Costos por pacientes y
patología
Uruguay
- Resumen
- Las I.A.M.C. en el
Uruguay - La definición del
producto/servicio en las I.A.M.C. y sus
dificultades. - Los sistemas de Costos aplicados
en salud.
Al desarrollar un sistema de
costos en
cualquier ente, empresa o
institución, tenemos que tener en claro varios elementos,
como ser, el tipo de empresa
(industrial, de servicios, de
transporte,
etc.), el sistema de
información utilizado, el tipo de productos
ofrecidos, etc..
En tal sentido, las instituciones
de asistencia médica colectiva presentan características particulares que la
diferencian de cualquier otro tipo de organización: es una empresa de
servicios y
funciona en un ambiente de
salud; a su vez,
los productos que
ella presta también tienen sus particularidades: son
intangibles, difícil de hallar una unidad de medida, son
de fabricación artesanal por lo que no se pueden
automatizar, y sobretodo, son poco o nada
homogéneos.
El objetivo del
presente trabajo es mostrar cual es el sistema de costos
más adecuado para desarrollar en éstas
instituciones para que sea una herramienta que proporcione
datos que
hagan de la toma de
decisiones un proceso con
resultados positivos.
Por lo tanto, entendemos que la única respuesta
viable a lo anterior es la obtención de un COSTO POR
PACIENTE / PATOLOGÍA. El gasto del paciente depende
exclusivamente del tratamiento de su enfermedad
(patología), esa es la realidad y por lo tanto lo que
tiene que mostrar el sistema de costos.
Palabras Claves: I.A.M.C., Sistema de Costos,
Paciente / patología
Tema: Costos en Servicios de Salud
Recursos audiovisuales: Proyección en Microsoft
PowerPoint.
Las siguientes líneas se redactan con el objetivo de
ubicar al lector en el tema, es decir, definir el concepto de
I.A.M.C., tomar conocimiento
del lugar que ocupan las mismas en nuestro sistema de salud, la supervisión y regulación por parte
del Ministerio de Salud
Pública, la conformación interna de
éstas instituciones, etc.. En resumidas cuentas ilustrar
el ambiente
externo que las rodea y el interno en el cual operan diariamente;
elementos éstos fundamentales para administrar una
Institución de Asistencia Médica
Colectiva.
Es menester acotar que, como es evidente, el alcance que
se le dará al tema en éste trabajo es muy limitado,
dado el objetivo que se pretende. Esto es, no se abordarán
temas relativos a la historia ni a la
situación actual del sector salud; sobre esos temas ya hay
trabajos realizados y por autores muy reconocidos con años
de experiencia en la salud.
1.1) El Ambiente Externo: El sistema de salud y las
I.A.M.C..
Para ilustrar rápidamente el ambiente externo que
rodea a éstas instituciones se mencionará la
ubicación de las mismas en el sistema de salud y el marco
jurídico regulatorio.
Ubicación. Un sistema de salud es
"un conjunto de partes que interactúan en forma ordenada y
coordinada entre sí, con el objeto de mantener y mejorar
el nivel de salud de la población".
Los componentes del mismo son básicamente la
autoridad
sanitaria y las instituciones que prestan los
servicios. También existen otros, como por ejemplo,
los servicios prestados, los recursos
humanos, los financieros, etc., pero a nivel institucional
los componentes más importantes son los dos
mencionados.
Específicamente en nuestro país el primero
de aquellos, es decir, la autoridad
sanitaria está constituida por el Ministerio de
Salud
Pública quien básicamente cumple las funciones de
Planificación, Supervisión, Coordinación y control del
sector salud. El segundo, o sea, las instituciones que prestan
los servicios, se dividen en dos sub-sectores: Público
y Privado.
Dentro del sub-sector
público tenemos a su vez gran cantidad de entidades,
que son las siguientes:
El propio M.S.P.: que también presta
servicios a la comunidad, es
decir, cumple las dos funciones:
Regulador y Efector. Presta servicios a través de A.S.S.E.
(Administración de Servicios de Salud del
Estado).
Hospital de clínicas: que depende de la
Universidad.
Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas:
depende del Ministerio de Defensa.
Servicio Sanidad de la Policía: depende
del Ministerio del Interior.
Otros: Gobiernos departamentales, Banco de
Previsión Social, Banco de Seguros del
Estado,
servicios médicos en los entes autónomos y
servicios descentralizados.
A su vez, dentro del sub-sector privado tenemos los
siguientes tipos de entidades:
Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva: son las que nos ocupan en éste
trabajo.
Instituciones de Asistencia Médica Privada
Particular: Sanatorios, Clínicas, etc..
Seguros Parciales: Particulares, no cubren todos
los servicios que prestan las I.A.M.C. sino algunos.
Fondo Nacional de Recursos e
Institutos de Medicina
Altamente Especializada: El F.N.R. es una entidad paraestatal
creada por ley cuyo objetivo
es cubrir
las intervenciones de alto riesgo,
generalmente las más costosas; no realiza las operaciones sino
que las contrata a los I.M.A.E.´s.
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opción "Descargar" del menú
superior
CUADRO 1: Componentes del sistema de
salud.
Marco Jurídico
Regulatorio. Lo anterior es con respecto a la
ubicación; la legislación legal vigente para las
I.A.M.C., está basada en la Ley
15.181.
Al igual que la mayoría de las leyes en nuestro
país, la ley 15.181 está también
reglamentada. Dos de los decretos más importantes son:
271/81 y el 93/983. El primero de ellos estableció la
obligatoriedad por parte de las I.A.M.C. de prestar información contable y demás
informaciones estadísticas de acuerdo los modelos que se
establezcan. El 93/983, basándose un poco en el anterior,
reglamenta la ley en lo referente a aspectos técnicos y
contables. El artículo más importante es el 1 que
dice lo siguiente:
"…Artículo 1° Las Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva deberán presentar ante
las dependencias competentes del Ministerio de Salud
Pública, a partir de la fecha de vigencia del presente
Decreto, los datos requeridos
por el Sistema Nacional de Información (SINADI), así como
demás información estadística que les sea
solicitada…".
Por lo tanto, las I.A.M.C. quedan obligadas a enviarle
información al M.S.P. para que este de alguna manera las
evalúe o por lo menos siga su marcha. Como dice el
artículo antes trascripto, hace esto mediante el
SINADI.
El SINADI es un documento con el cual el M.S.P. pretende
instrumentar la uniformidad en la registración contable de
las I.A.M.C.. Ese documento lo podemos dividir en tres:
Registración Contable Uniforme en el cual se
establece: El Plan de Cuentas, el
Manual de
Cuentas, Presentación de Estados Contables, Sistema de
Inventarios y
Modelo de
Centro de Costos; Sistema Nacional de Información
propiamente dicho, en el que se presentan los instructivos para
completar la información extra-contable que se debe elevar
al Ministerio, por ejemplo, Censo de población afiliada, altas y bajas de
afiliados, Consulta Externa, de urgencia, de no urgencia,
Internación, intervenciones quirúrgicas y partos,
se cuenta también con información financiera y de
gestión
que permite calcular indicadores
para analizar la situación de la I.A.M.C.;
Auditoría de Gestión
de las I.A.M.C., donde se establecen los procedimientos de
auditoría de gestión que
efectuará el M.S.P. en las instituciones.
Esta información se debe presentar en forma
mensual. Tiene carácter
de Declaración Jurada y el M.S.P. otorga un certificado
contra la entrega de dicha información; ese certificado es
esencial para dar curso ante cualquier tramitación que
desee realizar la I.A.M.C. ante todas las oficinas del
Estado.
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CUADRO 2: Componentes
institucionales del sistema de salud y relacion entre los
mismos.
Esta fue una apretada y muy superficial visión
del ambiente externo que rodea a la I.A.M.C.. Lo que debe quedar
en claro es que las I.A.M.C. se constituyen en el sector privado
de la salud y operan bajo la supervisión del M.S.P. al
cual deben informar periódicamente sobre su
gestión.
1.2.) El Ambiente Interno.
Una vez ubicados en el ambiente que nos rodea es
necesario conocer internamente a las I.A.M.C., aspecto
fundamental para el estudio de costos. Conjuntamente con la
definición, se tratará de mencionar los diferentes
tipos societarios, los servicios que prestan, las fuentes de
financiamiento y la composición interna de las
mismas.
Definición. Una definición
bastante aceptada de I.A.M.C. es la que dice:
"… una I.A.M.C. es un seguro pre-pago
de salud en que una institución, al menos parcialmente
dirigida por médicos, se compromete a organizar el acceso
a un conjunto muy amplio e integral de servicios de salud
brindados a sus afiliados por un cuerpo médico propio o
contratado en instalaciones propias o contratadas pero indicadas
y gerenciadas por la institución…"
En un principio las I.A.M.C. funcionaban como una empresa de
seguros, esto
es, pagaban una cuota y cuando necesitaban atención iban a su médico de
confianza, se atendía y luego éste cobraba sus
honorarios a la institución.
Posteriormente las I.A.M.C. pasaron a brindar sus
servicios en instalaciones propias e integraron a aquellos
médicos a trabajar allí. A partir de ese momento
los socios pagaban una cuota y si necesitaban atención iban al local donde funcionaba la
I.A.M.C. y se atendía con el médico, ahora empleado
de la I.A.M.C..
Las I.A.M.C. se diferencian de los Seguros Parciales y
de las I.A.M.P.P. porque la asistencia que brindan es
integral, en cambio, esas
instituciones brindan determinados tipos de servicios o
determinado tipo de cobertura médica pero nunca integral.
Además las I.A.M.C. no tienen fines de lucro y aquellas
sí.
A su vez, se diferencian de los Sanatorios y de los
Hospitales (hablando en el área privada, dado que en los
públicos la situación es algo diferente) en virtud
del fin que se persigue y las bases en las cuales están
asentadas. Mientras que las I.A.M.C. tienen asociados que abonan
una cuota mensual y cuando requieren asistencia médica van
a sus instalaciones, en los sanatorios no existen asociados, sino
que son instituciones cuyo objetivo es vender un servicio de
salud. Muchas I.A.M.C. incluso le compran servicios a los
sanatorios. Entonces la base con la que se crearon no es la
misma, las I.A.M.C. están sustentadas en la ayuda y
solidaridad entre
sus miembros y no persiguen un fin lucrativo, y los Sanatorios y
Hospitales son una empresa, donde lo que se busca es la venta de
servicios.
Tipos de I.A.M.C..Ahora que nos ubicamos
no solo en el ambiente externo sino también en el interno
ya que diferenciamos a éstas instituciones del resto de
las privadas y vimos que son diferentes, veamos que tipos de
I.A.M.C. existen.
Jurídicamente, la ley 15.181 regula tres tipos de
I.A.M.C.: Asociaciones Asistenciales, Cooperativas
de profesionales y Servicios de Asistencia, y los define
así:
Asociaciones Asistenciales. Las que inspiradas en
los principios del
mutualismo y mediante seguros mutuos, otorgan a sus asociados
asistencia médica y cuyo patrimonio
está afectado exclusivamente a ese fin.
Cooperativa de Profesionales. Las que
proporcionan asistencia médica a sus afiliados y socios y
en las que el capital social
es aportado por los profesionales que trabajan en
ellas.
Servicios de Asistencia. Creados y financiados
por empresas privadas
o de economía mixta para prestar, sin fines de
lucro atención médica al personal de
dichas empresas y
eventualmente a familiares de aquel.
Las más difundidas son los dos primeros tipos.
Tratándose de la naturaleza
jurídica las I.A.M.C. son Asociaciones Civiles y las
Cooperativas
de Profesionales tienen carácter
de Cooperativas de Producción.
Estas instituciones gozan de exoneraciones tributarias y
fiscales, pero desde el año 2000 están alcanzadas
por el IM.E.S.SA. (IMpuesto
Específico a los Servicios de SAlud) el cual grava a una
tasa del 5% la prestación de servicios relacionados con la
salud humana siempre que se presten a los consumidores
finales.
Servicios que prestan. Como se mencionaba
líneas arriba, las I.A.M.C. prestan asistencia integral.
Pero ¿qué es asistencia integral? Los servicios que
prestan los podemos resumir en las siguientes
palabras.
La cobertura deber ser básica, completa e
igualitaria, la que en lo asistencial, incluye la
aplicación de las siguientes actividades: medicina,
ginecotocología, cirugía y pediatría, como
asimismo, sus especialidades complementarias.
La cobertura de atención médica
obligatoria comprende acciones de
prevención de enfermedades, de
reparación y rehabilitación de la salud. No
están obligadas a prestar servicios en el área de
la salud
mental.
Financiamiento. Estas instituciones tienen
básicamente tres grandes formas o tipos de
financiación: a) Cuotas Sociales de Asociados, b)
Órdenes de consulta y Ticket´s de medicamentos y c)
Venta de
Servicios.
- Con respecto a las cuotas, tenemos tres tipos de
Asociados: 1) Individuales: personas que van por sus propios
medios y
solicitan afiliarse y pagan una cuota mensual; 2)
Colectivas: convenios con empresas mediante los cuales
los familiares de los empleados de éstas pasan a ser
afiliados (los empleados están cubiertos por la
seguridaad social); y provenientes de la Seguridad
Social: aporte realizado por el Banco de Previsión
Social que vincula a los trabajadores del sector privado y
pasivos con bajos ingresos. - Las órdenes y ticket´s cumplen la
función una tasa moderadora con el objeto
de que no se abuse de los servicios de la I.A.M.C., tanto en
consultas médicas como en consumo de
medicamentos (imagínese cuantas personas
asistirían al médico si no se cobraran las
consultas).
Tanto los importes de las cuotas de los asociados
individuales como las órdenes y ticket´s tienen que
estar autorizadas por el Ministerio de Economía y Finanzas.
Composición interna. Por
último, para cerrar esta introducción, veamos la composición
interna de las I.A.M.C., es decir, las principales áreas o
departamentos.
Como es de imaginar, existen pequeñas diferencias
entre todas las instituciones muchas veces derivadas de su
propia naturaleza
jurídica, pero ahora efectuaremos una visión
general que, básicamente, se puede apreciar en todas las
I.A.M.C..
En el apartado referente a inventarios del
SINADI se hace una mención de las áreas o
departamentos existentes en los cuales hay bienes que se
deben inventariar. Mejor aún, el referido apartado
menciona los centros de costos o áreas de actividad, los
cuales se pueden agrupar en forma primaria de la siguiente
manera:
- Órganos de Gobierno.
- Dirección Superior.
- Asistencia Interna.
- Asistencia Externa.
- Servicios de Urgencia.
- Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.
- Servicios de Apoyo.
- Centros de Producción.
Dentro de los órganos de gobierno se
incluyen a todos los cuerpos de autoridades de naturaleza
electiva de la Institución y las oficinas, permanentes o
no, que se relacionan directamente a éstos. Ejemplos:
Asamblea representativa, Comisión Fiscal,
Comisión Directiva, Asesores, Oficina de
Relaciones
Públicas, etc..
De dichos órganos depende directamente la
dirección superior en donde se destacan la Gerencia
General y la Dirección Técnico –
médica de la institución. Generalmente de la
Gerencia
dependen todos los departamentos administrativos y de la Dirección Técnica todas las
áreas asistenciales; a su vez, de Gerencia General depende
directamente de la Dirección Técnica.
A su vez, de la gerencia general dependen todos los
servicios de apoyo (7), donde se encuentran comprendidos
los departamentos de contaduría, personal,
cómputos, proveeduría, etc. y los centros de
producción (8), en donde encontramos los departamentos
de cocina, lavadero, mantenimiento,
etc..
Por otro lado de la Dirección Técnico
– médica dependen todos los sectores asistenciales
(3 al 6). Estos sectores se dividen en cuatro grandes
áreas, las cuales se nombran arriba. La asistencia
interna incluye todo lo relativo a los servicios de
internación (simple, intermedia e intensiva) así
como todos los departamentos asistenciales vinculados a ella,
como ser la dirección de servicios de
internación.
En la asistencia externa se incluye todo lo
relativo a la atención del paciente en policlínicas
y consultorios, tanto en la sede central como en las
policlínicas descentralizadas.
En los servicios de urgencia se incluyen la
emergencia y las urgencias a domicilio. Por último, todos
los servicios que brinda la I.A.M.C. y no se han nombrado se
encuentran comprendidos en las técnicas de diagnóstico, tratamiento y apoyo
médico, es decir, Sala de Partos y Nursery
(recién nacidos), Block Quirúrgico, Laboratorio de
Análisis Clínicos,
Electrocardiología y Electroencelografía,
Radiología, Ecografía, Tomografía Computada,
Medicina Nuclear, Radioterapia, Inhalterapia, Medicina Física
(Fisiatría) y Rehabilitación, Banco de Sangre y
fluídoterapia, Anatomía
Patológica, Farmacia, Archivo
Clínico.
Luego de éste resumen, y para empezar a pensar en
costos, veamos cual es el producto
mutual.
CUADRO 3: Organigrama
tipo.
2) La
definición del producto/servicio en
las I.A.M.C. y sus dificultades.
Cuando alguien quiere calcular los costos de su empresa
lo primero que hace es definir el objeto de costos, que pueden
ser productos/servicios, clientes, etc.,
en contabilidad
tradicional de costos es en la mayoría de los casos el
primero, o sea, los artículos que produce la empresa o los
servicios que se prestan. Las I.A.M.C. no están ajenas a
esto. Hoy en día, y siempre, su objetivo de costos a sido
ese: productos/servicios.
La definición del producto de la I.A.M.C. (o
producto mutual) está condicionada por dos características fundamentales:
- Una I.A.M.C. es una empresa de Servicios,
y - Funciona en un ambiente de Salud.
En el trabajo
"Sistemas de
costos y su relación con la toma de
decisiones en las Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva" se menciona que como la I.A.M.C. es una empresa de
servicios, el producto mutual presenta las siguientes
características:
- Intangible; aunque hay elementos materiales
como placas, radiografías, etc, pero el producto
más importante que es brindado al asociado: la
atención y/o intervención médica, no se
pueden materializar físicamente. - Es difícil hallar una unidad de medida para la
cantidad de servicios producidos. - Son de fabricación artesanal, por lo que no se
pueden automatizar como en las industrias.
Pero una característica muy relevante de las
empresas de servicios y que se acentúa más en
éstas instituciones es que el producto mutual es poco o
nada homogéneo, por ejemplo, no es lo mismo realizar una
cirugía cardiaca a una persona que
hacerle una operación en la vista, y a su vez a dos
personas que se le hacen una cirugía cardiaca los recursos
utilizados así como los resultados pueden ser diferentes,
y de hecho lo son.
2.1) Clasificación de los productos/servicios
mutuales.
Natividad Guadalajara en su libro
"Análisis de costes en los Hospitales"
menciona que un servicio mutual se compone de la
prestación principal y de unas prestaciones
secundarias. Por ejemplo, una prestación principal
sería una cirugía cardiaca mientras que la
prestación secundaria sería la atención al
enfermo, materiales y
medicamentos utilizados, limpieza, comida, etc..
Así como Natividad dividió al servicio
mutual en prestación principal y secundarias se puede
dividir también como servicio intermedio y
final.
En una I.A.M.C. hay muchos productos/servicios, unos
físicos y otros intangibles (la mayoría). El
conjunto de todos éstos serían, bajo la
clasificación mencionada en el párrafo
anterior, productos intermedios. Lo que podemos definir como
producto final sería el conjunto de Productos
intermedios brindados a cada paciente.
Incluso si queremos avanzar un poco más podemos
decir que hay servicios intermedios que se pueden clasificar como
de apoyo, como pueden ser los departamentos de mantenimiento,
cocina, lavadero, etc., que si bien no se prestan directamente al
paciente son necesarios para que se brinde el servicio intermedio
y por ende el servicio final.
Nótese entonces que tenemos determinados
productos mutuales, intangibles (atención médica,
diagnóstico, etc.) y tangibles (análisis
clínicos, placas radiológicas, etc.) los que con el
apoyo necesario se combinan de manera tal que cada
combinación se puede definir como un servicio final. Esto
da cuenta de la dificultad y/o particularidad del calculo de
costos en éstas instituciones.
Por ejemplo, un servicio intermedio es obtención
de placas de pulmón; otro es Diagnóstico. Por lo
tanto el producto/servicio final será el
diagnóstico del paciente en función
del resultado de la placa. Hay que recordar que además de
esto se necesitó el mantenimiento de la máquina que
hace las placas, la limpieza de las sala de placa y del
consultorio, todos éstos servicios de apoyo.
A su vez, el producto mutual presentará una gran
variedad debido a la diversidad de pacientes tratados.
Entonces no solo tenemos muchos productos sino que a su vez cada
producto es muy variable.
Aunque parezca fácil, la calificación de
los servicios en de apoyo, intermedio y finales en muchos casos
no resulta sencillo. En el caso antes planteado tendemos a pensar
que el servicio de Diagnóstico es intermedio, y puede que
lo sea, pero la atención personal del médico se
puede clasificar como un servicio final
también.
Por lo tanto, si bien se puede determinar cual es el
producto mutual no es tarea fácil, y esto es debido a las
características del mismo mencionadas al inicio del
apartado.
CUADRO 4: Grafica de Egresos.
2.2) Medición y Costo del
producto/servicio mutual.
Como hacemos entonces para medir este producto. La antes
mencionada Natividad Guadalajara dice que una forma de hacerlo es
a través de la enumeración de los servicios
prestados al paciente: medios
diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores,
proceso
clínico y servicios hoteleros, y por lo tanto, la medida
del producto mutual se basaría en los tres.
También menciona que se podría realizar la
medición en función del tipo de
producto/servicio que presta la I.A.M.C.: Internación (la
medida sería la propia internación), la Consulta
Externa (cuya medida sería el número de visitas) y
Urgencias (la medida está dada por el número de
pacientes).
Se mencionaron tres pero la I.A.M.C. puede querer
definir más productos mutuales, o incluso tener
sub-definido el producto antes mencionado, por ejemplo, el
producto Internación tenerlo clasificado en:
Internación Sala, Internación Intermedio e
Internación C.T.I.
Un problema importante se presenta también cuando
queramos costearlo, tema que, evidentemente, tiene una estrecha
vinculación con el objeto de éste trabajo.
¿los métodos
tradicionales serán efectivos? ¿cuál
método
y/o sistema de costos será el más adecuado en
función de la situación actual del mutualismo?
¿será posible la aplicación del costeo
basado en actividades? Tratar de encontrar las respuestas a
ésta interrogantes será el desafío que
plantea éste trabajo.
A pesar de todo lo mencionado en éste apartado en
relación a la particularidad del calculo de costos en
éstas instituciones, nada impide que sea entendida como
una empresa más y por ende se pueda aplicar el sistema de
costos que el profesional actuante considere mejor en
función de la situación de cada I.A.M.C.. Pero, en
nuestra opinión, antes que nada hay que recordar que no
hay que tratar de aplicar el que parezca conceptualmente el mejor
sistema de costos sino el sistema que mejor se adecue a la empresa. El
propio Cr. Carlos M. Jiménez en su libro "Costos
para Empresarios" lo afirma:
"… No todas (refiriéndose a las empresas),
aún las de la misma rama, participan de idénticas
características distintivas, y en consecuencia, los
métodos de
registro y de
costeo son distintos. El problema es encontrar el sistema
apropiado que brinde toda la información necesaria para
elaborar cuadros de costos y resultados fieles y valederos para
cualquier decisión a tomar en el futuro. Empresas
iguales pueden optar por sistemas
distintos en función de la manera de operar …" "…
Industrias que
son sencillas pueden tener mecanismos de costos complicados, y
viceversa, industrias muy complejas pueden basar sus costos en
métodos sencillos en el sentido de su implantación
y aplicación. El hechos es desarrollar y conocer
bien los procesos
… y encarar un método de
costeo útil y práctico …"
3) Los sistemas de
Costos aplicados en salud.
En éste apartado se expondrá, por un lado,
un breve resumen de la situación actual respecto al
calculo de costos en las I.A.M.C., y por otra parte el sistema de
costos propuesto.
3.1.) Situación Actual.
En el trabajo
"Sistemas de costos y su relación con la toma de
decisiones en las I.A.M.C." se hizo un relevamiento de la
metodología que existe hoy por hoy en
nuestro país para calcular costos en éstas
instituciones. Básicamente se recabaron datos acerca de:
a) Los sistemas de costos utilizados, b) los mecanismos de
recepción de la información para calcular los
costos, dado que la cuestión no es solamente tener un buen
sistema de costos sino tener la información necesaria y
fidedigna para proceder al calculo, y c) la utilización
que se le daba a los resultados obtenidos, que en ese momento fue
el objeto del trabajo.
Por lo tanto, a continuación se comentarán
las principales conclusiones obtenidas, las cuales describen la
situación actual de costos en éstas instituciones.
Lo que ahora se presenta es una conclusión obtenida como
resultado de entrevistas a
cuatro de las más grandes I.A.M.C. del país, pero
creemos que los resultados se pueden extrapolar a todo el
espectro de las restantes instituciones; evidentemente siempre
existen las excepciones, aunque en éste caso son
mínimas.
A) En relación al sistema de costos
utilizado
Del relevamiento efectuado se destaca lo
siguiente:
- El sistema más utilizado es el de
distribución de costos en cascada, o
sistema de costos basado en sectores de concertación de
costos, el cual sigue las pautas del sistema de costos por
procesos, es
decir, se definen por un lado centros de costos y por otro lado
sectores de concentración de costos: Finales, Intermedio
y de Apoyo, agrupándose cada centro en el sector
correspondiente. Posteriormente, en base a algún
criterio se distribuyen todos los costos de los centros de
Apoyo en los Intermedios y Finales (puede ser también en
otros centros de Apoyo) y los Intermedios en los
Finales. - Dado que el Ministerio de Salud Pública
estableció un formato determinado para los Estados
Contables y no establece un plan de cuentas
que permita la aplicación de Contabilidad de
Costos, el sistema antes mencionado se aplica en forma
Extracontable, aunque en todos los casos se realizan
conciliaciones con la contabilidad, lo que en general le agrega cierta
confiabilidad a los resultados ya que todas estas instituciones
están sometidas a auditorias
externas. - Si bien los centros de costos están bastante
estandarizados, se puede establecer diferencias en
los centros de costos, principalmente en los clasificados
dentro de los Sectores Finales. Por ejemplo, en una
institución encontramos un centro denominado
internación, en donde se costea éste servicio en
su totalidad, pero en otra hay varios centros de
internación: Convencional, CTI, Cuidados Intermedios,
etc.. Obviamente que en el último caso los costos
hallados serán más representativos de la realidad
que los primeros, a pesar que todos serán costos
promedios. - Existen diferencias en los criterios
utilizados para la distribución de costos entre los
diferentes centros de cada sector.
B) Confiabilidad de la información para el
calculo de costos.
En cuanto a la confiabilidad de la información
para la toma de decisiones es necesario aclarar un concepto
importante: Por más que el sistema de costos utilizado
sea conceptualmente el mejor si la información recabada
para el mismo no es fidedigna, los resultados no son
confiables.
En las entrevistas
realizadas a las instituciones se pudo verificar que los
mecanismos de recolección de la información para el
calculo de costos, en la mayoría de los casos, presentaba
serias deficiencias. Esto se debe a que:
- Al no existir un departamento encargado de costos
(por razones económicas) no existe un control
previo de la información de costos, es decir, los
datos provienen de los diferentes sectores y se carga al
sistema directamente, no realizándose verificaciones
previas. En ciertas ocasiones los propios sectores no son
concientes de la utilización que se le dará al
dato proporcionado. - Los costos deben ser un reflejo de la actividad
asistencial expresados en algún tipo de moneda; por lo
tanto si la información de costos no se recoge en el
momento preciso en el cual la actividad se produce,
después es muy difícil obtenerlo. Pero para que
esto se cumpla debe existir una conciencia
empresarial en todos los miembros de la institución
sobre el tema de costos; se detectó que en la
mayoría de los casos la misma no existe. Por ejemplo, es
natural escuchar de algún trabajador asistencial de la
institución (un médico, una enfermera, una nurse,
etc.) afirmar que su tarea es atender al paciente y no tiene
porqué registrar el consumo del
mismo. En resumen, no hay una cultura de
costos generalizada a todos los miembros de la
I.A.M.C.. - En muchos casos los sistema informáticos no
fueron diseñados con el ideal de proveer
información para el calculo de costos, y por lo
tanto, puede resultar difícil obtener los datos
exactamente como lo requiere el sistema de costos, ni tampoco
en el momento que se necesiten. - Por último, hay ciertos datos que
directamente no se tienen, y que son muy necesarios,
sobretodo para la distribución de costos, como por
ejemplo, de los gastos de
funcionamiento, amortizaciones, etc..
C) Toma de decisiones basados en la
información de costos
En éste caso se citará exactamente los
expresado en el trabajo antes mencionado:
"…A la hora de la toma de decisiones la
información que surge de los sistemas de costos es tomada
en cuenta en forma genérica y no como base, debido a todas
las carencias mencionadas anteriormente.
La mayoría de las instituciones, cuando necesita
por un determinado motivo conocer el costo de un departamento o
una actividad, realiza un estudio específico de costos
sin tomar en cuenta, muchas veces, la información
proporcionada por los sistemas de costos…"
La intención es que con éste breve resumen
quede claro que hoy por hoy en la mayor parte de las I.A.M.C. de
nuestro país no hay una cultura de
costos, las instituciones por determinados motivos no calculan
costos sistemáticamente, y cuando lo hacen el dato que
obtienen no es confiable y por lo tanto no se atreven a tomar
decisiones importantes basados en los mismos, con lo que el
trabajo realizado pierde total validez.
3.2) El sistema de costos Propuestos: COSTOS POR
PACIENTE/PATOLOGÍA.
3.2.1) El Objetivo y la Filosofía del sistema
propuesto.
En el capítulo dos se mencionaron todas las
características del producto mutual en donde se
destacó que las dos principales eran la intangibilidad y
la heterogeneidad del mismo. Intangible porque, si bien hay
elementos materiales, el producto final de la atención no
se puede materializar. Heterogeneidad porque el mismo servicio
prestado a dos pacientes puede ser diferente y tener resultados
también diferentes.
Porqué costos por pacientes? Por la segunda
característica del producto mutual; es la única
respuesta viable de la cual se pueden obtener datos confiables
para tomar decisiones seguras. Por el sistema de costos por
procesos se obtienen costos promedios de sectores o incluso
actividades pero con esos datos no puedo distinguir las
situaciones particulares de cada paciente respecto a los costos y
por ende tomar las decisiones correctas.
Porqué por patología? Básicamente
por dos motivos. En primer lugar la heterogeneidad, lo mismo que
se mencionó hasta ahora en éste apartado. En
segundo lugar, por una característica de ésta
instituciones hasta ahora no mencionada en el trabajo pero que
todos la conocemos: aseguradoras, porque cobran una cuota y
cubren ciertas prestaciones.
En este sentido muchas personas del sector piensan que la
diferencia de la cuota está en la edad porque se gasta
más a medida que la persona va
envejeciendo, pero no es solo la edad sino que también es
importante la patología que presenta cada asociado. Una
persona de 20 años que es asmático no va a gastar
lo mismo que una de 20 años que no presenta ninguna
patología en especial ni tampoco de una de 20 años
que tuvo un trasplante de riñón. Por lo tanto es
muy importante tener en cuenta la patología al momento de
calcular costos.
Por otra parte, nuestro sistema de salud no es aplicado
en el mundo entero. En los países más desarrollados
existen las aseguradoras, donde las instituciones de salud cuando
hacen una intervención ya saben lo que van a cobrar porque
aquella le paga según la patología del paciente;
esto lo hacen debido a que tienen los costos calculados por
ésta metodología y lo único que agregan
es un % de ganancia para la empresa que realiza el acto
médico.
En nuestra opinión, esta metodología es la
más adecuada para el calculo de costos en las I.A.M.C.
porque es la que aporta la información de la manera
más conveniente para la toma de decisiones.
Por último, un comentario que creemos apoya la
opinión. En nuestro país se está estudiando
la posibilidad de cambiar el sistema actual de salud por un nuevo
Sistema Nacional de Salud (S.N.S.), en el cual se ha especificado
que las instituciones no recaudarán más sino que el
S.N.S. lo hará y asignará el dinero a
cada I.A.M.C. en función del tipo de asociados que tiene.
Por ejemplo dos I.A.M.C. que tengan el mismo numero de afiliados
pero en una la población tenga un promedio de 30
años y en la otra de 60 años, no recibirán
los mismos ingresos porque
los costos por pacientes son diferentes. Pero para hacer esto es
necesario saber los costos por pacientes y además por
patología, de lo contrario nunca encontraremos el equilibrio
económico-financiero que permita a la institución
seguir trabajando.
3.2.2) La metodología de
calculo
La metodología que aquí se propone parte
de una clasificación en dos grandes tipos de costos:
Variables y
Fijos; es decir, por un lado el sistema deberá calcular
los costos variables por paciente que serán todos
aquellos gastos que se
originan por la atención al paciente, por ejemplo,
medicamentos, material de uso médico, análisis,
honorarios específicamente para ese paciente,
etc..
Por otro lado, se deben calcular los costos fijos
o costos por utilización de los servicios de la I.A.M.C.,
como pueden ser el costo del día/cama en cada tipo de sala
(convencional, intermedio, intensivo, etc.), el costo de
utilización del block quirúrgico, el costo de la
consulta por especialidad, etc..
No existe una correlación exacta entre el sistema
de costos propuesto y un sistema específico de costos ya
existente, sino que éste sistema es una combinación
de metodologías: Costos por órdenes de
producción, costos por procesos y costeo basado en las
actividades.
Para el calculo de los costos variables se
utiliza la metodología del sistema de costos por
órdenes de producción, donde la orden es, por
decirlo de alguna manera, el paciente. Cuando se atiende a cada
individuo es como si se abriera una órden de
producción, se registran todos los insumos que va
consumiendo desde que ingresa hasta que egresa.
Para el calculo de los costos fijos es aplicable el
sistema de costos por procesos, ya que éste permite
obtener el costo promedio de utilización de los servicios
de la I.A.M.C., utilizando para la asignación de los
costos indirectos entre los centros de costos la
metodología del costeo basado en actividades.
Por lo tanto, como decíamos al principio tenemos
dos grandes tipos de costos: Costos Variables a los que podemos
llamar Costos Asignables a Pacientes y Costos Fijos (o
Estructurales) por utilización de servicios.
3.2.2.1) Costos Directamente Asignables a
Pacientes/Patología
Son los gastos que, como la propia definición de
costos variables indica, se originan si el paciente se atiende,
de lo contrario no se origina ningún gasto variable
solamente costos fijos, que como ya se dijo anteriormente, se
calculan por otro mecanismo.
Para ver el
gráfico seleccione la opción "Descargar" del
menú superior
CUADRO 5: Esquema de consumo de recursos
por paciente.
Aquí cabe una aclaración importante. No
son todos los costos variables los que se incluyen aquí,
sino solo los que se pueden asociar directamente al
paciente en el momento en que se le presta el servicio; es decir,
existen costos que se pueden clasificar como variables pero es
difícil de llevar a la práctica a la hora de
registrarlos por pacientes, como por ejemplo el costo de la
comida servida o de los kgs. de ropa lavada, si bien estos son
costos variables se propone registrarlos conjuntamente con los
costos estructurales o fijos. Cabe acotar que éstos costos
no son significativos.
Hagamos un breve resumen de los costos que se incluyen
bajo ésta clasificación (directamente asignables a
pacientes).
Remuneraciones y Honorarios. Solo se
incluirán aquellos costos de mano de obra que se generen
por la atención específica por paciente; en otras
palabras los destajos u honorarios. En los casos en los que se
pague una remuneración fija por la atención se
deberá clasificar como costo estructural o costo fijo por
la prestación de un servicio, ya que se paga lo mismo si
se realiza un acto o veinte.
En una institución de éste tipo podemos
encontrar situaciones diferentes; generalmente los remuneraciones
son fijas y no se tiene en cuenta la cantidad de pacientes
atendidos, sobretodo en los funcionarios no técnicos (no
médicos) por lo tanto no formarán parte del costo
variable sino del estructural. Con los técnicos hay de las
dos situaciones; hay médicos que cobran por actos
realizados y otros una cifra por mes, los primeros se
imputarán directamente al paciente mientras que los
segundos se calcularán por la metodología de
calculo de los costos estructurales.
En resumen, se deben incluir como costos de mano de obra
directamente asignables a paciente los no técnicos que
cobran por destajo y los técnicos que cobran por acto
médico realizado. Si a alguien se le paga un fijo
más un % por acto realizado, solo se debe incluir el %
porque es el componente que varía según los
pacientes atendidos.
Medicamentos, materiales de uso médico y
otros bienes. Se deben registrar solo los bienes de
éste tipo consumidos específicamente por cada
paciente. De ninguna manera se deben incorporar en el costo
variable el consumo de bienes en un sector para la
prestación de un servicio a varios pacientes.
Por ejemplo, el suero que consume un paciente se asocia
y carga al mismo, pero la gasa y la cinta utilizada para curarle
una herida no se le pueden imputar porque un paciente no consume
un rollo de cinta ni un paquete de gasas; estos costos se
consideran dentro de los costos fijos (es un ejemplo de que todos
los costos semi-varibles no se incluyen en el costo
variable).
Servicios: Análisis de
laboratorio,
otros estudios y servicios en general. En éste
rubro se encuentran comprendidos todos los servicios de
diagnóstico como ser los estudios que se realizan mediante
placas, análisis de laboratorios, servicios de
internación que el paciente requiera fuera de la
institución (por ejemplo internación
siquiátrica si no la tiene la institución),
honorarios de profesionales externos a la I.A.M.C. por consultas
médicas específicas, y todo otro tipo de servicios
requeridos para la atención a un paciente.
Al igual que en los rubros mencionados anteriormente se
registrará como costo variable los servicios requeridos
para la atención a un paciente.
En éste rubro cabe realizar una
consideración especial para el caso de que la I.A.M.C.
preste ella misma estos servicios. En el caso de los servicios de
internación no hay problema porque la utilización
del mismo se calcula como costo fijo por el sistema de costos por
procesos, pero en el caso de los análisis y otros estudios
se debe calcular el costo de la prestación del
mismo. Por ejemplo, un paciente necesita realizarse una
tomografía computada y la institución se la
practica porque tiene tomógrafo; en éste caso
debemos calcular el costo puro de la realización del
estudio y cargar como costo variable por paciente dicho valor
multiplicado por la cantidad de estudios que se hizo. Si la
tomografía se hubiese realizado fuera de la
institución se cargaría el costo de la factura o
boleta contado de la empresa que la realizó.
El calculo del costo del servicio de diagnóstico
se efectúa por el sistema de costos por procesos, es lo
mismo que calcular el costo de utilización del servicio de
internación.
Estos son básicamente los costos que se deben
imputar específicamente a cada paciente; veamos ahora la
metodología de calculo de los costos por
utilización de servicio.
3.2.2.2) Costos por utilización de los
servicios de la I.A.M.C.
Como decíamos anteriormente los costos son
básicamente costos fijos aunque como se explicó en
el acápite anterior se incluyen también otros
costos como ser gastos de cocina y lavadero los cuales son
difícil imputar a pacientes y son poco
significativos.
Los costos que se calculan acá son todos los que
no se pueden asignar directamente a pacientes. Tenemos, entre
otros, los siguientes costos:
- Día / cama de internación: sala,
cuidados intermedios, cuidados intensivos, siquiátrica,
maternidad y otras - Utilización del Consultorio de
policlínicas (Central y Descentralizadas). - Utilización del Block
quirúrgico. - Consultas Emergencia.
- Servicios de Diagnóstico: Unidad de Valor
Relativo, Tomografía, Mamografía,
otros.
La metodología de calculo es la misma del sistema
de costos por procesos, pero con una variante importante:
la asignación de costos indirectos se hará en
función de las actividades.
Aclaremos. En primer lugar, por la propia
metodología del sistema, luego de saber que costos
queremos calcular, se deben definir centros de costos, los cuales
se clasificarán en centros Finales, Intermedios o de Apoyo
dependiendo de la función que cada centro cumpla en la
empresa con relación al objetivo de la misma.
En segundo lugar, se deben asignar los costos de los
departamentos Intermedios y de Apoyo en los Finales. Es
aquí donde se produce la asignación de costos.
Generalmente en las empresas que han utilizado el sistema de
costos por procesos se han usado criterios generales de
asignación basados en volúmenes de
producción, lo cual parece ser bastante injusto ya que se
suelen sobreaplicar a los productos/servicios de mayor volumen
subsidiando a los de menor volumen; lo que
la metodología propuesta indica es que la
asignación de costos se realice en función de las
actividades que consumen los centros de costos finales de los
Intermedios y Apoyo.
El cuadro 1 muestra el
proceso para el calculo de los costos por utilización de
servicios.
Una vez asignados y distribuidos todos los costos en los
centros finales, se debe calcular el valor unitario de los
servicios antes mencionados (valor día/cama, Block quir.,
etc.). Para esto es necesario que el departamento de estadísticas nos proporcione los datos de
producción de cada servicio. Generalmente se suelen
utilizar las siguientes medidas de producción:
Servicio | Unidad de producción |
Internación | Días/Cama ocupados |
Block Quirurgico | Cant. Intervenciones por tipo |
Consultas Policlínicas | Cant. De Consultas |
Emergencia | Cant. De Consultas Emergencia |
A pesar de ser una operación matemática
sencilla dado que se obtiene por el cociente entre total de
costos por centros y la producción hay que tomar en cuenta
que los costos involucrados son todos fijos y al dividirlos por
las unidades los estamos unitarizando. Para hacer que los datos
sean razonables se debe: a) como es normal en cada estudio de
costos, realizarlo en un período donde la
producción sea la normal y no en períodos
excepcionales (como pueden ser el trimestre Abril-Junio), y b)
verificar que los porcentajes de utilización de los
servicios sean relativamente constantes.
Hasta ahora se ha determinado en grandes rasgos la
metodología de calculo de costos y a ha quedado claro que
los costos variables se deben imputar a pacientes (a
excepción de las situaciones en las cuales eso es casi
imposible como en el caso de lavadero y cocina) y los costos
fijos se calculan por otra vía, estableciéndose una
metodología que los concentra por centros de costos y los
asigna en función de las actividades que se llevan a cabo
en ellos y que el resto de los centros consume.
Veamos ahora los requisitos a nivel administrativo y de
sistema computacionales que se requiere.
3.2.3) El sistema desde el punto de vista
administrativo y de sistemas computacionales.
Se tratará de explicar el método para
captar, procesar y calcular, por un lado los costos variables,
por otro los costos fijos y por último, un sistema de
interacción que solicitará datos y mostrará
los resultados. El sistema informático será uno
pero al igual que en la metodología antes explicada
habrá un método de calculo para los costos
variables y otro para los costos fijos.
CUADRO 6: Proceso para el calculo de
costos por utilización de servicios
Captación y registración de los
datos de costos asignables a pacientes. Los costos
variables deben ser captados en el momento en el que se producen,
de lo contrario es imposible conocerlos; se deben procesar de
manera que se incluyan todos los datos que el sistema requiera
para luego proporcionar la información que el usuario
desee.
La idea es tener un PC en cada lugar físico donde
se producen los costos y en el momento en que se generan
registrarlos en el sistema. La utilización del código
de barras constituye una herramienta útil a estos efectos.
Es decir, deberíamos tener un PC en el Block
Quirúrgico y en cada intervención ingresar lo que
gastó cada paciente en el sistema; otro en las salas de
internación (ya sea ésta convencional, cuidados
intermedios o intensivos) y durante la estadía del
paciente ir registrando los costos que se originan por la
atención del mismo; otro en la farmacia, y registrar en el
sistema los medicamentos que se le proporcionan al paciente, y
así sucesivamente en todos los lugares donde se atienden
pacientes y se generan costos variables.
El tema es que hoy en día debido a la
situación económica que atraviesan las I.A.M.C. es
difícil que se pueda tener un PC en todas esas
áreas, entonces lo que se hace es lo siguiente: a) en cada
área en la que se atiende un paciente y consume recursos
se llena una planilla con todos los datos de lo gastado. Cada
planilla se registra con un detalle adecuado por tipo de recurso
consumido especificando cantidades, y se llena una por cada
paciente; b) en algún área, ya sea asistencial o
administrativa se reciben los datos y se ingresan al
sistema.
Ya sea que haya un PC en cada área en donde los
pacientes consumen recursos o que se llenen planillas y
después alguien las ingrese al sistema, lo que tiene que
quedar claro es que la información debe ser ingresada en
su totalidad tratando de evitar que no se produzca ninguna
omisión de datos porque sino la información que
proporcionará el sistema al usuario no será
adecuada, y por lo tanto, las decisiones tomadas no serán
las acertadas.
CUADRO 7: Pantalla del sistema
donde se registran los costos asignables a pacientes. Esp.-Tipo
es donde se registra la patología. Destino es el sector
donde está internado el paciente.
De que manera se debe registrar la información en
el sistema para cumplir con los requisitos de la
metodología de costos propuesta? Es una pregunta
fácil de responder; como queremos obtener costos por
paciente y por patología se deben ingresar en el sistema
el consumo de recursos por paciente y por patología. Para
eso es necesario que al entrar los datos al sistema se ingrese la
siguiente información:
- Nº de afiliado o Nº de ingreso si no es
socio de la institución - Patología
- Consumo detallado (por ejemplo, nombre de
medicamentos y cantidades proporcionadas, etc.). - Otros datos como por ejemplo nombre del médico
que lo atendió y que le indicó el tratamiento o
lo intervino (esto nos permitirá obtener costos por
médicos).
En relación al punto b) es necesario tener las
patologías ya establecidas de antemano y no dejar librado
al médico tratante que la nombre porque a veces la misma
patología puede ser llamada de dos maneras distintas y eso
originaría problemas a la
hora de obtener resultados. Por lo tanto, las patologías
las deben establecer las autoridades médicas de la
institución y se registrarán en el sistema de la
misma manera; así nos aseguramos de que una
patología no está expresada de dos formas
distintas.
El ingreso de éstos datos es fundamental para
cumplir con éxito
los objetivos del
sistema de costos por paciente / patología. Donde
solamente uno de los datos no se ingrese al sistema de la manera
antedicha redundará en una información inexacta del
sistema informático; por lo tanto se deben crear los
mecanismos de control necesarios en los sectores estableciendo
penalizaciones para los que no cumplan con las pautas
antedichas.
Captación y registración de los
costos por utilización de servicios. Hay dos
maneras de calcular los costos estructurales o fijos, por
contabilidad de
costos o extracontablemente. Por exigencia del M.S.P. las
I.A.M.C. tienen un plan de cuentas que cumplir, el cual no tiene
los aspectos de una contabilidad de costos, por lo tanto, antes
de tocar el plan de cuentas es mejor calcularlos
extracontablemente.
Es menester recordar que la metodología de
calculo es la de costos por procesos utilizando como criterio
para la distribución de costos indirectos los conceptos
del costeo basados en actividades.
Para eso se deben definir los centros de costos y su
clasificación en sectores de concentración de
costos por Actividades Finales, Intermedias y de Apoyo. Es
importantes destacar que solo se asignarán a los centros
de costos los costos fijos y nunca los variables.
CUADRO 8: Pantalla del sistema contable donde se
registran los asientos. Ver el campo donde le solicita al
auxiliar que ingrese el centro de costos.
No es necesario abundar demasiado porque el sistema de
costos por procesos ya fue bastante difundido. Lo que si resulta
interesante sería mencionar algunas pautas de criterio a
efectos de obtener la información con más agilidad,
porque aquí en Uruguay se ha
desarrollado básicamente a nivel extracontable y en forma
manual,
mientras que la idea es estructurar los mecanismos para que la
información de costos fijos se obtenga por sistemas
informáticos.
Para la parte de remuneraciones
sería conveniente que por cada funcionario se codificara
el centro de costos al que pertenece. Si trabaja para varios
centros de costos se debe especificar los códigos de los
mismos y todos los meses la cantidad de horas trabajadas en cada
centro. De ésta manera el departamento de personal todos
los meses ingresa la información y se obtiene un listado
de los costos de personal por centros de costos.
El resto de los costos fijos surgen de la contabilidad,
pero para no tocar el plan de cuentas lo que se ha hecho en
alguna institución es generar un informe basado en
los datos de la contabilidad que agrupa los egresos por centros
de costos. Para hacer esto lo único que se necesita es que
a cada asiento contable se le agregue un código
(que representa un centro de costos) en función del gasto
que se esté pasando. El código no toca la
contabilidad tradicional sino que el sistema genera un reporte
con todos los gastos por códigos.
De ésta manera se obtienen los costos fijos por
centros de costos. Posteriormente, el sistema informático
de costos solicita la siguiente información:
- Criterios de asignación de costos indirectos,
para lo cual existe un matricero en donde se cargan los datos
para la asignación que se hace en función de las
actividades; y - Producción del período.
Por lo tanto, el sistema debe tomar los datos de
remuneraciones del sistema de personal y el resto de los gastos
del reporte del sistema de contabilidad y debe distribuir
automáticamente los costos directos a cada centro de
costos. Posteriormente mediante la asignación de costos
entre los sectores (finales, intermedios y de apoyo)
automáticamente calculará los costos totales de los
centros de costos finales. Una vez obtenidos éstos
calculará los costos unitarios.
De ésta manera se obtienen los costos por
utilización de servicios de la I.A.M.C..
Por último, veamos las características
generales del sistema informático.
El sistema informático – ingreso de
datos y salidas de la información. Como todo
sistema informático por un lado recaba datos y por otro
proporciona información.
Evidentemente el sistema informático calcula todo
automáticamente. Está relacionado con
el sistema de afiliados de manera de que al ingresar un
nº de socio puede proporcionar todos los datos del mismo y
por lo tanto puede calcular costos por rango de edades, por zonas
geográficas, etc.. También está relacionado
con el sistema de personal por lo que al obtener costos
por médicos podemos saber inmediatamente la especialidad
del mismo y cualquier otro dato que consideremos necesario para
el análisis y con el sistema de facturación, dado
que también solicita un margen de ganancia por encima del
costo por producto mutual por si se quiere facturar a un
particular.
Con respecto a la operativa diaria es como que si el
sistema fuera una persona, pide datos, los procesa en su mente y
según lo que se le pregunte da una respuesta.
El ingreso de datos relativos a costos fijos y variables
ya lo hemos mencionado en líneas anteriores; lo que nos
queda por ver son los datos que el sistema proporciona y que son
los siguientes:
- El costo originado por la atención de
cualquier paciente por el período que se
desee. - Los costos por pacientes clasificados por
patología, por edades y de ambas maneras conjuntamente.
Evidentemente en los períodos que se quiera. - Idem b) pero además clasificado por los
diferentes sectores de la I.A.M.C. (Internación cuidados
intensivos, cuidado intermedio, convencional, consultas,
emergencia, etc..). - Mostrar los costos variables por cualquier modalidad
a), b), o c). - Mostrar los costos fijos por utilización de
los servicios de la institución. - Mostrar el costos de un determinado producto mutual
definido.
Para terminar cabe precisar algunas aclaraciones. En
primer lugar, en el costo originado por la atención a
cualquier paciente el sistema no proporciona solo los costos
variables sino que en función del sector donde se
atendió proporciona también el costo por la
utilización del servicio. Por ejemplo, el paciente se
realizó una intervención de cirugía
vascular; cuando le pidamos al sistema los datos de costos el
mismo no solamente proporcionará los costos variables
consumidos sino que también agregará al costo total
el gasto por utilización del Block quirúrgico
(denominado en la jerga médica derecho de mesa) y el costo
del día / cama ocupado en la sala que haya estado
internado. Mostrará lo siguiente:
Nombre del paciente: Emilio Da Rosa
Edad: 58 años
Tipo de Acto Médico Practicado:
Intervención en Block Quirúrgico
Acto médico: Cirugía
Vascular
Costos Consumidos 28.350
Asignables a Pacientes: 20.350
Utilización del Block: 2.500
Internación C.T.I.: 4.000
Internación Convencional: 1.500
Evidentemente el sistema puede abrir más los
costos mostrando la composición de cada
concepto.
Si no fuera asociado y se quisiera facturar el sistema
tomaría el costos total y lo multiplicaría por el
porcentaje establecido y facturaría.
En segundo lugar, y creemos que a efectos de la toma de
decisiones es importante, el sistema calcula los costos de cada
producto mutual; por ejemplo cual es el costo de una determinada
intervención con dos días de internación,
con tres o con los que se quieran. No solo cuanto cuesta la
utilización del Block, el día/cama de
internación sino cuanto cuesta un producto mutual. Para
ello es necesario que se definan los productos mutuales por las
autoridades médicas y/o contadores o quien esté a
cargo del calculo de costos.
Este fue un breve resumen de lo que es capaz de
proporcionar el sistema, pero la base de todo está dada
por el sistema de costos que se propone: Costos por
paciente/patología.
Costos para empresarios. Carlos Mª Gimenez y
colaboradores. Ediciones Macchi 2000.
Sistema de Costos y su relación con la toma de
decisiones en las instituciones de asistencia médica
colectiva. Cr. Martín Velarde, Cr. Ana Testa y Cr.
Federico Antúnez. Coordinador: Cr. Alfredo Kaplan. Trabajo
de investigación monográfica. Universidad de la
República. Año 2001.
Análisis de costes en los Hospitales (1ª
Edición). Natividad Guadalajara. M/C/Q ediciones.
Año 1994.
Gestión y Costos – Beneficio creciente,
mejora continua. Carlos Mª Gimenez y otros. Ediciones
Macchi. Año 2001.
La salud: una política de estado.
Hacia un sistema nacional de salud. Dr. Hugo Villar.
Publicación del Sindicato
Médico del Uruguay.
Año 2003.
La salud de los uruguayos. Dr. Álvaro
Harretche.
Tratado de Contabilidad de Costos (5ta.
Edición). Carlos M. Gimenez y colaboradores.
Ley Nº 15.181: Se establecen nuevas normas para la
asistencia médica colectiva y privada.
I.A.M.C.: Sistema de
Información Uniforme y Procedimientos de
Auditoría". Ministerio de Salud
Pública.
Los autores:
Cr. Eduardo Montico (colega)
Cr. Martín Velarde (quien suscribe)
Uruguayos; ambos con título de Contador
Público, egresados de la Universidad de la
República, y ejerciendo la profesión en
instituciones de salud en el Uruguay.
Curriculum Vitae de Eduardo Montico Riesco
1) Datos Personales
Nombre : Eduardo Montico Riesco
Edad : 48 años
Fecha Nacimiento 10/01/1956
Domicilio Particular: Vicente Rocafuerte 1630 Teléfono Particular: 601-70-66
Domicilio laboral : Pablo
Purriel 3120
Telefono laboral :
487-08-18
Teléfono Celular: 099-624-784
Email: eduardomontico[arroba]hotmail.com
2) Estudios Cursados
Enseñanza Primaria: 1961 – 1967 Escuela n° 3
de practica Francia
Enseñanza Secundaria: 1968 – 1972 Liceo
n° 4 Juan Zorrilla de San Martín
Preparatorios : 1973 – 1974 Instituto Preparatorio
Universitario
Universidad de la
República : 1974-1980 Facultad de Ciencias
Económicas y Administración
Titulo : Contador Publico
Licenciado en Administración
Cursos –
Seminarios – Congresos :
.Curso sobre Administración de Recursos Humanos (
Dictado por Dpto. de
Capacitacion de Fiat UruguayS.A.)
. Primer Congreso Interamericano de Administración de Consorcios (
Montevideo,Uruguay)
. Curso sobre Impuestos
Administrados por la DGI (Dictado Colegio de Contadores y
Doctores en Ciencias
Económicas)
.Novena Conferencia
Nacional de Consorcios ( Canela, Brasil )
.Primer Congreso Internacional de Profesionales de Consorcios de
Ahorro Previo
(
Bs. As. Argentina)
.Curso sobre Lotus 123 ( Dictado por Taller de Informática)
.Curso sobre DBASE ( Dictado por Taller de Informática)
.Curso sobre Medición de Audiencia (Dictado por
Promedios)
.Conferencia
sobre Reformas de Sistemas de Salud, Tendencias y oportunidades
(
Dictado por el Dr. Mauricio Vargas Fuentes :
Cirujano Master en Administración
de Sistemas de Salud)
.Curso sobre " El Futuro de los sistemas de
Información en las Organizaciones
(
ABC, ABM, ABB y ERP) ( Dictado
por Unidad de Perfeccionamiento y Actualización
de Egresados.) ,Octubre 2000
.Curso sobre " Novedades Impositivas en la Ley de Presupuesto, IRIC
, IVA ,
Patrimonio ,
Ley de Inversiones (
Dictado por Unidad de Perfeccionamiento y
Actualización de Egresados.),Noviembre 2000
.Conferencia sobre Tratamiento Endovascular de las Aneurismas
Torácicas y
Abdominales, con Prótesis
Autoexpandibles (Dictada por el Dr. Honorio de Palma)
.Curso sobre Internet el Impacto en las
Empresas (Dictado por Unidad de
Perfeccionamiento y Actualización de Egresados.), Abril
2001
.Curso sobre Actualización en Aspectos Consursales
(Dictado por Unidad de
Perfeccionamiento y Actualización de Egresados.) Junio
2001
.Disertación sobre " Reforma de los Sistemas de Salud " El
Impacto de la
Globalización. (Dictado por Ing. Fransec
Moreau Orobitg –Gerente
Consultoria
Consorcio Hospitalario de Cataluña.)
.Curso sobre Actuación de Peritos ( Dictado por
Asociación Uruguaya de Peritos
Julio – Noviembre 2001)
.Conferencia sobre aspectos concursales de la Ley 17292 dictado
por Prof.Dra.Teresita
Rodriguez Mascardi ( Grado IV) y Dr. Prof.Dr. Guerra ( Grado
III)
.2do Congreso Internacional de Salud (Medicina y Mercosur)
Montevideo,Octubre 2001
.Charla sobre " Jurisprudencia
sobre la aplicación de la normativa en materia
Concursal ". dictado por las Dras.Teresita Rodriguez Mascardi y
Dra. Cristina Crespo
.1er Taller sobre temas Concursales ( función del
Síndico) dictado por el Colegio de
Contadores , Economistas y Administradores del Uruguay ,
Noviembre 2002
.Taller sobre aspectos Jurídicos y Contables en la nueva
realidad concursal, dictado
por AUPE, Noviembre 2002.
.2do Taller sobre Temas Concursales dictado por el Colegio de
Contadores , Economistas y
Administradores del Uruguay , Agosto 2003.
. Taller sobre " Créditos Laborales en Materia
Concursal "dictado por el Colegio de Contadores ,
Economistas y Administradores del Uruguay , Octubre 2003.
Manejo de utilitarios: Excel
Word
Access
Power Point
Internet
Explorer
Idioma : Ingles ( Anglo Uruguay 6 años )
(International Teaching Corporation 2 años )
Portuges ( Comprension Lectora )
Trabajos presentados:
UNA PROPUESTA DE COSTOS PARA LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA
MEDICA COLECTIVA: COSTOS POR PACIENTES Y PATOLOGÍA
VIII Congreso Internacional de Costos, Punta del Este, Uruguay,
del 26 al 28 de noviembre 2003.
3) Actividad Profesional:
3.1) Fiat Uruguay S.A. :
Fecha de Ingreso : 01/03/1977
Fecha Egreso : 28/02/1984
Cargos ocupados:
Auxiliar Contable
Jefe Dpto. Estados Contables e Impuestos
Responsable Sistema Scuderia
3.2) Ayax S.A.
Fecha de Ingreso : 01/05/1985
Fecha Egreso : 01/09/1988
Cargos ocupados: Gerente de
Sector Consorcios
3.3) Teledoce TV Color
Fecha de Ingreso : 01/10/1988
Fecha Egreso : 01/04/1991
Cargos ocupado: Sindico Auxiliar
3.4) Ministerio de Salud Publica
(Programas
Especiales de ASSE)
Fecha de Ingreso : 01/02/1991
Fecha Egreso : 01/09/1996
Cargos ocupados:
Responsable del Sector Costos de
producción de Servicios de CTI y contratación
de servicios de CTI externos.
Responsable en conjunto con el grupo de
programación, del diseño
del sistema de control de internación de pacientes y
costos de
producción de servicios.
Responsable del desarrollo
administrativo e implementación de Centros de Tratamiento
Intensivo en el interior del país ( Proyecto Florida
– Proyecto
Colonia)
3.5) Ministerio de Salud Publica
(Programa FIS –
Banco Mundial
)
Desarrollo de un sistema de control de costos para Medicina
Familiar ( aprobado por oficina en
Washington D.C. del Banco
Mundial)
Desarrollo de un sistema de compras
automatizada para Hospitales ( aprobado por oficina en Washington
D.C. del Banco Mundial ,actualmente en funcionamiento en
Hospitales Pereira Rossell y Hospital Pasteur)
Desarrollo e implantación de Mesa de Compras para
adquisición de medicamentos y materiales ( actualmente en
funcionamiento a nivel central del MSP)
3.6 ) Instituto Nacional de Cirugía Cardiaca
(actualmente)
Fecha de Ingreso: 01/09/1996
Cargos ocupados:
Gerente General
3.7 ) Otras actividades profesionales:
Asesor del Ministro de Salud Publica (periodo 1985-1990) en el
área de convenios
celebrados por el MSP para la contratación de
servicios.
Asesor Contable y Fiscal de
empresas
Tesorero de Asociación de Consorcios del Uruguay
Miembro Honorario de la Comisión Honoraria para Lucha
Antituberculosa
Asesor contable de: CAAMEPA (Centro Asistencial
Agrupación Médica de Pando ) Años 1993-2000
, 2003
Miembro Honorario de la Comisión de Informática
del Fondo Nacional de Recursos
Secretario General de Asociación de Institutos de
Medicina Altamente Especializada.
Miembro de la Comisión de Sociedades
Comerciales del Colegio de Contadores del Uruguay
Tesorero del Club Hípico Uruguayo
3.8) Actuación Judicial:
Título inscripto en la Suprema Corte de Justicia con
el número 703 al folio 138 del libro 2 con fecha
01/08/1985
Integrante de la Lista de Síndicos de la Suprema Corte
de Justicia
Miembro de la Asociación Uruguaya de Peritos (AUPE)
Miembro Categoría II de la lista de Peritos de la
Suprema Corte de Justicia.
Perito Judicial designado en más de 150 casos por las
distintas Sedes Judiciales para actuar en las siguientes
materias:
Perito Contable en diversas materias
Interventor en Concordatos Judiciales
Interventor recaudador de la Direccion General Impositiva
Interventor recaudador del Banco de Previsión Social
Interventor co-administrador
Interventor con facultades totales de administración
Curriculum Vitae de Martín Emilio Velarde
Rossa
Datos personales
Nombre: Martín Emilio Velarde Rossa
Dirección: Baltasar Brum Nro. 303 (Canelones, Ciudad)
Teléfono: 099.912.406, ( 033 ) 24492, ( 037 ) 39955
Fecha de nacimiento: 4 de Julio de 1976
Cédula de identidad:
3.268.089-2
Credencial Cívica: CAA 32.174
E – Mail: mvelarde[arroba]adinet.com.uy
Títulos Obtenidos
– Analista Universitario en Contabilidad y
Administración – Facultad Ciencias Económicas y de
Administración.
– Contador Público – Facultad de Ciencias
Económicas y de Administración.
Experiencia Laboral
– Estudio Contable Cr. Jorge Wilkoriski: desde Junio de 1992 a
Marzo de 1993
– Docente de Contabilidad II en Escuela
Técnica de Canelones ( U.T.U.) del curso de Auxiliar
Contable Calificado. Año 1997.
– Departamento de Auditoría Coopers & Lybrand: desde
noviembre de 1997 a Mayo de 2000.
– Realización de Pericia Contable – Año 2002.
– Departamento de Fiscalización
Económico-Financiera del Fondo Nacional de Recursos desde
Junio de 2000, realizando auditorias de
información económico-financiera de los
IMAE´s y fiscalización de aportes de las IAMC, tanto
en instituciones de Montevideo como del interior del país
(Salto, Soriano, Colonia, Treinta y Tres, Tacuarembó, San
José, Canelones).
– C.A.A.ME.PA. (Institución de Asistencia Médica
Colectiva – Pando) Gerente General.
Participación en cursos y/o
eventos
– "Impacto del I.V.A. y nuevos desafíos para las
Organizaciones
de Salud" – Dictado por la Consultora Integral en Salud (C.I.S.)
el 20 de Febrero de 2001
– Charlas Técnicas
en el Colegio de Contadores, Economistas y Administradores del
Uruguay (Aspectos tributarios leyes de presupuesto y
emergencia, ley17.345 – COFIS, jornada técnica del sector
Agropecuario, etc.)
– Jornadas de Relaciones
Laborales realizadas por el Colegio de Contadores en conjunto
con la Facultad de Ciencias Económicas. Octubre de
2001.
– XXIV Conferencia Interamericana de Contabilidad. Noviembre de
2001.
– Jornada Regional de Costos y Gestión – Organizada por la
As. Uruguaya de Costos. Setiembre 2002.
Membresías
– Colegio de Contadores, Economistas y Administradores del
Uruguay. Integrante de la comisión de Investigación Contable desde Junio de
2001.
– Asociación Uruguaya de Costos.
Trabajos y/o Análisis Realizados
– Sistemas de Costos y su relación con la toma de
decisiones en las Instituciones de Asistencia Médica
Colectivas. Trabajo de investigación monográfico.
Año 2001.
– Norma Internacional de Contabilidad 40 – Propiedades de
Inversión. Comentario sobre el contenido de
la norma y su aplicación en el Uruguay. Colegio de
Contadores, Economistas y Administradores del Uruguay –
Comisión de Investigación Contable. Año
2002.
– Una propuesta de costos para las instituciones de asistencia
médica colectiva: Costos por paciente / patología.
Trabajo presentado en el VIII congreso del instituto
internacional de costos y I de la Asociación Uruguaya de
costos. Año 2003
– Margen de operaciones vs.
compromisos financieros: Eco-Fin. Año 2003.
– En proceso de elaboración: Costos Finacieros.
¿Parte integrante del costo del Producto/Servicio?
Estudios
– Primaria Colegio María Auxiliadora 1983 a 1988
– Secundaria Liceo Guadalupe (Sagrada Familia) 1° a
4° 1989 a 1992
Liceo Tomás Berreta 5° a 6° 1993 a 1994
– Facultad Ciencias Económicas:
1º 1995
2º 1996
3º 1997
4º 1998 y 1999
5º 2000 (Por paros, exámenes en verano de 2001)
Monografía: 2001
Otros Estudios
– Inglés
1er. Año jóvenes – 1er nivel (1990)
1er. Año jóvenes – 2do nivel (1991)
1er. Año jóvenes – 3er nivel (1993)
1er. Año adultos – Curso intensivo en Centro Anglo
(1999)
2do. Año adultos – Curso intensivo en Centro Anglo
(1999)
3er. Año adultos – Curso anual en Centro Anglo (2000)
– Computación
Operador PC Básico (1991)
Dbase I I I, Lotus 123 (curso intensivo) (1993)
Operador PC ( Word Perfect )
(1994)
Windows,
Microsoft Access,
Word ,Excel y
Power Point en
Circulo Informático