Monografias.com > Administración y Finanzas
Descargar Imprimir Comentar Ver trabajos relacionados

La ley 100 y la periodoncia en Colombia




Enviado por carito220




    <>

    Indice
    1.
    Introducción 

    2. Reforma de salud y seguridad social en
    Colombia (2da parte)

    3. Subsistema de Financiamiento y
    Aseguramiento
    <>

    1.
    Introducción
    <> 

    Son inobjetables los beneficios que trajo la
    implantación de la ley
    100 de diciembre de 1993. LEY como tal fundamentada en
    los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y
    participación; creando un marco de salud
    adecuado para la población Colombiana,
    dándonos equidad, obligatoriedad,
    protección integral, libre escogencia,
    autonomía de las instituciones, descentralización administrativa,
    participación social, concertación y
    calidad.

    Los principios en que se fundamenta la ley 100
    son buenos por que corresponden a una concepción
    moderna de Justicia, y seguridad
    social integral.

    La ley constituye un aseguramiento para toda la
    población, sin tener en cuenta su
    condición socioeconómica.

    El sistema funciona mediante el siguiente
    esquema: los individuos se afilian mediante un pago
    (cotización o subsidio) que los hará
    acreedores a un conjunto de beneficios (PLAN
    OBLIGATORIO DE SALUD
    POS) los pagos del afiliado los recauda las Empresa Promotoras de Salud EPS, las
    cuales administran y dan la prestación de los
    servicios comprendidos en el POS. Por cada
    una de la s personas afiliadas cada EPS recibe una suma
    de dinero
    que cubre el costo
    promedio del POS (upc).

    Los servicios que requiere el afiliado
    serán provistos por las Instituciones Prestadoras de Salud.
    IPS.

    La Federación Odontológica
    Colombiana en sus múltiples análisis da la ley a concluido, que
    esta ley ha triado par el cuerpo profesional da la salud
    del país detrimento y pauperización del que
    hacer profesional. ( Montes 1998)

    Baja profundidad en la atención, independencia profesional, subempleo, y
    desempleo. Pérdida de
    jerarquía y descenso profesional, con bajos
    salarios.

    <>

    ____________________________________________________________

    *Odontologo Universidad Santo Tomas
    *Periodoncia –Implantes Orales
    Pontificia Universidad Javeriana
    *Docente De Postgrado De Periodoncia Y Oseointegracion
    Colegio Odontologico Colombiano
    *Miembro Activo Federación Odontológica
    Colombiana Bogota-Colombia

    Estos puntos expuestos anteriormente, con
    respecto a la relación con el profesional de la
    salud, han sido ampliamente debatidos, de igual forma los
    aspectos financieros y gremiales Revista FOC 1999. Pero donde me centrare
    es en cuanto al verdadero cumplimiento de los siguientes
    principios en la atención de la salud:

    Integralidad Calidad

    Integralidad se refiere a la cobertura de todas
    las contingencias que afectan la salud, la capacidad
    económica y en general las condiciones de vida de
    toda la población Integralidad en el cubrimiento
    del individuo (ley 100 Art. 2)

    La calidad se refiere a la atención
    que reciben los usuarios.

    Para cumplir los anteriores principios los
    afiliados tendrán derecho a un conjunto de
    beneficios dado por el POS.

    Plan Obligatorio En Salud

    En su parte conceptual el sistema crea las condiciones de acceso
    universal al POS. el cual permite la protección
    integral de las familias a la maternidad y enfermedad
    general, en las fases de promoción y fomento de la salud y
    la prevención, diagnostico, tratamiento y
    rehabilitación para toda las patologías
    (LEY 100 Art.162)

    El contenido del POS será definido y
    actualizado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSS, de acuerdo
    con la estructura demográfica, el perfil
    epidemiológico.

    Las EPS podrán ofrecer planes
    complementarios al POS, que serán financiados en
    su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
    obligatorias.

    El diseño del contenido del POS tiene
    importancia crucial para el aumento de cobertura para
    garantizar la viabilidad y permanencia del sistema y lo
    más importante para modificar las condiciones de
    salud y la calidad de
    vida de la población.( diagnostico del sector
    salud FEDOPTO 1994)

    No se trata de hacer simplemente una lista de
    intervenciones que son cubierta por el sistema, teniendo
    en cuenta no solamente su costo
    sino su beneficio potencial en la salud del afiliado,
    tiene que permitir el desarrollo de la
    ciencia y la tecnología, tiene que responder a
    los
    valores éticos de muchos sectores de la
    sociedad.

    Para poder
    definir los contenidos de los planes de salud en un
    sistema de cubrimiento universal, es necesario recordar
    las características del perfil
    epidemiológico del país.

    Es claro que los estratos más pobres de
    la población tienen acceso restringido a los
    niveles superiores de atención debido a las
    barreras financieras.

    De igual forma el POS, no solamente se debe
    limitar a las labores de prevención primaria
    (control de placa bacteriana) sino que
    exigen respuestas de los niveles superiores de
    atención (Ejemplo cirugía periodontal)
    dándole al plan
    un alto perfil de protección.

    Con respecto a los planes complementarios que
    establece la LEY 100 Articulo 169.

    Si bien es razonable que quienes tienen recursos suficientes, tiene el derecho a
    buscar niveles superiores de protección, no es
    conveniente permitir que este mecanismo se vuelva
    encontra de los más pobres.

    La existencia de planes complementarios es un
    factor permanente de presión para darle al POS un perfil
    minimilista y para ir creando infraestructura de
    servicios mas y mas lujosos con contenidos
    tecnológicos cada vez mas sofisticados y costosos
    que se alejan cada ves mas de la posibilidad de los
    pobres.

    Estos servicios complementarios tendrían
    como fin exclusivo cubrir el aspecto de comodidad y
    hotelería, sin que afecten los
    niveles tecnológicos.

    En este momento el Pos cubre los aspectos
    periodontales en las siguientes actividades:

    • Educación en salud oral, enseñanza en técnicas de cepillado,
      utilización de seda dental y control de placa bacteriana.
    • Profilaxis
    • Detartraje y curetaje supragingival en
      mayores de 15 anos
    • Examen clínico por primera
      vez

    Exclusiones Del Pos En
    Odontología

    • Cirugías periodontales
      orales
    • Implantologia
    • Rehabilitación oral
    • Ortodoncia. 

    La INTEGRALIDAD en el POS deja por fuera
    actividades de gran importancia desde el punto de vista
    epidemiológico, como en salud oral y que comprende
    Periodoncia, rehabilitación oral y ortodoncia
    (MONTES 1998)

    La baja profundidad de la estructura del POS, dejando excluidas
    actividades importante s en salud oral, al mismo tiempo
    se rutiniza al odontólogo general y muy poca
    importancia se le da a la salud bucal como complemento
    fundamental del estado
    de una persona y de una comunidad.

    <>

    1. El Sistema General de Seguridad
    Social en Salud
    Fue creado por la Ley 100 de 1993. "Ley de Seguridad
    Social", está compuesto por los Sistemas
    Generales de Pensiones, de Riesgos
    Profesionales, Servicios Sociales Complementarios y de Salud.
    El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de
    instituciones, normas y procedimientos,
    de que disponen la persona y la
    comunidad para
    mejorar la calidad de
    vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que
    el Estado y la
    sociedad
    desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las
    contingencias que menoscaban la salud.

    2. Se integra el Sistema General de Seguridad Social en
    Salud por:
    Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.
    Ministerios del Trabajo y de Salud.
    Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
    Superintendencia Nacional de Salud
    Organismos de administración y financiación.
    Entidades Promotoras de Salud -EPS.
    Las Direccionales Seccionales, Distritales y Locales de salud
    Fondo de Solidaridad y
    Garantía.
    Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- públicas, mixtas
    o privadas.
    Las demás instituciones de salud que al entrar en vigencia
    la Ley 100 de 1993 estaban adscritas a los Ministerios de Salud y
    Trabajo.
    Empleadores, trabajadores y sus organizaciones,
    trabajadores independientes y pensionados, que cotizan al
    régimen contributivo.
    Los familiares de los cotizantes que por su parentesco y
    dependencia económica del afiliado pueden ser inscritos en
    el Sistema como beneficiarios.
    Comités de Participación Comunitaria y organizaciones
    comunales que participen de subsidios de salud.
    Empresas
    Sociales del Estado,
    entidades públicas descentralizadas cuyo objeto es la
    prestación de servicios de salud, como servicio
    público a cargo del Estado o como parte del servicio
    público de seguridad social.

    3. Los regímenes componen el Sistema de Seguridad
    Social en Salud son:
    El Régimen Contributivo para todos los residentes en
    Colombia que
    tienen capacidad económica de cotizar y para sus
    familiares que – de acuerdo con la ley – estén habilitados
    para ser inscritos y el Régimen Subsidiado cuya
    población objetivo son
    las personas que no tienen suficiente capacidad económica
    y sus familias.

    Las personas que por no tener capacidad de pago
    están imposibilitadas para afiliarse al régimen
    contributivo y mientras logran ser beneficiarios del
    régimen subsidiado se denominan vinculados al Sistema y
    tienen derecho a los servicios de atención en salud que
    prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que
    tengan contrato con
    el Estado para
    tal efecto.

    Se espera que a partir del año 2000 todo
    Colombiano esté afiliado al Sistema a través de los
    regímenes contributivo o subsidiado.

    4. Las principales características del Sistema General de
    Seguridad Social en Salud son:
    En aplicación del principio de Universalidad todos los
    habitantes de Colombia deberán estar afiliados.
    En cumplimiento de los principios de Equidad y Solidaridad
    garantiza a todos los asegurados un plan de beneficios igual, sin
    importar cuanto coticen.

    El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Fondo de Solidaridad y
    Garantía, que delega – en lo pertinente – esta función a
    las Entidades Promotoras de Salud -EPS.

    Las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S.- son
    responsables de promover y efectuar la afiliación de los
    trabajadores, de recaudar las cotizaciones y de garantizar la
    prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan
    Obligatorio de Salud -POS-, bien sea a través de sus
    propias Instituciones Prestadoras de Servicios -I.P.S.- o
    mediante contratación con otras entidades.
    El Sistema garantiza a la Entidad Promotora de Salud el pago de
    la prestación de los servicios contenidos en el POS,
    reconociéndole un valor, por
    cada afiliado o beneficiario, denominado Unidad de Pago por
    Capitación -UPC.
    Los trabajadores que se van a afiliar tienen libertad para
    escoger la E.P.S. a la cual desean afiliarse junto con su
    familia.
    Así mismo, el afiliado – en uso del derecho a la libertad de
    escogencia – puede seleccionar la Institución Prestadora
    de Servicios -IPS- en la cual desea se le presten los servicios
    de salud tanto a él como a su grupo
    familiar, de entre las que la EPS ponga a su
    consideración.

    5. El Régimen Contributivo es:
    Un conjunto de normas que rigen
    la vinculación de los individuos y las familias al Sistema
    General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
    vinculación se hace a través del pago de una
    cotización, individual y familiar, o un aporte
    económico previo financiado directamente por el afiliado o
    en concurrencia entre éste y su empleador (Art.202 – Ley
    100 de 1993). A este Régimen deben afiliarse
    obligatoriamente todas las personas que tienen capacidad para
    cotizar al Sistema.

    6. Los beneficios que ofrece el Sistema de Seguridad
    Social en Salud por el régimen contributivo es:
    Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a
    recibir un plan mínimo de beneficios denominado Plan
    Obligatorio de Salud -POS- descrito en el numeral b del
    artículo 3 del Decreto 1938 de 1994, así:
    "b) Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. Es el conjunto de servicios
    de atención en salud y reconocimientos económicos
    al que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al
    régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al
    que está obligada a garantizar a sus afiliados toda
    Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema.
    Sus contenidos están definidos en el presente decreto y su
    forma de prestación normalizada y regulada por los
    manuales de
    procedimientos
    y guías de atención integral que expida el
    Ministerio de Salud".
    El artículo 11 del decreto antes mencionado determina que
    el POS tendrá como una de sus características la
    integralidad, definida en los siguientes términos:
    " El Plan Obligatorio de Salud brindará atención
    integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
    prevención, diagnóstico, tratamiento y
    rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de
    medicamentos esenciales en su denominación
    genérica, en los diferentes niveles de complejidad
    establecidos en el presente decreto".
    Igualmente incluirá el reconocimiento de un subsidio
    económico por incapacidad temporal por enfermedad general
    y maternidad en la forma como lo determine el Ministerio de
    Salud".
    Aun cuando el POS cubre a todas las personas afiliadas e incluye
    la atención de todo tipo de patología, para dar
    cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad,
    equidad y eficiencia, el
    Sistema de Seguridad Social en Salud establece algunas
    exclusiones y limitaciones relacionadas con procedimientos,
    actividades e intervenciones que no tengan por objeto contribuir
    al diagnóstico, tratamiento y
    rehabilitación de la enfermedad, así como aquellos
    considerados como estéticos, cosméticos o
    suntuarios. A continuación se transcriben las exclusiones
    y limitaciones establecidas por el artículo 15 del Decreto
    1938 de 1994 y ratificadas por la Resolución 5261 de 1994,
    mediante la cual el Ministerio de Salud adoptó el Manual de
    Actividades, Procedimientos e Intervenciones del POS:
    "a) Cirugía estética o con fines de
    embellecimiento".
    "b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos".
    "c) Tratamientos para la infertilidad"."d) Tratamientos no
    reconocidos por las asociaciones médico científicas
    a nivel mundial o aquellos de carácter
    experimental".
    "e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño".
    "f) Medias elásticas de soporte, corsés, fajas,
    sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes
    para anteojos lentes de contacto. Se autoriza el suministro de
    una vez cada cinco años en la los adultos y una vez cada
    año en los niños,
    para corrección de defectos de refracción que
    disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones
    médicas sea necesario su cambio en
    razón de la modificación del defecto padecido".
    "g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente
    autorizados en el Manual de
    Medicamentos y Terapéutica".
    "h) Tratamiento con drogas o
    sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad".
    "i) Transplante de órganos. No se excluyen el transplante
    renal, de médula ósea, de corazón y
    el de córnea. Su realización estará sujeta a
    las condiciones de elegibilidad y demás requisitos
    establecidos en las respectivas Guías de Atención
    Integral".
    "j) Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No
    se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase
    crítica de la enfermedad, y sólo durante la fase
    inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende
    por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta
    (30) días de tratamiento una vez hecho el
    diagnóstico".
    "k) Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la
    atención odontológica".
    "l) Tratamiento de várices con fines
    estéticos".
    "m) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo
    para las enfermedades
    crónicas, degenerativas, carcinomatosis,
    traumáticas o de cualquier índole en su fase
    terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de
    recuperación. Podrá brindarse soporte
    psicológico, terapia paliativa para el dolor, la
    disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento.
    Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben
    estar contemplados en las respectivas Guías de
    Atención Integral".
    "n) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter
    educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante
    el proceso de
    rehabilitación, distintos a aquellos necesarios
    estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus
    secuelas".
    "ñ) Actividades, intervenciones y procedimientos no
    autorizados expresamente en el respectivo manual".

    7. Se entiende por afiliación:
    "La afiliación al Sistema es un acto jurídico por
    el cual se adquieren los derechos y obligaciones
    que del mismo se derivan y busca dar cobertura a un Plan
    Obligatorio de Salud para todos los usuarios; la Ley prohibe la
    afiliación múltiple o simultánea.
    "En el REGIMEN CONTRIBUTIVO, la afiliación se
    efectúa con el cumplimiento de los siguientes
    requisitos:
    "1) Libre escogencia por parte del cotizante de la EPS a la cual
    desea afiliarse".
    "2) Entrega del formulario de inscripción a la EPS
    debidamente diligenciado, anexando los documentos
    exigidos".

    "La EPS al momento de la recepción lo
    sellará y fechará, en sus oficinas, o a
    través de sus promotores, lo que ocurra primero, y lo
    radicará en esa misma fecha, debiendo entregar al
    cotizante y empleador o pagador de pensión, según
    el caso, copia del formulario con evidencia de lo anterior. A
    partir de ese momento, la inscripción empieza a producir
    efectos, es decir, la prestación de los servicios de
    Urgencias así como las actividades, intervenciones y
    procedimientos de promoción y fomento de la salud,
    prevención a la enfermedad que se haga en el primer nivel
    de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo,
    parto y
    puerperio en las primeras cuatro (4) semanas (Parágrafo
    1º. Artículo 26 Decreto 1938 de 1994)".

    "Con su presentación se entiende cumplido el
    requisito de aceptación por parte del afiliado de las
    condiciones del régimen contributivo y las particulares de
    la EPS seleccionada".

    8. Se entiende por afiliados:
    Afiliados son todas las personas cubiertas por el Sistema de
    Seguridad Social en Salud, a través del régimen
    contributivo y son de dos clases:
    Afiliado Cotizante.- "Es el afiliado con capacidad de pago, por
    lo que aporta de sus ingresos el 4% y
    su patrono el 8% cuando es trabajador dependiente, o el 12% si es
    independiente o pensionado. En un mismo núcleo familiar
    podrán existir varios cotizantes, pero solo uno de ellos
    será cabeza de familia".

    Afiliado beneficiario.- "Es el afiliado que no es cabeza
    de familia ni aporta cotización, pero está cubierto
    por el Sistema de Seguridad Social en Salud en su
    condición de miembro de un núcleo familiar por su
    parentesco y/o dependencia económica de un afiliado
    cotizante".

    9. Deben afiliarse al régimen contributivo:
    Afiliados al régimen contributivo son las personas
    vinculadas a través de contrato de
    trabajo, los servidores
    públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
    independientes con capacidad de pago. Estas personas
    deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
    régimen contributivo.

    10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a
    una EPS sí:
    la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es
    obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de
    población que por Ley deben afiliarse al régimen
    contributivo.

    10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a
    una EPS sí:
    la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es
    obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de
    población que por Ley deben afiliarse al régimen
    contributivo.

    11. Sí debe hacerlo,
    porque la afiliación al sistema en el régimen
    contributivo se hace solamente a través de las Entidades
    Promotoras de Salud -EPS- instituciones creadas para afiliar y
    registrar a las personas que van a vincularse al Sistema,
    recaudar las cotizaciones, por delegación del Fondo de
    Solidaridad y Garantía, y garantizar – directa o
    indirectamente-, la prestación de los servicios del Plan
    Obligatorio de Salud.

    12. El procedimiento
    para afiliar una persona al Sistema en el régimen
    contributivo es:
    Cuando se trata de un trabajador independiente éste
    selecciona la EPS a la cual desea afiliarse, diligencia el
    formato "Solicitud de Vinculación", con sus datos personales
    y los de los miembros del grupo familiar
    con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma como
    constancia de que los datos registrados
    son ciertos y lo presenta ante la oficina de
    afiliación de la EPS seleccionada.

    Si se trata de un trabajador dependiente éste
    selecciona la EPS, diligencia el formato de "Solicitud de
    Vinculación" con sus datos personales y los de sus
    familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al
    empleador – junto con los documentos a que
    haya lugar para sustentar la información -, para el trámite ante
    la Entidad Promotora de Salud.

    13. Los miembros del núcleo familiar que se
    pueden afiliar como beneficiarios son:
    "a) el cónyuge"
    "b) a falta de cónyuge, la compañera o
    compañero permanente, siempre y cuando la unión sea
    superior a dos años".
    "c) los hijos menores de 18 años, o de cualquier edad si
    tienen incapacidad permanente y dependen económicamente
    del afiliado".
    "d) los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25)
    años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y
    dependan económicamente del afiliado".
    "e) los hijos del cónyuge o compañera o
    compañero permanente del afiliado que cumplan los
    requisitos de que tratan los numerales c y d del presente
    artículo".
    "f) a falta de cónyuge o de compañera o
    compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado
    que dependan económicamente de éste".
    NOTA "Debe advertirse que existiendo simultaneidad de
    vínculo natural con una relación matrimonial
    vigente sin convivencia, prevalece para efectos de la
    inscripción, la situación material de hecho en que
    se desarrolla el grupo familiar, siempre que cumpla el requisito
    de los dos (2) años; esto a fin de amparar la voluntad de
    la pareja.

    14. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como
    beneficiarios.
    El derecho de los hijos adoptivos es igual al de los demás
    hijos, en consecuencia tienen derecho a ser afiliados.

    15. Puede inscribir como beneficiarios el pensionado
    afiliado al Sistema a:
    En su condición de afiliado al régimen
    contributivo, tiene derecho a la cobertura familiar y en
    consecuencia puede inscribir a sus familiares con los mismos
    criterios que se aplican en el caso de los demás
    afiliados.

    2. Reforma de salud y
    seguridad social en Colombia (2da parte)

    Por: Juan Eduardo Céspedes L.
    (*)
    <>
    M.D., M.Sc.CTM,
    M.Sc.EPI, DTM&H, PDF
    Subsistema de Modulación
    y Regulación
    La
    organización y funcionamiento de todo el SGSSS,
    está fuertemente modulada y regulada por el Estado en
    Colombia, con el fin de corregir las imperfecciones inherentes a
    la prestación de los servicios de salud.
    De esta forma, los principios generales de solidaridad,
    eficiencia, calidad y universalidad, están contenidos en
    la Constitución de 1990. Los objetivos y la
    organización general de todo el Sistema
    están definidos en las leyes 100 y 60 de
    1993.
    Los detalles sobre la operación de las instituciones
    aseguradoras, prestadoras de servicios y reguladoras,
    están contenidos en más de 500 regulaciones
    expedidas por el nivel central, conformado por el Consejo
    Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el Ministerio de
    Salud (MS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD).
    En los niveles territoriales, las competencias de
    modulación y regulación le
    corresponden a los Consejos Territoriales de Salud y Seguridad
    Social (CTSSS) y a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS).
    Estos organismos reguladores del nivel central y territorial
    comparten la responsabilidad de: 1) normar la
    organización y funcionamiento de los regímenes
    contributivo (RC) y subsidiado (RS) del SGSSS; 2) definir los
    contenidos de los planes de beneficios a los cuales
    tendrán acceso todos los colombianos, incluidos los
    servicios asistenciales contemplados dentro de los planes
    obligatorios de salud (POS) y de atención complementaria
    en salud (PACS) que administran las EPS, así como las
    acciones de
    salud
    pública a cargo del Estado contempladas dentro del
    plan de atención básica (PAB); 3) definir la
    financiación del POS a través de la Unidad de Pago
    Capitado (UPC); y, 4) vigilar y controlar la operación de
    todo el SGSSS de acuerdo con las normas establecidas por el
    CNSSS.
    De esta forma, en desarrollo del
    principio de universalidad, el nuevo SGSSS se propone aumentar la
    cobertura del 20% a por lo menor el 95% de la población,
    durante el período 1993-2000.
    La calidad de los servicios, es uno los aspectos que más
    atención han recibido en materia de
    regulación. Por tanto, en tanto en desarrollo del
    principio de calidad, y también de eficiencia, tanto los
    aseguradores como los prestadores de servicios de salud deben
    competir entre sí, frente a un mercado con
    capacidad de elegir libremente, vigilado y controlado por el
    Estado, especialmente la SUPERSALUD.
    Adicionalmente, el Sistema contempla varias estrategias de
    participación social a través de una serie de
    organismos de diversa índole, incluidos: el CNSSS, los
    CTSSS, las juntas directivas de las EPS y las Empresas Sociales
    del Estado (ESE), las Alianzas de Usuarios y los Comités
    de Participación Comunitaria, entre otros. Esto le permite
    a la comunidad organizada abogar ante las autoridades e
    instituciones por sus derechos y ejercer una
    veeduría y control sobre el funcionamiento de todas las
    organizaciones que integran el SGSSS.
    Por último, existen múltiples mecanismos de
    articulación que definen las relaciones operativas entre
    los diferentes subsistemas y actores. Como se mencionó,
    este Sistema corresponde a un modelo mixto y
    singular de seguros
    públicos de salud (con muy pocos precedentes dentro del
    contexto mundial), en el cual existe un ambiente de
    competencia
    regulada por el Estado.

    3. Subsistema de Financiamiento
    y Aseguramiento
    Los servicios cubiertos por el SGSSS, se
    financian a través de un sistema de aseguramiento
    público (subsidios a la demanda), que
    le permite al Sistema asumir, disminuir y diluir las
    contingencias derivadas de los
    riesgos de salud
    especificadas en un plan único de beneficios: el plan
    obligatorio de salud (POS).
    El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud
    (EPS), de naturaleza
    pública o privada. Estas empresas asumen las contingencias
    especificadas en el POS, bajo dos regímenes de
    aseguramiento: contributivo (RC) y subsidiado (RS). En
    términos generales el POS se financia con recursos, que
    son de naturaleza
    pública, a través de una suma fija de dinero que el
    SGSSS le paga a las EPS a través del Fondo de Solidaridad
    y Garantía (FOSYGA): la Unidad de Pago Capitado (UPC);
    ésta suma oscila entre aproximadamente U.S. $100 a 150 por
    persona año y su monto está definido por el CNSSS.
    Los mecanismos de pago de la UPC a las EPS por parte del SGSSS
    son diferentes dependiendo del tipo de régimen de
    aseguramiento.
    Con respecto al RC, cabe aclarar que antes de la Reforma se
    contaba con un subsistema de aseguramiento social, que
    cubría únicamente a los sectores formales de la
    economía y
    excluía a sus dependientes. En contraste, hoy día,
    todos los trabajadores (formales e informales), así como
    sus dependientes pueden acceder al POS; para hacerlo, aquellos
    trabajadores con ingresos
    suficientes hacen parte del Régimen Contributivo (RC) y,
    por tanto, deben cotizar obligatoriamente el 12% de su salario
    básica al SGSSS. Estas cotizaciones son inicialmente
    recaudadas por las EPS por delegación expresa del SGSSS;
    posteriormente, las EPS se quedan con el valor de la
    UPC correspondiente a cada persona afiliada, mediante un
    mecanismo de compensación con el FOSYGA, que puede ser
    positivo o negativo.
    El Régimen Subsidiado (RS) es uno de los componentes
    más novedosos del nuevo SGSSS. Este régimen, como
    lo indica su nombre, permite subsidiar el aseguramiento de los
    individuos más pobres y vulnerables de la
    población. Para identificar a éstas personas, las
    administraciones territoriales utilizan el Sistema de Selección
    de Beneficiarios (SISBEN). Esta herramienta es un sistema de
    información que permite focalizar, es decir, destinar
    con criterios objetivos, los
    recursos de los programas
    sociales para alivio de la pobreza,
    incluidos los de salud, educación y vivienda.
    Los recursos financieros correspondientes al RS, en particular,
    se originan en varias fuentes,
    incluidas el 1 de los 12 puntos porcentuales de las cotizaciones
    provenientes del RC y una porción de los ingresos
    corrientes de la Nación
    que es transferida a los entes territoriales, entre otras
    fuentes, en
    desarrollo del principio de solidaridad. Por último, a
    diferencia del RC, en el RS el SGSSS le paga directamente a las
    EPS el valor de la UPC por cada persona afiliada, a través
    del FOSYGA y de las Direcciones Territoriales de Seguridad Social
    y Salud.
    Pasando a otro aspecto, dados los efectos conocidos de riesgo moral que el
    aseguramiento ejerce sobre el gasto en salud, el SGSSS contempla
    varios mecanismos de contención de costos, para
    racionar tanto la oferta como la
    demanda de
    servicios, en desarrollo del principio de eficiencia.
    La oferta
    discrecional de servicios de salud esta racionada inicialmente a
    través de Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual ampara
    un grupo definido de patologías con los siguientes
    servicios:
    * Hospitalización.
    * Consulta ambulatoria.
    * Cirugía.
    * Medicamentos esenciales (genéricos).
    * Ayudas diagnósticas y laboratorio.
    * Odontología básica.

    El POS debe ser homogéneo en beneficios, calidad y
    condiciones de acceso, independientemente de las
    características sociales y económicas de los
    usuarios, en desarrollo del principio de equidad.
    Los planes de beneficios asistenciales que contempla el SGSSS
    colombiano están concebidos con la intención de
    maximizar el impacto de los recursos limitados del sector sobre
    el estado de salud de la población (ver Gráfico 3).
    Por consiguiente, el POS fue diseñado para restringir el
    acceso a aquellas tecnologías de más alta
    prioridad, porque son las más costo-efectivas frente a las
    principales causas responsables de la carga de enfermedad que
    soporta la población (ej., atención de las mujeres
    gestantes). Para acceder a servicios igualmente costo-efectivos,
    pero dirigidos a otras patologías no amparadas por el POS,
    porque son menos frecuentes (ej., algunos cánceres), las
    EPS pueden ofrecer planes de atención complementaria en
    salud (EPS). En cambio,
    aquellas otras tecnologías en salud que son muy costosas y
    poco efectivas deben quedar excluidas de los planes de beneficios
    del SGSSS, por considerarse de baja prioridad (ej., transplantes
    de órganos y algunos tratamientos de cáncer); sin
    embargo, aquellas dirigidas a problemas de
    salud que son causas importantes de carga de enfermedad, se
    consideran como prioritarias para la investigación y desarrollo de nuevas
    tecnologías en salud, que permitan una mayor
    eficiencia en el uso de los recursos.
    El Sistema contempla otros mecanismos para racionar la oferta,
    especialmente los pagos prospectivos a las Instituciones
    Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). No obstante, su
    implementación avanza muy lentamente, como se verá
    más adelante.
    Para racionar la demanda de servicios, los usuarios del SGSSS
    pagan cuotas moderadoras (CM) y copagos (CP) a las EPS, en el
    momento de demandar y acceder a los servicios amparados por el
    POS. Conceptualmente, las CM consisten en un pagos equivalentes a
    una fracción del valor de los servicios de ingreso por
    primera vez a la red de IPS (ej., consulta
    externa y de urgencias), y tienen la finalidad de racionar la
    demanda discrecional, es decir, aquella que no es necesaria desde
    el punto de vista médico. Los CP, por el contrario, se
    deben aplicar a todos los demás servicios una vez el
    paciente ya ha ingresado a la red de IPS, con el fin de
    racionar su utilización. Para cobrar las CM y los CP, las
    EPS recurren habitualmente a la venta de bonos que los
    afiliados deben comprar antes de utilizar los servicios amparados
    por el POS y entregar en las IPS en el momento de
    utilizarlos.
    Adicionalmente, el Sistema contempla la movilización de
    recursos importantes destinados a financiar las actividades de
    salud
    pública incluidas dentro de los planes de
    atención básica (PAB) y de promoción y
    prevención (PPP), con el fin de disminuir la carga de
    enfermedades.

    Subsistema de Entrega de
    Servicios<>
    Para garantizar el
    acceso de la población afiliada al POS, las EPS ofrecen
    los servicios de salud de dos formas: directa, a través de
    sus redes propias,
    ó indirecta, a través de contratos con las
    Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o
    privadas. Además de la capitación hacia las EPS, el
    SGSSS contempla también formas de capitación hacia
    las IPS.
    Desafortunadamente, el desarrollo de sistemas modernas
    de pago prospectivo a prestadores de servicios, que tanto
    éxito
    ha tenido en los E.U., ha sido muy pobre en Colombia. Más
    grave aún, para la mayoría de las IPS colombianas
    la base de su financiamiento, continúa siendo los pagos
    retrospectivos por facturación, que inducen la
    sobreutilización de servicios.
    Como resultado, muchas EPS no han podido, aún, contener el
    gasto en salud y lograr un equilibrio
    frente a la UPC. El caso del Instituto de Seguros Sociales
    (ISS) es particularmente dramático. El ISS es la Empresa
    Promotora de Salud (EPS) más grande del país, con
    cerca de 9.0 millones de afiliados, todos en el Régimen
    Contributivo (RC). Pero, a pesar de su tamaño, la EPS
    encara serias dificultades para lograr un equilibrio
    financiero, principalmente porque sus gastos exceden en
    1.25 veces el valor de la UPC.
    Para lograr un equilibrio en la capitación en el futuro
    inmediato, las EPS colombianas, especialmente el ISS, requieren
    rediseñar sus procesos de
    pago a la IPS y los sistemas de
    información correspondientes, con el propósito
    de introducir técnicas
    modernas de pago prospectivo, incluidos los pagos:
    * Por grupos diagnóstico relacionados.
    * Per diem.
    * Capitados.

    En contraste con los pagos retrospectivos tradicionales, los
    pagos prospectivos inducen a los prestadores de servicios a
    utilizar más eficientemente las tecnologías de
    salud para atender las demandas de salud de la
    población.
    El Sistema contempla otros mecanismos para garantizar la calidad
    y la eficiencia, incluidos: 1) la libre elección de
    aseguradores y prestadores de servicios por parte del usuario,
    así como su participación en los cuerpos de
    regulación y dirección del SGSSS, con lo cual se
    pretende contribuir tanto al mejoramiento de la eficiencia en la
    utilización de los recursos como a la calidad de los
    servicios prestados; 2) la transformación de las IPS,
    tanto públicas como privadas, en empresas con
    autonomía jurídica, administrativa y financiera,
    con capacidad para competir en función de
    la calidad y precios de los
    servicios ofrecidos; y 3) el traslado de los recursos financieros
    de la oferta a la demanda de servicios.

    4. Logros principales de la
    reforma
    A pesar de que en 1990 se dieron los primeros
    pasos, en la práctica, la Reforma del SGSS apenas esta
    comenzando. Es más, será un proceso de muy
    larga duración como lo indica la experiencia de otros
    países, el cual admite por lo menos tres etapas. Durante
    la primera etapa de la Reforma, entre 1990 y 1993, se formularon
    las políticas
    e instrumentaron las bases legales correspondientes.
    Rápidamente, a partir de 1993, se inició la segunda
    etapa de desarrollo normativo, habiéndose producido
    más de 500 normas desde entonces como resultado de ese
    proceso.
    La tercera etapa de desarrollo y consolidación
    institucional comenzó más recientemente, hace unos
    cuatro años, y tomará varias décadas antes
    de lograr los efectos esperados. Sin embargo, los resultados
    iniciales obtenidos a la fecha son considerables, a pesar de las
    dificultades coyunturales por las cuales atraviesa el SGSSS.
    Para comenzar, se han logrado importantes transformaciones
    institucionales. En la actualidad hay 35 EPS y más de 250
    ARS, según la Supersalud y el Minsalud. Sin embargo, este
    número de entidades aseguradoras es incompatible con los
    niveles mínimos –alrededor de 1.0 millón de
    personas-, requerido para lograr una adecuada dilución de
    riesgos y los puntos de equilibrio necesarios para garantizar la
    viabilidad financiera. De otro lado, la mayor parte de las IPS
    públicas se han transformado en ESE y están
    facturando al Sistema, lo cual representa un paso adelante hacia
    la transformación de recursos de la oferta a la demanda;
    pero aún no han adoptado los esquemas modernos de
    capitación, como se mencionó. Adicionalmente,
    muchas EPS e IPS no cuentan aún con sistemas procesos y
    sistemas modernos de información, que les permitan
    enfrentar con más eficiencia la enorme complejidad
    operativa propia de los sistemas modernos de aseguramiento.
    Como resultado de estas transformaciones institucionales, la
    cobertura del SGSSS pasó del 20% al 52% por ciento de la
    población, durante el periodo 1993-1998. Esta cifra,
    incluye el 75% de la población objeto del RC y el 35% de
    la del RS, respectivamente. Sin embargo, dado que un 6% adicional
    de la población esta cubierta por otros esquemas, la
    cobertura total del aseguramiento en salud asciende a 22.7
    millones de personas que representan al 57 por ciento de la
    población, según la encuesta de
    calidad de vida realizada por el DANE en 1997, tal como se
    aprecia en el Cuadro 1. Es importante aclarar que en el RC, la
    mayor parte del incremento de la cobertura se dio a expensas de
    la extensión de beneficios de la seguridad social a los
    familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso, el hecho
    más significativo en materia de
    cobertura al SGSSS es el RS.
    Adicionalmente, el gasto total en salud pasó del 7% a por
    lo menos el 10% del PIB. Este
    nivel de gasto, es considerable y representa un esfuerzo con
    pocos precedentes dentro del contexto mundial.
    Por último, la mayoría de los colombianos afiliados
    al sistema consideró que la atención recibida fue
    oportuna y de buena calidad, excepto los afiliados al ISS que
    registran los indicadores
    mas desfavorables. La mala calidad de los servicios que presta el
    ISS sorprende, porque esta institución ofrece un paquete
    de beneficios más amplio en comparación con el POS
    al cual tiene derecho el resto de los colombianos.

    JUAN EDUARDO CESPEDES LONDOÑO, M.D.,
    M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDF, cursó estudios de
    pregrado en la Universidad Javeriana de Colombia y de postgrado
    en las universidades de Londres, en Inglaterra, y de
    Johns Hopkins, en los Estados Unidos de
    Norteamérica; ha sido consultor de varios organismos
    nacionales e internacionales incluidos el BM, OMS, UNICEF, el
    PNUD, DNP, MINSALUD y MINDEFENSA; participó en el
    diseñó de las leyes 10 de 1990,
    60 y 100 de 1993, que reestructuraron los sistemas de salud y
    seguridad social de Colombia; y, en la actualidad, además
    de gerente y
    consultor principal de CINSSA, es profesor de la ESAP y
    P.U.Javeriana.

    21.  Qué requisitos debe cumplir una usuaria
    para tener derecho a la licencia de maternidad?

    Debe cumplir los siguientes requisitos:
    – Debe ser afiliada cotizante
    – Debe haber cotizado como mínimo por un período
    igual al período de gestación como afiliado
    cotizante.
    – El empleador debe haber cancelado en forma completa sus
    cotizaciones durante el año anterior a la fecha de
    solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se
    aplicará al trabajador independiente, en relación
    con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude
    el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma
    oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6)
    meses anteriores a la fecha de causación del
    derecho.

    Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del
    trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez
    al Sistema, el período de que trata el presente numeral se
    empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando
    dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan
    efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las
    disposiciones legales y reglamentarias.

    – No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras
    de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por
    concepto de
    reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las
    disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los
    servicios asistenciales en caso de mora.

    Serán de cargo del Empleador el valor de las
    licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan
    derecho sus trabajadores, en los eventos en que no
    proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el
    evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el
    período que dure la licencia, en el pago de las
    cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores
    frente al sistema.

    En estos mismo eventos, el
    trabajador independiente no tendrá derecho al pago de
    licencias por enfermedad general o maternidad o perderá
    este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las
    cotizaciones que se causen durante el período en que
    esté disfrutando de dichas licencias.

    – Haber suministrado información veraz dentro de
    los documentos de afiliación y de autoliquidación
    de aportes al Sistema.

    – No haber omitido su deber de cumplir con las reglas
    sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la
    movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia
    del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida
    de los derechos económicos, empleado y empleador
    deberán responder en forma solidaria por los aportes y
    demás pagos a la entidad promotora de salud de la que
    pretenden desvincularse o se desvincularon
    irregularmente.

    27. Cuáles son los deberes de los afiliados
    cotizantes y beneficiarios ?
    Son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General
    de Seguridad Social en Salud los siguientes:
    1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su
    comunidad.
    2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad
    Social en Salud.
    3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las
    cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
    4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre
    su estado de salud y los ingresos base de cotización.
    5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones
    contraídas por los empleadores a las que se refiere la
    presente Ley.
    6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las
    instituciones y profesionales que le prestan atención en
    salud.
    7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las
    instalaciones, la dotación, así como de los
    servicios y prestaciones
    sociales y laborales.
    8. Tratar con dignidad el personal humano
    que lo atiende y respetar la intimidad de los demás
    pacientes.

    62. Qué es el Plan Obligatorio de Salud del
    Régimen Contributivo?
    Es el plan de salud financiado con las cotizaciones de los
    trabajadores y de sus empleadores, o de lo trabajadores
    independientes o de cualquier persona con capacidad de pago, y
    sus respectivos beneficiarios, así como por las cuotas
    moderadoras y copagos canceladas por estas personas. Dicho plan
    brinda una protección integral en las fases de
    promoción y prevención, diagnóstico,
    tratamiento, y rehabilitación de la enfermedad, dentro de
    los límites y
    coberturas contemplados por la normatividad vigente.

    Trabajo enviado por
    Ingrid Zamorano

    Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.

    Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

    Categorias
    Newsletter