Personal de enfermería en la atención del paciente intoxicado con organofosforados

Indice
1.
Introducción
2. Problema
3. Marco
Teórico
4. Teorías de
Enfermería
5. Marco
Metodológico
6. Presentación y
Análisis de los Datos
7. Conclusiones y
Recomendaciones
8.
Referencias

1.
Introducción

Un tóxico o veneno es cualquier sustancia, que al
ser ingerida, inhalada, absorbida por la piel o al
generarse dentro del cuerpo en cantidades relativamente
pequeñas producen lesión al organismo, por su
acción química, estas
lesiones están enmarcadas dentro del deterioro de sistemas vitales
tales como: respiratorios, cardíacos, digestivos,
nerviosos, entre otros

Dicho de otro modo, las intoxicaciones, ya sea en forma
accidental o por autólisis constituyen hoy en día
un problema de salud, que cada día
se agrava más. Ahora bien, los pacientes intoxicados, y,
específicamente con organofosforados, se convierten en
pacientes críticos, que deben de ser atendidos con la
mayor rapidez, y más importante aún, deben ser
manejados tomando en cuenta bases científicas que
conlleven a restablecer fisiológicamente al organismo
dañado.

Siguiendo con lo antes expuesto, se puede decir que como
un hecho cada vez más frecuente, estos pacientes son
atendidos en unidades clínicas de emergencias, las cuales
estan integradas por personal multidisciplinario que deben poseer
un nivel de conocimiento
que permitan aplicar medidas en los casos críticos como lo
son las intoxicaciones con organofosforados.

Ahora bien, uno de los problemas
planteados, a nivel de la Unidad Clínica de Emergencia de
Adultos del Hospital Central de Maracay (HCM), es el aumento
significativo de los pacientes que ingresan con
intoxicación con organofosforados, siendo la
intervención del personal de enfermería un aspecto
muy importante en la atención del mismo.

Ante esta situación, surge la
motivación de realizar un trabajo de investigación que determine la información que posee el personal de
enfermería sobre las medidas generales y
específicas en la atención del paciente intoxicado
con organofosforados que ingresan a la unidad clínica de
emergencia de adultos del HCM, ya que el rol que desempeña
el personal de enfermería en las unidades de emergencias
es decisivo en cuanto a la recuperación y/o
restablecimiento de la salud del paciente intoxicado.

Dentro de esta perspectiva, se tomaron como base los
resultados obtenidos y se presentara una serie de recomendaciones
dirigidas a mejorar la calidad de
atención desde el punto de vista científico, de
información, habilidades y destrezas que el personal
aplique para restablecer las fallas multiorgánicas
producidas por el tóxico. Este planteamiento redunda en la
calidad del trabajo y estimula al personal, en la búsqueda
de mejorar sus conocimientos, con el fin de reducir los riesgos y
disminuir así el índice de mortalidad.

Finalmente, es oportuno señalar la distribución capitular de la
investigación: Capítulo I El Problema, en el se
desarrolla el planteamiento del
problema, objetivo
general, objetivos
específicos, así como la justificación del
mismo; Capítulo II Marco
Teórico, consta de los antecedentes y las bases
teóricas que fundamenta la investigación, se
analizan las variables y su
respectiva operacionalización; Capítulo III Marco
Metodológico, se desarrolla el tipo de
investigación utilizada, el tamaño de la población y su respectiva muestra,
así como el instrumento utilizado para la recolección
de datos, sus procedimientos y
técnicas de análisis; Capítulo IV, en el se
realiza la tabulación y el análisis de los datos arrojados
por las encuestas;
Capítulo V, se presentan las conclusiones y
recomendaciones, así como la bibliografía utilizada, un
glosario de
términos y una serie de anexos.

2. Problema

Planteamiento del Problema
Si bien es cierto que los plaguicidas son considerados como
venenos útiles, pues prestan un servicio en la
lucha contra las plagas perniciosas para la salud y la cosecha;
evidentemente también representan un riesgo para la
salud del hombre ya sea
por falta de información y/o prevención en su
manejo, provocando que la población agrícola,
esté particularmente expuesta al riesgo de
intoxicación, producto del
mal uso o abuso, en la aplicación de dichos plaguicidas,
además cabe considerar que por su fácil
disponibilidad son cada vez más utilizados como agentes
suicidas.

Ahora bien, las intoxicaciones se presentan en cualquier
individuo independientemente del sexo o edad,
producto de su ingestión, inyección,
inhalación o exposición
cutánea, ambiental o accidental a una sustancia
tóxica. En este orden de ideas, cabe señalar que el
90% de los plaguicidas se utilizan con fines agrícolas, y
el resto para el uso doméstico; entre ellos se encuentran
los compuestos con organofosforados los cuales son considerados
unos de los más tóxicos en el mercado.

Por lo antes expuesto, se hace necesario acotar, que los
organofosforados son productos
químicos anticolinesterácicos, derivados del
ácido fosfórico y fosfónico, que
actúan por fosforilización de las enzimas
acetilcolinesterácicas (B-esterasas), lo que implica la
separación de la acetilcolina (sustancia que transmite el
impulso) presentándose acumulación de grandes
cantidades de ésta en las uniones colinérgicas
neuroafectivas (efectos muscarínicos) y en las uniones
mioneurales del esqueleto y en los ganglios autónomos
(efectos nicotínicos), como también impiden la
transmisión de impulsos nerviosos en el cerebro, causando
trastornos en el sensorio, en la función
motora, en el comportamiento
y en el ritmo respiratorio. De allí pues, que las
alteraciones neurofisiológicas que se producen en el
individuo van desde una intoxicación leve hasta el deceso
mismo.

En este sentido, según datos suministrados por
la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1990) en todo
el mundo hubo un millón de intoxicaciones accidentales con
plaguicidas de los cuales el 75% fueron causadas por elementos
organofosforados, de igual manera el 70% eran imperativos a
exposiciones ocupacionales, destacando además que el 90%
de las muertes atribuidas por organofosforados se han presentado
en países en vías de desarrollo.

Visto de esta manera, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
(1990), plantea que "en este continente, especialmente en
Latinoamérica, los casos de personas
intoxicadas con organofosforados, como producto del uso
indiscriminado y sin medidas de seguridad ha
presentado una proporción elevada de estas intoxicaciones
en menores de 14 años" (p.74), lo que se traduce como un
problema adicional de salud
pública.

Dentro de este marco de ideas, Venezuela no
se escapa de este contexto problemático, a pesar de tener
una economía
basada en la producción petrolera, aún trata de
establecer y mantener una actividad agrícola, la cual se
desarrolla fundamentalmente en los estados centro-occidentales.
En la mayoría de estos estados el desarrollo
agrícola se ha dado con una lentitud que va en detrimento
de los campesinos, quienes utilizan los fertilizantes y
plaguicidas sin control alguno,
lo cual podría ser el fundamento del problema de las
intoxicaciones con organofosforados.

Ahora bien, en el H.C.M., los ingresos por
intoxicaciones con organofosforados se han elevado en
comparación con años anteriores, demostrado por los
datos suministradas por el departamento de estadística del H.C.M., donde se reportan
desde la década del 90 hasta la fecha, un número de
287 casos de intoxicaciones por organofosforados y un 25% de
defunciones por el mismo caso.

La situación planteada se considera preocupante,
debido a que este tipo de pacientes requiere ser tratado con
celeridad, en cuanto a que las primeras 4 a 6 horas son
consideradas como las más críticas en el
envenenamiento agudo, ya que este estado,
podría ocasionar hasta la muerte, en
consecuencia, estos pacientes deben ser manejados con criterios
muy bien definidos y acertados, para lograr su
recuperación.

Lo antes expuesto, permite acotar que el paciente
intoxicado con organofosforados, depende totalmente del equipo de
salud de las áreas de emergencias y es, generalmente, el
personal de enfermería el que se enfrenta a las 6 primeras
horas decisivas, aplicando medidas generales y
específicas, las cuales necesitan estar reforzadas por una
serie de conocimientos que permiten que la intervención de
enfermería sea la más científica y por ende,
proporcionar cuidados óptimos logrando una evolución satisfactoria mediante la
identificación de las necesidades interferidas.

Es esencial que éstos pacientes estén
sometidos a un monitoreo cardíaco continuo, y cuenten con
un apoyo ventilatorio, en caso de ser necesario mantener las
vías aéreas superiores permeables, ya que una de
las mayores complicaciones de éste paciente es producto
del aumento de las secreciones bronquiales y del deterioro
neurológico, por lo que debe estar en vigilancia
permanente.

Cabe considerar por otra parte que, cuando este tipo de
pacientes presentan las complicaciones antes mencionadas, debe
ser atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), o en su
defecto debe permanecer en unidades de emergencias para brindar
la debida atención que éste amerita.

En atención a la problemática
anteriormente expuesta, se proponen una serie de interrogantes
que van orientadas a los objetivos de esta
investigación.

• ¿El personal de enfermería posee
  información adecuada sobre las manifestaciones
  clínicas que presenta el paciente intoxicado con
  organofosforados?
• ¿Las medidas generales y específicas
  que aplica el personal de enfermería al paciente
  intoxicado con organofosforados permite la recuperación
  del mismo, o por el contrario lo coloca en situación de
  riesgo?

Dentro de este marco de hechos e interrogantes, se
pretende realizar esta investigación, buscando determinar
la información que posee el personal de enfermería
en la atención del paciente intoxicado con
organofosforados que ingresan a la Unidad Clínica de
Emergencia Adultos del H.C.M.

Objetivo General.

Determinar la información que posee el personal
de enfermería en la atención del paciente
intoxicado con organofosforados que ingresan en la unidad
clínica de emergencia adultos del Hospital Central de
Maracay.

Objetivos Específicos.

1. Reconocer la información del personal de
   enfermería con respecto a las manifestaciones
   clínicas del paciente intoxicado con
   organofosforados.
2. Identificar la información que posee el
   personal de enfermería, con respecto a las medidas
   generales utilizadas en la atención del paciente
   intoxicado con organofosforados.
3. Identificar la información que posee el
   personal de enfermería, con respecto a las medidas
   específicas utilizadas en la atención del
   paciente intoxicado con organofosforados.

Justificación
La importancia de realizar un estudio relacionado a determinar la
información que posee el personal de enfermería de
la unidad clínica de emergencia adulto del HCM, para
brindar atención a pacientes intoxicados con
organofosforados, es proporcionar alternativas que redunden en el
beneficio de los actores principales de este proceso, como
lo son: el paciente, el equipo de salud (médicos –
enfermeras(os)) y la institución.

Cabe destacar, la relevancia en los datos suministrados
por el departamento de estadísticas del HCM, que reflejan un
incremento en el ingreso de pacientes intoxicados con
organofosforados a la unidad clínica de emergencia de
adultos, siendo el porcentaje de defunciones por esta causa la
alarmante cifra del 25%.

Ahora bien, esta situación planteada, permite
considerar que este tipo de pacientes requiere una
atención inmediata y una valoración continua que
permita identificar las características y sintomatologías de
su patología, para así prestar las medidas tanto
generales como específicas que éste requiera, y de
esta manera evitar complicaciones en la evolución del
cuadro clínico del paciente disminuyendo así, la
estadía hospitalaria y reincorporándolo a la
sociedad.

En segundo lugar, los beneficios que el presente estudio
ofrece al equipo de salud, específicamente al personal de
enfermería que brinda cuidados a pacientes intoxicados con
organofosforados, se centra en la ampliación de sus
conocimientos, así como, en la posibilidad de capacitarse
para organizar, coordinar, planificar y priorizar las acciones de
enfermería, lo que conlleva al cumplimiento cabal de la
terapia adecuada, proporcionando así cuidados
especializados y de alta calidad.

El análisis y el estudio de la información
que posee el personal de enfermería en la atención
(aplicación de medidas generales y específicas) al
paciente intoxicado con organofosforados, conllevan a la
unificación de criterios bien definidos y basados
científicamente, que requieren ser brindados a este tipo
de pacientes, con mayor eficacia,
logrando así resultados positivos

Sucede pues, que a medida que el paciente evolucione de
forma satisfactoria permanece menos tiempo
hospitalizado, representando un ahorro
considerable a la institución y a su vez genera la
posibilidad y capacidad de atención a un número
mayor de personas que requieran del servicio hospitalario. Cabe
considerar por otra parte, que el paciente intoxicado con
organofosforados, es considerado un paciente crítico, por
lo cual amerita ser atendidos en unidades especializadas, con
equipos médicos sofisticados, materiales
médico-quirúrgicos específicos y sistemas de
monitorización permanente que se suman al alto costo
hospitalario.

3. Marco
Teórico

Antecedentes de la Investigación:
Los trabajos más recientes, vinculados a la
investigación que se realiza, dan una concepción
más general del estudio, permitiendo examinar las
referencias desde varios puntos de vista, lo que induce a
continuar con la indagación de la realidad del presente
trabajo, proporcionando un tratamiento teórico, por medio
del cual se valora como una investigación de importancia.
Entre los más resaltantes se destacan:

Rodríguez (1991) en su trabajo libre presentado
en el III Congreso de Medicina
Crítica Caracas, titulado "Intoxicación con
Paraquat". Describe este tipo de tóxico como herbicidas el
cual es altamente tóxico para el ser humano. El objetivo
principal se basó, en analizar 70 casos de intoxicaciones
severas, en donde se identificó una sintomatología
parecida en un 100% de los casos, los cuales se clasifican como:
daños multisistemáticos con lesiones locales del
tubo digestivo, necrosis tubular, edema pulmonar, lesiones
cerebrales, cardíacas y renales. Se analizaron aspectos
epidemiológicos y patológicos. De acuerdo a esto
concluyeron que el tóxico es altamente letal, siendo la
insuficiencia respiratoria la causa más frecuente de la
muerte. Se
discutieron las diferentes maniobras terapéuticas para el
tratamiento de esta condición, y se proponen lineamientos
generales en su manejo.

De igual manera. Felise (1991) en su trabajo de grado
titulado "Investigación de la acción tóxica
directa en la intoxicación por insecticida
organofosforados". Presenta como objetivo principal el estudio de
21 casos de intoxicación por insecticida organofosforados
admitidos en la unidad de medicina intensiva, durante un
período de dos años Ene.97 – Ene. 80). La metodología utilizada para la
investigación fue de tipo de campo de carácter
descriptivo.

Los 21 casos fueron clasificados según los
criterios de gravedad, el tóxico utilizado y las
alteraciones funcionales presentadas. Entre los factores
determinantes en este caso, se concluyo: a) el pariathón
fue el agente tóxico más frecuente, considerado
como representativo entre los tipos de tóxicos; b) en los
supervivientes se determino alteraciones funcionales, en tanto
que, en los fallecidos, lesiones fisiológicas y
morfológicas; c) y como resultado final señalar el
mecanismo fisiopatológico , en el cual interviene la
conocida acción de la inhibición enzimática
de la colinesterasa, señalado como factor derivado de la
acción tóxica directa sobre diferentes parenquimas
y que contribuyó al cuadro clínico de fracaso
pluriorgánico de la forma grave de esta
intoxicación. De allí radica la importancia de una
atención óptima en el manejo de este tipo de
pacientes, por la serie de complicaciones presentadas en las
primeras horas del caso.

Por su parte Ruiz (1991) en su trabajo libre presentado
en el II Congreso de Medicina Crítica, titulado
"Intoxicación por Organofosforados", donde el objetivo
principal fue reseñar la fisiopatología en estos
casos, con la intención de planificar los cuidados y
tratamientos aplicados a este tipo de pacientes. El trabajo
presentado fue de una metodología tipo documental, en
donde esquematizó puntos importantes como: definiciones,
vías de intoxicación, fisiopatogénia,
sintomatología, diagnóstico, antídoto, y
tratamiento. En sus recomendaciones planteó la
realización de protocolos para
el manejo rápido y óptimo de cada caso
específico, permitiendo esto una actuación eficaz
en la prevención de complicaciones graves.

Noguerales y De la Rosa (1992), en su trabajo titulado
"Terapia Intensiva en la Intoxicación por Insecticida
Organofosforados", el objetivo fue centrado en demostrar el
índice elevado de pacientes que ingresan por
intoxicación con organofosforados al Hospital
Universitario de Canarias – España. El
estudio realizado fue de índole documental, donde se
revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los
pacientes en el período comprendido de enero de 1989 –
enero 1991. Además en el trabajo se tomaron en cuenta las
variables: edad, sexo, procedencia, tóxico causante y
tratamiento. Utilizaron una muestra de 305 pacientes teniendo
como resultado que el 58.7% eran masculinos y 41.33% femeninos;
el 85% edades comprendidas entre 20 a 30 años; el 70%
tenían procedencia rural; y el 94% presentaron
clínica de consumo de
hidrocarburos
clorados, kerosén y fungicida; no pudiéndose
identificar un 6% el tóxico responsable; además el
0.57% representó la mortalidad. El tratamiento
consistió en fluidoterapia, lavados gástricos y
observaciones. En el análisis de estos datos se concluye
la necesidad de crear áreas de atención inmediata
en el manejo de este tipo de pacientes, y de igual manera,
investigar desde el punto de vista preventivo para la
disminución de los casos.

Por su parte George (1994) en su trabajo de tesis
presentado para obtener el título de Licenciado en
Enfermería, hace referencia sobre "Las Complicaciones
Respiratorias de los Pacientes Intoxicados y su Relación
con los Cuidados de Enfermería". Caracas. Teniendo como
objetivo general, establecer la relación entre las
complicaciones respiratorias en pacientes intoxicados con los
cuidados de enfermería. La investigación fue de
tipo proyecto
factible, teniendo como muestra a 35 enfermeras, se aplicó
un cuestionario
tipo Liker, dicha aplicación condujo a las siguientes
conclusiones 1) El personal de enfermería tiene pocos
conocimientos en cuanto a las complicaciones respiratorias en
pacientes intoxicados; 2) El 68% refirieron que la mayoría
de las complicaciones respiratorias en los pacientes eran
responsabilidad del personal de enfermería
por ser ellas las encargadas de prestar la atención
respiratoria necesaria. Estas conclusiones permitieron proponer
una serie de recomendaciones para mejorar la calidad de
atención en este tipo de pacientes como son: Planificar
talleres de actualización en cuanto al tema, realizar
protocolos que permitan unificar criterios, evaluar la asistencia
de enfermería periódicamente frente al paciente con
intoxicación.

Arias (1995). En su trabajo especial de grado,
"Atención de Enfermería en Niños
Intoxicados", el objetivo estuvo encaminado a precisar la calidad
de atención de enfermería en niños
intoxicados. Para su trabajo utilizó una
metodología eminentemente documental en donde la
búsqueda bibliográfica relacionado con las
intoxicaciones fue su principal herramienta, tomando como puntos
importantes definición, vías de penetración,
clasificación, sintomatología, diagnóstico,
prevención y tratamiento. La investigación concluye
planteando una serie de acciones de enfermería en
pacientes intoxicados, entre los más importantes destaca:
Conservar vías aéreas libres, Cateterizar
vías periféricas, Administración de oxígeno, Posición adecuada,
Colocación de sonda nasogastrica (SNG), Colocar sonda de
Foley, Obtener muestra de sangre, Acciones
interdependientes. Con esta serie de acciones, se
facilitará en un futuro la realización de
normativas que permitan atender en una forma unificada el manejo
de este tipo de pacientes.

Bases Teóricas
Intoxicación.
La presente investigación se fundamenta sobre los efectos
que genera el proceso de intoxicación en el individuo, por
tal motivo es importante definir y detallar que es una
intoxicación y bajo que aspectos las mismas son
clasificadas y afectan al organismo.

Para tales efectos se analizan a algunos autores quienes
ofrecen una visión, lo suficientemente clara como para
continuar el proceso de la investigación, ahora bien, al
analizar las intoxicaciones y su efecto en el hombre, se
citan algunos conceptos emitidos por investigadores del
tema.

De tal manera Carmona (1993) señala que la
intoxicación es: "Un cuadro clínico que aparece al
ingresar en el organismo una sustancia nociva u otra inofensiva,
pero perjudicial en altas dosis" (p.46). Dicho de otro modo se
puede considerar que la intoxicación es toda sustancia
natural o sintética (química) que al ser
introducida en el organismo por cualquier vía, oral,
respiratoria, dérmica u originada en su interior (toxinas)
cause o pueda causar daños o alteraciones en las funciones vitales
de ese organismo, siendo parciales o letales de acuerdo al grado
de toxicidad del mismo.

Por consiguiente, las intoxicaciones representan un
causal frecuente de muerte en los seres humanos, si no son
tratados con
prontitud, y su atención varía según el
grado de toxicidad del agente causal, como también de los
efectos que ocasione el tóxico sobre el organismo. Sucede
pues que las intoxicaciones son producidas en el organismo
generalmente por la ingestión, inyección o
inhalación de una sustancia tóxica.

En este sentido, las causas de las intoxicaciones se
dividen en tres grupos:
accidentales, intencionales e yatrogénicas. La
ingestión accidental incluye la curiosidad inocente de
niños pequeños ingestión inadvertida porque
el envase ostenta etiquetas equivocadas o por no seguir las
instrucciones y exposiciones ambientales. La ingestión
intencional incluye el abuso de drogas
recreativas e intento de suicidio. El
envenenamiento yatrógeno suele deberse a reacciones no
anticipadas de medicamentos o ingestión de dosis
equivocadas en quiénes padecen insuficiencia renal o
hepática.

Plaguicidas.
Hay muchas definiciones para esta sustancia, en este sentido
Albert (1997) señala que "plaguicida es cualquier
sustancia destinada a prevenir, destruir o controlar cualquier
plaga, incluyendo los vectores de
enfermedades
humanas o de los animales, las
especies no deseadas de plantas que
causan perjuicio o interfieren con la producción" (p.365).
Es por ello que los plaguicidas son principalmente utilizado en
la agricultura,
motivado a la variedad de plagas que puedan afectar a los
cultivos o inclusive a los productos ya cosechados.

Debe señalarse que existen más de 1.200
compuestos químicos utilizados como plaguicidas y se
expenden 30.000 formulaciones bajo diferentes nombres
comerciales, el mayor aumento reciente ha sido el uso de
herbicidas que en la actualidad representan el 60% de las
ventas de los
plaguicidas

De allí pues, que casi el 90% de los plaguicidas
se utilizan para la agricultura comercial y el resto para el
control de plagas estructurales, horticultura, o fines caseros y
jardinería. Algunos plaguicidas pueden utilizare de manera
especificas para protección de la salud pública
como tratamiento de agua potable y
piscinas, desinfectantes para instalaciones médicas y
control de portadores de enfermedades como mosquitos y roedores,
estos plaguicidas aportan particulares beneficios, especialmente
en países en desarrollo.

Antes de la 2da Guerra Mundial
casi todos los plaguicidas eran sustancias químicas
inorgánicas, desde entonces la mayor parte de las que se
utilizan actualmente son sustancia químicas
sintéticas, las cuales se pueden dividir en
categorías o familias, según la estructura y
uso con ciertas propiedades en común, incluyendo efectos
en la salud de los trabajadores y otras personas expuestas a
cantidades tóxicas por diferentes uso

Existen diversas clasificaciones de plaguicidas, las
cuales se establecen según su composición, uso,
origen y otros. Para esta investigación se detallaron
específicamente 7 grupos:

Cuadro #1
Clasificación de los Plaguicidas

Fuente: Tribuna Médica 1993

Los plaguicidas pueden ingresar al organismo por varias
vías a saber: oral, respiratorio y dérmicos. Desde
el punto de vista laboral, las
vías más comunes son las respiratorias y las
dérmicas, en cuanto a la vía oral se estima que el
ingreso más frecuente se presenta en intoxicaciones
hogareñas por accidentes y
en tentativas de suicidios.

Organofosforados como Agente Intoxicante.
Para el desarrollo de la investigación se analizan
más ampliamente los organofosforados como elementos
intoxicantes.
Ahora bien, Dereslach (1984) señala que "los plaguicidas o
insecticida utilizados principalmente para el control de insectos
de cuerpo blando, están representados por dos compuestos
químicos diferentes: plaguicidas organofosforados y
carbamatados"(p.8). La intoxicación producida por los
primeros, causan trastornos graves en el organismo, que pueden
ser letales, de acuerdo al grado de toxicidad y las
complicaciones potenciales que se presenten. En efecto, los
organofosforados son ésteres químicos derivados del
acido fosfóricos o de sus análogos
(fosfónicos, trasfosfóricos,
detrasfosfóricos) compuestos de alta toxicidad para el
hombre y otros sistemas de vida; son considerados los más
tóxicos del mercado, debido a su acción casi
irreversible sobre una enzima vital como lo es la colinesterasa,
siendo el causante de numerosas intoxicaciones en el ser humano,
en alguno de los casos son debido a suicidio o al mal uso o
manejo de estos productos en situaciones laborales.

En la actualidad la mayor parte de los casos de
intoxicación laboral se deben al hecho de que los
trabajadores encargados de la aplicación de los
plaguicidas expuestos a los mismos se rehusan a cumplir con las
recomendaciones de protección para la aplicación de
dichos plaguicidas, tales como el uso de ropa gruesa, botas,
mascaras, guantes, entre otros, así como las personas que
realizan labores de cultivo y cosecha en los lugares que han sido
fumigado en días anteriores, lo que puede generar entonces
una intoxicación aguda.

En tal sentido, Tribuna Médica 1993,
señala en sus páginas:
Es muy frecuente en la práctica médica la
intoxicación aguda por ingesta de organofosforados por
intento suicida o por accidentes caseros, a pesar de su mal sabor
se han informado intoxicaciones masivas con pan hecho de harinas
contaminadas con plaguicidas, durante el transporte o
durante el bodegaje. (pag.73)

Visto de esta manera, se han reportado casos de
intoxicación con organofosforados por el mal manejo del
producto, obviándose todo tipo de protección para
su aplicación, así como, sus indicaciones para el
almacenamiento,
ya que los colocan en sitios no adecuados y en
compañía de productos alimenticios, representando
otra forma típica de envenenamiento
Cabe señalar por otra parte que, existen otras propiedades
poco comunes de organofosforados específicos, que los
pueden hacer más peligrosos de lo que los datos sobre
toxicidad sugieren. En el Malation almacenado durante mucho
tiempo se pueden formar otros productos que inhiben en gran
proporción las enzimas hepáticas que operan en el
catabolismo del Malation, aumentando así su toxicidad.
Algunos organofosforados son excepcionalmente propensos a
depositarse en el tejido graso, prolongando la necesidad de
aplicar antídoto cuando el plaguicida almacenado es
nuevamente liberado al torrente circulatorio.

Mecanismo de Acción.
Resumiendo lo establecido por Morgan (1997) los plaguicidas
organofosforados al igual que los carbamatos, ejercen una
acción tóxica mediante la inhibición de la
enzima acetilcolinesterasa". El organismo necesita de esta enzima
para degradar la acetilcolina (Ach), que es un neurotrasmisor
químico importante en la unión neuromuscular; para
la transmisión normal de los impulsos nerviosos desde las
fibras nerviosas hasta los tejidos
inervados.
Cuando un organofosforados une su radical libre fosfato a la
acetilcolinesterasa y la inactiva se acumula la acetilcolina en
la unión neuromuscular. La abundancia excesiva de Ach, en
primer lugar intensifica y despues paraliza la transmisión
de los impulsos para la sinapsis neuromuscular. Esto trae como
consecuencia los efectos generales resultantes: 1-
potenciación de la actividad parasimpática
postgangliogar, 2-despolarización persistente del
músculo esquelético, 3- estimulación inicial
de las células
del sistema nervioso
central (SNC) seguida por la depresión
de las mismas, y, 4- estimulación o bloqueo ganglionar de
intensidad variable; mediante los cuales se genera las
manifestaciones clínicas de la intoxicación, las
mismas son alteraciones neurofisiológicas que pueden
desencadenar la muerte, si no, se aplica el tratamiento adecuado
en las primeras horas luego de la intoxicación.

Se tiene pues, que los organofosforados se absorben
fácilmente por inhalación, ingestión y a
través de la piel (por contacto). La toxicidad depende
hasta cierto punto de la proporción en que los
organofosforados específicos se metabolizan en el
organismo (principalmente por hidrólisis en el
hígado), teniéndose así la cantidad de
plaguicida disponible para atacar la enzima acetilcolinesterasa
en otros tejidos.

Ahora bien los plaguicidas organofosforados,
ocasionalmente han producido un tipo diferente de neurotoxicidad,
que consiste en un daño a la sustancia mielínica de
los nervios periféricos, lo que conlleva a una
neuropatía periférica extensa que se caracteriza
por entumecimiento, dolor y debilidad de las extremidades que
persiste durante meses y años. Referente a su
eliminación, se ha establecido que los mismos se
hidrolizan por acción de las fosforil – fosfatasas,
luego excretadas casi totalmente en la orina, dicha
hidrolización es en mayor o menor proporción
dependiendo de su estructura química, y se biodegradan
rápidamente desapareciendo del ecosistema,
por lo que no presentan problemas de contaminación del medio ambiente
a mediano o corto plazo, su volatilidad es muy variable, la cual
aumenta con la temperatura,
disminuyendo su acción residual al disiparse
rápidamente.

Diagnóstico.
Debe señalarse que, él diagnóstico de
intoxicaciones con organofosforados, no siempre es sencillo,
debido a que algunos síntomas y signos pueden simular
otras enfermedades. Waliszewski (1991) plantea que "los efectos
aparecen inmediatamente después del contacto y en la
absorción dérmica los signos y síntomas se
manifiestan entre 2-3 horas después de la
exposición, pero es posible observar los efectos dentro de
½ -1 hora"(p.266). Es por ello que la
sintomatología esta en función de la vía de
ingreso del tóxico al organismo; en otras ocasiones
algunos compuestos organofosforados pueden retenerse en el tejido
graso, resultando un retraso de los síntomas hasta 24
horas, confundiendo así el cuadro
clínico.

Cabe considerar por otra parte, que cuando el
diagnóstico no es obvio, debe hacerse una
investigación exhaustiva en el medio laboral y familiar
del paciente en busca de identificar el tóxico. Es de gran
importancia ante la sospecha del contacto con un plaguicida,
realizar un test de prueba
con 1 o 2 mg endovenoso (IV) de atropina. La mejoría de la
sintomatología o la falta de signos de
atropinización, apoyan el diagnóstico de la
intoxicación con organofosforados.

Ahora bien, un descenso de la seudocolinesterasa en el
plasma y/o de la actividad acetilcolinesterasa de los
electrocitos constituyen los índices bioquímicos
más satisfactorios y generalmente disponibles de la
absorción excesiva de organofosforados. Morgan (1997)
afirma que "una cantidad mínima de organofosforados debe
ser absorbida para deprimir la actividad de la colinesterasa en
la sangre, pero la actividad desciende con dosis considerable
menores que las necesarias para causar envenenamiento
sintomático"(p.4). Sucede pues, que la depresión
enzimática aparece por lo general inmediatamente
después o dentro de las 12 o 24 horas de producirse una
absorción significativa de organofosforados.

La depresión de la enzima en el plasma persiste
generalmente por varios días hasta unas pocas semanas, la
actividad enzimática de los eritrocitos permanece
deprimida por más tiempo, algunas veces de 1 a 3
meses.

Cuadro # 2
Límites
Normales de la Actividad de la Colinesterasa

Fuente: Dereslach 1984

Signos y Síntomas.
Es preciso recordar que los signos y síntomas de
intoxicación aguda aparecen inmediatamente o en un lapso
de ½ – 1 hora después de la exposición al
tóxico, se tiene pues, que el organofosforados causa la
perdida de la función enzimática, lo que permite la
acumulación de la acetilcolina, impidiendo la
transmisión normal de los impulsos desde las fibras
nerviosas hasta los tejidos inervados. De allí pues que se
producen ciertas manifestaciones clínicas, las cuales
dependen del tipo de receptor donde actúe el
tóxico. Pudiéndose observar así en el cuadro
# 3 descrito por Klaassen C. & Watkin J (1999)
……

Cuadro #3
Signos y Síntomas de Intoxicación

Fuente: Klaassen & Watkin
(1999)

Es preciso acotar que, el inicio y la intensidad de los
síntomas varían dependiendo del compuesto o de la
cantidad ingerida por lo que la probabilidad
señala una muerte segura en estos casos, basándose
en esto, se desprende el hecho de que el tratamiento
específico para los pacientes intoxicados con
organofosforados es la atropina, ya que este fármaco
contrarresta los efectos muscarínicos del
organofosforados.

Complicaciones.

Los pacientes con intoxicaciones graves, presentan
diversas complicaciones, siendo las más frecuentes el
edema pulmonar que puede ser causada por la interrupción
brusca de la terapéutica con atropina, sucede pues, que la
vida media de la atropina es de 5 minutos, y si el paciente no
está atropinizado, se presentan nuevamente los
síntomas colinérgicos. Es importante señalar
que la
administración de atropina en pacientes anoxicos es
peligrosa ya que puede desarrollar arritmias ventriculares
ocasionando paros cardíacos.

Ahora bien, el paciente intoxicado con organofosforados,
presenta aumento de la secreción bronquial y debilidad
muscular que interfieren en la función pulmonar
(ventiloperfusión arveolar) lo que ocasiona insuficiencia
respiratoria aguda, que si no es tratada a tiempo puede causar un
paro respiratorio.

Tipos de Intoxicación.

Como se mencionó anteriormente, los plaguicidas
organofosforados son de alta toxicidad aguda y causan efectos
inmediatos a los individuos expuestos. Ahora bien, Dereslach
(1984), menciona tres tipos de intoxicación aguda, de
acuerdo a los signos y síntomas que aparecen dentro de los
primeros 30-60 minutos y alcanzando su máxima intensidad
en un lapso de dos a ocho horas; y la resume de la siguiente
manera:

1. Intoxicación Leve: siendo los signos y
   síntomas; anorexia,
   cefalea, desvanecimiento, debilidad, ansiedad, malestar
   subesternal, temblores de lengua y
   párpados, miosis y disminución de la agudeza
   visual.
2. Intoxicación Moderada: se manifiestan;
   nauseas, salivación, lagrimeo, calambres abdominales,
   vómito, sudación, pulso lento y fasciculaciones
   musculares.
3. Intoxicación Grave: se caracteriza por;
   diarrea, pupilas puntiformes y pérdida del reflejo
   pupilar, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis,
   pérdida del control de esfínteres, convulsiones,
   coma y bloqueo cardíaco, en algunos pacientes se puede
   presentar hipoglicemia.

Cabe considerar por otra parte, que algunos compuestos
organofosforados provocan intoxicación crónica,
debido que la inhibición de la colinesterasa en ocasiones
persiste de dos a seis semanas, manifestada por debilidad
general, ataxia y parálisis, pudiendo hasta ser total,
dependiendo de la dosis. Estos síntomas ocurren luego de
un período de 7 a 14 días luego del contacto con el
producto, de esta forma, una exposición que no
produciría síntomas en una persona que no ha
estado permanentemente expuesto, podría producir
síntomas graves en una persona permanentemente expuesta a
cantidades más pequeñas del
tóxico.

Tratamiento.
En cuanto al tratamiento se puede mencionar la
clasificación que Dereslach (1984) formula: a) medidas
generales y b) medidas específicas.
Entre las medidas generales se encuentran:

• Establecer vía aérea
  permeable
• Respiración artificial y
  oxígeno
• Lavado Gástrico (colocación de sonda
  nasogastrica)
• Administración de carbón
  activado
• Lavado de la piel (si es por exposición
  dérmica).

En cuanto a las medidas específicas, se refiere a
la administración del antídoto:

• Atropina: dosis inicial de 0,5 a 2mg STAT IV, dosis
  de 0,5mg en 5`-10`-15`-30`hasta lograr la atropinización
  del paciente.
• Oximas: toxogonin (cloruro de obidoxima) 250mg/ml IV,
  repetir 20min después.

Cabe considerar que la administración de la
atropina debe ser cumplida estrictamente en el horario
establecido, motivado a que la interrupción brusca de la
atropina puede ser seguida rápidamente por edema pulmonar
o insuficiencia respiratoria, otra consideración
importante es que no debe usarse como punto limite la
obtención de taquicardia o miosis solamente, debido a que
sus efectos sobre el sistema nervioso central son
nulos.

Por su parte Morgan D (1997) manifiesta que: " La
atropina no reactiva la enzima colinesterasa, cuando el efecto de
la atropina desaparece puede presentarse un encrudecimiento del
envenenamiento si la concentración de organofosforados en
el tejido permanece alto " (p.9)
Cabe destacar que la
atropina es el antídoto ideal para las manifestaciones
muscarínicas, pero no tiene acción con los
síntomas nicotínicos. Por tal motivo, es necesario
señalar que se debe tener seguridad en cuanto al
diagnostico de intoxicación con organofosforados, pues la
atropina es un compuesto tóxico y si el paciente no
está intoxicado por un compuesto inhibidor de la
acetilcolinesterasa, varias dosis del compuesto pueden causar
efectos perjudiciales y agravar el cuadro
clínico.

En las perspectivas que aquí se adoptan, es
importante destacar el uso de reactivadores de la
acetilcolinesterasa como las oximas, este compuesto se
caracteriza porque cruza la barrera hematocefálica y
reactiva la Ach en el SNC, revierte los efectos
nicotínicos de la inhibición de la Ach, por lo que
debe administrarse cuando estos efectos son severos y en un
período de 36 horas, después de este tiempo no se
debe administrar ya que no tendría acción, sino que
se uniría a la enzima que se este reactivando, ocasionando
inhibición de la misma.

Sin obviar lo antes expuesto, Pereira C. (1990)
refiere:"La oxima tiene otros inconvenientes como lo es su
carestía, produce efectos secundarios que pueden
confundirse con la propia intoxicación y su ineficacia
(sobre todo la pralidoxima con relación al
organofosforados que haya producido la intoxicación)"
(p.78)

Por tal motivo este componente es considerado
controvertido, debido a que existen estudios que demuestran la
falta de estadística en cuanto a morbi – mortalidad
se refiere, entre grupos que usan oximas y atropina, contra los
que usan solamente atropina. Algunos autores consideran que la
oxima debe utilizarse después de la atropina, cuando la
administración de la primera dosis no ha provocado la
atropinización.

Intervención de Enfermería en Pacientes
Intoxicados con Organofosforados.
Antiguamente la atención de enfermería se ubico
desde un punto de vista humanístico, en donde la enfermera
(o) solamente presta un cuidado sin conocimiento
científico; sin embargo, en los últimos 20
años la enfermería ha avanzado con decisión,
para convertir estos cuidados en una disciplina
científica. Por consiguiente ha comenzado a crear y
someter a prueba sus propias bases teóricas y
filosóficas de los cuidados de
enfermería.

De allí pues, que los cuidados que brinda el
personal de enfermería de la unidad clínica de
emergencia adultos al paciente intoxicado con organofosforados,
están encaminados a mantener la vida del ser humano,
independientemente de su cultura,
status social, raza, edad o sexo. Es por ello que, la
enfermera(o) se mantiene en continuo proceso de aprendizaje, para
así ampliar sus conocimientos teóricos para
ponerlos en práctica con mayor seguridad en el momento
oportuno. Proyectando así otra imagen de la
enfermería como profesión al beneficio de la
comunidad.

Ahora bien Simms, Price y Ervin (1990), manifestaron lo
siguiente sobre la práctica de enfermería:
La práctica de enfermería significa el ejercicio
mediante compensación de servicios
profesionales que requieren un amplio conocimiento especializado
de los cuidados biológicos, físicos, conductuales,
psicológicos, sociológicos y de las teorías
de enfermería como la base de la valoración, el
diagnostico, la planificación, la ejecución y la
evaluación de la promoción y el mantenimiento
de la salud. (p.6)

Dentro de este marco de ideas, se concentra la verdadera
responsabilidad de la enfermera (o), en ser directamente
responsable de la calidad de atención que debe recibir el
paciente. Esta aseveración conduce a determinar que el
paciente crítico debe ser tratado de manera individual, de
acuerdo a sus necesidades humanas y patológicas. Es por
ello, que la información que posee el personal de
enfermería, en la atención de este tipo de
pacientes, esta enfocado hacia la satisfacción de las
necesidades interferidas, lográndose entonces revertir el
cuadro crítico en el menor tiempo posible y con resultados
positivos.

Visto de esta forma, en la Enciclopedia de Mosby (1982)
se describe los cuidados críticos como: "…los cuidados
intensivos, catalogado como la asistencia sanitaria detallada y
constante, que se presta en diversas circunstancias en que este
comprometida la vida del paciente."(p.100). Sucede pues, que el
paciente intoxicado con organofosforados es uno de los tantos
casos especiales que se presentan durante las funciones diarias
de enfermería, considerados prioritarios en el manejo de
urgencias. Sin duda alguna estos pacientes ameritan una
atención con criterios bien definidos que permitan actuar
de inmediato.

En este sentido Brunner-Suddath (1986) afirman que:
La práctica de enfermería en situaciones de
urgencia, denota la asistencia que se le brinda a las personas
con necesidades críticas y urgentes, las grandes masas de
población implican los servicios de urgencia de las
instalaciones médicas en grado elevado, y por esta
razón se han considerado las áreas de emergencias
como sitios especializados en la atención de este tipo de
pacientes. (p.1149)

Es por ello, que el ingreso del paciente intoxicado con
organofosforados a la unidad clínica de emergencia adultos
del H.C.M.; es considerado como una situación de
emergencia en donde hay que tomar decisiones cruciales, que a su
vez dependen del conocimiento, habilidad y destreza del personal
que labora en esta unidad, basándose, sin duda alguna en
la intervención en que se encuentra pautados los tres
principios
éticos, como son: conservar la vida, evitar el deterioro y
reincorporar al individuo sano y útil a la
sociedad.

Siendo las cosas así, vale la pena destacar que
el personal de enfermería que labora en la unidad
clínica de emergencia adultos del H.C.M., debe poseer
conocimientos para afrontar y actuar con rapidez en el manejo de
este tipo de pacientes considerados críticamente enfermos.
Por ello la enfermera(o) planifica estrategias de
acción de acuerdo a las necesidades interferidas que
presente este tipo de pacientes.

Ahora bien, estas estrategias, están enmarcadas
en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE),
debido a que éste constituye un método
sistemático y organizado para administrar cuidados al
paciente de forma individual, dirigido a restablecer la salud en
el menor tiempo posible. En otras palabras el PAE permite a la
enfermera(o) establecer prioridades y un plan de
acción que garantice la calidad de los cuidados brindados,
fomentando por su continuidad y dando como resultados un ambiente
seguro y
terapéutico.

Con respecto a lo antes expuesto, Alfaro (1990)
manifiesta: "El proceso de enfermería proporciona la base
para una valoración y evaluación continua de
cuidados de enfermería, es un proceso dinámico y
cambiante, en la medida en que se modifican las necesidades o se
van resolviendo los problemas existentes."(p.12). En este
sentido, el personal de enfermería que atiende al paciente
intoxicado con organofosforados, actúa de manera segura y
oportuna ya que lo más importante es tratar al paciente y
no al tóxico.

Como es sabido, las intoxicaciones por organofosforados,
se han convertido en situaciones de urgencias diarias más
genuinas, de ser recibidas en unidades clínicas de
emergencia, en donde pueden ser atendidas la variedad de lesiones
y alteraciones que se producen en el amplio arsenal del
tóxico. Ahora bien, esta acotación conlleva a
determinar que las unidades clínicas de emergencia adulto,
deben estar preparadas tanto de personal como de material
médico quirúrgico, en este sentido Potter y Rose
(1987) afirman: "como un hecho cada vez más frecuente, el
personal de los departamentos de urgencias, esta integrado por
médicos, enfermeros con preparación
específica como una especialidad"(p.14). Esta
aseveración, en cuanto a la participación de las
enfermeras (os) como especialistas en las áreas de
emergencias demuestran que deben de poseer un alto grado de
información que permita prestar una atención optima
en los casos de emergencia específicamente, en este caso,
al paciente intoxicado con organofosforados.

De igual manera, De la Torre y Net (1989) hacen
inferencia y dicen:
No todas las enfermeras tiene certificado en medicina
crítica y de urgencias, pero sí han recibido
entrenamiento
en este sentido, lo cual se necesita porque la enfermera (o) de
un departamento de urgencias debe contar con conocimiento,
habilidad y experiencia que, que solamente el trabajo y la
enseñanza directa pueden proporcionar.
(p.42)

Es por ello que, la intervención adecuada en
situaciones de intoxicación con organofosforados, depende
en forma típica, del conocimiento que el personal de
enfermería posea, de los métodos
básicos para conservar la vida, y de la pericia para
aplicarlos; resulta pues, conveniente acotar que los pacientes
intoxicados de manera intencional, presentan un desequilibrio
biopsicosocial provocando una serie de alteraciones
psicológicas entre las que se destacan: ansiedad, estrés y
depresión, es por ello que el personal de
enfermería que labora en la Unidad Clínica de
Emergencia Adulto debe proporcionar apoyo emocional a estos
pacientes cuando las condiciones clínicas lo permitan. En
este sentido estos métodos están encaminados a
determinar medidas para brindar la atención
acertada.

Medidas Generales en el Paciente Intoxicado con
Organofosforados.
Las mediadas generales están encaminadas a la
realización de acciones efectivas del personal de
enfermería en la atención del paciente intoxicado
con organofosforados, y cuya vía de penetración al
organismo es la ingesta, pero para este fin es necesario conocer
la forma en que actúa el tóxico y la manera como
antagonizar sus efectos. Ahora bien, una valoración
inicial y rápida de la enfermera(o) debe identificar los
siguientes signos y síntomas:

• Perturbación de la visión (miosis y
  visión borrosa)
• Incremento en las secreciones como epífora,
  sialorrea, diaforesis
• Bradicardia
• Disnea o bradisnea
• Nauseas, vómito, diarrea
• Aumento de los ruidos hidroaéreos
• Palidez, cianosis
• Fasciculaciones de músculos
• Debilidad muscular o parálisis
• Decremento del nivel de conciencia
• Actividad convulsiva

Sucede pues que, esta valoración permitirá
poner en práctica las medidas generales, al respecto
Potter y Rose (1987) refieren: "Las medidas están
conformadas por 4 metas básicas: a)hacer medidas de
sostén de vías respiratorias, ventilatorias y
circulatorias; b)identificar el tóxico o droga;
c)eliminar la mayor cantidad del tóxico; d)impedir su
absorción."(p.781). Es conveniente precisar que cuando el
toxico penetra por la piel es necesario retirar la ropa y
bañar al pacientre. Se plantea entonces, que lo
anteriormente expuesto, se logra siguiendo las siguientes
medidas:

• Aspiración de las vías respiratorias
  para extraer secreciones ya que existe aumento de las
  mismas
• Cateterización de vía periférica
  con catéter calibre grueso para:
• obtener muestra para hematimetría,
  gasometría, electrolitos, glucosa, nitrógeno
  urico, y niveles de creatinina, medir la actividad de
  colinesterasa en los eritrocitos.
• administrar atropina
• Oxigenoterapia si hay cianosis para corregir hipoxia,
  evitando así la fibrilación como una
  reacción adversa a la atropina
• Mantener sonda nasogastrica calibre grueso para toma
  de muestra gástrica, lavado gástrico y
  administración de carbón activado
• Mantener sonda vesical para controlar
  diurésis
• Control de signos vitales horarios, ya que existe la
  posibilidad de surgimiento de hipotensión arterial y
  bradicardia, inclusive bloqueo cardíaco, además
  se puede producir alteraciones en la temperatura
• Posición adecuada thendelenburg para mejorar
  el riesgo a órganos vitales
• Auscultación cardio-pulmonar, se puede
  presentar estertores, taquipnea o esputos espumosos que denoten
  edema pulmonar
• Evaluación neurológica sobre todo el
  nivel de conciencia cada hora
• Valorar fasciculaciones y contracciones
  musculares

Es importante acotar, que estas medidas deben ser
realizadas por personal capacitado ya que cada procedimiento
esta fundamentado en principios científicos que permiten
valoraciones efectivas y por ende recuperaciones
satisfactorias.

Ahora bien, el paciente intoxicado con organofosforados,
necesita ser revalorado continuamente, en este sentido Deluchi
(1990) señala: "Es importante que el paciente intoxicado
con organofosforados permanezca bajo vigilancia estricta ya que
pueden surgir alteraciones, que si no son monitorizadas
podrían ocasionar hasta la muerte"(p.98)

De acuerdo a lo antes expuesto, se puede señalar
que la enfermera(o) debe seguir registrando, en lapsos
determinados las constantes vitales, no interrumpir la
monitorización cardíaca ya que por efectos del
tóxico estos intensifican la conducción del nudo
auriculoventricular (AV). De igual manera y bajo
prescripción médica la administración de
medicamentos según los resultados de laboratorio,
para equilibrar estados inadecuados tales como: desequilibrio
acidobáse, electrolitos, entre otros.

Medidas Específicas en el Paciente Intoxicado con
Organofosforados.
Cuando se trata de medidas específicas se refiere a una
serie de procedimientos que deben ser indicados y supervisados
por el médico, y que la acción va dirigida a tratar
el tóxico directamente o en su defecto como ayuda para
evitar posibles complicaciones, siendo una de las prioridades la
administración del antídoto.

Al respecto Dereslach (1984) manifiesta "Un
antídoto es la utilización de un fármaco que
interfiere en la acción del tóxico o en su defecto,
reduciendo su efecto"(p424). De allí radica la importancia
que tiene el personal enfermería en la disposición
de los diferentes antídotos aplicados a cada tipo de
tóxicos. en este sentido, se hace referencia al
antídoto aplicado a los organofosforados denominado
atropina. Según la definición de Ruperl (1990)
"Atropina es un alcaloide principal de belladona, sustancia
antagónica de la acetilcolina"(p147) por consiguiente
tiene acción anticolinergica, ya que contrarresta las
manifestaciones muscarinicas provocadas por los organofosforados
en el organismo.

Visto de esta forma es responsabilidad de la
enfermera(o) cumplir a cabalidad la dosis de atropina en el
horario establecido por el médico, como es bien sabido es
administrada cada 5-10-20min según la evolución del
paciente.

Apoyando lo antes expuesto, Potter y Rose (1987)
denotan:
La primera prioridad de la enfermera(o) es conocer la
administración de atropina según orden
médica. Se debe administrar 2gms de atropina por vena o
intramuscular cada 10-15min, hasta que cedan los efectos
parasimpatomimeticos de la sustancia tóxica. (p.896)
De acuerdo a lo mencionado con anterioridad, la
administración de atropina desencadenará una serie
de sintomatologías, las cuales se deben evaluar para
verificar los resultados. Entre los más importantes, se
denotan:

• Valoración de la salivación, esto es,
  al hacer efecto el fármaco debe secar la
  salivación
• Observar si se incrementa el número de
  respiraciones
• Medir la frecuencia cardíaca que debe exceder
  de 120 latidos por minutos
• Evaluación pupilar (midriaticas)

Cabe señalar, que la dosis inicial de la atropina
es de 0,5 a 2mlg, pues esta desencadenará una
reacción anticolinergica como taquicardias, boca seca,
hipiremia y/o dilatación pupilar. Es importante mencionar
que se debe evitar la administración de morfina,
barbitúricos, fenotracidas y otros depresores
respiratorios debido que estos influyen en el mecanismo de
acción de la atropina. Todas estas reacciones deben estar
en conocimiento del personal de enfermería que atiende al
paciente intoxicado con organofosforados, pues de allí
depende su atención rápida y eficaz en identificar
todas estas series de alteraciones, producto del mecanismo de
acción del antídoto.

Cabe considerar por otra parte, que uno de los objetivos
principales al administrar el antídoto atropina es lograr
la atropinización del paciente, siendo definida por
Casadinho (1996) como "el nivel optimo obtenido por la
administración de atropina para eliminar el agente
tóxico"(Notas Eco.Web).

Por consiguiente se hace referencia de la importancia
que tienen el conocer los signos de atropinización los
cuales están caracterizados por cara ruborosa, mucosa oral
seca, pupilas midríaticas (dilatadas completamente),
taquicardias, piel caliente, entre otras. Además debe
señalarse que, cuando la administración de la
atropina no ha provocado la atropinización, es útil
el uso de cloruro de obidoxima (oxima toxogonin) por ser
reconvertidores de la acetilcolinesterasa. Con respecto a su
administración, las oximas deben infundirse lentamente
entre 5-10min, ya que la administración rápida
puede dar lugar a los siguientes síntomas secundarios,
debilidad, visión borrosa, diplopía, mareos,
cefaleas, nauseas y taquicardias.

Entre las medidas específicas también se
destacan las terapias de soportes, como aquellas medidas de apoyo
que se utilizan en el tratamiento de pacientes intoxicados con
organofosforados, las terapias de soportes están referidas
al tratamiento para mantener cualquier actividad orgánica
que haya fallado o por efecto secundario al antídoto. En
este sentido, se reconoce que una de las terapias que se utilizan
en el paciente intoxicado con organofosforados es el de la
ventilación mecánica o artificial. Al respecto Suarez y
Lara (1998) dicen "Un ventilador mecánico es una
máquina que sustituye (ventilación controlada) o
colabora (ventilación asistida) con los músculos de
la ventilación en su misión de
mantener un adecuado volumen
circulante"(p.301). Ahora bien, la utilización de
ventilación mecánica en pacientes intoxicados con
organofosforados, es por que dicho tóxico debilita los
músculos intercostales de forma que el paciente pueda
mostrar insuficiencia respiratoria e incluso parálisis de
los músculos mencionados. Cuando se detecta esta
complicación se debe medir volumen ventilatorio, capacidad
vital y frecuencia respiratoria, si con la atropina no aumenta el
número de respiraciones, el médico debe auxiliar
con entubación endotraqueal y ventilación
mecánica, así mismo la enfermera debe prestar los
cuidados respiratorios necesarios a este tipo de
pacientes.

Otras de las terapias de soporte utilizadas en paciente
intoxicados con organofosforados es el apoyo hemodinámico,
ya que el estado
circulatorio en este tipo de pacientes puede cambiar
repentinamente conforme se absorbe el tóxico. Es por eso
que la vigilancia continua de monitoreo cardíaco, los
trazos electrocardiográficos y los controles estrictos de
signos vitales, permiten que el personal de enfermería
pueda identificar desequilibrios hemodinámicos tales como:
arritmias, hipoxemia, desequilibrio acidobasíco o
electrolitos entre otros.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, Borg y Mikas
(1989) señalan "con una asistencia de apoyo y de
mantenimiento general del enfermo, se ha conseguido disminuir
notablemente en las últimas décadas la mortalidad
en los intoxicados"(p425). Dentro de este marco de ideas debe
señalarse, las diferentes acciones que cumple el personal
de enfermería, para mantener hemodinamicamente estable al
paciente, entre las más importantes se
señalan:

• Valorar el equilibrio
  ácido básico por gasometría y
  valoración de electrolitos en sangre
• Administrar (según orden médica)
  solución de bicarbonato de sodio para corregir acidosis
  y reponer electrolitos
• Vigilancia estricta de los valores
  de gasometría, en búsqueda de
  hipoxemia
• Administrar oxígeno suplementario según
  sea necesario
• Administración de vasos depresores en goteos
  endovenosos para mejorar la presión arterial
• El médico realizará
  cateterización de vía central, yugular o
  subclavia para controlar la presión venosa central
  (PVC)
• Administrar diuréticos si hay signos de edema
  pulmonar entre otros.

Con esto se quiere significar qué el
mantenimiento hemodinámico de los pacientes intoxicados
con organofosforados, esta enmarcado dentro de las perspectivas
más significativas de las funciones vitales, evitando
así fallas multiorgánicas que pudieran conllevar
hasta la muerte.