Dentro de los muchos quehaceres con los que cuenta el
psicólogo, uno de los mas importantes y de mayor atención en nuestros tiempos es la
intervención en crisis, ya que
por las actuales condiciones con las que contamos a nivel mundial
y nacional, donde el desplazamiento, el secuestro, y la
violencia,
entre otros; obligan a que cada vez mas, la población se vea inscrita en situaciones
para las que no ha sido enseñada a manejar y es
aquí donde el psicólogo entra a formar parte
fundamental de todo el arsenal con el que cuenta una población para afrontar dichas situaciones
de emergencia.
Actualmente a ido proliferando en todo el mundo la
preocupación por los efectos Psicosociales de las
emergencias y desastres, así como los grupos de
psicólogos que se interesan por intervenir en estas
circunstancias, conformando los equipos de primera respuesta,
organizando sociedades o
grupos de
intervención locales creando redes nacionales de ayuda
psicológica.
Pero para efectos de este escrito, lo primero que hay que hacer
es delimitar lo que se entiende por crisis o por situaciones de
crisis, "Peligro y oportunidad" es el doble significado que los
chinos dan a la palabra crisis, ya que se puede ver como un
estado de
desequilibrio pero también un tiempo cuando el
individuo o la familia
tienen la oportunidad de crecer, madurar y capacitarse para
manejar problemas en
su vida. La intervención en crisis es una estrategia
diseñada para aprovechar esta potencialidad de
crecimiento, por medio de intervenciones planeadas durante el
periodo de crisis.
Visto de esta forma, las crisis también pueden
ser tomadas desde perspectivas positivas, cuando se logra captar
y empoderar a la persona o
personas que pasan por ellas para sacarle el mejor provecho. Aun
así, pese a esta definición de intervención
en crisis, se conocen otras como: "proceso de
ayuda dirigido a auxiliar a una persona o
familia a
sobrevivir un evento traumático, de modo que la probabilidad de
efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño
físico) se minimiza y la probabilidad de
crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la
vida) se maximiza". Y es aquí donde creo muy
personalmente, que del papel que
cumplan las personas que intervengan en este tipo de situaciones,
depende el hecho de que para la/s personas implicadas la
situación de crisis deje secuelas negativas o
positivas.
Pasando a los tipos de intervención en crisis que
se conocen, pienso que es meritorio primero hablar un poco acerca
de los antecedentes teóricos, con los que cuenta este
tema; Moos (1976), identifica cuatro influencias teóricas
en la teoría
de la crisis. La primera es la de Charles Darwin sobre la
evolución y adaptación de los
animales a su
ambiente. Las
ideas de Darwin condujeron
al desarrollo de
la ecología
humana, cuya hipótesis característica es que la comunidad humana
es un mecanismo adaptativo esencial en la relación de la
humanidad con su medio (Moos 1976). Una segunda influencia se
origina en la teoría
psicológica que considera la realización y el
desarrollo del
ser human las preguntas básicas conciernen a la
motivación y el impulso ¡que mantiene activa a
la gente y con que fin? La idea de freíd de que la
motivación es un intento por reducir la
tensión fundamentada en los impulsos sexuales y agresivos
fue desafiada años mas tarde por teóricos como
Rogers (1961) y Abraham Maslow (1954),
quienes hicieron énfasis en la realización y
crecimiento positiva del hombre.
El enfoque de Erickson (1963) del ciclo vital del
desarrollo proporcionó un tercera influencia capital para
la teoría de la crisis; y por ultimo una cuarta influencia
la tuvieron los estudios empíricos sobre como los humanos
lidian con el estrés
vital extremo.
Con todo lo anterior, se tiene entonces, como
dependiendo de la posición teórica desde donde
separe la persona a intervenir, depende la técnica o
técnicas que utilice. Aun así, para
esto en las situaciones de crisis se deben reconocer dos fases
que son: intervención de primera instancia, que en la
practica se denomina primeros auxilios psicológicos
y la intervención en segunda instancia concebida mas bien
como terapia para crisis. Ambas son importantes para
determinar una eventual solución a la crisis. La primera
ayuda psicológica necesita brindarse de inmediato, al
igual que la asistencia física por aquellos
que tuvieron el primer contacto con la victima. Esos procedimientos
toman poco tiempo (minutos u
horas), y puede proporcionarlos un gran numero de asistentes
comunitarios. La terapia para crisis, por otro lado, esta
encaminada a facilitar la resolución psicológica de
la crisis. Ello toma más tiempo (semanas o meses), y la
proporcionan terapeutas y consejeros con conocimiento
específico en técnicas
de evaluación
y tratamiento.
Es aquí donde los tipos de intervención en
crisis toman lugar; se conocen varios como el tratamiento
escalonado, donde el terapeuta (o consejero) empieza el trabaj0o
con la victima directa implicada en la situación de
crisis, y luego va ascendiendo de forma que pueda abarcar a las
victimas secundarias que son la familia,
cónyuge, amigos, etc.
Se conoce también el modelo
trabajado des de Jacobson y otros (1968) donde se
distinguen cuatro niveles en la intervención en crisis:
manipulación del ambiente
(enlazar la persona con un recurso de ayuda como un ministro
religioso, amigo u órgano de asistencia), apoyo general
(el escuchar con empatía que realizan los vecinos,
cantineros y otros semejantes), enfoque genérico (trabajo
breve por personas entrenadas en intervención en crisis),
y adaptación individual de la intervención en
crisis a cargo de personas con un amplio entrenamiento en
psicología
anormal , teoría de la
personalidad , teoría de la crisis y áreas
relacionadas.
En la estructura
Linderman (1944), el terapeuta ayuda a la persona a
aceptar el dolor del luto, es decir ha vivir todo el proceso de
duelo que implica la situación de crisis donde se pueden
perder desde viviendas, enseres, animales o
personas cercanas a la o las victimas. De modo semejante Viney
(1976) define a los practicantes e investigadores como
ayudantes de los pacientes para recuperar la homeostasis
perdida por la crisis: lograr el dominio
cognoscitivo sobre la crisis y realizar cambios conductuales. La
primera área se apoya en las técnicas que facilitan
la catarsis o sentimientos de translaboracion. En la segunda
área el terapeuta asiste a la persona para obtener una
comprensión de los planes cognoscitivos y las expectativas
que han sido colados por el incidente e crisis, con la meta de
desarrollar nuevos conceptos de uno mismo o de los demás.
En el área final (la conductual), se analizan, ensayan y,
por último ejecutan nuevas maneras de respuesta y
enfrentamiento.
Otro modelo es el
propuesto por Pasewark y Aibers (1972) que hablan acerca
de la intervención en crisis como algo que abarca tres
áreas generales: 1- establecimiento o
simplificación de la comunidad (entre
personas en crisis, con otras personas significativas, con las
agencias de asistencia, etc. 2-Asistir al individuo o a su
familia en la
percepción correcta de la situación
(con un enfoque en los sucesos concretos, su significado y los
posibles efectos)y, por último, 3- Asistir al individuo o
a su familia en el manejo de sentimientos y emociones de un
modo abierto.
siendo mas especificos, desde la parte cognitiva se ha
venido trabajando loq ue se conoce como psicologia de emergencia
donde se reconocen los 10 principios
básicos de la psicoterapia cognitiva de urgencias (P.C.U)
que son: 5 de evaluación
y 5 de intervención:
1. La evaluación de los significados personales
implicados en la urgencia a través de la narrativa de la
historia
clínica. La secuencia de activación del
significado:<> Es importante que el terapeuta
sintonice con el canal en el que comienza el paciente a comunicar
su experiencia, la modalidad expresada con preferencia
(cognitiva, afectiva, somática, interpersonal o
conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa
modalidad ("puenteo" de Lazarus, 1983) y que continua completando
el cuadro de activación de la secuencia de la urgencia por
las otras modalidades ("rastreo de Lazarus, 1983). Esto es aun
preferible aún en el caso de que el terapeuta se haga una
idea de diagnóstico presuntivo de la urgencia, pues
facilita la sensación de empatía con el sujeto y la
misma relación terapeútica.
2. La evaluación del estado
emocional más predominante y disfuncional:<>
El estado emocional presente en la urgencia al ser
inmediato y estar aquí presente en la situación de
exploración clínica suele ser uno de los motivos de
consulta más habitual
3. La evaluación del estado físico y
somático inmediato:<> Este aspecto de
la evaluación cubre el tradicional campo de las urgencias
psiquiátricas, tanto en su vertiente de diagnóstico diferencial de la urgencia
psíquica con otros trastornos orgánicos como de las
posibles causas orgánicas o endógenas de la
urgencia presente.
4. La
evaluación de los problemas
relacionales actuales o desencadenantes:<> La
evaluación de la secuencia e interacción entre
creencias y acciones de un
sistema implicado
en una urgencia puede hacerse preguntando alternativamente por
los significados de las acciones de
los otros a los implicados en la misma (p.e preguntando a cada
uno de ellos como le hace sentir-hacer la acción del otro
y que significa para el/ella) mediante el cuestionamiento llamado
de "preguntas circulares". Este método de
detección de la secuencia interactiva creencias-acciones
de varias personas implicadas en torno a un
problema, ha sido usado tanto por los terapeutas cognitivos
racionalistas (p.e Hubert y Baruth, 1989) como por los
constructivistas (p.e Procter, 1987).
5.La evaluación de los problemas conductuales
actuales:<> Evaluar la conducta presente
en la situación de urgencia supone tener en cuenta si esta
se presenta como un exceso de la conducta
considerada funcional (p.e conducta de evitación,
rituales, etc.) o como un déficit de conductas o
habilidades para el afrontamiento de las situaciones (p.e falta
de habilidades sociales). En determinadas urgencias como los
cuadros depresivos o los estados maniacos puede haber un
déficit o exceso de actividad que interfiere con el
funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel de actividad suele
estar relacionado con las otras modalidades (p.e significado de
pérdida en la depresión
y descenso de la actividad), y mediante el mismo el sujeto hace
funcionar sus significados personales en su vida cotidiana.
Normalmente las actividades del sujeto expresan sus motivaciones,
intereses o "reforzadores". Por lo tanto, evaluar conductas
significativas en una urgencia, junto a las contingencias que
parecen mantenerla genera pistas para acceder a los significados
del paciente y diseñar la intervención.
6 La selección
de procedimientos
cognitivos de intervención según el orden de
activación de la urgencia:<> Los
procedimientos cognitivos tienen como objetivo
modificar las cogniciones (pensamientos e imágenes)
disfuncionales y generar significados alternativos a los
implicados en las urgencias. Aunque en la P.C.U se considera que
todos los procedimientos multimodales van encaminados a generar
significados alternativos a los implicados en el malestar,
considera como propiamente cognitivos a aquellos que se dirigen
directamente a modificar los pensamientos, imágenes y
significados personales disfuncionales.
7 La selección
de procedimientos de exploración y expresión
afectiva según el orden de activación de la
urgencia: Habitualmente las terapias cognitivas han considerado
las emociones como
expresiones o productos de
las cogniciones disfuncionales que había que reducir o
modificar. Lo más que sé había considerado
era diferenciar entre emociones disfuncionales derivadas de las
creencias irracionales y emociones funcionales derivadas de las
creencias racionales (Ellis y Grieger, 1990). Las terapias
cognitivas beckianas y ellisianas han considerado que el momento
más adecuado para el empleo de las
intervenciones cognitivas era cuando el afecto estaba activado y
sé hacia presente, pues entonces podía detectarse
su fuente cognitiva. Actualmente, asumiendo los puntos
anteriores, sé amplio la cuestión de la afectividad
a su exploración. El afecto no solo representa algo a
eliminar, sino también la llave a los significados
personales más tácitos o inconscientes.
Las terapias cognitivas constructivistas y
experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y Neimeyer, 1995;
Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una
diferencia entre los significados otorgados más
estructurados verbalmente a las experiencias (que
derivarían de las creencias más semánticas
al estilo de la propuesta de Ellis y Beck) y aquellas de nivel
más tácito, a menudo de carácter
más nuclear y preverbal. Los significados más
verbales a menudo conforman las "explicaciones" del sujeto a su
experiencia emocional, mientras que los preverbales conforman el
significado emocional profundo de esa experiencia. Por lo tanto
las técnicas cognitivas semánticas (Ellis, Beck,
p.e) podrian ser inadecuadas para trabajar con esos
significados.
8. La selección de procedimientos de tipo
médico y sensoriales según el orden de
activación de la urgencia y su gravedad: Con frecuencia la
primera medida de intervención de urgencias
psiquiátricas son los fármacos. Esto es así
porque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un
estado de funcionamiento personal donde su
capacidad de decisión está limitada, o por las
mismas expectativas en los demandantes de la urgencia. No toda
urgencia, sin embargo debe ser abordada de entrada con
fármacos o solo con ellos. En los casos donde el sujeto de
la urgencia pueda exponer sus dificultades o la ansiedad o
agitación no sea elevada, la escucha del relato del sujeto
debe ser la primera medida a tomar.
9. La selección de procedimientos de tipo
interpersonal según el orden de activación de la
urgencia: Para los seguidores de la teoría del apego
(Bowlby, 1971), los terapeutas psicodinámicos breves (p.e
Strupp y Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e
Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivos interpersonales
(Safran y Segal, 1994) hay una relación entre la
activación de significados personales relacionados con el
estilo afectivo y de vinculación-relación del
sujeto con otras personas con las que se relaciona y el malestar
o urgencia que presenta actualmente. Estos autores sostienen que
muchos de los trastornos clínicos, incluidas las urgencias
psiquiátricas se relacionan directamente con las relaciones
interpersonales del sujeto con otros significativos y los
cambios producidos en estas relaciones.
10. La selección de procedimientos de tipo
conductual según el orden de activación de la
urgencia: Los procedimientos conductuales en la tradición
conductista se dirigen bien al manejo de los antecedentes de
conductas específicas (p.e el control de
estímulos), sus consecuencias (p.e procedimientos de
refuerzo y extinción), la reducción de conductas
excesivas (p.e reforzamiento diferencial) y el incremento de
déficits conductuales (p.e el moldeamiento y el
modelamiento). Las terapias cognitivas usan a menudo los métodos
conductuales para contrastar los significados personales del
sujeto. Es frecuente el diseño
de "experimentos
conductuales" en la terapia cognitiva de Beck para modificar
significados personales (p.e la recogida de evidencia de la
creencia de ser un inepto frente a áreas de manejo
específico) o las propias interpretaciones subjetivas (p.e
diarios de actividades de dominio-agrado en
sujetos depresivos con generalizaciones de pérdida de
placer). El entrenamiento en
habilidades de conducta en la terapia cognitiva conlleva no solo
el manejo de situaciones problemas concretos (p.e habilidades
sociales en un sujeto con fobia social para el manejo de sus
relaciones sociales) sino también dirigido a explorar
nuevos significados alternativos (p.e juego de
roles, rol fijo, etc.) o para modificar el propio autoconcepto
negativo. Con respecto a este último, y retomando los
modelos
encontrados para el trabajo en
intervención en crisis, es el que mas se adecua a mi
parecer ya que teniendo en cuenta mi posición
teórica desde la cual me apoyo desde el constructivismo ,
pienso que le brinda a la/las personas que están en una
situación de crisis acceder como primera medida a personas
o instancias que le permitan una ayuda y pequeña
comprensión de lo que le esta pasando, segundo le permite
que la persona reevalué la forma en la que esta mirando lo
que le paso, en términos de reevaluar sus constructos en
base a la nueva situación y al apoyo que esta recibiendo
de su medio como familia, amigos, etc. Además le permite a
la persona, aprender a manejar los sentimientos y pensamientos
que le generan la nueva situación en términos de
que pueda sacar el mejor provecho a la situación, aunque
como terapeuta se reconoce que un paciente "nunca regresa" al
nivel previo de funcionamiento, lo que si se puede hacer es
ayudar al paciente a traslaborar y resolver de manera exitosa una
crisis vital, la persona aprende nuevos caminos para salir
adelante. Y es aquí, y teniendo encuentra lo anteriormente
expuesto donde el terapeuta posee gran responsabilidad en la medida en que debe formarse
de una forma integral para poder atender
este tipo de situaciones ya que nuestro medio social inmediato
así lo exige.
monica duque Sepúlveda