Indice
1.
Introducción
2. Desarrollo
3. Factores microbianos
4.
Lesiones
5. Conclusiones
6. Bibliografía
El SIDA es un
trastorno de la inmunidad mediada por células,
caracterizado por infecciones oportunistas, neoplasias malignas,
disfunción neurológica y una variedad de otros
síndromes. El SIDA es la
manifestación más grave de una gama de trastornos
relacionados con el VIH . El riesgo de que un
individuo infectado por el VIH y no tratado desarrolle SIDA, se
estima en el 1-2%/año durante los primeros años
después del contagio, y alrededor del 5%/año,
más adelante. El riesgo acumulativo oscila alrededor del
50% durante la primera década. Casi todas las personas
VIH-positivas no tratadas acaban por desarrollar SIDA. Es posible
que todavía no conozcamos algunas secuelas a largo plazo
de la infección por VIH (p. ej., otras neoplasias malignas
y enfermedades
neurológicas crónicas).1,3
Las
complicaciones gastrointestinales ocurren entre el 50 a 90% de
los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), y la diarrea es la
manifestación clínica más frecuente (60-90%
de los casos). El 30-70% de los pacientes infectados por el HIV
desarrolla diarrea crónica en algún momento de su
evolución (la incidencia acumulada de
diarrea puede llegar hasta el 90% en África y en algunos
países como Haití). La inmunidad de la mucosa
intestinal se halla disminuida en estos pacientes. Las
alteraciones de los linfocitos T-colaboradores y T-supresores
contenidos en la lámina propia son similares a las que se
pueden observar en la sangre
periférica, provocando una disminución de la
secreción de IgA que comporta una mayor capacidad de los
microorganismos de adherirse a la mucosa intestinal.
Además, suele ocurrir una disminución de la acidez
gástrica que provoca un aumento de la colonización
bacteriana, así como una neuropatía del sistema nervioso
autónomo y alteraciones de la motilidad intestinal que
dificultan el aclaramiento de los patógenos intestinales a
través de las heces. La diarrea se acompaña a
menudo de deficiencias nutricionales, pérdida de peso y
dolor abdominal. En la mayoría de los casos se puede
identificar el microorganismo causal (bacterias,
virus o protozoos), aunque la etiología no siempre es
infecciosa. Finalmente, varios medicamentos antirretrovirales
(nelfinavir, ritonavir y didanosina entre otros) que se utilizan
en las modernas pautas terapéuticas, pueden provocar
dispepsia y diarrea como efectos
secundarios.1,2,3.
Las manifestaciones digestivas
del SIDA son frecuente motivo de consulta de estos enfermos y por
esto se ha considerado que todo profesional de la salud debe familiarizarse
con ellas e identificar cuándo constituyen un peligro para
la vida, pues en múltiples ocasiones hay que enfrentarlas
en cualquier latitud donde se trabaje.
En condiciones normales, el organismo humano posee
suficientes mecanismos de defensa para combatir la enorme
cantidad de microorganismos entéricos potencialmente
patógenos ingeridos en cada comida. Los mejor conocidos
como factores humanos son:
Flora saprofita. El 99% de la flora intestinal saprófita,
situada predominantemente en el último tramo del intestino
delgado y en el colon, está constituida por
microorganismos anaerobios (Bacteroides, Clostridium,
Peptostreptococcus, Peptococcus y muchos otros). Otras bacterias,
como E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterococcus, representan el
1% restante. Esta flora constituye un mecanismo de defensa eficaz
impidiendo la colonización de bacterias
enteropatógenas. En personas con escasa población bacteriana intestinal, como
niños
que todavía no han desarrollado la colonización
entérica normal, o tras la ingesta de antibióticos
por vía oral, los microorganismos enteropatógenos
pueden causar infección con inóculos más
pequeños. Asimismo, pueden seleccionarse otros
microorganismos, como Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium y
Candida, que colonizan el intestino, con el riesgo de
infección sistémica, sobre todo en el paciente
hospitalizado e inmunodeprimido.1,2,3,4.
Acidez
gástrica. La mayoría de los microorganismos
patógenos nunca alcanza el tracto intestinal debido a la
barrera ácida
gástrica. El pH
gástrico normal (inferior a 4) destruye el 99,9% de las
enterobacterias ingeridas en 30 min. Situaciones de hipo /
aclorhidria (antiácidos, anti-H2) o en
gastrectomizados comportan un mayor riesgo de infecciones
entéricas (Salmonella, Shigella) y parasitarias (G.
lamblia). Algunos microorganismos son estables en medio
ácido (rotavirus), y otros como H. pylori pueden alterar
la acidez gástrica incrementando la susceptibilidad del
individuo a otros enteropatógenos. La importancia de
mantener una adecuada acidez gástrica se ha puesto de
manifiesto en los pacientes tratados con
anti-H2 que tienen un mayor riesgo de
colonización faríngea, traqueal y gástrica
por bacilos Gram.-negativos e incluso neumonía nosocomial,
que aquellos tratados con sucralfato, el cual mantiene inalterado
el medio ácido gástrico.
Peristaltismo. La motilidad intestinal es un importante mecanismo
para el aclaramiento de microorganismos del tracto
gastrointestinal proximal. La alteración del peristaltismo
causada por opiáceos, anomalías anatómicas
(fístulas, divertículos…) o patologías que
cursen con disminución de la motilidad (diabetes,
esclerodermia…) confieren mayor facilidad para el
sobrecrecimiento bacteriano. El tratamiento sintomático
con opiáceos para inhibir la motilidad intestinal en el
curso de una gastroenteritis aguda por Salmonella o Shigella
aumenta la probabilidad de
bacteriemia o fiebre prolongada
Inmunidad. En la lámina propia del intestino delgado
(placas de Peyer) y colon existen células linfoides que se
disponen en nódulos. Tanto la respuesta celular inmune
como la producción de anticuerpos juegan un
papel
importante en la protección del huésped frente a
las infecciones gastrointestinales. El amplio espectro de
infecciones víricas, parasitarias, bacterianas y
fúngicas en pacientes con SIDA resalta la importancia de
la inmunidad celular en la protección del huésped
frente a estos patógenos. También la inmunidad
humoral (inmunoglobulinas G, M e IgA secretora) desempeña
un importante papel protector. 1,3,4.
Diversos
componentes del moco y de las secreciones intestinales, como la
lisosoma y la lactoferrina y quizás los leucocitos que
exudan en la superficie de las mucosas, contribuyen a reducir la
población bacteriana del colon. En el lactante un
mecanismo adicional de protección es la lactoferrina no
saturada en la leche materna
que, al unirse al hierro,
produce un efecto bacteriostático. 3,4.
Los
posibles orígenes de las infecciones oportunistas en los
pacientes con SIDA son:
A).-Reactivación de una infección latente adquirida
años antes (producidas por Microorganismos
intracelulares).
B).-Infección exógena "de Novo", por ej.: por
vía digestiva las infecciones por ISOSPORA belli y
Criptosporidium; y por vía
respiratoria la Criptococosis.
C).-Proliferación de microorganismos saprofitos de la
piel y las
mucosas
Tamaño del inóculo: el número de
microorganismos ingeridos capaz de causar enfermedad varía
considerablemente de una especie a otra. En el caso de Shigella,
Entamoeba o Giardia lamblia son suficientes de 10 a 100 bacterias
o quistes para provocar infección, mientras que se
requiere la ingesta de 105-108
microorganismos para causar enfermedad en el caso de Salmonella o
Vibrio cholerae.
Adherencia. La capacidad para causar enfermedad por parte de la
mayoría de microorganismos enteropatógenos depende
no solamente de su capacidad para penetrar a través de la
mucosa o producir enterotoxinas o citotoxinas, sino
también de su capacidad para adherirse y colonizar la
mucosa. Esta propiedad ha
sido bien descrita en E. coli enterotoxigénica, la cual
debe adherirse y colonizar el epitelio intestinal previamente a
la producción de la enterotoxina. Las cepas
enteropatogénicas y enterohemorrágicas de E. coli
producen factores de virulencia que le permiten adherirse y
destruir el borde en cepillo del epitelio intestinal. V cholerae
se adhiere al borde en cepillo de los enterocitos del intestino
delgado mediante adhesinas de superficie específicas.
Producción de toxinas. La producción de una o
más exotoxinas por diversos microorganismos
enteropatógenos es importante en la patogénesis de
la diarrea Las toxinas pueden estar preformadas en los alimentos o bien
ser liberadas por el agente causal en la luz intestinal.
Se distinguen las enterotoxinas, responsables de diarrea acuosa,
actuando directamente en los mecanismos secretores de la mucosa
intestinal; citotoxinas, que provocan la destrucción de
las células de la mucosa intestinal, originando diarrea
inflamatoria, y neurotoxinas, que actúan directamente en
el sistema nervioso
central o periférico. Algunas exotoxinas actúan
por diferentes mecanismos; así, Shigella dysenteriae tipo
1, por ejemplo, produce una enterotoxina que tiene actividad
enterotóxica y citotóxica. El prototipo de
enterotoxina lo constituye la toxina del cólera, que
promueve la secreción de líquidos mediante la
estimulación de la adenilciclasa (enzima localizada en la
membrana basal y lateral del enterocito), que transforma el ATP
en AMP cíclico. El aumento de AMP cíclico inhibe la
entrada de iones sodio y cloro en las células ciliadas y
estimula activamente la secreción de iones cloro y
bicarbonato por parte de las células de las criptas
intestinales. En consecuencia, por efecto osmótico,
el agua
difunde a la luz intestinal. No se producen cambios
histológicos de la mucosa. Algunas cepas de E. coli poseen
enterotoxinas lábiles, que actúan igual que las
toxinas del V. cholerae, y otras enterotoxinas denominadas
estables, las cuales mediante la activación de otra
enzima, la guanilciclasa, producen una reacción de
fosforilación de las proteínas
en el enterocito con utilización del ATP. Ello determina
un aumento de la secreción de cloro inhibiéndose su
absorción. Las citotoxinas bacterianas, por su parte,
destruyen las células de la mucosa intestinal produciendo
el síndrome disentérico, con presencia de sangre en
las heces. Los microorganismos enteropatógenos que
característicamente producen estas
citotoxinas incluyen S. disenteriae, V. parahemolyticus y C.
difficile. Cepas enterohemorrágicas de E. coli,
frecuentemente del serotipo O157:H7, producen también
potentes citotoxinas estrechamente relacionadas con la toxina
Shiga de S. dysenteriae y se han denominado toxinas Shiga-like.
Estas cepas de E. coli se han asociado con epidemias de colitis
hemorrágica y síndrome
hemolítico-urémico. Por último, las
neurotoxinas generalmente son producidas por el microorganismo
causal fuera del huésped, provocando síntomas de
forma precoz poco después de la ingesta. Entre
éstas cabe destacar las toxinas de S. aureus y Bacillus
cereus, que actúan en el sistema nervioso
central provocando vómitos.
Invasión. Los cuadros disenteriformes pueden
resultar no solamente de la producción de citotoxinas,
sino también de la invasión bacteriana y
destrucción de las células de la mucosa intestinal
Las infecciones causadas por Shigella y E. coli enteroinvasiva,
por ejemplo, están caracterizadas por la invasión
de las células epiteliales de la mucosa intestinal,
multiplicación intraepitelial y posterior
diseminación a las células adyacentes. Salmonella,
por otra parte, causa diarrea por invasión de la mucosa
intestinal, pero generalmente no está asociada con la
destrucción de enterocitos y consecuentemente con el
síndrome disentérico completo. S. typhi y Y.
enterocolitica pueden penetrar a través de una mucosa
intestinal intacta, multiplicarse intracelularmente en las placas
de Peyer y nódulos linfáticos intestinales y
diseminarse posteriormente a través del torrente
sanguíneo causando fiebre entérica, síndrome
caracterizado por fiebre, cefalea, bradicardia relativa, dolor
abdominal, esplenomegalia y leucopenia. 1,3,4,5.,12Las
principales causas de Gastroenterocolitis en los pacientes con
SIDA se agrupan de la siguiente forma:
Infecciosas:
-Enterocolitis:
-Enterobacterias
-Salmonella spp.
-Shigella spp.
-Campilobacter spp.
-Aeromonas spp. y Plesiomonas spp.
-Clostridium difficile.
-Escherichia coli.
-Yersinia enterocolitica
-Vibrio parahemolyticus7
-Micobacterias:
-Mycobacterium tuberculosis.
-Mycobacterium avium-Intracellulare.8
-Protozoos:
-Cryptosporidium.
-Microsporidium.
-Cyclospora spp.
-Isospora beli.
-Giardia Lamblia.
-Entamoeba Hystolytica.
-Blastomcystis hominis.
-Virus:
-Citomegalovirus (CMV)
–Herpes Simples.
-Astrovirus y Picornavirus.
-Proctitis:
-Neisseria Gonorrhoeae.
-Clamydia trachomatis.
-Herpes simplex.
-Treponema pallidum.
– No infecciosas:
-Sarcoma de Kaposi.
-Linfoma.
-Idiopática.
-Medicamentosa.
Lesiones bucales:
La enfermedad gastrointestinal es una característica
común de la infección por VIH y suele obedecer a
una infección secundaria . La mucosa bucal además
de lesionarse en el muguet , leucoplasia vellosa oral y sarcoma
de Kaposi,puede mostrar Úlceras aftosas dolorosas y
superficiales. La etiología de estas lesiones, que a veces
producen un dolor tal que impide la ingestión de
alimentos, es desconocida. No se conoce ningún tratamiento
específico, aunque según algunas publicaciones,
la
administración de ciclos breves de esteroides en altas
dosis o talidomida, alivia el dolor de los
enfermos.1,3,5,9,12
Lesiones esofágicas:
La esofagitis suele manifestarse por odinifagia y dolor
retroesternal y es producida por CÁNDIDA, CMV y virus del
Herpes simplex además el esófago puede afectarse
por el Sarcoma de Kaposi el Linfoma de la mucosa
esofágica; al igual que la bucal , la mucosa
esofágica puede afectarse grandes úlceras dolorosas
de etiología poco clara. Estas lesiones se asemejan a las
úlceras de esofagitis por CMV, pero no responden al
tratamiento antiviral y ofrecen grandes problemas para
la nutrición
del enfermo.1,2,3,4,5,9.11,12
Lesiones del estómago:
La aclorhidria es frecuente en los enfermos con infección
por VIH pero los problemas gástricos son algo raros.
El Sarcoma de Kaposi y el linfoma pueden afectar el
estómago.
Intestino delgado y grueso.
Las infecciones del intestino delgado y grueso constituyen los
problemas gastrointestinales más representativos de los
pacientes con infección por VIH.. habitualmente se
manifiestan por diarreas, dolor abdominal, fiebre ocasional y, en
los casos graves, adelgazamiento. Además de las
infecciones secundarias específicas, los enfermos pueden
sufrir un síndrome de diarreas crónicas en el que
no se ha encontrado ningún agente específico,
aparte del VIH; este cuadro suele conocerse como
Enteropatía del SIDA o del VIH. Se trata de un trastorno
clínico parecido a la Gastroenterocolitis crónica
que cursa con diarreas de más de un mes de
evolución. El estudio histológico del intestino
delgado muestra una
atrofia de bajo grado de la mucosa con una disminución de
mitosis, lo
que sugiere un estado de
hiporregeneración. A menudo presentan un descenso o
ausencia de Lactasa en el intestino delgado y Malabsorción
con la consiguiente pérdida de peso.
Las lesiones del Recto son frecuentes en estos pacientes, sobre
todo las úlceras y erosiones perirrectales secundarias a
una reactivación del virus del Herpes simplex, pueden ser
totalmente atípicas, sin ninguna vesícula, pero
responden bien al tratamiento con Aciclovir. Las demás
lesiones rectales comprenden el condiloma acuminado, el Sarcoma
de Kaposi y la neoplasia intraepitelial. Infecciones invasivas:
Cuando el agente causal tiene capacidad invasiva el
período de incubación y la duración de la
enfermedad suelen ser superiores a los de las gastroenteritis
originadas por toxinas. Es frecuente la fiebre, en ocasiones
elevada y acompañada de escalofríos. El dolor
abdominal presenta características cólicas y a
menudo existe tenesmo rectal. Las heces suelen ser menos
voluminosas y pueden tener sangre macroscópica o
microscópica, polimorfo nucleares y/o moco. El hemograma
suele ser séptico con leucocitosis y/o desviación a
la izquierda. El cuadro clínico más
característico es el de la disentería aguda causado
por alguno de los siguientes microorganismos: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. coli invasiva, Yersinia
enterocolitica, Vibrio parahemolyticus o por parásitos
como E. Hystolytica. El período de incubación
varía entre 6 h a varios días. En el caso de la
Salmonella el cuadro de enterocolitis puede acompañarse de
bacteriemia que con una frecuencia variable (5-40%) puede
producir complicaciones sépticas metastásicas
graves. La edad inferior a 1 año y superior a 50
años y la presencia de inmunodepresión son los
factores de riesgo más importantes de la bacteriemia.
Algunos microorganismos producen manifestaciones clínicas
extraintestinales, como Yersinia enterocolitica y, con menor
frecuencia, Shigella, Salmonella y Campylobacter. Las más
frecuentes son poliartritis migratoria, síndrome de Reiter
y eritema nudoso. Recientemente se ha reconocido al
síndrome de Guillain-Barre como complicación
frecuente en el curso de la infección por Campylobacter.
Yersinia enterocolitica es causa ocasional de adenitis
mesentérica con dolor en la fosa ilíaca derecha y
puede simular clínicamente una apendicitis aguda. Otras
complicaciones descritas incluyen el síndrome
urémico hemolítico en niños en el curso de
una gastroenteritis por Shigella o por E. coli
enterohemorrágica, y la aparición de abscesos
hepáticos, y con menor frecuencia en piel, diafragma,
pulmón y pericardio, en el curso de una colitis amibiana.
11,12.
Otros microorganismos con capacidad invasiva
pueden ocasionar cuadros clínicos graves, como es el caso
de la enterocolitis necrosante del niño (E. coli, otras
bacterias, hongos y virus) y
del adulto (C. perfringens). Suele afectar a recién
nacidos de bajo peso, prematuros o con antecedentes de
exsanguinotransfusión. La clínica se caracteriza
por vómitos, distensión abdominal y diarrea
sanguinolenta. Puede complicarse con perforación
intestinal y shock séptico. La mortalidad se acerca al
70%. En los adultos cursa con anorexia,
vómitos, dolor abdominal, diarrea con sangre, toxemia y
shock. Puede complicarse y ocasionar íleo
paralítico, perforación intestinal y peritonitis.
La mortalidad sigue siendo considerable, alrededor del 40%.
Algunos de los pacientes que sobreviven presentan estenosis u
obstrucción intestinal y fístulas secundarias. E.
coli enterohemorrágica provoca diarrea con sangre como
consecuencia de una verocitotoxina. Esta colitis
hemorrágica cursa frecuentemente sin fiebre, puede ser
epidémica (contaminación de la cadena de alimentos) y
la presencia de sangre en heces sin apenas leucocitos debe
sugerir esta posibilidad.
La listeriosis se reconoce cada vez con mayor frecuencia como
causa de diarrea infecciosa. Puede ocurrir de forma
epidémica por consumo de
alimentos contaminados. Los más frecuentes son la leche
cruda y pasteurizada, el queso y ensaladas vegetales. Se presenta
usualmente como enfermedad sistémica asociada a
bacteriemia precedida de diarrea. La siembra hematógena de
meninge o válvula cardiaca y la propensión a
afectar al paciente inmunodeprimido explican en parte las tasas
de mortalidad de alrededor del 20% en algunas series, por lo que
constituye el agente patógeno transmitido por los
alimentos que causa una mayor mortalidad.
2,3,5,10.
Lesiones hepatobiliares:
Los enfermos con infección por VIH muestran diferentes
formas de enfermedad hepatobiliar. La estenosis papilar y las
colangitis esclerosantes se han descrito en el contexto de la
Criptosporidiosis, infección por CMV y el Sarcoma de
Kaposi. La enfermedad hepática puede adoptar la forma de
lesión hepatocelular por los virus de las hepatitis,
lesión granulomatosa por micobacterias u hongos o masas
hepáticas secundarias a abscesos tuberculosos o peliosis
hepática. También se ha descrito una
infiltración grasa y se ha propuesto su relación
con el tratamiento con nucleótidos en algunos
enfermos.1,2,5,6.
Lesiones pancreáticas:
La enfermedad pancreática suele ocurrir por toxicidad
medicamentosa, especialmente con la pentamidina y los
didesoxinucleósidos. Hasta un 50% de los enfermos muestran
datos
bioquímicos de lesión pancreática y, a
menudo, se aprecian signos de infección pancreática
por CMV y MAC en las Necropsias. Menos del 5% de los pacientes
muestran signos de pancreatitis clínica no relacionada con
toxicidad farmacológica. 1,3,10
1.-Se destaca la importancia de las manifestaciones
digestivas en el SIDA por su alta frecuencia. Se presentan en
más de la mitad de los enfermos y hay estadísticas que acercan estas cifras al
90%.
2.-La diarrea es la forma más frecuente de
afectación del Sistema digestivo
en el SIDA (90%) y trae como consecuencia la desnutrición y muchas otras de las
afectaciones sistémicas.
3.-Existe una confluencia de factores humanos y de los agentes
biológicos que repercuten, de no ser tratados, en el
comportamiento
a corto plazo de la integridad de estos pacientes.
4.-Se revisa la clasificación de los agentes
etiológicos que producen afectaciones digestivas.
5.-Se señala que cuando el agente causal tiene capacidad
invasiva, el periodo de incubación y la duración de
la enfermedad suelen ser superiores a las gastroenteritis
producidas por toxinas.
6.-Esta revisión sirvió para organizar las
manifestaciones clínicas localizadas en los distintos
segmentos del Sistema digestivo y señalar los cuadros
más frecuentes.
7.-Se conoce que la participación del hígado y el
páncreas se debe, con mayor frecuencia,al uso de
medicamentos específicos y/o a los agentes que se usan
para controlar las enfermedades
oportunistas.
6. Bibliografía
1.-Farreras-Rozman. Síndrome de Inmunodeficiencia
humana. Medicina Interna.
Madrid. Ed. Hartcourt.2000.
2.-Farreras.Rozman. Medicina interna. Mecanismos de
defensa del Huésped en Gastroenterocolitis aguda . Madrid.
ED Harcourt.2000.
3.-El Manual Merck.
Medicina. Madrid. Edición del centenario. ED
Harcourt..2000.
4.-Harrison.Principios de
Medicina Interna.La enfermedad Gastrointestinal.Madrid.
McGraw-Hill. Interamericana de España.
14ed. 2001
5.-Cecil. Tratado de Medicina Interna.XX ED. Editorial de
Ciencias
Médicas.Ciudad de la Habana.1999.
6.-González-Lahoz,J.M.yVerdego Ortiz,J.Infecciones
víricas en pacientes VIH positivos. Medicine
1998;7(83):3883-3884.
7.-Bouza Santiago, E. y Muñoz García de
Paredes,P.Infecciones causadas por bacterias en pacientes
infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana.
Medicine1998; 7(83):3889-3894.
8.-Barena-Etxaburu,J y Santamaría Jáuregui,J.M.
Enfermedades causadas por Micobacterias. Medicine 1998; 7(83)
3895-3899.
9.-Losa García, J.E. et als. Micosis en la
infección por VIH. Medicine 1998 7(83):3900-3907.
10.-Bixquert, M. Y Gonzalvo, JM. Diarrea del paciente con SIDA..
Rev. Med. Dom.1999; 60 (3):238-246.
11.-USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic
Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus.
2001.
12.-Sánchez Romero, Ma, Bouza Santiago, E y
Muñoz García de Paredes, P. SIDA. Infecciones
Bacterianas y Parasitosis.Medicine 2002;8(73):3933-3940.
Trabajos Publicados:- Síndrome del lóbulo
medio.
– Causas de abandono al tto. con intal.
– Morbilidad y evolución en UCIM en un año de
trabajo.
– Arritmias: Actualización Terapeutica.
– Atención al paciente grave en: programa nacional
de las Residencias de Medicina Interna así como las
afectaciones del sistema endocrino metabólico.
– Medios de
enseñanza en la educación
superior.
Palabras claves: SIDA, VIH, Manifestaciones digestivas, lesiones
infecciosas, factores microbianos,
Autor:
Dr. José Carlos Hernández
Aragonés.
Medicina interna.
Profesor asistente de medicina interna.
Jefe del departamento de clínicas fcm "Manuel Fajardo"
Profesor principal de medicina interna.
Hospital cmdte. Manuel Fajardo.
Cuba.