"La vulnerabilidad del método
clínico"
El articulo que se presenta tiene como objetivos el
reseñar los factores generales que vulneran el uso del
Método Clínico en la práctica médica
diaria y exponer las particularidades que influyen negativamente
en la utilización de los distintos pasos que llevan al
diagnóstico y tratamiento correctos de un
enfermo. Se realiza una exposición
acerca de los factores y situaciones que contribuyen a que en
ocasiones sea obviado el método clínico y los
requisitos para su aplicación. Se concluye que se
desconoce su importancia y su manejo adecuado así como que
el deterioro de la relación médico-paciente es uno
de los elementos que más debilitan su
aplicación.
I.-INTRODUCCIÓN.
A diario, cada persona produce
una serie de pensamientos a partir de sus relaciones con la
realidad objetiva; este tipo de pensamiento
cotidiano es sencillo, natural y espontáneo: es el llamado
sentido común.
El pensamiento científico permite comprender
más profundamente la realidad objetiva: es
sistemático, metódico y se ajusta a ciertos
principios
porque posee métodos
que penetran en la esencia de los fenómenos y puede
detectar como falsas premisas, lo que el sentido común
daría como ciertas. También hace posible precisar
cuando los fenómenos coinciden y cuando existe
relación de causa efecto. Gracias a él se producen
juicios valederos y objetivos cuyo resultado es un conocimiento
sistemático y fundamentado, que se llama
ciencia.1, 2
El método científico como medio de
conocer la verdad, surgió con las ciencias al
paso de los siglos. Las disciplinas científicas que tienen
relación directa con el estudio del hombre, se ven
en la necesidad de usar este procedimiento. Su
aplicación en la cotidianeidad de la profesión
médica, debe sufrir adecuaciones y es por ello que ya
Aristóteles señalaba que: "el
método de estudio de la realidad debía ser
congruente con el objeto
estudiado".1,2,3
La clínica se refiere al estudio de los enfermos,
no de las enfermedades. Éstas
son abstracciones conceptuales derivadas de la
observación de muchos pacientes en los que
se descubren regularidades y similitudes en el orden
semiológico, clínico, evolutivo y de
pronóstico, que permiten conocer e identificar un proceso
patológico que es el mismo para cada enfermo.
El concepto de
enfermedad o entidad nosológica se consolidó
definitivamente con el progreso de la Anatomía
patológica, lo que permitió identificar con mayor
certeza las lesiones que se producían sobre los distintos
órganos y tejidos
afectados.
En muchas enfermedades se conocen las causas;
también los avances de la terapéutica han permitido
determinar nuevas regularidades en la respuesta a los
medicamentos.1 Por tanto, el estudio de los enfermos
permite hacer estas generalizaciones de carácter
teórico, que hoy forman parte del cuerpo de conocimientos
de la Semiología, la Patología y la
Clínica.
Al tiempo que se
identificaban estas regularidades que permitían asegurar
que varios enfermos tenían una misma enfermedad, los
médicos observaban que, incluso, se comportaban con una
expresión diferente, por lo que comenzaron a describirse
las formas clínicas. Es por eso que la
expresión clínica y evolutiva es diferente para
cada enfermo, aún teniendo la misma afección, y se
trata en cada caso, de una nueva experiencia de la naturaleza.
De estas consideraciones y de esta contradicción
dialéctica; de lo que es similar, pero a la vez distinto,
surgió la idea de que no existen enfermedades sino
enfermos, lo que constituye una de las premisas fundamentales del
método clínico(MC).
2
En el plan
temático del programa de
los problemas
sociales de la ciencia y la
tecnología", en su aspecto # 2:
epistemología, se refiere que: en el
proceso de la investigación científica hay formas
y métodos y debe existir correlación de lo
empírico con lo teórico.4
Al seguir estos aspectos se define que un método
es la manera de abordar la realidad, de estudiar cualquier
fenómeno; un modo, un recurso que utiliza el hombre
orientado a la obtención de un propósito y a la
asimilación del conocimiento de un determinado objeto
así como también de un procedimiento para tratar un
problema o un conjunto de ellos.
Los métodos facilitan la búsqueda de un
"camino" no errático con un plan preestablecido y con
reglas determinadas y aptas para conducir hacia el fin
propuesto.3
Al método le es inherente un sistema de reglas
(metódica) y su característica esencial es que está
dirigido a un objetivo, e
incluye:
a)-La función de
servir como medio.
b)-Su carácter final.
En cualquier búsqueda del conocimiento, el hombre
alcanza sus objetivos por medio de acciones u
operaciones
sistemáticas, nunca a través de una sola regla,
sino de una serie de ellas. En este sentido, ese carácter
sistemático, gradual y escalonado hacia un objetivo
específico lo hace sinónimo de
planificación.3 4,
Un aspecto muy importante es la contraposición en
el sentido lógico al pensamiento espontáneo e
instintivo, y esto ya lo emparenta con el pensamiento
científico; entonces se podrán establecer estos
principios para la atención adecuada de los problemas de un
enfermo y utilizar una manera inteligente de abordarlos y darles
solución.3
Si a la variabilidad genética y
ambiental se unen: los diferentes modos de actuar de un mismo
agente etiológico, las asociaciones en un paciente de
más de un proceso patológico, el estado de
inmunidad natural en un momento dado, así como la
respuesta física
y psíquica a la misma entidad, se comprenderá que
al enfrentar a un enfermo siempre se estará ante una nueva
situación o problema que no se había visto
previamente. Al final, el diagnóstico será casi
siempre el de entidades nosológicas conocidas; pero para
alcanzarlo se requieren: dedicación, capacidad de
observación, juicio clínico certero, habilidad para
analizar situaciones nuevas, creatividad y
audacia en las conjeturas, además de la prudencia y rigor
al establecer conclusiones. Se trata de la evaluación
integral del paciente y de decisiones que tienen que ver con algo
tan preciado como la salud y aún con la
propia vida.
Cada enfermo entonces, es una nueva situación y
debe ser investigado con el método de la
ciencia.
El MC es el método
científico aplicado al trabajo con los pacientes y sus
etapas serán las mismas atendiendo a las peculiaridades de
cada nueva situación patológica
encontrada.
Las distintas etapas del MC responden a similares
pasos del método científico y son:
- Formulación del problema.
- Información primaria.
- Formulación de una hipótesis.
- Comprobación de la hipótesis.
- Exposición de los resultados.
- Aplicar la terapéutica.
- Exposición y evaluación de los
resultados finales.1
El MC tiene principios inviolables que
son:
- Existen enfermos y no enfermedades.
- Debe existir una adecuada comunicación
médico-paciente. - Tratar a los enfermos igual que si se tratase de uno
mismo. - No subvalorar la afección que presenta el
paciente. - Diagnosticar pensando en las afecciones más
frecuentes.
F. Actuar rápidamente
Como es característico de todo proceso que
depende de muchos factores y trabajan varias personas; este
método es VULNERABLE y se puede perjudicar en
cualquiera de sus etapas, por lo que surgió la idea de
recoger todos los factores que pudieran debilitar los resultados
de su aplicación.
El propósito de este trabajo está
encaminado a resumir todos los elementos que afecten el desarrollo del
MC y que han sido observados a lo largo de varios
años de experiencia en las salas de Medicina Interna,
lo que pudiera facilitar el ofrecimiento de más calidad en la
labor diaria y trabajar con mayor rigor.
1.-Reseñar los factores generales que vulneran el
uso del Método Clínico en la práctica
médica diaria.
2.-Exponer las particularidades que influyen
negativamente en la utilización de los distintos pasos que
llevan al diagnóstico y tratamiento correctos de un
enfermo.
1.-Etapas del MC.
1ra.-Formulación del
problema.
Es el enunciado del problema identificado como la
pérdida de la salud o el principal motivo que lleva al
enfermo a consultar al médico. Éste también
puede ser detectado por el profesional que realiza su trabajo en
la atención primaria de salud al precisar un trastorno
físico, psíquico o social, en sus visitas de
terreno.
En la actualidad nuestra revolución
se ha dado a la tarea, en el marco de la batalla de ideas, de
desarrollar distintos planes basados en el trabajo social
que llevan a cabo jóvenes formados con ese
propósito y que facilitan la detección de estos
problemas para su más adecuada y rápida
solución.
¿Cuántas situaciones no se detectan y se
les brinda una posible solución a corto o mediano
plazo?.
Este problema o "problemas" (porque a veces se suman)
debe ser precisado con toda nitidez. Si es parte de una falsedad,
de un supuesto producto de la
superficialidad o del apuro en un primer contacto con el
paciente, sería absurdo pensar que puede ser exitosa la
aplicación del MC, pues comenzó
mal.
Al considerar lo importante que resulta una
adecuada definición del problema del paciente, es
decir, qué lo motivó a buscar ayuda médica o
fue detectado por la visita de un trabajador social o un
médico general integral, se tendrá un buen comienzo
del MC.
2da.-Información primaria.
La búsqueda de la información
básica se refiere al desarrollo del examen
clínico, que está constituido por el
interrogatorio (Anamnesis remota y actual) y el examen
físico.
Este procedimiento está dirigido y orientado por
la experiencia previa del profesional que lo desarrolla,
así como por los conocimientos que aplica al ponerse al
servicio del
paciente. En una gran parte de las veces, ésto ahorra
tiempo a la hora de establecer una hipótesis
diagnóstica.
El examen clínico debe realizarse en forma
completa, independientemente que se detalle más el
problema del sistema dañado. En este aspecto no pueden
obviarse los elementos de las historias: social, laboral, familiar
y psicológica del individuo sometido a estudio. Toda la
información debe recogerse en detalle en el expediente
clínico o en la historia de la
atención primaria de salud. Éste es el
documento más importante para la aplicación del
MC y que resulta ser el ideal para llegar a la conjetura o
hipótesis diagnóstica.
3ra.-Formulación de la
hipótesis
La hipótesis o conjetura en el MCes la
impronta diagnóstica o la primera impresión
susceptible de ser modificada con los elementos de la experiencia
médica, los conocimientos y la
contrastación.
Es imprescindible que este diagnóstico quede bien
definido y se apoye en la información recogida con un
fundamento real y objetivo de los elementos patológicos
que aporta el examen clínico. Si la búsqueda
de la información es deficiente e inexacta, la
hipótesis no tendrá posibilidad alguna de
comprobarse y por consiguiente, los subsiguientes pasos no se
conseguirán nunca.
No es posible que ningún investigador pueda
diseñar un programa científico si no sabe para
qué lo hace. Esto es aplicable al médico cuando
desarrolla el examen clínico y no sabe establecer
una hipótesis diagnóstica. Claude Bernard
escribió que: "el razonamiento será siempre
justo cuando descansa sobre nociones exactas y sobre hechos
precisos pero no podrá conducir más que al error
cuando las nociones y los hechos en que se apoya, están
contaminados de errores e inexactitudes" .
6
4ta.-Comprobar o negar la
hipótesis.(Tecnología del
diagnóstico).
Este paso se lleva a cabo cuando se observa la evolución del enfermo y se realiza un
protocolo
adecuado y planificado de investigaciones.
Estas técnicas
paraclínicas son también interpretadas por seres
humanos que al igual que el médico asistencial, analizan
resultados, observan imágenes,
estudian tejidos o interpretan lesiones internas en las distintas
técnicas establecidas (Endoscopias) y están
sometidos a los mismos problemas de la vida cotidiana, por lo que
también pueden equivocarse.
La Revolución científico técnica
que se llevó a cabo en la segunda mitad del siglo XX, lo
que cambió fue la tecnología, no la
clínica.1,2De las pocas investigaciones que se
realizaban en las primeras décadas del siglo XX, hoy se
cuenta con infinidad de ellas que pueden ayudar a comprobar una
hipótesis pero jamás podrán sustituir el
desarrollo del pensamiento médico ni el buen
desenvolvimiento del MC. Si los médicos
actúan solo basados en los avances
tecnológicos, estarán echando por la borda la
ciencia clínica desarrollada a lo largo de siglos de
cuidadosa observación. Si se prescinde del MC y
sólo se manejan las investigaciones paraclínicas,
se haría muy costosa la atención de un enfermo y,
aunque la Revolución nunca ha escatimado recursos para
ésto, sería imposible desarrollar una buena
atención, e incluso, una adecuada enseñanza en las unidades de salud del
país.
En la Medicina capitalista los médicos abusan del
uso de los exámenes complementarios, valiéndose de
los enfermos que en su mayoría desconocen los elementos
necesarios para una correcta conclusión. De esta manera
obtienen mayores dividendos y agreden constantemente la ética
profesional.
En el quehacer diario de la Medicina cubana, debe
hacerse énfasis en los exámenes indispensables que
se indican para contrastar la impronta diagnóstica que se
planteó y no indicar más análisis que los necesarios, así
como también recordar que la ética
médica se tendrá en cuenta en cada paso que se
avance en este sentido.
Debe recordarse en primer lugar que lo importante es
"no hacer daño" y que muchas veces hay que tener
presente que los exámenes complementaros pueden causar
iatrogenia si se trata de procederes invasivos.
En segundo lugar, se ha vivido durante más de 40
años bajo un férreo bloqueo que ha impedido
adquirir la mayoría de los medios
necesarios para la realización de exámenes
imprescindibles para el diagnóstico y otros
especializados, que deben valorarse muy bien al ser indicados. Un
examen paraclínico solo no hace el diagnóstico. Lo
que parecía una Tuberculosis
ganglionar para un patólogo que recibió una
muestra de un
paciente atendido por este autor en el año 2000,
resultó ser una "Enfermedad por arañazo de gato"
cuando se estableció una buena historia
clínico-epidemiológica del paciente.
Son múltiples los ejemplos que puede brindar
cualquier médico que haya desarrollado bien su
trabajo.
Está bien establecido que al realizar un buen
interrogatorio se puede llegar al 60% de los diagnósticos;
si se añade el examen físico, la certeza sube al
80% y con el uso de diversa técnicas se eleva la
posibilidad a un 95 %. Obsérvese que el mayor grupo de
posibilidades lo aporta un buen
interrogatorio.2
5ta.-Exposición de los resultados.
Contrastación con la hipótesis
original
( Contrastación de la
hipótesis)
El alcance de un diagnóstico definitivo de
certeza permite utilizar la terapéutica en todas sus
facetas y muchas veces el uso de la Medicina Natural y
tradicional permite la solución de los problemas sin
elevar el costo y con la
utilización de recursos que siempre han estado al
alcance de los pueblos, aún en las peores
condiciones.
El diagnóstico integral lo debe hacer el
profesional de la salud con todos los elementos de juicio en su
poder o con
ausencia de alguno de ellos para no identificar la enfermedad con
la lesión. El diagnóstico patológico es
parte de la hipótesis pero no es la totalidad del problema
en estudio. Para identificar la lesión bastan las
técnicas; para la enfermedad, la experiencia y los
conocimientos del médico.
El MC basado en el método
científico es esencial para conocer la realidad de un
enfermo, ésto resulta una verdad
incontrovertible.
6ta.-Instituir la terapéutica (si procede,
o reiniciar el proceso para recomenzar con nuevas estrategias pero
siguiendo los mismos pasos).
7ma.-Exposición y evaluación de los
resultados finales.
Este paso es imprescindible para su comunicación
al resto de la comunidad laboral
o científica de la unidad donde se trabaje.
Es muy adecuada la discusión de los casos en
colectivo, lo mismo para tomar decisiones que para notificar los
resultados obtenidos en los análisis complementarios y en
la evolución después de la terapéutica
empleada.
En el caso de la unidad donde trabaja este autor, se han
llevado a cabo discusiones de casos interesantes durante varios
años y se traen problemas de otras unidades para ilustrar
a los profesionales y formar nuevos especialistas.
( Casos recogidos de British Medical Journal o de
la revista
Medicine de España).1,3
2.-La Vulneración del MC.
REQUISITOS PARA LA APLICACION DEL MC
1,-Buena relación médico
paciente.
2.-Destreza en el interrogatorio y en el examen
físico.
3.-Organización y jerarquización de la
información.
4.-Integrar los problemas biológicos con los
psicosociales y laborales.
5.-Dominio del
razonamiento clínico (análisis, síntesis, contrastación,
objetividad y visión integral)
6.-Indicar las pruebas de
acuerdo a la clínica.
7.-Conocer la interpretación, las limitaciones
y los riesgos de
la exploración complementaria y la instrumentación que se
utilice.
8.-Evitar las iatrogenias ( Por la palabra, las
investigaciones o la terapéutica)
9.-Reconocer y analizar en el colectivo de trabajo los
errores.
10.-Mantener una conducta
ética en todos los casos.2
Cuando no se respetan estos principios o requisitos se
está vulnerando el MC.
Hay muchas situaciones diarias que no permiten que se
lleve a cabo con éxito
la aplicación del MC y en este sentido están
encaminados los propósitos que han motivado este
artículo.
PRIMERA FASE
A).-Cuando no se establece una adecuada
relación entre el médico y el paciente. Esta
dificultad se presenta casi a diario y en todos los niveles. Hay
factores objetivos y subjetivos que se pueden señalar, no
obstante, el de mayor importancia es no respetar este aspecto y
no tenerlo en cuenta en cada acto que el médico lleve a
cabo porque unas malas relaciones o una pobre empatía
entre ambos, condenará al fracaso la acción
profesional.1
En múltiples ocasiones esta relación se
afecta por causas inherentes al médico o por problemas de
comunicación interpersonal tanto con el enfermo como con
sus familiares. Se observa a veces que el carácter
irascible por sobrecarga de trabajo atenta contra esta
relación; otras veces el enfermo preocupado o deprimido no
expresa en forma precisa lo que el médico necesita para
confeccionar el expediente clínico y es susceptible de
equivocarse.
Se han visto errores graves que han partido de una mala
relación y por tanto sobreviene una mala recogida de la
información y también se ha observado que todo el
proceso ha comenzado mal porque "no se escucha" con
atención. Casi todos los seres humanos saben hablar pero
pocos saben escuchar. Alguien dijo que: "el hombre tarda dos
años en aprender a hablar y toda su vida en aprender a
callarse"
Con una buena comunicación puede establecerse la
confianza entre médico y paciente. Dígase lo que se
quiera acerca de la solidaridad
humana, pero no es igual cuando se aplica al hombre sano que
cuando se trata de un enfermo. A este le invade un sentimiento de
temor, de duda y soledad de tal naturaleza que la confianza en
las instituciones
a veces no es suficiente y necesita de la ayuda y solidaridad de
una persona: el médico, que él aspira a convertir
en su médico, así como del resto del
personal de la
salud (enfermeras, técnicos, etc).7
Al llegar a este punto es muy necesario señalar
que los elementos de la ética médica no pueden ser
soslayados y en primer lugar debe ser recordado que el
médico debe estar vestido correctamente (dentro de sus
posibilidades) y dirigirse al paciente en un tono respetuoso de
acuerdo a las características de este. También debe
dar muestras de la educación formal
que se espera de él.
Es de obligación del profesional guardar
celosamente los datos o
confidencias que el paciente le comunique y no violar la
confianza depositada porque corre el riesgo de perder
credibilidad y no recibir después otras informaciones
necesarias a la confección del expediente clínico y
a la continuación del proceso.7
Si no se observan adecuadamente estos principios se
comenzará temprano a vulnerar el MC.
B.-Cuando no se formula apropiadamente el
problema del enfermo. Aquí se encuentra un error
frecuente que conlleva que todo el proceso comience desviado y
por tanto surge el peligro de equivocación en los
próximos pasos.
Un ejemplo concreto
sería el observado en la práctica al atender un
paciente que aqueja cefalea que se ha presentado durante
años y que ahora ha cambiado su carácter y
localización, o que se presenta ante nuevas situaciones y
se interpreta que es un fenómeno conocido y
"crónico" que no tiene nuevo tratamiento y además
no conlleva investigaciones actuales. El error consiste en
formular mal el problema lo que provoca que se pueden escapar
posibilidades diagnósticas como una Hipertensión
endocraneana provocada por un proceso expansivo cerebral, en una
persona que ya padecía de cefalea migrañosa o
tensional.
La formulación del problema debe estar en
correspondencia con lo que "más preocupa al paciente" o
"lo que más le molesta" de aquí se debe partir para
desarrollar todo el proceso de aplicación del MC y
debe recordarse que los intereses de médico y del paciente
no son los mismos. Aquí se verifica que el primero viene a
que le alivien los síntomas y el segundo pretende hacer el
diagnóstico y aplicar el MC; hay entonces una
contradicción no antagónica que redundará en
la obtención del bienestar del
enfermo.7
SEGUNDA FASE
A. Enfatizar más lo anecdótico que lo
semiológico en el interrogatorio.
El Profesor Moreno Rodríguez en su obra " El
arte y la
ciencia del diagnóstico médico" refiere que un buen
interrogatorio es el que cumple con los principios
siguientes:
- Dejar al enfermo expresarse libre y
espontáneamente. - Definir todos los síntomas de la enfermedad
actual. - Obtener la mayor semiografía de los
mismos. - Ordenarlos
cronológicamente(Cronopatograma) - Determinar las circunstancias en que se iniciaron (
condiciones de aparición).3 - Duración total del cuadro
clínico. - Relación de los síntomas con: funciones
fisiológicas, actividades, hábitos y situaciones
afectivas y sociales.
Resulta muy frecuente escuchar en el pase de visita
diario con los educandos que se refiera la Anamnesis como un
"rosario" de problemas que le sucedieron al paciente antes de
consultar al médico o un resumen de los problemas
administrativos que aún persisten y que antecedieron al
ingreso, sin declararse en ningún momento la
semiografía del motivo de ingreso o consulta, o a veces
solo se hace una breve referencia a lo que motivó su
admisión al hospital sin una descripción de todas las
características de lo que le preocupa al
enfermo.
Si se comienza así la Anamnesis, se
obtendrá un rotundo fracaso, y se estará empezando
a quebrantar el segundo paso del MC,pues no servirá
para abordar un interrogatorio útil para enunciar la
hipótesis diagnóstica.
Persiste también, con frecuencia, que los
educandos refieren con lujo de detalles las enfermedades previas
y/o todos los medicamentos con sus dosis que el paciente toma y
esto desvía la atención y sugiere juicios
clínicos que impiden el desarrollo de una nueva conjetura
o la valoración de una complicación que puede
presentarse en la enfermedad de base.
Hay veces que el motivo de ingreso tiene que ver con la
enfermedad crónica que tiene el ingresado, pero otras, es
un elemento ajeno a ésta y entonces no se puede desviar la
atención o pensar que todo tiene que ver con la
patología antecedente.
Si bien es cierto lo importante que resulta tratar de
ser unicista y pensar que los fenómenos que le ocurren al
paciente tienen relación con el diagnóstico
anterior, hay que pensar en otras posibilidades y para esto se
necesita una buena anamnesis realizada con la semiotecnia
requerida y la experiencia del profesional que dirige este
proceso.
B. Interrogatorio parcial o
incompleto.
El interrogatorio por sistemas y
aparatos es un complemento que debe recoger lo que no estaba en
la historia de la enfermedad actual y sirve para confeccionar la
anamnesis remota que ayudará en la formulación de
la hipótesis 7. Es frecuente que se recoja en
forma incompleta y se ha observado en ocasiones, que sólo
se menciona el síntoma sin descripción breve de su
semiografía, lo que impide el aporte complementario de
este aspecto del expediente clínico. Aquí
también se puede debilitar el MC cuando se
desvía la atención hacia detalles que no tienen
trascendencia. Esto sucede cuando un paciente refiere con lujo de
detalles que su "dificultad para tragar" comenzó desde
hace muchos años y fue estudiado en varios hospitales y
nunca le han dicho qué diagnóstico tiene así
como tampoco le han puesto tratamiento. Ahora ingresó por
"palpitaciones y disnea" y quiere que se establezca una
relación entre las dos situaciones.
Es lógico pensar que aquella disfagia fue
interpretada como funcional probablemente producida por un
trastorno psíquico y por eso no se le dio importancia. Es
aquí donde entra a jugar un importante papel la
experiencia y el
conocimiento de la Patología y la Clínica. Si
se describe la disfagia con carácter protagónico,
debe conducir a una hipótesis diagnóstica y no lo
que fue y puede estar en relación con el agrandamiento
cardiaco o vascular que pueda afectar al esófago y
sí tener relación con la historia de la disfagia
referida antes.
El interrogatorio por aparatos es una información
complementaria que no debe desviar la atención del o de
los síntomas principales que motivaron el
ingreso.
El médico que conoce la importancia de la
confección de una adecuada anamnesis (próxima y
remota) estará cumpliendo con los primeros pasos del
MC y de seguro encontrará su hipótesis
diagnóstica en aproximadamente un 60% de los casos si
conduce con una adecuada semiotecnia esta primera parte del
expediente clínico.
C. La falta de realización del examen
físico o hacerlo de forma inadecuada o
incompleta.
Para realizar un buen examen físico deben tenerse
presentes los siguientes principios:
- Hacerlo solo después del interrogatorio,
porque la anamnesis guía el examen. - Efectuar bien cada maniobra (Semiotecnia
depurada). - Tener un orden a seguir en el examen de conjunto y
por aparatos, y aplicarlo. - Disponer de un mínimo de condiciones
adecuadas: local, camilla, sábana e iluminación. - Privacidad.
- Respetar el pudor del paciente .
- No examinar por encima de las ropas.
- Si al momento del examen ya se tiene el
diagnóstico buscar todos los datos físicos que
pueda producir la enfermedad en cuestión. - Definir con claridad cuándo un signo es
equivoco o dudoso y consignarlo así.
3
Según la experiencia del trabajo los errores que
más se observan vulnerando el MC son:
Omitir partes importantes del examen incluidos aparatos
completos, peso, talla, tensión arterial en miembros
inferiores en un hipertenso, examen de las axilas y regiones
inguinoescrotales, SOMA (sistema osteomioarticular), tacto rectal
y vaginal, fondo de ojo, la frecuencia respiratoria, los campos
pulmonares en sus planos anteriores y laterales así como
los vértices pulmonares. Se observa con reiterada
frecuencia que la posición que guarda el médico con
relación al enfermo no es la correcta y examinar por
encima de la ropa y la deficiente ejecución de muchas de
las maniobras importantes así como no definir la
semiografía de los soplos, la descripción
incompleta de la hepatomegalia y los edemas así como no
auscultar los vasos del cuello y omitir partes de la sensibilidad
, de los reflejos, de la coordinación y anotar como normales
aspectos que no se exploran, lo que constituye un fraude.
Es un grave atentado al uso del MC ocultar alguna
información que se obtenga al examen
físico.
Lo que resulta imperdonable y constituye una
agresión a la ética médica es inventar un
signo que no existe, o decir que algún sistema es normal
sin haberlo explorado. Es un vicio de la práctica
médica diaria, sobre todo en los educandos, y cuando se
descubre, conlleva hasta una sanción grave. Las
consecuencias pueden remitirse a la muerte de
un enfermo por no tener su examen físico completo, dada la
ignorancia de algún signo que era capital para
el diagnóstico de tal o cual complicación de su
enfermedad.
La realización de un buen pase de visita, donde
se revise el expediente clínico y el tratamiento a diario
debe conducir a detectar a tiempo estos problemas y evitar males
mayores. Es responsabilidad máxima del docente o del
especialista del grupo, que los datos aportados sean fidedignos y
veraces para desarrollar con calidad los siguientes pasos del
MC.8
Tercera fase
A.No se formulan hipótesis
diagnósticas.
¿Cuántas hipótesis
diagnósticas se elaboran en la mente del médico al
concluir el examen de un paciente o al realizar el
análisis de todos los datos obtenidos?.
Según Rodríguez Rivera9
de dos a tres, Corral10 considera que
habitualmente varían de cuatro a cinco; según
Kassirer11 nunca más de siete. Para este
último autor, las primeras hipótesis surgen de la
edad, sexo y raza y
las principales referidas en la anamnesis; otras surgen
sólo después de realizado el examen físico o
de disponer de algún resultado de exámenes
complementarios y, finalmente, otras hipótesis afloran
cuando ya se dispone de nueva información clínica o
tecnológica no recogida en un
inicio.3
Clásicamente existen cuatro métodos para
la búsqueda del diagnóstico: intuitivo,
diferencial( o por comparación), inductivo e
hipotético.12,13
La intuición, fundamento del diagnóstico
del mismo nombre, es definida como "adivinación
instintiva, aprehensión inmediata, sin discurso, de
hechos, relaciones, verdades u objetos que no están
patentes; disposición natural para captar inmediatamente
la verdad o la solución de algo.14
El diagnóstico intuitivo o diagnóstico
directo, fundamento del llamado "ojo clínico" no es otra
cosa que un rápido reconocimiento de patrones ya
pre-establecidos que la experiencia acumula y el médico
reconoce. Es fácil reconocer a la Artritis reumatoide solo
con observar las manos del enfermo o diagnosticar un
Hipotiroidismo incluso por teléfono, con solo oír hablar a la
persona afectada.
Los diagnósticos diferencial e inductivo se basan
en la inducción que es el razonamiento que va de
lo particular o de los hechos singulares a las generalizaciones,
y la deducción es lo opuesto, el razonamiento que va de lo
general a lo particular, de las proposiciones generales a las
conclusiones singulares o particulares de ahí que, un
concepto más refinado sea el expresado por Gorski y
Tavants: inducción es el razonamiento mediante el
cual pasamos del conocimiento de un determinado grado de
generalización a uno nuevo de mayor grado de
generalización. La deducción sería lo
opuesto 15
En la obra de C. Bernard se aborda este asunto
con claridad:
…se define la inducción diciendo que es un
procedimiento del espíritu que va de lo particular a lo
general mientras que la deducción sería el
procedimiento inverso, que iría de lo general a lo
particular…
…no tengo ciertamente la pretensión de entrar
en una discusión filosófica; solo en mi calidad de
experimentador me limitaré a decir que en la
práctica me parece muy difícil de justificar esta
definición y separar netamente la inducción de la
deducción .6
Engels expresa un criterio análogo al decir que:
inducción y deducción forman necesariamente un todo
ni más ni menos que la síntesis y el
análisis. En vez de exaltar unilateralmente la una a costa
de la otra, hay que poner a cada una en el lugar que le
corresponde, lo que puede hacerse si no se pierde de vista, que
ambas forman una unidad y se complementan mutuamente.
16
Esto quiere decir que el médico, durante su
razonamiento diagnóstico, utiliza indistinta y
alternativamente, tanto la inducción como la
deducción en dependencia de la etapa en que se
encuentre.
El diagnóstico por hipótesis,
también llamado terapéutico de Hufeland, ha
sido habitualmente condenado por lo que supone de ignorancia y
peligrosidad. Aquí no existe habitualmente un
diagnóstico firme, sino una hipótesis que
habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la
enfermedad o la acción de un tratamiento impuesto de
manara empírica. Se trata pues, de un diagnóstico
provisional y que espera ser confirmado por intermedio de la
terapéutica.3
A la hora de elaborar las hipótesis
diagnósticas, los datos comienzan a ser combinados e
integrados para proceder a su interpretación y el primer
paso consiste en la elaboración de los síndromes
correspondientes. En más de una ocasión se ha
observado que el diagnóstico definitivo en algunos
enfermos complejos no había sido establecido sencillamente
por falta de definición en la naturaleza del
síndrome principal. Esto no es excepcional que suceda en
casos con afectación neurológica.
He aquí un ejemplo de error en la
elaboración de la hipótesis que altera resultados y
por tanto vulnera el MC.
Se asiste a diario a discusiones diagnósticas
donde los internos y residentes plantean hasta ocho o nueve
síndromes, algunos claramente forzados. Actuar de esa
forma constituye un error.
Por otra parte hay síndromes de gran personalidad
que engloban como debajo de una sombrilla, otros de mayor o menor
relevancia. En un enfermo con diarreas agudas, febrícula
de evolución prolongada, edemas en miembros inferiores,
ascitis, íctero, hepato-esplenomegalia, palidez, estupor,
flapping–tremor , fetor hepáticus ,
petequias, y equimosis cutáneas, arañas vasculares
y eritema palmar pudieran plantearse los siguientes
síndromes: diarreico, febril, hidropígeno,
ascítico, ictérico, anémico,
hepato-esplénico, purpúrico-equimótico y de
degradación de la conciencia; pero
es mucho más conveniente plantear exclusivamente un
síndrome de insuficiencia hepática y por su
intermedio ir a la búsqueda del diagnóstico, que de
esta forma se alcanzará más fácil y
racionalmente.3
Un paso importante es determinar cuál
síndrome (síntoma o signo) escoger para iniciar el
análisis y aquí no debe haber duda; se
seleccionará aquel de mayor jerarquía o
personalidad en el cuadro clínico del enfermo, que no
siempre coincide con su queja principal.3
Un principio importante es ser unicista en los enfermos
jóvenes y adultos y no así en los ancianos. Con
pocas excepciones, en los primeros todo puede ser explicado a
través de un solo proceso morboso y no se debe ser
dualista; en los segundos, que padecen, `por lo general de
más de una enfermedad, condicionadas por la propia edad,
el enfoque unicista conduce a errores frecuentes.
Se han expuesto varias de las condiciones a tener en
cuenta a la hora del planteamiento de la hipótesis
diagnóstica, aunque por supuesto, no se han planteado
todas. No es objetivo de este artículo revisarlas la
totalidad pero si dejar esclarecido que cualquiera de ellas puede
quebrantar el procedimiento a tener en cuenta para el paso
más importante a la hora del
diagnóstico.
B. Sustituir los juicios diagnósticos por
expresiones como "Síndrome tal para
estudio"
Cada día se hace más frecuente la
utilización de la expresión antes referida que
conlleva un facilismo y evidencia una falta de preparación
y dedicación del médico ante el problema expresado
por el paciente. Al decir o escribir en un expediente
clínico que se abre al ingreso o en la consulta, esta
expresión, se está evidenciando que hay falta de
profesionalidad y hasta impericia en lo que se está
tratando, que es un paciente en el que no puede ignorarse que no
es biológico puro pues todas las personas tienen una
respuesta psíquica y social a la enfermedad, y
además nunca se está ingresando un síndrome
o un signo "para estudio" pues con esto se está ignorando
al ser humano en toda su integralidad y además se esta
violentando el paso de formulación de la hipótesis
y del pensamiento lógico aplicado a la
clínica.
Claro, es más fácil y cómodo decir
"Hepatomegalia para estudio" que razonar en toda una historia que
debe ser confeccionada con la técnica establecida, para
determinar en una hipótesis que debe tratarse de una
Cirrosis hepática o de un Hepatocarcinoma que se
implantó en un hígado previamente dañado por
una hepatitis
crónica.
A veces la premura y la presión de
trabajo obliga a los residentes e internos y hasta a muchos
especialistas, a establecer estos tipos de juicios incompletos,
erróneos e inseguros y con esto se está
consiguiendo debilitar aún más el trabajo que
si se espera a tener más elementos para establecer la
hipótesis diagnóstica.
Una impresión escrita en el cuerpo de guardia o
en la primera consulta queda, a veces como un rótulo que
no se puede borrar después fácilmente y que pesa a
la hora de enfrentar al enfermo y tratar de darle solución
a su problema.
CUARTA FASE
A. Selección
inapropiada de los exámenes paraclínicos de acuerdo
a la hipótesis diagnóstica.
Los análisis complementarios forman parte del
MC. Si bien durante siglos el método fue puramente
clínico , desde que surgió el laboratorio ha
quedado plenamente integrado a él, porque la
tecnología tiene un papel no solo importante, sino a veces
decisivo en el proceso de diagnóstico. Los exámenes
complementarios confirman una hipótesis y rechazan otras,
asisten en el tra- tamiento de afecciones ya definidas, proveen
información y ayuda pronóstica, son imprescindibles
en la estadificación de un gran número de
enfermedades y en la evolución de otras mucha, intervienen
en la decisión de opciones terapéuticas, en la
detección de los efectos indeseables de los medicamentos
que se usan, rastrean enfermedades ocultas, revelan posibilidades
diagnósticas allí donde no llega la sensibilidad de
la clínica, pueden poner en evidencia enfermedades en un
periodo asintomático y por qué no, tiene en
determinadas circunstancias el poder de tranquilizar tanto al
médico como al paciente, para no citar más que
algunas de sus poderosas virtudes.17,18
Para el uso de los exámenes indispensables
y especiales a indicar a un paciente se requiere de algunos
principios:
- Selección correcta de los
análisis. - Realizar solo los necesarios.
- Sopesar siempre los riesgos para el
paciente. - Tener el consentimiento del enfermo o los familiares
a todos aquellos exámenes que comporten
riesgos. - Evitar la iatrogenia.
- Saber interpretar los resultados.
- Integrarlos críticamente al expediente
clínico.3
Si se siguen estos principios jamás se
presentaran problemas y se respetará el procedimiento
establecido en el MC.
Una expediente clínico con todos los
exámenes comentados críticamente y con los juicios
respaldados o negados por los resultados obtenidos,
brindará una excelente información a cualquier
profesional y servirá para realizar cualquier investigación que se necesite en la
institución donde se ha desarrollado el estudio del
paciente en cuestión.
Es un aspecto muy importante el respeto a esta
fase del desarrollo del MC pues se asegura que la
contrastaciòn de la hipótesis se lleve a cabo con
cientificidad.
B. Usar pruebas injustificadamente.
A veces se quiere justificar un diagnóstico a
través de los exámenes complementarios y lo que se
consigue es derrochar recursos innecesariamente, además de
violentar la integridad del enfermo con los resultados a que esto
puede conducir.
Se observa con frecuencia también que se indican
exámenes por complacer a pacientes hipocondríacos y
familiares preocupados injustificadamente y se altera entonces el
pensamiento lógico y la aplicación del
MC.
En la Medicina capitalista, este recurso se ampara en la
comercialización de la practica
médica; pero no hay nada más lejano a la ciencia
que este tipo de práctica.
La formación de un médico en la sociedad cubana
requiere del cumplimiento de la ética médica
humanista y del ahorro de los
recursos que el estado dispone y administra con rigor e inteligencia.
Si se decía que, para cumplir un método
hacía falta seguir sus pasos organizadamente y mantener
una conducta planificada, sería alejarse de estos
preceptos, el no cumplir con tan adecuados principios.
C. Falta de contrastación del cuadro
clínico con el resultado de los exámenes
paraclínicos.
Siempre resulta imprescindible comprobar o negar
la hipótesis con los resultados de los exámenes
complementarios. Es un paso ineludible que si no se respeta no
habrá información acerca de si se está
siguiendo o no el MC. Además el diagnóstico
de certeza nunca se obtendrá y la conducta definitiva no
podrá ser tomada para la curación del
enfermo.
Hay que hacer referencia a los resultados en el
expediente clínico pues debe recordarse que un examen no
hace diagnóstico y que el conjunto de ellos con los
resultados del examen clínico son los que logran llegar al
dictamen definitivo.
Cuando el médico no realiza este paso, lo hace en
forma incompleta, o ajusta los resultados obtenidos en los
exámenes a su opinión y no a la verdad, se asiste a
una violación del MC y no habrá conseguido
su propósito de aplicar este método.
Obtendrá un diagnóstico, pero en la mayoría
de los casos, lejano de la realidad que se presentó en el
examen clínico.
Hace más de 20 años,
Engel19 señaló que mucho antes de
la revolución científico-técnica, parte de
la excitación intelectual del razonamiento en los
médicos venía de considerarse capaces de anticipar
con éxito lo que darían los análisis de
laboratorio que indicaban a sus enfermos, en los cuales un arduo
y sólido razonamiento los había conducido a
determinadas hipótesis clínicas. Se creyó
que el laboratorio lo que haría sería expandir esas
posibilidades, pero lo que sucedió en muchos
médicos fue lo contrario; más que refinar y aguzar
la observación y el razonamiento clínico lo que
hicieron fue atrofiarlo, adulterarlo, y falsificarlo al reducirlo
a la indicación de abultadas baterías de
complementarios, de "perfiles" renales, hepáticos,
hematológicos, etc. donde los análisis se indican
de modo absurdo. Hoy en día el proceso del
diagnóstico está organizado alrededor de esas
baterías de exámenes de laboratorio que parecen
prometer una respuesta sin requerir de un necesario razonamiento
ni individualización del enfermo y Engel ha
señalado que esto no es más que una
regresión atávica al empirismo.3
¿Dónde radica entonces la frontera que
separa la confiabilidad clínica de la tecnológica?
No hay contradicciones entre la clínica y el laboratorio;
la contradicción está entre los que utilizan su
cerebro para
pensar –sean clínicos o laboratoristas—y los
que practican una medicina descerebrada. Como afirmara el propio
Engel, hoy día "se aprecia insuficientemente que el
científico se distingue por sus procesos
intelectuales y no por ningún procedimiento técnico
individual".3,19
Según Scott,20 la primera
razón es un factor educacional, en el que la
expansión de la tecnología fuerza a los
educadores médicos a ser ultramodernos y bajo esta
influencia los médicos jóvenes también
quieren estar al día. La segunda es que el juicio
clínico es barato, mientras que los análisis dan
altos dividendos y la tercera es la práctica por los
médicos de una "medicina defensiva"
Es posible entonces concluir que el abuso de los
exámenes complementarios no ha cambiado sustancialmente en
las últimas décadas.
D. El no alcanzar, como parte del juicio
médico, el diagnóstico total, global e integral del
paciente.
Si no se han seguido los pasos del MC y se han
utilizado mal los medios para la contrastación es seguro que no se
llegará al diagnóstico integral del enfermo y por
tanto la conducta a seguir ante el caso va a estar sometida
también a errores.
Parece muy evidente que muchos de los errores
médicos dependen no solo de la falta de conocimientos
científicos necesarios, en un momento determinado, para
interpretar el cuadro clínico y complementario de un
enfermo; también dependen de violaciones en la
aplicación del método científico en el
trabajo clínico, es decir, deficiencias que se van
acumulando desde la relación médico-paciente, la
recolección de la información primaria, la
elaboración de hipótesis diagnósticas y la
selección e interpretación adecuadas de las
investigaciones tecnológicas de todo tipo para contrastar,
enriquecer dichas hipótesis y hacer una
comprobación correcta.
El Prof. Moreno Rodríguez plantea que el
día que se respete más el MC
comenzarán a reducirse sensiblemente los errores en el
diagnóstico médico. La clínica adquiere en
nuestros tiempos un valor
todavía muchísimo mayor que en el
pasado.3
QUINTA FASE
A. No reflejar en el expediente clínico los
juicios establecidos en las diferentes fase del
MC.
Cuando se manifiestan los juicios y la
interpretación de las contingencias que han venido
sucediendo con el paciente y sus problemas, se está
expresando el pensamiento lógico y la atención que
se le ha prestado; además se está dejando
constancia del pensamiento aplicado, de la preparación y
de la madurez profesional del médico y de la
aplicación del MC.
Muchas veces se ha visto que no se escriben estos
elementos y queda ignorado todo lo que le aconteció al
enfermo, y eso puede repercutir hasta en la evolución
posterior de su afección y en el conocimiento que pueda
derivarse en la consulta con este expediente. Debe recordarse que
muchas veces se hacen estudios retrospectivos de las enfermedades
basados en lo que se escribe en los expedientes
clínicos.
B. La no comunicación a los demás
colegas de las experiencias obtenidas en el trabajo
médico.
Si todo lo que se obtuvo en las distintas etapas del
MC no se ha escrito en el expediente del enfermo y en
particular no se han reflejado los juicios y los demás
comentarios, no será posible transmitir a los demás
las experiencias obtenidas en cada caso y no se podrán
obtener datos para una investigación de cualquier
tipo.
Cada paso que se da en la contrastación de la
hipótesis y cada vez que se obtiene un elemento nuevo en
la evolución del paciente, debe ser reflejado en el
expediente clínico para seguir un pensamiento
lógico e informar a todos los que trabajan alrededor del
enfermo de las contingencias que han sucedido. Si no se hace
así habrá una ignorancia total sobre el proceso de
aplicación del MC y no se podrá cumplir el
propósito principal de su aplicación .
Así también se está transgrediendo
el MC y por tanto el trabajo será
estéril.
1.-El método clínico es vulnerable porque
se aplica mal en la mayoría de sus etapas y se desconoce
su importancia y su manejo adecuado.
2.-El deterioro de la relación
médico-paciente es uno de los elementos que más
debilitan la aplicación del MC.
3.-El menosprecio al valor que tiene la
realización de un buen examen clínico atenta contra
la obtención de una hipótesis adecuada y por tanto
quebranta el MC.
4.-El empleo
irracional y exagerado de los exámenes complementarios ha
provocado una crisis en el
uso legítimo del MC.
5.-La falta de registro de los
juicios clínicos y la incomunicación de los
elementos inherentes a la evolución de un enfermo, atentan
contra el buen desarrollo de este método.
V.-BIBLIOGRAFÍA.
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clinical skills? JAMA 1976: 236:861-3
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medicine? Medical Word News,
July 23. 1979.
Palabras clave: método clínico,
ciencia, método científico, diagnóstico
clínico, examen clínico, examen físico,
hipótesis clínica.
Autor:
Dr. José Carlos Hernández
Aragonés.
Especialista de segundo grado en Medicina Interna.
Profesor asistente del Instituto superior de ciencias
médicas de la Habana.
Lic. José Enrique Alfonso
Manzanet.
Enfermero. Instructor docente del Instituto superior de
ciencias médicas de la Habana.