Una realidad para afrontar desde la
atención ginecológica y
obstétrica de la mujer de
hoy
Un hecho a nivel nacional e internacional es el
incremento significativo de VIH SIDA en la
mujer y por tanto de la transmisión vertical. Existen
una serie de factores biológicos y psicosociales que han
hecho vulnerable a la mujer para adquirir el VIH SIDA. Entre
los factores psicosociales no cabe duda que las diferencias de
género y la
educación sexista es uno de los factores que mayor
incidencia tienen en la exposición de la salud sexual de la mujer.
Una meta importante a lograr es que las mujeres en edades
fértiles no adquieran el VIH y no se embaracen sin
haberlo planeado. En su defecto será posible prevenir la
transmisión vertical si las mujeres tuvieran acceso a la
aplicación de pruebas para
VIH y a los tratamientos anti VIH, en caso de ser positivas
para VIH. Los estudios muestran que los tratamientos anti VIH
para la mujer embarazada y el bebé son muy efectivos en
la reducción de la transmisión vertical, esto
acompañado de parto por
cesárea y sustitución de leche
materna por otra alimentación. Esto
ahorraría vidas y dinero. Sin
embargo poco es lo que se hace. Se propone que toda mujer
embarazada o que piense embarazarse sea motivada por su
ginecobstetra para hacerse la prueba VIH SIDA, esto
permitiría una detección temprana y por tanto un
tratamiento oportuno para evitar la transmisión
vertical. Aunque oficialmente esto se supone parte del protocolo de
atención, aún no es una realidad, el cuerpo
médico no lo ha incorporado en su "protocolo cultural y
profesional". Se requiere un mayor esfuerzo para lograr la
aplicación voluntaria de la prueba para VIH en la
población de mujeres embarazadas y
garantizar el adecuado tratamiento a las mujeres que sean
identificadas como convivientes con el VIH.
Palabras claves: VIH SIDA, mujer, salud sexual
femenina, prevención, transmisión VIH vertical,
embarazo y
SIDA.
Dos tendencias claramente previstas en el patrón
de transmisión del VIH SIDA para la década del 2000
que están afectando significativamente la población
femenina son: en primer lugar, el incremento de la
proporción mujer-hombre en la
población afectada por el VIH SIDA, y en segundo lugar, el
aumento de la transmisión del VIH madre-hijo
(transmisión vertical).
La incidencia de VIH SIDA en la población
femenina ha ido en aumento desde 1989 para el caso de Colombia. A
finales de la década de los ochenta la proporción
de infección hombre–mujer era 10:1. Entre 1990 y
1997, la relación hombre: mujer fluctuó entre 7:1 y
5:1, disminuyendo a 3.7:1 en el año de 1998. A nivel
nacional, las tasas de incidencia por sexo para
1998, muestran para el VIH una relación mujer : hombre de
0.94:3.09 y para SIDA de 0.39:1.95 (MINSALUD y ONUSIDA, 1999).
Estudios recientes descritos en el reporte mundial de ONUSIDA
indican que las mujeres ocupan el 44% del número de
personas convivientes en todo el mundo. (ONUSIDA, 2001). Como
consecuencia del incremento de VIH SIDA en la población
femenina con edad fértil se ha incrementado por tanto la
infección vertical de la madre al hijo y como consecuencia
de ello ha aumentado la incidencia del VIH SIDA en la
población infantil.
Se estima que más de 2 mil infantes se infectan
con VIH cada día en todo el mundo (ONUSIDA, 2001). En el
2001 5 millones de personas se infectaron con el VIH, 800.000
fueron niños
(16%). Algunos estudios anotan que alrededor del 85% de infantes
y niños VIH+ han adquirido la infección
intrauterinamente, por transmisión vertical ya sea en la
fase temprana del embarazo o en el periodo prenatal (López
y Levy, 1997). Como lo anota el MINSALUD y ONUSIDA Colombia
(1999) la vulnerabilidad del grupo infantil
se relaciona, entre otros aspectos, con los siguientes factores:
el incremento en la tasa de infección por VIH en mujeres
en edad reproductiva, la carencia de programas de
tamizaje para VIH en mujeres gestantes y la oferta y
acceso de intervenciones terapéuticas a las mujeres
embarazadas VIH +. Estos datos explican la
razón por la cual la transmisión vertical se ha
convertido en objeto primordial en la prevención del VIH
SIDA.
Según UNAIDS (1998) para 1997 en los
países en vía de desarrollo,
como el nuestro, entre un 25 y 35% de los hijos de mujeres VIH+
nacieron con VIH. Se calcula que, la probabilidad para
que una mujer, que no haya recibido tratamiento alguno, transmita
el VIH a su hijo, oscila entre el 16 al 40%, estos porcentajes
varían de una región a otra y se incrementan por su
puesto en los países subdesarrollados.
Desde el punto de vista biológico se ha
identificado que la probabilidad de infección de una madre
infectada con VIH a su hijo está en función de
varios factores clínicos:
- Presencia o no de sintomatología
clínica en la mujer VIH +. - La tasa de linfocito en CD4+.
- Presencia / ausencia de viremia importante en la
madre.
La transmisión vertical o prenatal del VIH puede
ocurrir durante el embarazo, el parto o por medio de la leche
materna en el amamantamiento. Esta transmisión es
prevenible si se detecta a tiempo la
presencia del VIH en la madre, si la madre y el/la bebé
son sometidos oportunamente a tratamiento con drogas anti
VIH y si se suspende el amamantamiento, siempre y cuando se
garantice el acceso a sustitutos de la leche materna para el /la
bebé.
Sin embargo, este es un gran problema para las
comunidades pobres, que conforman una gran mayoría en los
países subdesarrollados como el nuestro. Una buena parte
de las mujeres embarazadas escasamente tienen acceso a los
servicios de
salud en su gestación, no tienen acceso a la prueba para
VIH SIDA, al suministro de drogas antiretrovirales y no tienen
como solventar tampoco los costos de una
sustitución de la leche materna por otras fórmulas
de alimentación.
Diferentes estudios han demostrado una
disminución significativa de la transmisión
vertical del VIH SIDA al suministrar antiretrovirales (Ej: AZT)
combinado con tratamiento para la enfermedad a la madre y al
bebé, asociado con parto por cesárea y
sustitución de leche materna. Incluso se ha demostrado que
tratamientos abreviados, y por tanto menos complicados y
más económicos, son eficaces para reducir la
transmisión vertical del VIH (Wade Birkhead y Warren,
1998; CDC, 1998; Shaffer et al, 1999). En Reino Unido y en USA se
reportan reducción de transmisión vertical de 20% a
un 5% y de un 25.5% a 8.3% respectivamente, esto como
consecuencia de la introducción de tratamientos anti VIH
(Nicoll y Peckerman, 1999; PAN et al, 2000)
Si se logra que la comunidad en
general e incluso la comunidad médica manejen esta
información seguramente se logrará
una disminución sustantiva en la transmisión
vertical del VIH SIDA. Porque incluso en poblaciones con
posibilidad económica se deja de ofrecer las alternativas
anteriormente identificadas por desconocimiento de los
profesionales de la salud y de los/las usuarios del sistema de
salud.
Existen factores biológicos y psicosociales que
hacen vulnerable a la mujer para adquirir el VIH SIDA.
Biológicamente se estima que la posibilidad de
transmisión del Hombre a la mujer es 8 veces mayor que de
la mujer al hombre. El área genital expuesta en la mujer
es mayor que en el hombre, el
semen es el líquido corporal de mayor concentración
de VIH, el epitelio vaginal es más vulnerable a las
infecciones que el del pene y en él epitelio vaginal el
VIH puede tener mayor tiempo de vida que en el pene en
razón a la posibilidad de asepsia postcoital.
La transmisión vertical del VIH SIDA se ha
incrementado también debido a la interacción de
diversos factores de índole social y comportamental que
están íntimamente relacionados con las
prácticas de salud sexual de la población y la
presencia o ausencia de políticas
efectivas de prevención y salud sexual, especialmente para
con la población femenina.
Las comunidades empobrecidas se exponen más en la
medida que no hay presencia suficiente del estado, existe
poco o nulo beneficio de las políticas públicas de
salud, la población femenina no es objeto de procesos
sistemáticos de prevención en VIH SIDA y salud
sexual, el limitado acceso a servicios para prueba de VIH SIDA,
tratamiento con antiretrovirales (Ej: AZT) y a un buen sistema de
atención materno infantil.
No hay duda que los factores que más exponen la
salud sexual de la mujer son los psicosociales, especialmente los
relacionados con la perspectiva de género. La evolución de la epidemia y la incidencia de
conductas de riesgo para VIH
SIDA están mediadas por los roles de género, es
decir por las expectativas socioculturales (por tanto
arbitrarias) que se tienen respecto a como pensar, sentir y
actuar en función del sexo. Nuestra cultura ha
condicionado socialmente a hombres y mujeres para que vivan la
sexualidad en
forma opuesta e inequitativa. La diferencia de los sexos se ha
usado socialmente como pretexto para justificar la desigualdad en
la sexualidad entre hombres y mujeres. Estas diferencias de
género han afectado la salud sexual de ambos sexos, pero
en forma particular la de las mujeres.
La mujer ha sido educada con una serie de creencias,
actitudes,
estereotipos, valores y
prejuicios relacionados con los roles de género que le
predisponen individual y colectivamente a tener comportamientos y
estilos de vida que exponen su salud sexual, especialmente para
VIH SIDA y embarazos no planeados. Tal como lo plantea Mabel
Bianco (1998) la actitud pasiva
que en general se espera de la mujer impide la expresión
abierta de sus deseos y necesidades sexuales, así como el
ejercicio del poder y la
decisión de cómo, cuándo y con quien tener
relaciones sexuales, lo cual crea una situación de
subordinación que dificulta la prevención del
VIH/SIDA y la negación del sexo seguro. Muy
probablemente una buena parte de las mujeres que están
adquiriendo el VIH/SIDA son casadas, monógamas, con pareja
estable y no refieren más de 1 ó 2 parejas sexuales
en su vida.
Los hombres se inician coitalmente a edades más
tempranas y en mayor proporción que las mujeres, los
hombres inician coitalmente en menor proporción con el
noviazgo que las mujeres, los hombres tienen un promedio mayor de
parejas coitales que las mujeres, las mujeres por lo general
tienen relaciones coitales con una pareja regular (noviazgo o
matrimonio),
las mujeres se relacionan con hombres mayores que por supuesto
han tenido más parejas y contactos coitales, los hombres
tienen un promedio mayor de parejas coitales ocasionales que las
mujeres y usan "poco o medianamente" el condón,
generalmente lo hacen cuando hay necesidad de prevenir el
embarazo. Las mujeres no consideran que deban protegerse para VIH
SIDA con su pareja regular (noviazgo o matrimonio) porque tiene
poca percepción
de riesgo, suponen que por ser "una relación estable" y
por aquello del "amor" entonces
no se exponen para VIH SIDA, siendo que realmente si lo
están. Esto los hace vulnerables a adquirir el VIH SIDA y
es un factor que requiere concientización urgente tanto en
mujeres como en hombres.
No cabe duda que la prevención de la
transmisión vertical de VIH SIDA tiene una gran
relación con las posibilidades para regular la fecundidad,
ejercer la planificación
familiar y la perspectiva de género. Tal como lo
plantean los derechos sexuales y
reproductivos la mujer tiene derecho a una sexualidad placentera
independientemente de la reproducción, a usar contraceptivos, tiene
derecho a una maternidad libre por propia elección y tiene
derecho a servicios de salud de calidad que
faciliten el cuidado integral de la gestación, el parto,
el post parto y la crianza (Londoño, 1996)
Los códigos sexistas regulan gran parte de la
poca, nula o ineficiente protección en la fecundidad de la
mujer. Una gran parte de nuestras mujeres se embarazan sin
planearlo, muchas mujeres aún no tienen acceso ni control a formas
efectivas de regulación de la fecundidad.
Esto es el reflejo de una inequidad de género.
Las mujeres aún siguen siendo criadas para ser madres y
cuidadoras exclusivas de la familia.
Los hombres aún no tienen suficiente conciencia de la
importancia de la regulación de la fecundidad y de la
planificación familiar, especialmente de la
forma como está afectaría y beneficiaría la
salud general y sexual de la mujer, el bienestar de la familia y las
ganancias sociales que esta tendría.
Hay una urgente necesidad de desarrollar procesos de
promoción de salud sexual, con, desde y
para las mujeres. Se hace necesario promover y posesionar en la
población femenina conceptos como los siguientes: "La
salud sexual es un derecho", "La mujer tiene derechos sexuales y
reproductivos", "Proteger la salud sexual es un derecho",
"Negarse a conductas sexuales de riesgo es un derecho",
"Cómo mujer tengo derecho autoafirmarme", "Como mujer
puedo mejorar mi vida sexual", "Juntas podemos mejorar y
controlar nuestra salud sexual", "Es importante cambiar",
"Cambiar no será fácil, pero será positivo
para nuestra salud sexual y la de nuestra familia", "Es posible
cambiar las condiciones que oprimen nuestra salud sexual", "Para
que los hombres cambien será necesario que las mujeres
cambiemos", "Exponemos nuestra salud sexual si lo permitimos".
(Romero, 2001)
Una meta clave en la prevención de la
transmisión vertical del VIH SIDA es lograr que las
mujeres en edades fértiles no adquieran el VIH y no se
embaracen sin haberlo planeado; en su defecto si se adquiere el
VIH, entonces queda la alternativa de prevenir un embarazo, pero
si se embarazan siendo VIH+ la opción será
incrementar el acceso a tratamientos con antiretrovirales para
reducir las posibilidades de transmisión
vertical.
Un objetivo clave
de prevención con las mujeres que se embarazan, conozcan o
no su estado de seropositividad para VIH SIDA, será la
regularización de la prueba de VIH como parte de la
atención médica en el embarazo, ya que en caso de
detectarse seropositividad para VIH, habría muchas
posibilidades de prevenir la transmisión
vertical.
La atención gineco-obstétrica juega un
papel
importantísimo en la detección, prevención y
atención de la transmisión vertical del VIH SIDA.
En la práctica es insuficiente lo que se hace, mucho
sería lo que podría hacerse desde el sistema de
salud en este sentido.
En los sondeos realizados en el 1er Congreso
Costeño de Ginecología y Obstetricia (Santa Marta,
2002) y el XXIII Congreso Colombiano de Obstetricia y
Ginecología (Cartagena 2002) se encontró que el 72%
y 60.3%, de los y las profesionales encuestadas no
incluían la prueba para VIH SIDA en la mujer embarazada,
aduciendo argumentos como los siguientes: "Es costosa", "Hay que
pedir consentimiento", "No hay donde hacerla con facilidad", "No
hace parte del protocolo de atención aún",
"Dependiendo de la mujer la aplicaría", etc. (Romero, 2001
y 2002) La comunidad médica general y especializada
aún no tiene conciencia de la importancia que tiene
incluir dentro del protocolo de atención la
consejería para motivar la aplicación voluntaria de
la prueba para VIH SIDA y el ofrecimiento de las atenciones
subsecuentes a la mujer embarazada portadora del VIH.
Aunque la prevención y detección temprana
de VIH SIDA en las mujeres embarazadas salvaría vidas y
ahorraría dinero, el sistema de salud no reacciona
aún ante está realidad de la mujer y la
niñez. Si tan sólo se lograra que las mujeres que
piensan embarazarse o están en embarazo fuesen motivadas
para aplicarse la prueba de VIH SIDA muy seguramente se
lograría una reducción significativa en la
transmisión vertical del VIH SIDA y en la incidencia del
VIH SIDA en la población femenina, tal como lo han
demostrado los estudios en otros países.
La consejería para la prueba voluntaria de VIH en
mujeres embarazadas es un componente clave para reducir la
transmisión vertical (Cautoux y Sambie, 1999). Un estudio
norteamericano mostró que una buena parte de las mujeres
en embarazo no se aplican la prueba porque "no ha recibido la
recomendación del médico gineco-obstetra" y "porque
no consideran haber estado en riesgo para VIH/SIDA". Los estudios
también indican que cuando las usuarias perciben la
importancia de la prueba para VIH/SIDA en el médico
ginecólogo y son motivadas en consejería para
prueba voluntaria se incrementan el porcentaje de pruebas para
VIH en las usuarias embarazadas hasta un 92.8% (Royce et al
1997). Un programa de
entrenamiento
en VIH y consejería con mujeres embarazadas a un grupo e
enfermeras mostró efectividad en la aplicación
voluntaria de la prueba para VIH en el 96% en contra de un 48% de
mujeres que recibieron asistencia con enfermeras no entrenadas
(García y Grimes, 2000). Esto destaca el valioso papel que
juega la intervención gineco-obstétrica en este
sentido.
Una comprensión de parte de los y las
especialistas de la Ginecología y la Obstetricia respecto
a los factores psicosociales relacionados con la
problemática en VIH SIDA, especialmente con la
transmisión vertical y el VIH SIDA en las mujeres,
será de mucho apoyo para reestructurar la
intervención médica ginecológica y obstetra
en atención, prevención o promoción de la
salud sexual y reproductiva (Especialmente en la
prevención de la transmisión vertical del VIH
SIDA).
Hay que hacer más esfuerzos para lograr que la
promoción de la prueba voluntaria para VIH sea parte de
las políticas y protocolos de
atención gineco-obstétrica a todas las mujeres
embarazadas y en quienes tienen proyectado embarazarse. El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ha
promovido una campaña para que sus 40.000 afiliados
incluyan la prueba para VIH/SIDA como parte de atención a
la mujer embarazada. Incluso la American Academy of Pediatrics y
la American Collage of Obstetricians and Ginecologist han
señalado una responsabilidad medica y legal para el
médico que no haga por evitar que un recién nacido
adquiera el VIH (Stagg, 2000).
En Colombia y en América
Latina hace falta que las sociedades de
Ginecología y Obstetricia también lo hagan. Quien
mejor que estas sociedades para promover una actitud y una
práctica médica a favor de la inclusión de
la prueba de VIH SIDA en la atención de toda mujer
embarazada o que pretende embarazarse. El estado
también le corresponde hacer lo suyo frente a este
reto.
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LEONARDO ROMERO S.
Normalista Escuela Normal de
Barranquilla, Colombia
Psicólogo egresado de la Universidad del
Norte.
Codirector del CAC, Centro de Asesoría y
Consultoría.
Tallerista y Ponente en diferentes eventos
nacionales e internacionales.
Miembro Titular de la Sociedad
Colombiana de Sexología.
Miembro de la WAS, Word
Association for Sexology.
Autor del libro
"Elementos de Sexualidad y Educación
Sexual".
Docente invitado en diferentes Universidades de
Colombia, México y Ecuador.
Secretario de la Sociedad Colombiana de Sexología
(2001-2003)
Secretario de la FLASSES, Federación
Latinoamericana de Sociedades de Sexología y Educación Sexual
(2002-2006)
CAC, Leonardo Romero S.