Santiago de Cuba.
Se presenta el caso de una paciente de 54 años
de edad que fue intervenida quirúrgicamente en el
Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de
Cuba por Sangramiento Digestivo alto grave. El diagnóstico operatorio fue tumor
submucoso ulcerado sangrante, localizado en el fundus
Gástrico; se realiza resección del mismo y el
diagnóstico anatomopatológico fue Schwanoma
Gástrico ulcerado, tumor mesenquimatoso poco
frecuente.
Descriptores de CS: Schwanoma. Vaina de Schwann, Crestas Neurales, Enfermedad de Von Recklinhausen. Divertículo de Meckel. Invaginación Gastroduodenoyeyunal. Gastrorrafia.
El Schwanoma, también conocido como Neurinoma,
es un Tumor mesenquimatoso que se genera a partir de la vaina
citoplasmática (vaina de Schwann) que recubre las fibras
nerviosas; Las células
que la integran derivan de las crestas neurales y en menor
extensión del tubo neural, son nucleadas y envuelven al
nervio en forma de pastel (1), de naturaleza
benigna aunque potencialmente malignos.
Schwanoma malignos han sido reportados en distintas
localizaciones, corazón,
Pulmón, Pared costal, pared abdominal, extremo distal de
extremidades y espacio retroperitonial. De mal
pronóstico cuando se asocia con la enfermedad de Von
Recklinghausen (2), (3), (4).
Tumores benignos en el tubo digestivo se han reportado
en la cavidad bucal, intestino delgado, divertículo de
merckel, recto y estómago (5), (6), (7). La
localización Gástrica es la más frecuente,
con diferentes formas clínicas de presentación;
hemorragia digestiva, tumor palpable, e invaginación
gastroduodenoyeyunal, (8), (9), (10). Fuera del tubo digestivo
se han observado en los senos maxilares, genitales femeninos,
cara y en la pared torácica. (11), (12), (13), (14),
(15), (16), (17).
Macroscópicamente se presentan de tamaño
variable, redondos u ovoideos, medianamente blandos bien
delimitados, a menudo encapsulados, de color gris
rosado (18).
Desde el punto de vista macroscópico sus
células están ordenadas en una forma muy
especial, forman láminas curvas t arremolinadas
(núcleos de Verocay) y con núcleos uniformes que
se encuentran todos en el mismo nivel ordenados en forma de
empalizada (14) (19). Se observa con mayor frecuencia en
mujeres entre los 50 y 70 años de edad y cursan de forma
asintomático son tumores de crecimiento lento; en muchos
casos han sido hallazgos de anatomía
patológica, aunque el sangramiento digestivo es el
síntoma que en mayor número de casos presenta
(5), (10), (16).
PRESENTACIÓN DEL CASO
– (hc47050707233)
Paciente G.I.M. del sexo
femenino de 54 años de edad, mestiza, de procedencia
rural, expedidora de artículos de la agricultura,
con antecedentes de salud. Ingresa el
día 13 de Junio del año 2001 en el Hospital
Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, por
vómitos de
sangre. Refiere
al interrogatorio que hace aproximadamente cuatro meses,
comenzó a presentar molestias digestivas dadas por dolor
epigástrico , digestiones lentas y acidez , observando
en una ocasión deposiciones de color negro, blandas y
fétidas, pero que no acudió al médico pues
desaparecieron espontáneamente al cabo de 2
días.
En el momento del ingreso presenta debilidad muscular,
mareos y vómitos abundantes precedidos de nauseas, en
número de tres, de color rojo oscuro con aspecto de
sangre, además deposiciones negras con iguales características a las anteriores
referidas.
Al exámen físico presenta palidez
cutáneo mucosa intensa, frecuencia cardiaca en 90
latidos por minuto, presión
arterial de 60-40 milímetros de mercurio. Abdomen
Blando, depresible, no doloroso, no tumor palpable. Al tacto
rectal se constata melena.
Exámenes complementarios de urgencia:
Hemoglobina 70 gramos por litro. Rx contrastado de
Esófago estómago y Duodeno donde se observa
prolapso de la mucosa gástrica.
Con solución cristaloide intravenoso como
tratamiento, se logra mejorar la presión arterial y
el estado de
la paciente, la cual se niega a ser transfundida por creencia
religiosa. Basados en estos elementos se decide la
intervención quirúrgica de urgencia. En la
laparotomía se encuentra, a nivel del fundus
gástrico, tumor submucoso, Cecil, ulcerado en el
vértice, de aproximadamente cinco centímetros de
diámetro, con sangramiento activo a nivel de la
región ulcerada y sin alteraciones macroscópicas
del tejido que lo rodea. Se realiza resección del tumor
y Vagotomía con Piloroplastia. La evolución en el post-operatorio fue
satisfactoria, con egreso hospitalario a los siete
días.
El informe de
anatomía de la pieza quirúrgica fue: Schwanoma
gástrico.
La paciente a los siete meses de operada se encuentra
sin alteraciones.
El diagnóstico etiológico del
sangramiento digestivo alto no siempre es determinado en el
período pre- operatorio; el estado del
paciente, así como la disponibilidad y posibilidad del
uso de los medios
diagnósticos mas confiables son factores determinantes
en el hecho.
La endoscopía diagnóstica y el uso de
modernos métodos
para el control de
la hemorragia por esta vía, ha brindado mayores
posibilidades de disminuir la mortalidad en pacientes de alto
riesgo,
permaneciendo el tratamiento quirúrgico de urgencia como
segunda opción.
El objetivo
prioritario del proceder quirúrgico es preservar la vida
del paciente de ahí la preocupación constante del
cirujano por el
conocimiento del momento oportuno de la
operación.
Los tumores benignos del estomago de origen epitelial
se describen con relativa frecuencia entre las causas de
sangramiento digestivo alto en el adulto; los de origen
mesenquimatoso no son frecuentes y entre estos los derivados de
la vaina de Schwan (Schwanomas) son muy raros.
En este caso, el estudio radiológico no fue
útil para el diagnóstico, la endoscopía
oral no estaba disponible y el estado de la paciente
exigía una conducta
enérgica que fue el elemento fundamental en su
evolución satisfactoria.
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Autores: Dr. Luis Roberto Piña Prieto.
**
Dra. Danisela Zenaida Goderich López.
***
Dra. Ana María Nazario Dolz. *
Dra. Carmen María Cisneros Domínguez.
*
Dra. Annia Cotorruelo Martínez ****
**Especialista de Primer Grado en cirugía
general. Profesor Principal y jefe del departamento docente de
Cirugía General. Hospital Provincial "Saturnino
Lora".
*Especialista de Primer Grado en Cirugía
General. Hospital Provincial Docente "Saturnino
Lora".Instructor del departamento docente de la cátedra
de cirugía general
***Especialista de Primer Grado en Cirugía
General. Hospital Provincial Docente "Saturnino
Lora"
**** Residente de 4º año de Cirugía
General. Hospital Provincial Docente "Saturnino
Lora".
Dr. Luis Roberto Piña Prieto
Norge Garbey Chacón