Impacto y experiencia del uso de la máscara laríngea

(LMA).

1. Resumen
3. Material y
   método
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Referencias
   bibliográficas

RESUMEN

Por la dificultad de la máscara laríngea
como una causa significativa de morbimortalidad a pesar del alto
beneficia y/o ayuda que ha reportado la intubación
endotraqueal, nosotros evaluamos el lugar de la máscara
laríngea como una técnica menos riesgosa y como
alternativa de la vía aérea. Después del
consentimiento de los pacientes estudiamos a 60 desde Abril hasta
Noviembre del 2000, en el Mpilo Central Hospital, Bulawayo,
Zimbabwe para cirugía electiva, con criterios ASA I y II,
fueron excluidos pacientes que no requerían
posición supina y anormalidades anatómicas de la
vía aérea. Después de la conducción
de la anestesia fue insertada la máscara laríngea
con el uso de propofol entre 1,25 y 2,5 mg/Kg. Previa
medicación con midazolan, incluye monitorización
estándar para cada paciente. No hubo diferencia
significativa en la correcta posición entre la
máscara de mayor y menor talla en cualquiera de las usadas
(tallas 3, 4 y 5). La inducción con propofol permitió la
inserción temprana de la máscara Laríngea,
al mismo tiempo que la
dosis puede ser disminuida con la premedicación con
midazolan. El uso de la máscara 4 y 5 permiten ser de
mejor cierre que la máscara de menor talla (talla 3). La
máscara Laríngea es una medida primaria de
establecimiento de la vía aérea como alternativa de
la intubación endotraqueal.

Palabras claves:

LMA: Laryngeal Mask Airway.

ASA: Anaesthesia Society American

INTRODUCCION.

La dificultad de la vía aérea es una causa
significativa de morbilidad y mortalidad, a pesar del alto
beneficio y/o ayuda que ha reportado la intubación
endotraqueal. La máscara laríngea ha encontrado un
lugar en esta arena, y ha sido desarrollada como una principal
medida de la intubación endotraqueal (3, 4)

La máscara laríngea ha ganado en
popularidad como un propósito general de la vía
aérea y tiene algunas ventajas sobre el tubo endoctraqueal
y la máscara facial. Un factor limitado con el uso de la
máscara Laríngea es la falta de protección
de la vía aérea desde la reubicación del
contenido gástrico, y algunos médicos consideran
que la presencia del mecanismo de la faringe puede proporcionar
la regurgitación (5). La ausencia de complicaciones como
también se registran en la literatura médica,
revela la efectividad y seguridad del uso
de la máscara laríngea, convirtiéndola en
una técnica menos riesgosa, como alternativa de la
vía aérea. (5, 6)

MATERIAL Y
METODO

Se realizó un estudio descriptivo en 60 pacientes
desde Abril hasta Noviembre del 2000, en el Mpilo Central
Hospital, Bulawayo, Zimbabwe en pacientes con criterio de ASA I y
II, para cirugía electiva, fueron excluidos pacientes
menores de 18 anos, pacientes que requerían
posición no supina, y con anormalidades anatómicas
de la vía aérea. La premedicación fue
admitida con midazolan 0.015 mg/kg, próximamente 30
minutos antes de la inducción. Incluimos
monitorización estándar lo cual incluyó ECG,
pulso oxímetro, capnografía y métodos no
invasivo de monitorización de la presión
arterial. Los pacientes fueron preoxigenados por 2 minutos,
inducimos luego con petidina a 1 mg/Kg, luego propofol en un
rango entre 1,25 a 2,5 mg/kg. en un tiempo mayor de 30 segundos.
Los pulmones de los pacientes fueron ventilados por
máscara facial con oxígeno
al 100%. La máscara fue insertada usando la técnica
estándar una vez lograda la pérdida de los reflejos
de las pestañas, relajación de la mandíbula
y apnea del paciente, lográndose un adecuado nivel de
anestesia para la inserción en el sitio de la
máscara laríngea. La anestesia fue mediante 0,5
– 1,5 % de halothane y 50 % de O2 y N2O. Asignamos talla 3
para adulto pequeño (30 – 60 Kg), talla 4 para
adulto pequeño masculino y femenino (50 – 75 Kg) y 5
para adultos masculinos (mayores de 75 Kg). La adecuada
ventilación fue valorada por los movimientos de las
paredes del pecho, capnografía y la presión de
cierre de la vía aérea mayor de 10 cm/H2O durante
la asistencia de la ventilación manual. La
adecuada ventilación fue categorizada en 3 grados: Optima
(no hay salida de gases de via
aérea a 18 cm/H2O, Subóptima (salida de gas de la via
aérea no menor de 10 cm/H2O y no mayor de 18 cm/H2O) e
Inadecuada (salida de gas a menos de 10 cm/H2O). Del mismo modo
evaluamos los intentos de incubación para la
colocación de la máscara laríngea
categorizados en Excelente (primer intento), Bueno (segundo
intento) y Regular (tercer intento).

RESULTADOS

La efectividad de la dosis baja de propofol para la
inserción de la máscara laríngea en 41
pacientes inducidos fue de un 68,3 %. No hubo diferencia
significativa referente al peso y la dosis empleada. En un total
de 19 pacientes para el 31,7 % la anestesia fue profundizada con
un incremento de la dosis de propofol hasta que la máscara
laríngea fue tolerada.

En nuestro estudio en 28 pacientes en quienes la talla 5
fue usada, en 5 fue vista en la cavidad oral para un 8,33 %,
obteniéndose una ventilación óptima en un
33,3 %. En 25 pacientes para el 41,67 % en quienes fue usada la
talla 4 fue vista la cavidad oral en 2 para el 3,33 % y la salida
de gases ocurrió sólo en 1 paciente para el 1,66 %.
En los pacientes en los que fue usada la talla 3 la salida de gas
ocurrió en 2 pacientes para el 3,33 %. No hubo diferencia
significativa en la correcta posición de la máscara
de menor o mayor talla en cualquiera de las usadas (tallas 3, 4 y
5). El escape de gas fue significativamente menos frecuente en la
máscara de mayor tamaño que en las máscaras
de menor tamaño.

En la tabla 3 en un total de 58 pacientes se obtuvo una
evaluación excelente con una frecuencia de
éxito
de un 96,67 %, del total de pacientes en 2 la máscara fue
removida e insertada otra de menor talla para el 3,33
%.

DISCUSION

La puesta de la máscara Laríngea, poco
después de la inducción de la anestesia, así
como la depresión
faríngea y reflejo laríngeo es facilitado por el
uso de propofol. Los resultados de un estudio previo en niños
sugieren que la dosis de propofol requerida para la
inserción de la máscara laríngea puede ser
mayor que la aceptada para la máscara facial (1). Sin
embargo, han habido estudios no formales para determinar la curva
dosis-respuesta de la dosis efectiva. El midazolan intravenoso es
un sedante efectivo para la premedicación en adultos, y su
efecto es sinergizado con propofol y puede reducir la dosis
requerida para la inserción de la máscara
laríngea.

Nuestros resultados apoyan la sugerencia que la dosis de
propofol requerida para la inserción de la máscara
laríngea puede ser menor que la requerida para la
inserción de la máscara laríngea en
niños. Los requerimientos incrementados para el propofol
en niños pueden ser explicado por un mayor volumen central
de distribución de la droga y mayor
volumen cardiaco por peso en Kg, que debe resultar en una
más baja dosis de concentración de propofol en la
perfusión sanguínea del cerebro,
después del bolo de inyección (1, 2). Como es
conocido el propofol produce depresión cardiorespiratoria
y es mayor que la asociada con un bolo de dosis de un
barbitúrico y es probablemente la causa de
hipotensión profunda en pacientes hipovolémicos o
en pacientes con enfermedades cardiacas (1),
sin embargo, durante el estudio nosotros no observamos diferencia
en la incidencia de efectos cardiorespiratorios entre bajas y
altas dosis de propofol (Tabla 1)

La presencia o ausencia de salida de gas fue examinada
por la presión en la vía aérea entre 10 y 18
cm/H2O por presión de la bolsa reservorio, por 10 segundos
para cada presión, la ventilación adecuada fue
categorizada en tres grados: Optima, Subóptima e
Inadecuada.

Es razonable la sugerencia que máscaras
más grandes debe ser puesta primero en el lugar, y si el
coff es visible en la cavidad oral, entonces reemplazar esta de
mayor tamaño por una talla de menor tamaño que
pueda ser apropiada (3, 4).

La incidencia de visibilidad del coff en la cavidad oral
pudo ser visto en un 5 % para LMA más pequeña,
mientras puede ser visto en un 25-30 % para LMA más
grande, (4, 5). Nuestros resultados coinciden con estudios que
muestran que tallas más grandes de LMA (tallas 4 y 5) es
una mejor selección
que máscaras más pequeñas (talla 3), sin
embargo, en estudios previos, cuando las más grandes
fueron puestas en su sitio, el coff algunas veces fue visto en la
boca. (5).

Brain y colaboradores exigen que el coff puede ser
posesionado a nivel caudal de la rama de la mandíbula y
amígdala, y de este modo si el coff es visto abriendo la
boca del paciente, la máscara pude ser considerada larga
también (5, 6). Nosotros valoramos los criterios para una
talla inapropiada de LMA por investigaciones,
además de la posición de la máscara con
relación a la glotis y la incidencia de salida de gas
alrededor de la misma.

Máscaras más grandes salida dentro de la
boca han sido vista frecuentemente y son asociadas con un gran
riesgo del
coff posesionado en la cavidad oral, mientras esto puede
interferir con adenotonsilectomia y puede incrementar y/o causar
riesgo de dolor de garganta o daño del nervio lingual. (7)
(Tabla 2).

La decisión de reemplazar la máscara por
una de mayor tamaño depende de varios factores, como por
ejemplo, pequeñas máscaras son preferibles cuando
la adenotonsilectomia es planeada y puede causar dolor de
garganta o daño del nervio lingual, o la cirugía es
de larga duración (7, 8). En nuestro caso el éxito
de inserción fue valorado como satisfactorio en un primer
intento por el chequeo de los movimientos de las paredes del
tórax, cardiografía y una presión de cierre
de la vía aérea entre 10 y 20 cm/H2O durante la
ventilación manual asistida; si la ventilación
adecuada no fue posible, la máscara laríngea fue
removida e insertada en un segundo intento en 2 pacientes al
notarse un fallo de la ventilación de presión
positiva con una saturación de oxígeno menor que el
25% con FiO2 del 0,33, presencia de tos e hipo, similares
resultados obtuvieron Brain y colaboradores, donde la frecuencia
de éxitos en un primer intento resulto en el 97 % del
total de sus casos, lo cual fue asociado por el uso de la
maniobra de extensión, lo cual mejora significativamente
la frecuencia de éxito (8) Autores han intentado la
"maniobra de flexión" descrita por Kapila y colegas,
quienes interesantemente describieron deterioro en la vista de la
laringe con el laringoscopio de fibra
óptica en la mayoría de los pacientes
estudiados. (8, 9) ( Tabla 3).

Tabla No. 1 Dosis de propofol en
mg/kg.

Tabla No. 2 ventilación
adecuada y talla

Tabla No. 3 Evaluación de los
pacientes

CONCLUSIONES:

1. La inducción de la anestesia con propofol
   permite la inserción temprana y con resultados
   satisfactorios de la máscara laríngea, y al mismo
   tiempo la dosis de inducción puede ser disminuida con la
   premedicación con midazolan.
2. El uso de las máscaras tallas 4 y 5 promete
   ser de mayor cierre que las máscaras tallas 3 sin
   empeoramiento relativo de la posición de la
   máscara en la glotis, siendo menos frecuente la salida
   de gas alrededor de la vía aérea.
3. La máscara laríngea es una de las
   medidas primarias de establecimiento de una vía
   aérea por intubación traqueal a
   ciega.

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS

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propofol required to insert the Laryngeal Mask Airway in
chlidren. Paediatric Anaesthesia 1995; 5: 47 – 51

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M. An evaluation of the factors influences selection of the
optimal size of the LMA in normal adults. Anaesthesia 1998; 53:
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Laryngeal Mask. I. Development of a new device for intubation
of the trachea. British Journal of anaesthesia 1997; 79: 699 –
703

Dr Arístides de Jesús Luna
González

Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación.

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente
"Dr. Ambrosio Grillo" de Santiago de Cuba