Comportamiento de la Hemoglobina en el Paciente Crítico

2. Resumen
4. Método
5. Resultados
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Anexos
9. Referencias
   bibliográficas

RESUMEN.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal
para determinar la relación entre los niveles bajos de
hemoglobina y la mortalidad en el paciente críticamente
enfermo en las salas de Cuidados intermedios e intensivos del
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente
Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el
periodo comprendido de julio a noviembre del año 2002,
el universo
estuvo constituido por 47 pacientes que ingresaron con cifras de
hemoglobina menor de 100 g/l. Se demostró que el post
operatorio de alto riesgo fue el
principal motivo de ingreso, las pérdidas
sanguíneas quirúrgicas y traumáticas fueron
las principales causas del cuadro anémico entre los
estudiados, con cifras de hemoglobina promedio de 77 y 81 g/l
respectivamente; aunque solo tres pacientes ingresaron debido a
sangramiento digestivo estos tuvieron cifras de hemoglobina
promedio de 54 g/l. Al relacionar la hemoglobina con la
estadía hospitalaria observamos que a medida que esta fue
la primera fue menor la segunda variable se incrementó.
Mientras que la mortalidad no tuvo influencia alguna por las
cifras de hemoglobina.

Palabras clave: ANEMIA/ HEMOGLOBINA/ TRASFUSION/
GLOBULOS/ HEMODERIVADOS.

INTRODUCCION

La anemia puede definirse de manera simple como una
disminución del nivel de Hemoglobina por debajo de los
rangos considerados como normales para la edad y el sexo. Es una
condición común en el paciente críticamente
enfermo estando sus causas bien establecidas; sangramientos,
flebotomías repetidas, disminución en la producción de células
rojas y una disminución de la respuesta a la
eritropoyetina. Estos pacientes son un grupo
heterogéneo afectados por procesos
patológicos metabólicos cardiocirculatorio y
respiratorio que los predisponen a los efectos adversos de la
anemia, lo que puede traer como consecuencia un riesgo importante
de disminución de la oxigenación de órganos
vitales (1-3).

Durante muchos años se ha considerado que una
concentración de hemoglobina menos de 10 g / L es
indicación de transfusión (4-6). Aunque esta
recomendación ha sido duramente criticada en los
últimos años por ser poco científica. Ha
prevalecido por mas de 40 años como un paradigma que
pocos cuestionaron en su época y aun hoy tiene vigencia en
el pensamiento
medico de un número no despreciables de
colegas.

Como resultado de esta práctica en los EUA
anualmente se transfunden aproximadamente 12 millones de unidades
de glóbulos y se calcula que con una frecuencia que varia
desde el 18 al 57 % son indicadas innecesariamente
(7).

Aunque algunos estudios han indicado que la anemia puede
incrementar el riesgo de muerte
después de la cirugía en pacientes con enfermedades
cardiopulmonares y en pacientes críticamente enfermo (8).
Otros estudios han demostrado que una estrategia
transfucional restrictiva (la necesaria para mantener la
hemoglobina entre 7 y 9 g / L) es al menos equivalente, sino
superior a una estrategia
más liberal (hemoglobina % 10 y 12 g / L en el paciente
críticamente enfermo (2,3,9) lo que la convierte en una
alternativa interesante especialmente ahora que los riesgos de
infección y reacciones de hipersensibilidad han hecho que
se pierda la visión de que la transfusión es un
proceder "libre de riesgos
".

Otros estudios clínicos han demostrado que no es
necesario transfundir sangre en un
paciente sin isquemia miocárdica hasta que la
concentración de hemoglobina caiga por debajo de 60 – 70
gl, la habilidad para tolerar bajos niveles de hemoglobina
aún en el paciente críticamente enfermo se explica
por la compensación sumamente eficaz de la
circulación en la anemia (1,10).

En el momento actual la indicación de
transfusión de hemoderivados se basa en el uso del
razonamiento fisiológico, por tanto la sangre debe de
ser transfundida cuando haya una documentada necesidad de
incrementar el transporte de
Oxígeno
en pacientes que sean incapaces de suplir sus demandas a
través de un mecanismo cardiopulmonar normal
(11).

Con el objetivo de
evaluar los efectos de los niveles bajos de hemoglobina sobre
el estado al
egreso entre nuestros pacientes decidimos hacer este estudio como
culminación del diplomado en Cuidados
Intensivos.

Método.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal
con el fin de determinar los efectos que tienen los niveles bajos
de hemoglobina sobre la mortalidad en los pacientes
críticamente enfermos ingresados en los Servicios de
Cuidados Intermedios e Intensivos del Hospital Provincial Docente
"Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el
periodo de tiempo
comprendido entre el 1ro de Julio y el 30 de noviembre
del año 2002. La muestra estuvo
constituida por 47 pacientes de ambos sexos ingresados con cifras
de hemoglobina bajas.

Metódica.

Se consideraron niveles de hemoglobina bajos a los
pacientes con cifras de hemoglobina por debajo de 100gl en el
momento del ingreso en la unidad, independientemente de haber
sido transfundidos o no previamente.

Para cumplimentar el objetivo
planteado se dividieron los pacientes en dos grupos:

• Grupo I: Niveles de hemoglobina por debajo de 90 gl
  independientemente de haber sido transfundido o no.
• Grupo II: Pacientes con cifras de hemoglobina entre
  90 – 100 gl, independientemente de haber sido
  transfundidos o no.

Las variables
estudiadas fueron:

• Edad promedio( sumatorias de las edades divididas por
  2)
• Sexo
• Estadía
• Enfermedad que motivó el ingreso
• Cifras de hemoglobina al ingreso.
• Posibles causas de la disminución de la
  hemoglobina:
• • Pérdidas quirúrgicas
  • Traumatismos
  • Sangramiento digestivo
  • Múltiples
  • No precisadas
• Tipo de egreso: Vivo

Fallecido.

RESULTADOS.

Durante el periodo estudiado recibimos en el servicio 47
pacientes con cifras de hemoglobina bajas, como se muestra en la
tabla I, nótese que en el grupo I el 65%
correspondió al sexo
masculino, su edad promedio fue de 46.6 años y su cifra de
hemoglobina de 79 g//, mientras que entre los pertenecientes al
grupo II predominaron las féminas (55.56%), la edad y
hemoglobina promedio fueron de 58.4 años y 93 g/l
respectivamente.

Véase en la Tabla II que el 72.34% de los
ingresos
fueron realizados como post operatorio de alto riesgo con
hemoglobina promedio de 79 g/l, seguido por la cetoacidosis
diabética (12.76%) y 82 g/l respectivamente.

En la Tabla III se muestran las causas de las
pérdidas hepáticas en la casuística, las
quirúrgicas predominaron (22, para un 46.8%), seguida de
los traumatismos presentes en 12 de los ingresados, que
representa el 25.53%. Con respecto a la hemoglobina promedio es
de resaltar que los 3 pacientes que fueron admitidos en la unidad
por algún tipo de sangramiento digestivo presentaron el
promedio de hemoglobina más bajo (54 g/l).

Al verificar la relación entre cifras de
hemoglobina, estadía hospitalaria y tipo de egreso (Tabla
IV), nótese que los pacientes con promedio de hemoglobina
más bajo tuvieron mayor estadía en la unidad (7.5
días). Con respecto al estado al
egreso se nota que los pacientes del Grupo II tuvieron un ligero
incremento en la letalidad (14.81) con respecto al otro grupo de
pacientes.

DISCUSION.

Los resultados de nuestro estudio relacionando la
hemoglobina con la edad y el sexo no es posible compararlo con
otros estudios pues no hay reportes en la literatura al respecto. El
hecho de que las cifras más bajas de hemoglobina se
relacionan con edades más jóvenes y en el sexo
masculino, pensamos se debe a que en estos la causa fundamental
fueron los traumas múltiples y las lesiones por armas
blancas.

Las patologías quirúrgicas son las
principales causas de hemoglobina baja en los pacientes
ingresados en cuidados intensivos, existiendo correlación
con la literatura revisada, donde
se plantea que el paciente sometido a intervenciones
quirúrgicas debido a las pérdidas sanguíneas
que ocurren durante estas es frecuente la disminución de
las cifras de hemoglobina.(6,9).

Tradicionalmente la decisión de transfundir se ha
basado en los niveles de hemoglobina o de hematocrito, una
opción alternativa es evaluar los síntomas de la
anemia y decir si la transfusión está indicada o
no. (10, 12,13). A pesar de lo frecuente de la transfusión
de glóbulos rojos, fundamentalmente en el marco
quirúrgico, su decisión no ha sido adecuadamente
definida. Existen diversos estudios que reportan que la anemia
severa es bien tolerada en el marco de cuidados críticos y
perioperatorios. (8)

En otro estudio realizado se demostró que el
momento de transfundir más frecuente a los pacientes fue
durante la cirugía de emergencia y los traumatismos,
también en pacientes con cirugía electiva, o con
patologías clínicas. El uso de transfusiones no
solo se relacionó con la presencia de sangramientos, sino
con niveles de hemoglobina inadecuados sin evidencia de
sangramientos activos y buen
estado
hemodinámico.

Un predictor de las transfusiones sanguíneas
parece ser un medidor de la estadía, a las 48 horas la
frecuencia de las transfusiones se incrementa a un 56%, y al 73%
a la semana de estadía en el servicio. (12,
14,15).

Conclusiones.

1- Los niveles bajos de hemoglobina promedio no tienen
relación significativa con la estadía y mortalidad
de los pacientes críticamente enfermos.

Anexos.

TABLA I. Caracterización de los pacientes
estudiados según grupos y variables

Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital provincial
"SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla II. Pacientes según motivo de ingreso y
hemoglobina promedio.

Julio – Noviembre del 2002. UCI Hospital
Provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla III. Causas de pérdida
hematógenas. Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital
provincial "SATURNINO LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Tabla IV. Relación entre cifras de
hemoglobina, estadía hospitalaria y estado al egreso.
Julio – Noviembre del 2002 .UCI Hospital provincial "SATURNINO
LORA."

FUENTE: Planilla de vaciamiento de datos.

Referencias
Bibliograficas.

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    Physiol. 1989, 197: 1167 – 1170.

Dra. Leonor Albear Masso.* Dr. Arnaldo Barzaga
Milán.* Dr. Raymundo Boudet Cisneros.* Dra. Arlines Soler
La O.* Dr. Ángel Alberto Pérez Pérez** Dra.
Maria del Carmen Ricardo Cobas*.

Maria Melian Savignon

*Especialista de 1er grado en medicina Interna.
Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

**Especialista de 1er grado en Medicina General
Integral y Medicina Interna Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergencias.