos literatura médica sobre este aspecto, pero
nuestro criterio es que depende de la morbilidad y la inci-
dencia de otros factores que nos parecen poco
relevantes.

Analizando los grupos
etáreos, más de la mitad de los pacientes se
encontraban entre los 15 y 44 años de edad; sólo
habian dos pacientes de 75 y más años.
(gráfico2) Nuestra población actualmente es joven, y las
patologias que atendemos predominan en este sector
etáreo.Además excluimos los pacientes de más
edad pues se asociaban enfermedades que ponian en riesgo el
proceder y requerian de cuida- dos especiales. Resultados
similares encontramos en referencias de autores nacio-nales
Mederos, Rodriguez Rivero y extranjeros, Letts,Lagoe, SalesJ-P.
14,15,17,18
En cuanto a las técnicas anestésicas, fué
reiterada la utilización de anestesia local tópica
e infiltrativa, con sedación, como es habitual en nuestro
medio,obviamente en

correspondencia con las afecciones tratadas, el tiempo
quirúrgico, y la envergadura

de la operación, representando el 78.1%. Esto nos
permitió recuperación rápida, alta inmediata
y menos riesgos para el
paciente. La general endotraqueal resultó ser
el

21.9% de los casos operados. Es criterio unánime
de los cirujanos que la C.M.A.pre- cisa perfeccionar y superar
las técnicas anestésicas y quirúrgicas,
dando gran impor-I tancia a la evaluación preoperatoria
por consulta especializada de anestesia.3,13,16,19

Con nuestros recursos,
similares a los servicios de
otras instituciones
del país, siendo muy cuidadosos en la asepsia, antisepsia,
técnica quirúrgica y hemostasia, la cirugia
aplicada se comportó similar a las referencias
revisadas.3,20

TABLA 1 CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA.
Teçnicas Anestésicas y Quirúrgicas.
                    
Servicio de Otorrinolaringologia Hosp.Cmdte.M.Fajardo
                                                     
(2001-2002)
                  

Fuente:Encuesta

Los procederes quirúrgicos más frecuentemente
empleados, en orden decreciente, fueron: la laringosocopia
directa (L.D.), después la septoplastia y la
amigdalectomia.

El tiempo promedio de recuperación
anestésica del paciente hasta el alta., fué de 1 a
3 horas en las L.D., cuando utilizamos anestesia general por
intubación endotraqueal. En las septoplastias,y algunas
L.D., operadas todas con anestesia local y sedación, el
alta fué inmediata y citábamos a los pacientes a
las 72 horas para iniciar el segui- miento. En las
amigdalectomias manteniamos un periodo de observación con tiempo promedio de 6- 8
horas, hasta el alta hospitalaria; después
iniciábamos el seguimien- to a las 72 horas, semanal y al
mes, hasta el alta definitiva.
Se presentaron cuatro complicaciones(5,3%), tres en el
transoperatorio (hipertensión

arterial; lipotimia severa, falsa via y sangramiento por
desgarro mucoso, durante la intubación para anestesia
endotraqueal ); y una complicación post-operatoria:
sangramiento asociado a hipertensión arterial, (en una
amigdalectomia) Todos fueron tratados sin poner en riesgo la vida
de los pacientes, dos de éstos quedaron hospitali- zados,
después de operados; los otros dos, por tratarse de
pacientes de riesgo, se suspendieron para su tratamiento
quirúrgico previa evaluación anestésica
(gráfico3). Según los parámetros de la
Organización Mundial de la Salud 1 que plantea el
rango de complicaciones entre 2,5 y 12% podemos inferir que 5,3%
fué aceptable aunque debemos mejorar a medida que se
adquiera mayor experiencia por el colectivo.

Conclusiones:

Realizamos un 48,1% del total de cirugia mayor electiva
por el método ambulatorio.

La mayor proporción de pacientes fué del
sexo femenino 53,3% y del grupo etáreo de 15 a 44
años.

El método de anestesia local se utilizó en
el 78,1% de los enfermos, y la técnica quirúrgica
más utilizada fué la laringoscopia directa, seguido
por la septoplastia y la amigdalectomia.
Las complicaciones fueron mínimas y predominó la
hipertensión arterial.

La C.M.A. contribuye a reducir la estadia
intrahospitalaria del enfermo lo que benefi- cia o satisface al
paciente y al familiar; favorece la economia de la
institución; elimi- na lista de espera y aumenta la
disponibilidad de camas del departamento quirúrgico.
Consideramos es importante la evaluación anestésica
pre-operatoria y la aplicación de técnicas
anestésicas y quirúrgicas prolijamente.

ABSTRACTS:

We have studied the behavior of the major ambulatory
surgery application in the otorhinolaryngology service at the
Cmdte. Manuel Fajardo Teaching Clinical Surgical Hospital in the
period of 2001-2002. The study showed that 48,1% of the whole
surgical procedures were ambulatories. There was a predominant
53,3% of the female sex, although, it was not significative;
there was a great incidence in the group of patients between 15
to 44 years. The reason of this, is due to the exclusion of the
patients with frequent risk factors, in elder people, with other
associated pathologies. The anesthetic technique that we used
more was local, topic and infiltrative, with sedative (78,1%);
according to the most frequent surgical techniques in a
diminishing order, we had: direct laryngoscopy (42,5%);
septoplasty (28,8%) and tonsillectomy (12,2%). There was only a
5,3% of the complications (not critic). We compared our results
with the one obtained by the authors of the checked
bibliography.

Major ambulatory surgery behave useful, economic and
well taken by the patient due to the quality of the preoperative
anesthetic evaluation, as well as the execution of the careful
surgical and anesthetic techniques.

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1-Especialista de 1erG en ORL.Profesora Asistente
Facultad de Medicina
Hosp.Cmdte. M.Fajardo, C.Habana, Cuba.

2-Residente de Otorrinolaringologia de tercer
año, Facultad de Medicina Hosp.Cmdte.M.Fajar-
do,C.Habana,Cuba.

3-Especialista de 1er.G en Medicina General Integral,
Policlínico Docente, 26 de Julio, Playa,

C.Habana,Cuba.

Autor:

Pérez López, Gironés
Bayón,Díaz-Barriga Carrillo,

Villalonga Pérez,Trujillo
Miranda