Esguince de tobillo

Enviado por oparedes

Definición del esguince
del tobillo
Anatomia de la
articulación tibitarsiana
Mecanismo
fisiopatológico
Clasificación y
tipos
Cuadro
clínico
Tratamiento
Tratamiento
fisioterapéutico
Complicaciones que se pueden
presentar en el esguine de tobillo
Reanudación del
deporte

Al doctor Saldaña, a mi familia y a los
fisioterapistas que de una manera u otra

me apoyaron en la mejoría de mi
esguince de tobillo.

DEFINICIÓN
DEL ESGUINCE DEL TOBILLO:

Es una lesión que puede ser completa o incompleta
en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento
forzado mas allá de sus límites
normales o en un sentido no propio de la articulación.
Esta lesión activa una reacción inflamatoria con
ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la
inervación local que puede determinar por vía
refleja fenómenos vaso motores
amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun
después de su cicatrización. (Fig. 4, 5,
6)

ANATOMIA DE LA ARTICULACIÓN
TIBITARSIANA:

La estabilidad de la articulación del tobillo
viene dada por tres factores:
1-las estructuras
óseas
2-la musculatura periarticular
3-las estructuras capsulares y ligamentosas

LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD: Los ligamentos están
constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno
y que brinda estabilidad pasiva a la articulación,
limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a
dicha articulación. De esta manera ayudan a prevenir la
subluxación o luxación articular. La
inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de
los tendones. La estabilidad del tobillo está asignada por
su acción. El ligamento se parece a un tendón, pues
también está compuesto por fibras extracelulares
paralelas y fibroblastos. Sin embargo, las fibras de los
ligamentos son menos regulares en su disposición que las
del tendón. Además, toda la articulación
está rodeada por tendones y músculos que completan
la estabilidad activa. Cuando la articulación es forzada
exageradamente, llevándola más allá de lo
que es su amplitud normal, se produce una lesión de los
ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número
variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las
fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda
que se traduce como equimosis en la piel.

Entre los ligamentos en el tobillo tenemos: ligamento
lateral interno o deltoideo (LLI), ligamento lateral, externo
(LLE), ligamento tibioperoneal anterior, ligamento tibioperoneal
posterior, el ligamento tibioperoneal interóseo, ligamento
peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo
calcáneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino
posterior (LPAP).

LLE: Está formado por tres haces, que son de
delante hacia atrás: peroneo-astragalino anterior;
peroneo-calcáneo y el peroneo-astragalino-posterior.
El traumatismo en inversión de los músculos peroneos
puede hacer que estos sean fuertemente estirados y puede provocar
una lesión de la vaina de los peroneos laterales, y a
veces una luxación de estos por delante del maléolo
externo.
El maleolo externo es más largo que el interno, unos 10 mm
lo que hace que la eversión esté limitada por este
saliente óseo. De hecho los traumatismos en
inversión son los más frecuentes.

LPAA: Se trata de un ligamento aplanado, delgado,
cuadrangular, débil (de hecho es el fascículo
más frecuentemente lesionado), que refuerza la
cápsula a la que se encuentra íntimamente unido en
su porción anterior. El haz PAA se mantiene en un plano
paralelo al plano de apoyo (suelo) cuando el
pie se halla en posición neutra, es decir, en
bipedestación. Pero cuando el pie realiza una
flexión, por ejemplo en la fase de apoyo de la marcha,
este ligamento se verticaliza, convirtiéndose en el
auténtico ligamento colateral externo del
tobillo

LPC: Es un ligamento cordonal, plano, más
poderoso que el débil haz anterior, se encuentra
verticalizado cuando el pie está en apoyo, en
posición neutra. En esta posición es el ligamento
lateral externo, pero en la fase de flexión se
horizontaliza, colocándose paralelo al plano de apoyo. Es
el ligamento estabilizador de la articulación
subastragalina, que puede verse afectada de manera concomitante o
bien asociarse a lesiones del ligamento interóseo o
cervical, o, lo que es más frecuente, verse afectado el
ligamento lateral talocalcáneo, situado casi paralelo y
por delante del LPC.

LPAP: Es un ligamento acintado cuya misión
fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del
astrágalo. Como ya hemos mencionado, es muy rara la
aparición de una lesión aislada de esta estructura;
cuando se produce suele ir asociada a lesión del
maléolo posterior.

Estos tres fascículos conforman el ligamento
lateral externo del tobillo, que es el que más
frecuentemente se lesiona en la inversión forzada del
mismo. De cualquier manera existen otros elementos
estabilizadores del tobillo que no podemos dejar de
mencionar:

Peroné: El peroné ejerce una
acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto
que llega a soportar una sexta parte del peso total que recae
sobre el miembro inferior. Mediante movimientos en vaivén,
en arco, desplazándose cuando el pie se flexiona hacia
delante y en sentido distal, de manera que actúa como un
estabilizador de la mortaja tibioperoneoastragalina, en respuesta
a la carga y a la tracción muscular en
flexión.

Ligamento deltoide: Constituido por dos
planos ligamentosos, uno superficial de cuatro haces y un haz
profundo, fuerte, que une el maléolo tibial al
astrágalo. Las lesiones de este ligamento se asocian
frecuentemente a otras más graves, como fractura del
maléolo peroneo y lesión de la sindesmosis, e
incluso de estructuras óseas vecinas como la cúpula
y la apófisis lateral del astrágalo, o el cuello
del peroné a distancia (fractura de
Maissonneuve).

Del mismo modo pueden verse afectados los tendones
peroneos, que pueden luxarse o subluxarse. Ante una
inversión brusca del tobillo es el «golpe de
eversión» de los peroneos, sobre todo del peroneo
lateral corto, el mecanismo que intenta evitar la excesiva
inversión del tobillo, por lo que en una posición
forzada podría producirse la lesión de
éstos. En la figura 1,2,3 se muestran estos
ligamentos.

MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO:

El mecanismo fisiopatológico básico es la
inversión forzada del tobillo, lo que supone una
acción combinada de flexión y supinación del
pie; es entonces cuando el ligamento PAA se encuentra
verticalizado y cualquier fuerza que
actúe obligando al tobillo a una mayor supinación
puede producir un desgarro del LPAA. Si en ese momento aún
aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportado
en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente
desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz PC,
desgarrándose también. Recordemos que cuando se
produce el impacto sobre el talón en la carrera, cinco
veces el peso del cuerpo es soportado por la mortaja TPA. Durante
la carrera existe un mecanismo fisiológico de ligera
aducción del medio pie; si en el momento de la
flexión plantar se produce una inversión brusca
(obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en
el terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca
una supinación forzada capaz de lesionar el débil
haz PAA.

El tobillo con el pie en posición neutra o en
extensión es estable porque la parte más ancha del
astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por
ambos maléolos tibial y peroneo; en flexión, la
estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del
astrágalo es la que se aloja en el interior de la mortaja.
Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo
plantar, la estabilidad es del 100% a la inversión y del
30% a la rotación.

Existen una serie de factores de riesgo como son
el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, el
sexo femenino
(posiblemente en relación con el uso de zapatos de
tacón alto), la existencia de alteraciones propioceptivas
previas o la existencia a su vez de un mal balance muscular, con
una mala coordinación de la musculatura
agonista-antagonista, o un tendón de Aquiles rígido
y poco flexible6.

En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos
comentado que tan sólo se lesiona en el 5% de las
ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o
una rotación externa forzada. Cuando observamos la
lesión del LLI debemos sospechar la existencia de
lesión de la sindésmosis, desgarro del ligamento
tibioperoneo distal e incluso fractura del
peroné.

El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo
sufre un impacto en flexión plantar o bien una
hiperflexión forzada. En estos casos puede producirse un
desgarro de la cápsula anterior (figs. 7, 8), apareciendo
dolor a la flexión pasiva y a la extensión
resistida.

Epidemiología:

Las lesiones del tobillo son un problema común,
responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos
atendidos en las salas de emergencia. Los esguinces, por
sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las
lesiones asociadas con la práctica de deportes. En deportes de alto
riesgo, son la causa de una parte del tiempo muerto
(fuera del juego) y en
basquet se asocian con la mitad de todas las lesiones
importantes. Si bien la mayor parte de los traumatismos de
tobillo son simples torceduras de los ligamentos laterales,
pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y tratamiento incorrectos
causan una morbilidad considerable. Un tobillo dolorido e
inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad
importante y eventualmente a la artrosis. Por esta razón,
debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir
una detallada historia clínica y un
examen físico y por imágenes
apropiados. Una vez realizado esto, se puede hacer un
diagnóstico exacto e instaurar el tratamiento
adecuado.

El esguince de tobillo es posiblemente la lesión
más frecuente en los servicios de
urgencias. El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral
externo (LLE), lesionándose fundamentalmente el ligamento
peroneoastragalino anterior (LPAA), y hasta el 44% de los
lesionados presentan algún tipo de secuelas un año
después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional).
Según la gravedad, los clasificamos en tipo I
(lesión del 5% de las fibras, distensión, no
laxitud articular), tipo II (lesión del 40%-50% de las
fibras, rotura parcial, inestabilidad articular leve) y tipo III
(rotura completa del ligamento). El mecanismo
fisiopatológico es la inversión forzada del
tobillo, un mecanismo combinado de flexión y
supinación del pie.
Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre
los 21-30 años de edad, posiblemente relacionado con un
mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades.
Cuando el esguince aparece en sujetos más jóvenes o
más mayores suele evolucionar peor, la lesión suele
ser más grave. Hasta el 44% de los sujetos que han sufrido
un esguince presentan algún tipo de secuelas un año
después: dolor, inestabilidad mecánica o
inestabilidad funcional.

Se produce un esguince diario por inversión del
pie por cada 10.000 personas, lo que nos ofrece una idea de la
frecuencia y la magnitud del problema.

Clasificación y tipos:

En función
del daño ligamentoso producido podemos clasificar los
esguinces de tobillo en tres tipos según Álvarez
Cambras), de menor a mayor gravedad:

1) Grado I. Se produce un
«estiramiento», una distensión del ligamento
afecto, habitualmente el PAA, no existe laxitud articular
asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en
general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de
menos del 5% de las fibras.

Son el resultado de la distensión de los
ligamentos que unen los huesos del
tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede
comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

2) Grado II. Se produce la rotura parcial del
ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una
inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y
dificultad para la deambulación «de
puntillas». El sujeto camina en posición
antiálgica, y los signos y síntomas son más
evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras.
La exploración puede revelar un cajón anterior y/o
una inversión forzada positivos.

Los ligamentos se rompen parcialmente, con
hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo
de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad
normal

3) Grado III. Existe una laxitud articular
manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso,
deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar
ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias (vide
infra) son positivas.

Son los más graves y suponen la rotura completa
de uno o más ligamentos pero rara vez precisan
cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que
los ligamentos cicatricen.

De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en:
Eversión y abducción. Ruptura del ligamento
deltoideo. De inversión y adducción.
Disrupción o ruptura del ligamento externo.

Clasificación (J. Borrel. J. M. Salo- M.
Ferrán)

En dos grandes grupos:

1. sin solución de continuidad

a. distensión fibrilar

b. elongación fibrilar

c. rotura incompleta

2. con solución de continuidad

a. desinserción con fragmento
ósea

b. desinserción sin fragmento
óseo

c. rotura completa, transversal o con
deshilachamiento

CUADRO
CLÍNICO:

Habitualmente, luego de la torcedura del tobillo aparece
un dolor muy intenso, en muchos casos acompañado de una
hinchazón localizada y de variable magnitud. Una vez
pasado el momento intenso del dolor el apoyo del pie resulta muy
dificultoso. Fig 9

La intensidad del cuadro va a depender del grado de
distensión del ligamento, o si se produjo su rotura
parcial o total.

Se examinan la estructura y función del pie para
detectar factores predisponentes (Fig. 10). La simple
palpación de la cara lateral del tobillo determina la
localización de la lesión ligamentosa y el paciente
manifiesta :dolor moderado a dolor grave repentino,
hinchazón, decoloración, dificultad para mover el
tobillo, dolor en el tobillo aunque no se lo esté cargando
con peso.

El signo del cajón es útil para detectar
la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible el
desplazamiento anterior del astrágalo.
El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas
colgando.
Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna
del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el
talón del paciente y trata de desplazar el
astrágalo en dirección anterior.

Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden
contribuir a determinar la extensión de la lesión
ligamentosa.

Si la diferencia en la inclinación del
astrágalo supera los 5º, se puede considerar que
existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de
10º, los síntomas aumentan mucho y se produce un
tobillo inestable con frecuencia.

La artrografía del tobillo ayuda a determinar la
localización y extensión exactas de la
lesión ligamentosa y está indicada sólo
cuando se valora la corrección quirúrgica de un
ligamento roto. Sin embargo, la técnica se debe practicar
en los primeros días tras el traumatismo, porque el
retraso produce resultados poco fiables.

Diagnóstico:

El diagnóstico debe basarse en una correcta
anamnesis y en una exploración lo más precoz
posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un
importante edema y una contractura antiálgica que nos va a
hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una
exploración reglada y fiable.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de
esguinces anteriores y si éstos fueron tratados
correctamente, si existía un tobillo inestable previamente
(recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un
segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es
importante conocer la posición que presentaba el pie y el
tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el
aire, flexionado,
en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la
lesión, si existió dolor (¿inmediato?,
¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió
algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que
estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó
tumefacción y equimosis, si apareció
hinchazón, dónde se localizó inicialmente y
si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no. Si existe
integridad de la piel y si observamos afectación de
funciones
neurológicas o musculares. Un chasquido audible
acompañado de dolor intenso sugiere una lesión
importante, así como la existencia de un
«clic» en la exploración podría
hacernos sospechar la existencia de una lesión
osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del
mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero
breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe
sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al
romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo,
pero al romperse también los propioceptores, muy
abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar
de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores
acompañantes.

La exploración debe ser, como ya hemos dicho,
inmediata antes de que aparezca la tumefacción y el
espasmo muscular. No debemos olvidar explorar el tobillo
también desde su parte posterior, ya que la existencia de
una afectación intracapsular hace que los espacios
retromaleolares se encuentren ocupados, perdiéndose los
relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales
aquíleos; situación ésta que no se evidencia
en las lesiones extracapsulares. Recordemos que lesiones
importantes suelen impedir la bipedestación (es necesario
descartar la existencia de fractura en estos casos), que las
lesiones en extensión forzada pueden lesionar la
sindésmosis y que las lesiones en flexión forzada
pueden lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a
la flexión pasiva y a la extensión resistida. En
este último caso, al igual que si se produce una
lesión sindesmal, el proceso puede
curar muy lentamente y ser altamente incapacitante.

En la inspección prestaremos especial
atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad
o aumento del perímetro del tobillo afecto (un aumento
mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo sano
indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según
algunos autores). La intensidad de la equimosis y un edema
importante se suelen relacionar con la gravedad del
esguince.

La palpación debe comprender todos aquellos
relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo sano,
susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos
cuidadosamente ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6
últimos centímetros, la cola del quinto
metatarsiano, así como la porción distal de su
diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en su
retináculo, detrás del maléolo externo, el
tendón Aquíleo y el tendón del tibial
anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que
conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con
sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación, así
como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de
producción fue por rotación externa (es necesario
en este caso descartar una posible fractura de
Maissoneauve).

De manera inexcusable debemos realizar una serie de
maniobras «dinámicas» para evaluar la
estabilidad del tobillo, así :

1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en
posición neutra, la rodilla en flexión de 90°,
se tracciona con una mano desde la parte posterior del
calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra
mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos
laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada
en el tobillo sano. La percepción
de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor,
sugiere la existencia de laxitud articular, lesión
capsular y del LPAA (Fig. 11, 12,13.

2) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en
flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión
de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del
tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y
fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia
o no de «tope» al movimiento y la posible
aparición de un surco bajo el talo, como si la piel
quedase succionada por la región infraperonea
(«prueba de la succión»); la existencia de
estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC
(Fig. 12).

3) Clunk test o prueba de
la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la
sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en
su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y
lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de
eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis
sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de
los esguinces afectan a la sindésmosis, con el
consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).

4) Squeeze test o prueba de la presión.
Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y
el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la
sindésmosis, sugiriendo también una posible
lesión de la misma.

-Reglas de tobillo de Ottawa para solicitar
radiografías:

1) El enfermo no puede mantener la bipedestación
por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la
exploración en la sala de urgencias.

2) Si existe dolor a la palpación en la mitad
posterior de los últimos 6 cm de cualesquiera de ambos
maléolos tibial y/o peroneo.

3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso
escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos
una radiografía del pie.

Estas reglas no son igual de sensibles ni de
específicas si han pasado más de diez días
tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos
agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes
gestantes, si existen lesiones cutáneas o bien si el
enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido
el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son
más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o
deformidad evidente del pie.

TRATAMIENTO

Los objetivos
iniciales del tratamiento deben ser: Controlar la
inflamación, Controlar el dolor, Proteger de la carga de
peso.

Para ello el tratamiento inicial será:

Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje
del edema)
Aplicar hielo (actúa reduciendo la
inflamación y controlando el dolor)
Vendaje compresivo (para prevenir la
inflamación)
Administrar medicación antiinflamatoria y
analgésica (para tratar la inflamación y el
dolor)
Deambular en descarga con la ayuda de bastones o
muletas (fig14)

Esguinces leves (grado I): Se puede permitir el apoyo a
partir del segundo día y comenzar con ejercicios de
flexo-extensión
Es conveniente utilizar una tobillera
o un vendaje funcional (Fig. 15) al reanudar la
actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda
semana).

Esguinces moderados (grado II): A partir del segundo
día se permitirá el apoyo, con el tobillo protegido
por una tobillera semirrigida, o con un vendaje
funcional.

Esguinces graves (grado III): Deben ser evaluados por un
traumatólogo que decidirá si aplica tratamiento
ortopédico o quirúrgico. Los resultados son
similares, por ello la mayoría nos decidimos por el
tratamiento no quirúrgico.
Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces
leves: elevación de la extremidad, vendaje compresivo,
aplicación de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos
cada 2-3 horas. Luego 15 min. cada 8 horas. Cuando la
inflamación haya cedido (generalmente en una semana)
adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante
3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de
tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y
ejercicios isométricos.

TRATAMIENTO
FISIOTERAPÉUTICO:

Hidroterapia (Uso del agua como
medio terapéutico y recuperador. Puede tener efectos
diuréticos, hipnóticos, sedantes o estimulantes
Fig. 16), Crioterpapia (La aplicación de
frío a los tejidos
corporales con el propósito de aliviar el dolor y reducir
la hinchazón. Fig. 17).

Ultrasonido (Efectos: analgésico,
antiespasmódico, sedante, aumenta el metabolismo
local.). Electroterapia (Su uso típico precisa de
unos electrodos que crean una contracción de la
musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la
expulsión del flujo del tejido afectado. Fig.
18.)

MOVILIZAZIONES PASIVAS Y ACTIVAS (Fig.
21)

1. Ligeras movilizaciones:
Flexión y extensión de
tobillo. 15 repeticiones a cada lado, lo realizamos dos veces,
Lateralizaciones internas y externas. 2 series de 15
repeticiones, Escribir el abecedario con la punta del dedo gordo.
(Fig. 19, 20). Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20
minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire
con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al
día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo
del tobillo.

Otros ejercicios: Resistencia (Fig
22), Flexión plantar (Fig. 23), Dorsiflexión (Fig.
24), Inversión (Fig. 25), Eversión, Fortalecimiento
(Fig. 26), Equilibrio
(Fig. 27)

ACTIVIDADES FUNCIONALES

Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la
carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma
de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

COMPLICACIONES QUE
SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINE DE TOBILLO:

A veces, un esguince grave o moderado causa problemas
incluso después de que el ligamento ha sanado. Se puede
desarrollar un pequeño nódulo en uno de los
ligamentos del tobillo que causa una fricción constante en
la articulación, conduciendo a la inflamación
crónica y, finalmente, a daños permanentes. La
inyección de una mezcla de corticosteroides en el tobillo
reduce la inflamación, y la
administración de un anestésico local alivia el
dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la
intervención quirúrgica.

En un esguince puede también lesionarse el nervio
que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el
hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo
permanente, con una inyección de un anestésico
local.

Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de
un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos
y resistentes que conectan los músculos al hueso o los
músculos entre sí); el resultado final es la
inflamación de los tendones del lado externo del tobillo.
Esta afección, llamada tenosinovitis peroneal, puede
causar hinchazón crónica y dolor en la parte
externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes
para el tobillo, que limitan el movimiento de la
articulación. También pueden ser eficaces las
inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendón,
aunque no debe abusarse de su uso.

En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa
espasmos en los vasos sanguíneos del tobillo que reducen
la circulación sanguínea. Por consiguiente, algunas
zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar afectadas
debido a la falta de irrigación, por lo que pueden
comenzar a deteriorarse. Esta afección, denominada
distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck, puede
provocar hinchazón y dolor en el pie, a menudo intenso,
que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar
del dolor, la persona puede
seguir caminando. La fisioterapia y los analgésicos
administrados por vía oral pueden ser útiles. Se
puede recurrir, en caso de dolor crónico e intenso, a la
inyección de un anestésico local alrededor del
nervio que estimula el tobillo (bloqueo del nervio), así
como a la administración de corticosteroides y al
apoyo psicológico.

El síndrome de seno del tarso es el dolor
persistente en la zona entre el hueso del talón
(calcáneo) y el hueso del tobillo (talus o
astrágalo), a raíz de una torcedura. Puede estar
asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del
pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestésicos
locales son a menudo útiles.

Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir
tras haber sufrido un esguince de tobillo, esto es, las
inestabilidades crónicas del tobillo, y las propias
complicaciones que pueden surgir asociadas de algún modo
al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones
acompañan al esguince y que debemos tener presentes a la
hora de valorar un esguince del tobillo.

En lo referente a las complicaciones asociadas
mencionaremos brevemente las más frecuentes:

1) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7%
de los casos. Pueden pasar inadvertidas fácilmente si no
se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre
cuatro-seis semanas, e incluso hasta un año después
del traumatismo.

2) Rotura del retináculo de los peroneos. Debido
a una dorsiflexión forzada súbita cuando los
tendones están contraídos. La luxación o
subluxación de lo tendones peroneos se puede objetivar
haciendo que el enfermo coloque el pie en eversión y
dorsiflexión y realizando una resistencia al movimiento de
inversión del pie. Si el retináculo está
lesionado se subluxarán o luxarán los tendones
pasando a situarse por delante del maléolo
peroneo.

3) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por
tracción del peroneo lateral corto

4) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en
la parte posterior del astrágalo, presente hasta en el 14%
de la población. Es relativamente frecuente en
pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un
cuadro doloroso a la palpación en la parte posterior de la
tibia y anterior al tendón de Aquiles,
incrementándose el dolor en flexión plantar forzada
o flexión plantar resistida. Es frecuente la existencia de
una disminución de la flexión plantar menor de
25°.

5) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el
pinzamiento capsular que se produce entre el astrágalo,
peroné y tibia, más acentuado en
dorsiflexión forzada y en flexión plantar pasiva.
En ocasiones es posible observar un cajón anterior
positivo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante
RMN o artroscopia.

6) Síndrome del túnel tarsiano. Es el
atrapamiento del nervio tibial posterior entre el maléolo
tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el
arco longitudinal interno del pie, con un signo de Tynell
positivo.

Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad
subtalar, el síndrome de coalición tarsiana, la
lesión meniscoide del tobillo, el síndrome del seno
del tarso, etc.

REANUDACIÓN DEL DEPORTE:

Para volver a practicar deportes, generalmente se
recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean
mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o
hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni
inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena
idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para
disminuir la probabilidad de
nuevos episodios de esguince. Su médico y entrenador deben
guiarle en su retorno a la práctica deportiva.

Esguince de tobillo en jugadores de
fútbol:

El tratamiento de las lesiones en los deportistas de
alta competencia debe
ser tal, que permita al jugador regresar al campo de juego en el
menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que
tenían antes de la lesión. Los esguinces de tobillo
están entre las lesiones más frecuentes en los
jugadores de fútbol. En un período de 22 meses se
evaluaron y manejaron 20 atletas (jugadores de fútbol),
edad promedio, 16.8 años, con lesiones ligamentosas de
tobillo. Los tiempos de recuperación promedio fueron 14.8
días para esguince grado I; 44 días para esguince
grado II; y 62 días para esguince grado III.

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gráfico seleccione la opción "Descargar" del
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Recuerdo anatómico