Indice
1.
Dolor torácico
2. Patologías
3. Tos
4. Expectoración
5.
Disnea
7. Hemoptisis
8. Epistaxis
9. Cianosis
10. Síncope
Origen:
Estructuras
torácicas:
- Pared torácica
- Columna dorsal
- Nervios intercostales
- Pleura parietal
- Pericardio
- Miocardio
- Aòrta torácica
- Mediastino
- Esófago
Estructuras extratorácicas:
- Columna cervical
- Vesícula y vías biliares
- Estómago y duodeno
- Páncreas
Otras causas:
- Ansiedad
- Angustia
- Depresión
Enfermedad coronaria:
- Tipo dolor anginoso, opresivo, intensidad
media - Desencadenado por deambulación o esfuerzo
similar - Cede al cese de la activisas física y con la
ingesta de trinitrina - Localización retroesternal
- Irradiación:
Típica: hombro, borde interno brazo izquierdo,
mandíbula
Atípica: muñecas, pliegues de los codos, region
escapular, alguna pieza dentaria, paladar, epigastrio
- Diagnóstico diferencial: investigar factores
de riesgo y tomar
en cuenta el que el dolor desaparezca o aparezca con el reposo
o el ejercicio, ECG de reposo o esfuerzo.
Infarto agudo del miocardio (IAM)
- Todas las características del dolor anterior, pero
más intenso y prolongado - Presenta manifestaciones de necrosis (fiebre,
leucositosis, VHS elevada, elevación de enzimas,
alteraciones del ECG) - Pueden haber enfermedades asociadas que
sean el origen de las irradiaciones extrañas
(colesistopatía, úlcera péptica, hernia
hiatal)
Angina variante o de Prinzmetal
- Causada por vasoespasmo del las coronarias, sean
sanas con alteraciones no estenosantes - Episodios anginosos de aparición en reposo,
casi siempre en la madrugada - ECG durante el episodio: elevación transitoria
de segmento ST - Pueden haber trastornos del ritmo
Endocarditis Infecciosa
- Si se ubica en válvulas
del lado izquierdo, puede desprender émbolos que
obstruyen las coronarias y originar un IAM. - En individuos jóvenes que realizan esfuerzos
importantes (y que tengan E.I., obvio)
Estenosis aórtica y Cardiomiopatía
hipertrófica
- Ocasionan angina de esfuerzo al perturbar el flujo de
salida del ventrículo izquierdo (VI)
Estenosis aórtica
- Puede causar: angina de esfuerzo típica,
síncope, insuficiencia ventricular izquierda - La variedad más común es la
valvular - Signos: pulso Parvus y Tardus, latido sostenido VI,
soplosistólico de eyección aortica,
frémitos,
irradiación hacia las carótidas; 2º ruido
aórtico debil o ausente, 4º ruido - Radiología: hipertrofia concéntrica VI,
dilatación de aorta ascendente, calcificación
velos aórticos - ECG: hipertrofia VI; ecocardigrama: aumento densidad de la
aorta y sus velos, disminución de su
apertura - Diagnóstico: cateterismo cardiaco que
demuestra una diferencia de presión
entre VI y aorta mayor que 50 mmHg
Cardiomiopatía hipertrófica
- Origina angina de esfuerzo y
síncope - Pulso de ascenso rápido, bisfirens, doble o
triple impulso apical, 4º ruido prominente, soplo
sistólico que aumenta de pie y con valsalva - ECG: inversión onda T y Q anormal. Ecocard.:
hipertrofia asimétrica, movimiento
anterior sistólico de la mitral
Aneurisma disecante de la aorta
- Intenso dolor restroesternal de comienzo
súbito, que alcanza la máxima intensidad desde el
principio; la presión tiende a mantenerse alta. (se
distingue del IAM en que en este ùltimo el dolor es de
inicio rápido pero no instantáneo) - Irradiación descendente hacia el abdomen y
columna dorsal - Soplo de regurgitación aòrtica, pulsos
femorales débiles o inexistentes. - Examen :aortografía, rayos muestran aorta
ensanchada
Pericarditis aguda
- Dolor agudo, ubicado a la izquierda del
esternón (lo que duele es la inflamación de la
pleura) - Aumenta con la tos e inspiración
profunda - Frotes pericárdicos y derrame
pericárdico al ecocardiograma
Prolapso de la válvula mitral
- Causado por degeneración mixomatosa de la
válvula o sus cuerdas tendinosas - Dolor al pecho de ubicación variable, se puede
presentar en reposo. Generalmente asociado a
palpitaciones - Auscultación: clic mediosistólico
seguido x soplo telesistólico; se escucha mejor en el
apex en decubito lateral izquierdo - Ecocard.: desplazamiento posterior de las valvas
mitrales en el final de la sístole
Afecciones no cardiovasculares que originan dolor (y
pueden ser confundidas con IAM)
Neurosis de
ansiedad
- Dolor agudo, como punzadas repetidas en la
región apexiana que no tienen relación con el
esfuerzo. También puede haber un dolor atenuado y
continuo de fondo al que se le agregan las punzadas - Se asocia con síndrome de
hiperventilación (mareo, ahogos, sincope, palpitaciones,
parestesias bucales y de extremidades con sensación de
muerte) - ECG: ST puede estar aumentado; coronariografía
normal
Costocondralgia
- Dolor a la 2ª y 3ª articulación
costocondrla izquierda, se puede reproducir presionando el
sector
Síndrome de Tietze
- Costocondralgia + fluxión, responde bien a
calor local
y aspirina
Esofagitis
- Ocasionada por falla del esfínter
esofágico inferior y el posterior reflujo - Ocasiona pirosis y regurgitaciones, generalmente de
presenta después de comer o beber mucho - Dolor retroesternal profundo, irradiado hacia la
espalda; puede persistir 30 mins o más
Acalasia o cardioespasmo
- Dolor al pecho y disfagia, puede ser de inicio brusco
y puede aliviarse con TNT (dinamita?) - Radiología y endoscopía necesarias para
el diagnóstico
Ulcera péptica
- Localización típica: epigastrio; pero
puede ser más arriba, simulando una angina - Carácter sostenido, intensidad uniforme, ritmo
horario, se alivia con álcalis y comidas
Cólico biliar
- Difiere del IAM en la intolerancia a las grasas, el
dolor tipo cólico biliar y la sensibilidad en la zona de
la vesícula (signo vesicular, todavía no se como
se llama)
Pancreatitis aguda
- El dolor puede comprometer el torax bajo, puede
acompañarse de shock y alteraciones al ECG - Se descarta IAM por los niveles de
amilasemia
Dolor pleural
- Provocado por irritación de la pleura
parietal - Dolor bien localizado a un costado u otro del
tórax - No irradiado
- Carácter punzante
- Exacerbado por la tos e inspiración
profunda
Presentan dolor pleural:
- Pleuritis aguda
- Neumonía neumocócica
- Infarto pulmonar
- Neumotorax espontáneo
Neumonía neumocócica:
- Comienza bruscamente
- Calosfrio solemne
- Fiebre alta
- Puntada de costado
- Tos y expectoración adherente, aireada y
herrumbrosa - Síndrome de condensación
- Crepitaciones, luego soplo tubario (por
hepatización neumónica), y luego estertores de
burbujas (por la disolución del foco neumónico);
roces pleurales frecuentes - Radiografía: sombra no homogénea que
compromete gran parte o todo un lóbulo
pulmonar
Pleuritis aguda tuberculosa
- Mas frecuente en gente joven
- Comienza bruscamente con dolor pleural, fiebre,
malestar general, tos seca. - Frotes pleurales; síndrome de
derrame - Radiografía: sombra basa homogénea en
placa , límite superior oblicua haia arriba y
afuera
Infarto Pulmonar
- Frecuente en viejos cardiópatas
- Dolor pleural de inicio brusco, diseña
taquicardia, inquietud , tos - Expectoración hemoptóica: intensamente
sanguinolenta, numular y adherente - En embolia pulmonar masiva puede haber dolor
anginoso
Neumotorax espontáneo
- Dolór subito en un hemitorax +
sofocación y angustia - Timpanismo unilateral, no hay murmullo vesicular, no
hay dibujo
pulmonar a rayos
- Tos: espiración explosiva con glotis
cerrada - Estímulos para la tos: inflamatorio;
mecánico; químico; térmico - Zonas que inician la tos: laringe (cuerdas vocales y
región interaretinoidea) y traquea (carina)
Tos quinosa
- Accesos de tos cada 5 hrs. Son 5 toses seguidas de
una inspiración prolongada y sibilante (reprise o
gallito). - Expectoración mucosa filante y espesa;
vómito
ocasionalmente
Tos coqueluchoide:
- Similar a la anterior, pero de menor intensidad y
duración. - No es productiva, no tiene gallito.
- Producida por tumores o inflamaciones que irritan el
vago
Tos ronca:
- "tos de perro", seca e intensa; propia de
inflamaciones laringeas o traqueolaringeas intensas
Tos afónica:
- Tiene poca intensidad.
- Causada por destrucción de la cuerdas vocales,
gral% por neoplasia
Tos emetizante:
- Se acompaña de vómitos.
- Se ve en el coqueluche y cuando las expectoraciones
le causan nauseas al enfermo
Tos bitonal:
- Por parálisis de una cuerda bocal. Se ve en el
aneurisma del cayado o en tumores mediasínicos que
comprometen el nervio recurrente - Hay tos seca al comienzo de los procesos
inflamatorios o congestivos pulmonares antes de que halla
expectoración, o en los cuadros limitados a la pleura
(acá hay tos seca durante todo el cuadro). - La tos húmeda es productiva cuando se eliminan
las expectoraciones; de lo contrario es no
productiva. - Hay que precisar si la tos es aguda o
crónica. - La tos productiva no debe ser combatida con
codeína (antitusígenos) para no retener las
secreciones y evitar complicaciones
bronconeumónicas
Causas de tos: (ver tabla 42 , pag 116 Goic)
- Alérgica
- Broncopulmonares
- Cardiovasculares: (Insuficiencia cardiaca: tos
decúbito) - Mediastínicas
- Otras
- Complicaciones: vómitos, sincope
tusígeno, ruptura de pulmón, fracturas costales
patológicas
Es el contenido del árbol respiratorio que es
expulsado por medio de la tos
Cantidad
- La mayoría de los procesos comienzan con poca
expectoración, que va aumentando a medida que se avanza
la enfermedad para luego disminuir hasta desaparecer junto con
el cuadro - Afecciones crónicas como procesos supurativos
piógenos, tuberculosos o bronquectasias producen grandes
cantidades de expectoración (broncorrea). - El edema pulmonar agudo produce abundante
expectoración en pocos minutos
Consistencia, viscosidad y
adhesividad
- Se relaciona con su contenido de agua,
fibrina o mucus - Neumonía neumocócica:
expectoración herrumbrosa, con bulas de aire atrapadas,
muy adherente.
Color (la mezcla de los diferentes colores crea una
rica variedad cromática de esputos)
- Blanquecino cuando predomina el mucus
- Verde o amarillento si hay pus
- Rojizo cuando hay sangre
- Infarto pulmonar: esp. rojo oscuro, mezclada
uniforme% con sangre muy adherente, con forma
numular - Cancer broncogénico: esp sanguinolenta ,
parecida a compota de ciruelas - Absceso hepático fistulado a los bronquios:
esp de color
achocolatado
Olor
- Olor a cacho quemado: en neumonías por
klebsiella - Fetidez: abscesos pulmonares al abrirse a los
bronquios o supuraciones por anaerobios
La broncorrea se dispone en distintos estratos si se
colecta en un baso. De arriba abajo son:
- Estrato espumoso (como clara de guevo)
- Estrato filante (como estalactitas)
- Estrato seroso (transparente)
- Estrato purulento (sedimento)
Aspecto macroscópico
- Mucosa: parecida a la saliva o a la clara de guevo, s
produce por alguna inflamación que estimula la
secreción bronquial - Purulenta: contiene pus, propia de la infecciones
piógenasy de la TBC cavitaria (en la TBC el esputo se
dispone en forma de monedas: expectoración
numular) - Serosa: aspecto líquido, espumoso y
transparente. En el edema agudo de pulmón puede adquirir
un tinte asalmonado por la
contaminación con sangre
Hemoptisis : expectoración de sangre pura, rojo
escarlata, espumosa y líquida proveniente del árbol
respiratorio. Se presenta en TBC, bronquiectasia, cáncer
broncogénico y estenosis mitral
Expectoración hemoptoica: constituida por sangre
íntimamente mezclada con exudado viscoso, color rojo
oscuro, , con forma que tiende a ser numular y muy adherente. Se
presenta en el infarto pulmonar.
Expectoración con estrías de sangre: de poca
importancia, se presenta en cualquier proceso
laringeo, traqueal o bronquial de cierta intensidad.
Vómica: expulsión brusca y masiva de gran cantidad
de pus, líquido hidatídico, y otras cosas a
través de las vias respiratorias. Se acompaña de
sensación de sofocamiento, nauseas, arcadas y a veces
vómitos. Producida por el aparato broncopulmonar
(bronquiectasias, abscesos o quistes hidatídicos rotos),
en procesos pleurales (empiema abierto a los bronquios),
supuraciones mediastínicas o infradiafragmáticas
fistuladas hacia los bronquios
Dificultad para respirar, es una sensación
subjetiva de ahogo, falta de aire o cansancio
No confundir con disnea:
- Hiperpnea: respiración de profundidad aumentada
respecto a las necesidades metabólicas - Hiperventilación: respiracione en exceso a las
necesidades metabólicas - Taquipnea: aumento de la frecuencia
respiratoria - Polipnea: respiración rápida y
superficial
Causas Más Comunes: Cardiaca, Respiratoria Y Por
Ansiedad
Otras causas: anemia acentuada, baja presión parcial de
O2, obesidad e
intoxicaciones
Disnea De Causa Cardiaca
- De esfuerzo: puede ser leve, moderada o intensa de
acuerdo al esfuerzo que la ocasiona - Como puede aparecer en sujetos normales que hacen
grandes esfuerzos físicos, solo es patológica
cuando aparece con esfuerzos que antes no la
ocasionaban. - Preguntar al paciente por el numero de cuadras que
puede caminar o el numero de pisos que puede subir antes de que
aparezca la disnea
Disnea de esfuerzo:
- Se relaciona con la ingurgitación pulmonar
producida por la falla del V.I. que dificulta el vaciado de la
A.I. y que aumenta la presión de las venas pulmonares.
Como el pulmón está mas duro, es más
difícil respirar.
Disnea decubito y ortopnea:
- Hay disnea cuando esta decubito y se alivia al
sentarse. - Típica de la insuficiencia cardiaca izquierda,
también aparece en el asma bronquial y en derrames
pericárdicos.
Tos decubito:
- Se relaciona junto con la anterior con la
insuficiencia del V. I.
Fatiga cardiaca:
- Sensación de pezadez de las piernas y
debilidad general, aparece con el esfuerzo junto con otros
síntomas de insuficiencia cardiaca (cardiomegalia, ritmo
de galope, signos congestivos). - Relacionada con débito cardiaco
bajo.
Trepopnea:
- Disnea decubito lateral: en algunos
cardiópatas y derrames pleurales
Disnea paroxística nocturna:
- Aparece en la progresión de la insuficiencia
cardiaca, HTA severa, IAM o valvulopatía
aórtica. - El enfermo se despierta en la noche por una crisis de
ahogos que lo obliga a levantarse. - La crisis dura de 10 a 20 minutos, se acompaña
de tos y sibilancias (por eso se le llama asma
cardiaca). - Se debe a la reabsorción del liquido
interticial favorecida por la posición en
decubito. - No confundir la DPN con la disnea que se produce
cuando un ortopnéico se desliza hasta quedar horizontal
durante la noche
Edema pulmonar agudo:
- Se debe al aumento de la presión
hidrostática capilar que supera a la oncótica
capilar; se transuda líquido a los pulmones lo que
genera una intensa sofocación, tos y
expectoración abundante serohemática
asalmonada.
Respiración periódica o de
Cheyne-Stokes:
- Aparece en mayores de 50 años, generalmente
varones con insuf. cardiaca izquierda secundaria a
cardiopatía hipertensiva, isquémica o
aòrtica. - La respiración se detiene durante 15 segundos,
luego comienza a hacerse perceptible pero muy lenta, aumenta
paulatinamente haciéndose rápida y jadeante para
luego apagarse otra vez. Hay 30 respiraciones por minuto. El
paciente no logra conciliar el sueño, se angustia y se
ahoga. - Se observa también en casos de daño
cerebral grave (TEC o hemorragia cerebral) o en la
administración de opiaceos y barbitúricos. Se
alivia con O2 y aminifilina. Puede se un hecho
fisiológico en niños, ancianos y a grandes
alturas.
Disnea De Causa Respiratoria
Obstrucción de las vías respiratorias altas: (hasta
los bronquios principales)
- Disnea inspiratoria, hay cornaje (ruido inpiratorio
intenso) y tiraje (depresión inspiratoria de los huecos del
tórax). - Si es aguda, hay ortopnea; puede ser ocasionada por
cuerpos extraños, edema agudo de la glotis, TU,
traqueotomía e intubaciones prolongadas.
Obstrucción vias respiratorias bajas:
(bronquíolos)
- Disnea espiratoria, tos y sibilancias
diseminadas. - Causada por broncoespasmo y puede ser aguda (crisis
asmática) o crónica (EPOC, enfisema)
Enfermedades infiltrativas difusas del
pulmón:
- Disnea que puede ser invalidante en etapas
avanzadas
Enfisema:
- Caracterizado por dilatación de los alveolos y
ruptura de sus paredes, hay un componente obstructivo.
Espiración prolongada, roncus y sibilancias
Tromboembolismo pulmonar:
- Caracterizada por disnea de cominzo brusco e
inexplicada,+ inquietud y taquicardia. - Si hay infarto pulmonar, se acompaña de dolor
pleural y espectoración hemoptóica. - Si es masiva, hay dolor retroesternal, shock y
muerte.
Cifoescoliosis acentuada (y enfermedades que
compromenten la musulatura respiratoria)
- Causas rara de disnea, pero son mas
graves
Disnea por ansiedad
- Se presenta como "incapacidad para llenar el
pulmon" - Puede ser de reposo, al inicio de una actividad
física, aunque desproporcionada al esfuerzo realizado;
más acentuada en la mañana que en la
tarde. - Respiración irregular en frecuencia, con
frecuentes suspiros, que si son muy frecuentes, se asocian a
signos de hiperventilación como cefaleas, maréos,
desvanecimiento, adormecimiento de dedos y labios y
tetania
(latidos, intermitencia, cuelco, aleteos, etc)
Se denomina palpitaciones a los latidos perceptibles del corazón y
los grandes vasos, lo cual en condiciones normales no ocurre, por
lo que genera ansiedad y alarma.
El paciente puede determinar si son rápidas o lentas o si
son parejas (regulares) o disparejas (irregulares).
Pueden ocurrir por causas fisiológicas (emociones o
esfuerzos) o patológicas (la mayoría de las veces
de tipo benignas) como por ejemplo:
- Brusco aumento de la frec. Cardíaca (como en
crisis de taquicardia paroxística o paroxismos de
fibrilación auricular)) - Alteraciones de la cadena cardíaca (en
extrasístoles) - Mayor brusquedad de la contracción ventricular
(como en estados hiperquinéticos, exceso de alcohol o
drogas, y en
sobrecargas de volumen)
En las sobrecargas de presión (estenosis
aórtica, estenosis pilmonar, HTA maligno,
Hipertensión pulmonar primaria) no se presentan
palpitaciones, características de las sobrecargas de
volumen (insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral,
ductus persistente, CIA, CIV)
- Descenso del umbral de sensibilidad (ansiedad,
diseña suspirosa, punzadas precordiales), neurosis de
ansiedad, conocida como Astenia neurocirculatoria,
cardioneurosis o síndrome de Da Costa (formas
crónicas) - Palpitaciones de esfuerzo: Responden normalmente a
causas fisiológicas - Palpitaciones de reposo: Pueden implicar
patología - Palpitaciones aisladas: son extrasístoles casi
siempre. Pueden ser frecuentes u ocasionales (se siente una
contracción anticipada seguida por una pausa
compensadora, percibida como detención cardíaca,
y después una contracción
postextrasistólica, como un latido más intenso,
por acumulación de más sangre) - Palpitaciones en salva: grupos de 3 o
más extrasístoles, sin pausa compensadora.
Aparecen dentro de un ritmo regular (el paciente percibe una
brusca aceleración cardíaca seguida por una
sensación de angustia) - Palpitaciones en serie: Crisis de minutos a horas
(ej: Taquicardia o fibrilación auricular
paroxísticas) o permanentes (ej: Neurosis de ansiedad,
hipertiroidismo y sobrecargas de volumen)
Crisis de Taquicardia Paroxística:
Sucesión prolongada de extrasístoles, más
comúnmente pertenecen a la variedad supraventricular
(TPSV), en corazones sanos (benignas), pero que provocan gran
miedo en quienes la padecen (comienzo súbito,
sensación de ahogo, atoro o angustia). Se inician en la
juventud y
permanecen a lo largo de los años. Pueden deberse a
alteraciones emocionales, nerviosidad, exceso de tabaco, alcohol o
café
(la detención brusca puede lograrse con maniobras de
estimulación del Vago)
Taquicardias Paroxísticas Ventriculares (TPV), más
raras, en cardiópatas de avanzada edad. Pronóstico
reservado. Si se presenta más joven, puede deberse a un
defecto en la conducción (Variaciones en la intensidad del
primer ruido cardíaco y las ondas en
cañón en las yugulares, son propias de la TPV), en
el electrocardiograma pueden observarse ondas p de mucho menor
frecuencia.
Paroxismos de Fibrilación Auricular (FA), tienen comienzo
súbito, con palpitaciones rápidas y totalmente
irregulares.
La extrasistolia muy frecuente también puede presentar
este tipo de palpitaciones y el examen de pulso o la
auscultación no siempre las distingue. Al someter a
esfuerzo al paciente, la FA se hace más irregular y la
extrasistolia se regulariza por el acortamiento de la
sístole.
Es más común que las palpitaciones se presenten en
individuos jóvenes, con ansiedad, fumadores, con estados
hiperquinéticos (tirotoxicosis o embarazo)
Puede empeorar el pronóstico si las palpitaciones vienen a
complicar una cardiopatía previa,
acompañándose por dolor anginoso (por
reducción del flujo coronario al acortarse la
diástole en un paciente que ya presenta estrechamiento de
sus
coronarias).
Es recomendable acompañar el diagnóstico clínico, con un ECG o un
registro
electrocardiográfico
continuado (Holter)
7. Hemoptisis
Eliminación con tos de expectoraciones con sangre
fresca, proveniente del aparato
respiratorio. Es sangre líquida, roja escarlata y
espumosa. Puede provenir de cualquier parte del tracto
respiratorio, pero mayormente de los bronquios principales y el
parénquima pulmonar. Viene precedida por un cosquilleo
laríngeo, lo que produce un acceso de tos. Puede repetirse
dentro de horas o días pero disminuyendo su cantidad
(raramente se superan los 100 ml).
Puede confundirse con sangre proveniente de la cavidad bucal o
del tubo digestivo alto. La hemosialemesis (saliva sanguinolenta
que se elimina sin tos, por sangramiento de las encías)
puede inducir a error en la anamnesis. Se debe tener cuidado con
confundirla con una hematemesis (vómito con sangre) cuando
el médico no pudo ver el sangramiento. Ayuda a aclarar
estos signos, el color de la sangre, la magnitud del
sangramiento, el efecto sobre el hematocrito y la presencia o
ausencia de melena.
Cuando se determina la presencia de hemoptisis debe precisarse su
origen (generalmente en pulmones o sistema
cardiovascular)
Hemoptisis de origen pulmonar: Por lesiones del parénquima
o de un bronquio que dañan un vaso sanguíneo
Más frecuentes:
- Tuberculosis pulmonar
- Bronquiectasias
- Cáncer broncogénico
Menos frecuentes:
- Contusión pulmonar
traumática - Quiste hidatídico del
pulmón - Adenoma bronquial
- Vasculitis pulmonares (ganulomatosis de Wegener y
síndrome de Goodpasture)
Causas cardiovasculares más
frecuentes:
- Estenosis mitral (por aumento de la presión
soportada por los vasos pulmonares y venas anastomóticas
broncopulmonares). La hemoptisis va desapareciendo al hacerse
más grave el cuadro, por el engrosamiento compensatorio
de los vasos pulmonares - Algunos casos de infartos pulmonares (que ocasionan
clara hemoptisis y no un desgarro hemoptoico)
Menos frecuentes:
- Hipertensión pulmonar primaria
- Síndrome de Eisenmenger
- Fístulas arteriovenosas pulmonares
congénitas
Causas misceláneas:
- Diátesis
hemorrágicas - Tratamiento anticoagulante
Causas raras de hemoptisis (Datos
Freaks!)
- Aneurisma disecante que se rompe a un
bronquio - Como causa de una menstruación
vicariante
La frecuencia de estas causas varía con la edad
del paciente. Si es joven, las primeras causas consideradas son
TBC pulmonar (realizar Rx de tórax y pesquisa del bacilo
de Koch en la expetoración y el contenido gástrico)
y estenosis mitral (antecedentes de brote reumático en la
niñez, signos radiológicos y
electrocardiográficos de agrandamiento auricular
izquierdo, signos auscultatorios característicos y
ecocardiografía)
Pasada la edad media las
causas más frecuentes son el cáncer
broncogénico (Rx pulmonar, broncoscopía,
citología de la expectoración y biosia, en ese
orden) y las bronquiectasias (antecedentes de tos productiva
crónica, aspecto de panal de abejas en la Rx y
broncoscopía para casos graves que requieran
cirugía
En alrededor de un 10% de los casos de hemoptisis la causa no es
determinada.
Diagnóstico diferencial entre Hemoptisis y
Hematemesis
Corresponde a la hemorragia de las fosas nasales. La
sangre es roja clara brillante, su diagnóstico es
fácil y puede ser escasa (leve) o abundante y
persistentente.
Puede ser de causa local (unilateral) o síntoma de alguna
enfermedad general (bilateral)
Epistaxis anterior: sangramiento de la porción anterior de
la mucosa nasal.
Epistaxis posterior (menos del 5% de los casos): sangramiento de
la porción posterior de la mucosa nasal, que en algunos
casos de deglute.
la mayoría de las epistaxis son locales y anteriores ( en
la transición entre piel externa y
el epitelio cilíndrico), por traumatismos nasales o por
erosiones de la ricamente vascularizada mucosa nasal (al hurgarse
la nariz… malo, malo)
Otras causas:
- Sinisitis aguda, con secreción purulenta
hemorrágica - Angiomas nasales (tumores benignos o malignos de la
nariz y senos paranasales) aunque raramente ocurre - Por enfermedades infecciosas:
- Fiebre tifoidea
- Gripe
- Resfrío común
- Tos convulsiva
- Difteria nasal unilateral
- Otras enfermedades:
- Hipertensión arterial
- Deficiencia heredada o congénita de
factores de coagulación - Hemopatías
- Por tratamiento anticoagulante con
protrombopénicos - Causas excepcionales: telangectasia hereditaria
hemorrágica, menstruación vacariante,
toxicomanía, insolación y cambios bruscos de
presión atmosférica
El diagnóstico se realiza observando directamente
la mucosa nasal (con espéculo nasal), aunque en la
epistaxis posterior el foco puede no verse.
Cuando se debe a una enfermedad general deben buscarse otros
síntomas y signos, ya que la epistaxis es seguramente
sólo uno de ellos.
La epistaxis anterior es fácilmente controlable, por
taponamiento nasal o compresión del ala de la nariz ( a
veces se requiere cauterización, por una epistaxis
recidivante). En cambio la
epistaxis posterior requiere un procedimiento
más complejo por la "lejanía" del foco
hemorrágico.
Coloración azulada de piel y mucosas por un
aumento anormal de hemoglobina (Hb) reducida en la sangre capilar
(a veces es por presencia de derivados de la hemoglobina).
Debe buscarse, con buena iluminación natural (nunca artificial)
donde los tegumento sean más delgados y vascularizados
(labios, alas de la nariz, pabellón de la oreja y lechos
ungeales) o en las mucosas calientes (lengua y
conjuntiva palpebral). Mientras se presiona la zona oscurecida
por la sangre, se observa blanqueamiento o desaparición de
la cianosis.
Condiciones normales:
Hemoglobina: 15 gr de por 100 mL de sangre
Saturación: 19 vol %
* Esta entrega varía en los distintos órganos (hay
un lindo cuadro en Goic que me da lata copiar, sorry)
La cantidad media de Hb en sangre capilar es igual al promedio de
la Hb reducida arterial y venosa.
La aparición de la cianosis depende de la cantidad
absoluta de Hb reducida en la sangre capilar, sobrepasando el
umbral de la cianosis (5 + 0,3 gr por 100 mL de
sangre)
Tipos de cianosis:
- Cianosis central: Por insaturación de la
sangre arterial, por procesos pulmonares que comprometen
gravemente la ventilación pulmonar, la relación
ventilación-perfusión o la difusión de
O2. También por los procesos cardiovasculares
con cortocircuito de derecha o izquierda (como la
Tetralogía de Falot, Síndrome de Eisenmenger o el
de Ebstein). Se caracteriza por ser generalizada (buscar signos
en la lengua y las conjuntivas palpebrales), es caliente y se
acompaña comúnmente de poliglobulia y acropaquia.
La administración de O2 tiende a
hacerla desaparecer. La cianosis central se hace aparente cuando la
saturación de O2 cae cerca del 75% (en las
personas morenas o negras es mejor detectarla en las retinas
al mirar el fondo del ojo)- Cianosis periférica: Por entrega excesiva de
O2 a nivel tisular (la saturación de la
sangre arterial no está necesariamente alterada). La
causa es un retardo en la circulación periférica,
por vasocontricción (frío intenso), caída
del débito cardíaco (insuficiencia
cardíaca grave, Shock) o por obstrucciones arteriales o
venosas (ej, flebotrombosis). Todo lo anterior permite una
mayor extracción de O2 por lo tejidos y
acumulación de Hb reducida, lo que puede sobrepasar el
umbral de cianosis. Localizada en los sitios habituales de la
cianosis cutánea, pero sin afectar las mucosas. Es
fría y mejora con masaje y calor. Sin poliglobulia o
acropaquia (no varía con administración de
O2. - Cianosis mixta: Por ejemplo por coexistencia de mala
oxigenación a nivel pulmonar y retardo de la
circulación a nivel periférico (insuficiencia
cardiaca congestiva grave por ejemplo). Más rara es la
cianosis por esfuerzos en grandes alturas. - Cianosis diferencial: Cianosis central limitada a
ortejos de ambos pies sin comprometer miembros superiores ni la
cara. En la Hipertensión pulmonar severa con
cortocircuito de derecha a izquierda (por ductus persistente)
es un signo casi patognomónico. Aquí le sangre
insaturada es desviada hacia la aorta descendente a
través del ductus (por eso se manifiesta en pies y no en
manos)
Errores de detección;
Se puede confundir una cianosis con una eritrosis (cianosis roja)
en casos de policitemia vera y en alcohólicos
crónicos y fogoneros. Coloración roja puede
aparecer en la intoxicación por CO. En la argiria se
observa un tinte azulado plomizo muy similar a la cianosis (po
depósito de sales de plata y no se blanque por
compresión)
Saturación de O2 menor al 80% permite apreciar
fácilmente la cianosis.
Aunque se tiende a asociar cianosis con hipoxemia, pueden
producirse estos fenómenos independientemente uno de
otro
Presencia de Hb anormales para detectar cianosis: 1,5 g por 100
mL (umbral para metahemoglobina) y 0,5 por 100 mL (umbral para la
sulfahemoglobina), Estas cianosis no se acompañan de
acropaquia.
Corresponde a una pérdida de conocimiento
súbita, completa y transitoria, por una disminución
del flujo sanguíneo cerebral que se recupera en pocos
minutos (pueden incluirse dentro de esta denominación las
pérdidas transitorias de conocimiento debidas a otras
razones como hipoglicemia, hipoxia, hipercapnia, etc)
Existe una regulación automática para mantener el
flujo sanguíneo cerebral, consistente en la
contracción y dilatación de los vasos
sanguíneos cuando la presión arterial baja o sube.
Esta regulación se hace efectiva dentro de ciertos
límites. Estos límites son
más fácilmente superados en las personas de
más edad, cuyos vasos tienen menor capacidad para
contraerse y dilatarse.
El síncope se produce si el flujo cerebral cae por debajo
del valor
crítico (menos de 30 mL por 100 gr de cerebro por
minuto) lo que ocurre con una caída de la presión
arterial media por debajo de 30 mm de Hg o con asistolias mayores
a 5 segundos de duración. El que el sujeto esté de
pie predispone la aparición del síncope.
Tipos de síncope
- – Síncope vasovagal (desmayo común o
lipotimia) , es el 70 % de todos los síncopes (sobretodo
entre los jóvenes). Por una vasodilatación
arteriolar generalizada especialmente en los músculos de
los miembros inferiores y en el territorio esplácnico,
lo que hace caer el retorno venoso y la presión arterial
(por lo que cae el flujo cerebral). Puede producirse por
emociones fuertes (temor, ansiedad) o dolo agudo). Generalmente
está precedido por un período presincopal (con
palidez, náuseas, sudoración, ruidos de
oídos, bostezos, bradicardia y dilatación
pupilar). Este síncope dura de segundos a minutos, con
recuperación rápida. Pasado el desmayo puede
aparecer cefalea, debilidad o nerviosidad. - Síncope por hipotensión postural: Al
ponerse de pie después de un período en
decúbito, o por mantenerse de pie e inmóvil por
un período prolongado. Recuerdan que al ponerse pie,
la sangre se acumula en las extremidades inferiores lo que
activa barorreceptores y se produce una
vasocontracción. Este mecanismo puede fallar por
distintos factores; defectos estructurales congénitos,
depleción de volumen intravascular,
polineuropatía diabética, drogas hipotensoras,
antidepresivos tricíclicos, simpatectomía,
enfermedades consuntivas (que obligan a mantenerse en cama),
síndromes parkinsonianos asociados a ortostatismo
(síndrome de Shy-Drager)El primero se produce por un aumento en los
requerimientos de sangre, que no pueden ser satisfechos por
una obstrucción al flujo de sangre (afecta más
al vaciamiento del ventrículo izquierdo, ya sea
estenosis aórtica valvular, sub y supravalvular;
cardiomiopatía hipertrófica), aunque
también puede ser por afectación del
ventrículo derecho (estenosis pulmonar valvular y
subvalvular, hipertensión pulmonar severa; embolias
pulmonares; Fallot. Obstrucción a nivel mitral
(estenosis mitral; mixoma auricular izquierdo) y, más
raro por obstrucción a nivel tricuspídeo
(estenosis tricuspídea; mixoma auricular
derecho).Cuando se produce un síncope en reposo, casi
siempre es por trastornos graves del ritmo cardíaco
(con frecuencia ventricular alta o baja), entre las causas
están; bloqueo auriculoventricular completo
(permanente o intermitente) - Síncope cardiogénico: Brusca
caída en el flujo sanguíneo cerebral por
alteración cardiaca primaria. Se debe distinguir el
síncope de esfuerzo del que sobreviene en
reposo. - Otras causas: Síncope tusígeno (por
paroxismos de tos en adultos con enfermedad bronquial
crónica obstructiva). Síncope miccional (en
varones de avanzada edad al levantarse en la noche para
orinar). Síncope por hipersensibilidad del seno
carotídeo (por masaje, compresión o movimientos
bruscos del cuello). Síncope de decúbito supino
en embarazadas en último trimestre (por
compresión de la vena cava inferior por el útero
grávido).
Los accidentes
vasculares encefálicos (trombosis, embolias, hemorragias
intracraneanas, síndrome vértebro basilar o ataques
isquémicos transitorios), pueden presentar pérdida
del conocimiento que se puede confundir con el
síncope.
Drop attack: Caída súbita al suelo en mayores
de 60 años, sin pérdida aparente de la conciencia (su
patogenia no está clara).
Epilepsia : Presenta pérdida de conciencia pero precedida
por un aura (caída y convulsiones).
Individuo histérico: La caída al suelo tiene
ribetes dramáticos, para impresionar a alguien. La crisis
es más prolongada, el individuo fuerza el
cerrar los ojos y no hay palidez ni alteraciones del pulso y
termina con llanto. (o sea puro teatro)
Hipoglicemia: Llega a la inconciencia en forma paulatina,
precedida por sensación de hambre, sudoración
profusa, confusión y alteraciones conductuales. Se mejora
la situación al administrar glucosa (intravenosa)
En la anamnesis se debe averiguar el factor desencadenante del
síncope (pródromos, drogas, por esfuerzo, en
reposo, si se provocó daño, convulsiones o
incontinencia y el tiempo de la
recuperación)
Con el examen físico se deben pesquisar las causas de la
disminución del flujo sanguíneo,
confirmándolo por ejemplo con un ecocardiograma (estenosis
mitral, estenosis aórtica, cardiomiopatía
hipertrófica). El electrocardiograma permite descartar el
infarto
Autor:
Paz Bustos