Neumologia

Partes: 1, 2, 3

Anatomía

El aparato
respiratorio lo podemos dividir en vías aéreas
o respiratorias y pulmones. Las vías respiratorias se
pueden dividir en altas y bajas, respecto a la glotis. Entonces,
las vías respiratorias superiores (VRS) corresponden a las
fosas nasales, oronasofaringe y laringofaringe. Las vías
respiratorias inferiores (VRI) son la laringe propiamente dicha y
a partir de la glotis, la traquea, los bronquios y bronquiolos en
todas sus divisiones. La estructura del
aparato bronquial se discute adelante en la sección de
fisiología.

Los pulmones son dos órganos de forma piramidal
de vértice superior y base inferior. Presentan 4 caras:
base, costal, mediastínica y apical. El pulmón
izquierdo pesa 760 gr, cuenta con dos lóbulos, el superior
y el inferior, una escotadura y una impresión cardiaca que
morfológicamente determina la presencia de un
pequeño apéndice llamado língula. Posee 10
segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lingular
superior, lingular inferior, superior, basolateral, basomedial,
anterobasal, posterobasal. El pulmón derecho pesa 800 gr,
es más ancho y corto que el derecho, tiene 20% más
de capacidad que el izquierdo, posee dos cisuras que lo dividen
en tres lóbulos: superior, medio e inferior. Posee 10
segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lateral,
medial, superior, laterobasal, mediobasal, anterobasal y
posterobasal. La porción funcional del pulmón o
parénquima corresponde a los alvéolos. Ofrecen una
superficie interna de 70-80m2, 90% de estos cubiertos
de capilares y 60-70m2 participan en el intercambio
gaseoso. Los neuomocitos tipo I (células de
0.1-0.3 μ de espesor y 50μm de diαmetro)
recubren 93-97% de la superficie alveolar. Los
neumocitos tipo II cubren 7% y sintetizan factor surfactante,
fibronectina, complemento, expresan moléculas MHC II y son
células
de reserva capaces de replicarse rápidamente y
diferenciarse hacia neumocitos tipo I.

Las células endoteliales sintetizan ECA,
heparán sulfato, IL-1, PAF, tPA, endotelina 1 y
prostaciclina. En el intersticio, muy delgado y elástico,
formado predominantemente por elastasa, hay receptores J, que
responden a incremento de volumen en el
espacio intersticial.

Circulación: Pulmonar y bronquial. La
pulmonar es la encargada de llegar a los espacios capilares
alveolares para participar en la hematosis. Su endotelio responde
de manera inversa que la circulación sistémica a
los mismos estímulos (por ejemplo, con el CO2
vasoconstriñe, la circulación sistémica
vasodilata), no posee sistema valvular,
las vénulas poscapilares son estructuralmente
idénticas a las arteriolas precapilares. Esta
circulación termina en el atrio izquierdo con sangre arterial
que va a la circulación sistémica.

La circulación bronquial es la encargada de
nutrir el parénquima pulmonar y los bronquios y
bronquiolos. Hay dos arterias bronquiales para el pulmón
izquierdo y una para el derecho. Se originan de la aorta
torácica. A veces la arteria bronquial derecha se origina
de la subclavia derecha o de la arteria torácica interna.
La circulación venosa corre a cargo de venas bronquiales
que drenan a la vena ácigos. A veces, las venas
bronquiales izquierdas drenan a la vena
hemiácigos.

Inervación: Nervios vagos y tronco
simpático (T1-8).

Pleuras: son dos sacos membranosos que envuelven
cada una a un pulmón dos veces, una lo hacen "pegado" al
pulmón (pleura visceral) y a partir de dos reflexiones
(una anterior y la otra posterior) lo envuelven de
nuevo (pleura parietal). Dejan entre ellas un espacio llamado
espacio pleural (20μm), normalmente ocupado por pequeρas
cantidades de lνquido (<50mL). Cada pleura
está formada por una capa mesotelial delgada,
fibroblastos, tejido colágeno fibroso, capilares y
vénulas. Las reflexiones pleurales se unen debajo del
hilio pulmonar y se continúan en sentido inferior formando
el ligamento pulmonar. Posee 4 divisiones: pleura apical, pleura
costal, pleura diafragmática y pleura
mediastínica.

Fisiología

La función
del aparato
respiratorio es proporcionar O2 a la sangre arterial y
eliminar CO2 de la sangre venosa (intercambio
gaseoso). Esta función
depende de: a) ventilación alveolar (VA): implica la
renovación periódica del gas alveolar; un
determinado volumen de
aire (volumen
corriente) debe alcanzar los alvéolos; b) difusión
alveolocapilar: implica el movimiento de
las moléculas de O2 y CO2 entre el alveolo y el capilar;
c) perfusión capilar: flujo constante de determinado
volumen minuto de sangre (GC) a través de la
circulación capilar pulmonar, y d) relación
ventilación/perfusión (VA/Q): la eficacia de la
hematosis es máxima cuando esta relación es
=1.

Además influyen sobre la respiración (conjunto de mecanismos que
permiten el intercambio de gases entre
una célula y
su medio): control de la
ventilación y el sistema de
transporte de
oxígeno.

a. Ventilación alveolar (VA)

Determina la renovación cíclica del
gas alveolar,
para lo cual necesita: a) un sistema conductor (árbol
traqueobronquial) y b) fuerza motriz
para generar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia que
el parénquima pulmonar y la caja torácica ofrecen a
su paso (mecánica ventilatoria).

Árbol traqueobronquial

Sistema de tubos de diámetro progresivamente
menor y número creciente, que inicia en la tráquea
y se va ramificando dicotómicamente, primero en dos
bronquios principales (izquierdo y derecho) y sucesivamente en
bronquios lobulares, segmentarios y al fin en bronquiolos
terminales (después de 16 divisiones dicotómicas).
Estos últimos son las vías aéreas de menor
tamaño y carecen de sacos alveolares. Ninguna de estas
estructuras
participa en el intercambio de gases, son
estructuras
que participan solo en la conducción, razón por la
que se les llama espacio muerto anatómico. En un individuo
sano y joven, su volumen es de 150 mL. A partir del bronquiolo
terminal el número de ramificaciones bronquiales y el
área de sección global, se incrementa de forma
exponencial. Así, los bronquiolos terminales dan origen a
los bronquiolos respiratorios (en cuyas paredes hay algunas
estructuras alveolares, es una zona de transición entre la
zona de conducción y la zona de intercambio, comienzan
después de 17 divisiones) y finalmente a los sacos
alveolares (llamada zona de intercambio respiratorio, se originan
en la división número 21); toda la zona situada
más allá del bronquiolo terminal se denomina acino
o lobulillo pulmonar.

Aunque la distancia que separa los bronquiolos
terminales de las unidades alveolares más distales es de 5
mm, la zona respiratoria constituye la inmensa mayoría del
parénquima pulmonar.

Mecánica ventilatoria

Como consecuencia de la contracción activa del
diafragma y de los músculos intercostales,
Ó volumen
de la caja torácica, la presión
alveolar se hace inferior a la atmosférica (negativa) y
aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los
músculos inspiratorios y las propiedades elásticas
del parénquima pulmonar provocan el retorno pasivo a la
posición inicial y el flujo espiratorio.

El volumen de aire que entra en
los pulmones con cada inspiración (500 mL) se denomina
volumen corriente (VC, VT [en cursiva la abreviatura inglesa]).
Cuando los pulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad
de aire que contienen constituye la capacidad pulmonar total
(CPT, TLC). Tras una
espiración máxima (a partir de CPT), el volumen de
aire que permanece atrapado en el interior del tórax es el
volumen residual (VR, RV), y la cantidad espirada, la capacidad
vital (CV, VC). La cantidad de aire contenida en los pulmones al
final de una espiración normal se denomina capacidad
residual funcional (CRF, FRC) y equivale a la suma del VR y del
volumen de reserva espiratorio (VRE, ERV). Estos
parámetros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso
y el sexo.

El producto del
VC (500 mL) por la frecuencia respiratoria (12-16/min) equivale
al volumen minuto (VE); en un individuo sano, su valor es de
6-8 L/min. Dado que el volumen de aire que ventila el espacio
muerto anatómico (VD, 150 mL) no interviene en el
intercambio de gases, la ventilación realmente efectiva, o
ventilación alveolar (VA), equivale a 4.2-5.6
L/min.

b. Difusión alveolocapilar de
oxígeno

La hematosis se produce por difusión pasiva, por
simple diferencia de presión.
El sistema
respiratorio presenta una superficie de intercambio muy
grande, ideal para facilitar la difusión gaseosa. En el
individuo sano la barrera alveolocapilar no representa
obstáculo para el intercambio gaseoso, ni en reposo ni en
esfuerzo. Las enfermedades caracterizadas
por aumento del espesor de la barrera alveolocapilar (fibrosis
intersticial) podrían dificultar la difusión del
O2.

c. Perfusión pulmonar

En el pulmón hay dos sistemas
circulatorios diferentes: la circulación pulmonar y la
bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene de manera
directa en el intercambio de gases, es la más importante.
Presenta estructura
ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares,
vénulas y venas pulmonares) similar a la del árbol
traqueobronquial, los capilares pulmonares forman una densa
red alrededor de
cada unidad alveolar. La función pulmonar se mantiene
intacta incluso en ausencia completa de circulación
bronquial (trasplante pulmonar).

La circulación pulmonar debe ser capaz de adecuar
el GC al mínimo coste energético (trabajo
ventricular derecho) posible. Por ello posee presiones muy bajas
(PAP media: 15 mmHg) y la resistencia
ofrecida por el árbol vascular pulmonar al flujo
sanguíneo [resistencia vascular pulmonar (RVP)] es
mínima (2 mmHg/min). Además, el valor de la
RVP se modifica muy poco frente a aumentos notables del GC,
debido a que se distienden capilares perfundidos y se perfunden
nuevos capilares (reclutamiento). Así, se reduce el trabajo del
VD.

Cuando la presión alveolar de O2
(PAO2) es<70 mmHg (o aumenta la
PACO2 >45 mmHg) produce
vasoconstricción de la arteria que nutre el área
hipóxica (vasoconstricción pulmonar
hipóxica). Así se evita la perfusión de
unidades mal ventiladas y se restaura el cociente VA/Q. (ante
estas situaciones de hipoxia o hipercapnia los vasos
sistémicos actúan al contrario, se dilatan; ya que
lo al no tener un sistema de riego tan ramificado (en paralelo)
si se constriñeran fomentarían la hipoxia; por
supuesto, estas diferencias entre los vasos pulmonares y los
sistémicos son mediados molecularmente, debido a las
propiedades diferentes de los respectivos endotelios).

Este mecanismo tiene gran trascendencia clínica.
Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelectasia,
su correcto funcionamiento preserva al máximo la
integridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del
flujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Al
contrario, su disminución, ya sea espontánea
(cirrosis hepática) o inducida (ciertos agentes
anestésicos o fármacos broncodilatadores), altera
las relaciones VA/Q.

Además, la circulación pulmonar posee
otras funciones: a)
actúa como un filtro (mecánico o bacteriano) de el
GC; b) aporta energía suficiente para nutrir el
parénquima pulmonar; c) actúa como reservorio de
sangre para VI y d) elabora numerosas hormonas
(angiotensina, bradicinina, serotonina) y enzimas
(ECA).

d. Relación
ventilación/perfusión (VA/Q)

Es el factor determinante más importante de la
capacidad de la unidad alveolar para intercambiar O2 y
CO2. En condiciones ideales este cociente debe
aproximarse a la unidad; la cantidad (L/min) de VA que recibe
debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad (L/min) de
sangre capilar que la perfunda.

Si un alveolo tiene un cociente menor a 1 significa que
su ventilación es menor en relación con la
perfusión que recibe, por tanto, es incapaz de eliminar la
totalidad del CO2 y oxigenar la sangre, esto se
denomina "cortocircuito o shunt" arteriovenoso.

Cuando VA/Q es mayor a 1 hay mucho más
O2 en los alvéolos disponible para intercambio,
por lo tanto, este O2 se "desperdicia" para
intercambio (al igual que el del espacio muerto
anatómico), por lo que se le conoce como espacio muerto
fisiológico.

En la práctica clínica, el gradiente
alveoloarterial de O2 (AaPO2) es excelente
indicador de la uniformidad de la distribución de los cocientes
VA/Q.

En un pulmón hipotéticamente perfecto, el
valor del AaPO2 oscila entre 5 y 15 mmHg debido a: a) un
pequeño porcentaje de sangre venosa (2-5% del GC) que
drena directamente en la circulación arterial
sistémica; este cortocircuito anatómico o shunt
corresponde a las venas de Tebesio (drenan en el VI la sangre de
la circulación coronaria) y a la circulación
bronquial (que drena en las venas pulmonares) y b) los
desequilibrios de los cocientes VA/Q en distintas regiones del
pulmón y provocados por efecto de la gravedad. En el
ápice del pulmón la VA/Q vale 2.5, en los hilios
vale 1 y en las bases 0.6, que representa un "cortocircuito
fisiológico. Las anomalías en los cocientes VA/Q
son la causa más importante y frecuente de
alteración gasométrica en la práctica
clínica.

Control de la ventilación

En el individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se
mantienen prácticamente invariables independientemente de
la actividad física y los
requerimientos se O2 y CO2. A pesar de un
profundo cambio
metabólico, la eficacia del
intercambio pulmonar de gases se mantiene constante, lo que
implica la aparición de una serie de mecanismos de
adaptación hemodinámicos (GC) y ventilatorios (VA).
Un sistema automático de control de la
ventilación se encarga de regular la periodicidad
(frecuencia respiratoria), profundidad (VT) y ritmo
(relación inspiración-espiración), que en
conjunto se les conoce como patrón
ventilatorio.

Este sistema de control está formado por centros
nerviosos en puente y bulbo (centros apnéusico y
neumotáxico, que forman el centro respiratorio), y
receptores, de tres tipos: a) pulmonares, que responden a
estiramiento del parénquima pulmonar (reflejo de
Hering-Breuer), de irritación de la vía
aérea y/o a cambios en el intersticio (receptores J); b)
quimiorreceptores: periféricos (aórticos y seno
carotídeo), que responden a cambios de pH, la
pCO2 y la pO2 de la sangre arterial;
centrales (próximos al centro respiratorio), que
sólo reconocen cambios en pH y
pCO2, y c) musculares, en músculos
respiratorios y que responden al estiramiento.

La información procedente de todos estos
receptores es analizada por el centro respiratorio y la corteza
cerebral. En la actividad cortical se halla la base
fisiopatológica de la sensación de
disnea.

Las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y
la corteza cerebral permiten el control voluntario de la
ventilación

El patrón ventilatorio puede modificarse por: a)
voluntariamente; b) variaciones metabólicas
(VO2/VCO2); c) cambios en el pH, la
pO2 y/o la pCO2 arteriales; d)
estimulación de los receptores intrapulmonares (embolia
pulmonar, neumonía, asma); e) depresión
(sedantes) o estimulación de los quimiorreceptores
periféricos (doxapram,
almitrina).

Transporte de oxígeno

Depende de: cantidad total de O2 transportada
por unidad de volumen sanguíneo [contenido arterial de
O2 (CaO2)] y del volumen de sangre
movilizado por unidad de tiempo
[GC].

El O2 se transporta en sangre de dos formas:
1% disuelto en plasma y 99% combinado con la Hb. En una persona normal el
CaO2 es de 20 vol%. Esto no debe confundirse con la
PaO2; el valor del CaO2 equivale a la
cantidad total de O2 existente en sangre arterial por unidad de
volumen (vol %), mientras que la PaO2 corresponde a la
presión parcial ejercida por la cantidad de O2
disuelta en el plasma.

El objetivo final
del sistema de transporte de
O2 es suministrar a la célula
la cantidad necesaria de O2. Por tanto, cuando la
demanda de
O2 aumenta, el QO2 (flujo de O2)
también debe aumentar. Dado que ni la PaO2, ni
la SaO2 (saturación arterial de O2),
ni el valor de Hb aumentan con el ejercicio, en el individuo sano
el valor del CaO2 permanece inalterado. Por tanto,
para satisfacer las nuevas necesidades tisulares de O2
se ponen en marcha mecanismos fisiológicos
alternativos: Ó extracción periférica del
O2 y Ó GC.

También hay otros factores que contribuyen en
algún momento: poliglobulia y cambios en la afinidad de la
Hb por el O2.

1. Poliglobulia. La hipoxemia crónica estimula la
síntesis de eritropoyetina. El
Ó Hto que
se produce ejerce un doble efecto: benéfico, implica un
aumento sustancial del valor del CaO2 y del de
QO2; perjudicial, ya que si supera 55-60% de Hto hay
hiperviscosidad sanguíneaâ HAP, Ó trabajo del VD = cor
pulmonale.

Se aconseja la práctica de sangrías
periódicas si el Hto es >60%.

2. Cambios en la afinidad de la Hb por el O2.
La acidosis, la hipercapnia y/o la hipertermia provocan
Ô afinidad
de la Hb por el O2, lo que significa una mayor
liberación tisular de O2 en los tejidos y
potencia la
oxigenación de la sangre en los pulmones: efecto Bohr.
(Desplazan la curva de disociación de la Hb a la
izquierda).

El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianión
no difusible producto de la
glucólisis del eritrocito. Si su concentración
intraeritrocitaria aumenta (anemia crónica), la afinidad
de la hemoglobina por el O2 disminuye, con lo que, de
nuevo, se potencia la
liberación periférica de O2. Esto
desplaza la curva de disociación de la HB a la derecha, es
decir, se libera O2 a los tejidos a una P
de O2 hasta 10 mmHg más elevada de lo que
pasaría si no aumentara el DPG.

Parámetros fisiológicos
normales

2.
Propedéutica

Interrogatorio

Anamnesis y sintomatología.

Hay tres síntomas cardinales casi exclusivos del
aparato respiratorio: la tos, la expectoración y la
hemoptisis. Hay además muchos otros relacionados, como:
disnea, dolor, cianosis, astenia, adinamia, disfonía,
afonía, y otros síntomas generales.

Tos

Síntoma más frecuente del paciente
respiratorio, pero altamente inespecífico. Siempre deben
investigarse:

1. Tiempo de
instauración. Puede ser de inicio reciente (aguda) o
crónica. La tos menor de 3 semanas es aguda, de 3-8
semanas es subaguda y mayor de 8 semanas es
crónica.

2. Periodicidad. Estacional, mensual (puede indicar
hiperreactividad bronquial). Frecuencia: Diaria o
esporádica; Duración: en accesos o aisladas y
cuanto duran; Horario: si tiene predominio diurno o nocturno (la
tos nocturna es característica de
cardiopatía).

3. Intensidad. Es útil preguntar al paciente si
le permite descansar por la noche o no, si le provoca dolor o
molestia.

4. Productividad. Si
se acompaña o no de expectoración.

Cualquier cambio en el
tipo de tos (frecuencia, duración, tonalidad) de
aparición reciente debe hacer sospechar tumor.

-En 88% de tos crónica puede determinarse su
origen.

Tos aguda

-Causas más comunes (en orden decreciente):
infección de VRS (resfriado común), sinusitis
bacteriana aguda, infección por B. pertussis,
exacerbaciones de EPOC, rinitis alérgica y rinitis
ambiental.

-La primera causa es el resfriado común y siempre
se debe de pensar en el. Después se pensará en
sinusitis. Si se descartan estos dos por cuadro clínico o
por refractariedad a los tratamientos de estas (ensayo-error),
se pensará en las otras causas de tos aguda.

-La tos con vómito sugiere
infección por B. pertussis

-Tos, disnea y jadeo sugieren exacerbación de
EPOC y deberá ser manejada con
antibiótico.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and
treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002:
1716

-Indicaciones de antibiótico: Para los casos de
resfriado común y sinusitis en que los síntomas no
remiten o mejoran con antihistamínicos y descongestivos
y/o si tienen 2 o más de los siguientes signos y
síntomas: dolor dental maxilar, secreción nasal
purulenta, falta de trasluminación de cualquier seno,
inicio del cuadro con descarga transparente y cambio de color.

Tos subaguda

Las causas más comunes son: postinfecciosa
(después de infección de VRS), sinusitis bacteriana
y asma. Puede resultar por rinorrea posterior (postnasal o
retrofaríngea) debida a rinitis, "aclaramiento de
garganta" (carraspera) por rinitis, reflujo
gastroesofágico, secreciones traqueobronquiales. Por
medios
clínicos y estudios de imagen o
invasivos (laringoscopía, rinoscopía) se puede
determinar el origen. Para el caso de asma, la tos generalmente
remite si se trata el asma.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and
treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002:
1717

Tos crónica

-95% es causada por el Sx de escurrimiento
postnasal (rinorrea posterior ó descarga
retrofaríngea), asma, enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), bronquitis crónica, uso de
IECA. El resto, 5%, es debido a cáncer, sarcoidosis, IC
izquierda, broncoaspiración.

-Siempre deberá primero descartarse el SX de
escurrimiento postnasal, debido a rinitis (alérgica,
ambiental o no alérgica, vasomotora) y sinusitis
crónica. Si el tx de estas entidades y del asma no alivia
la tos, deberá investigarse ERGE. Si no responde a Tx
deberá descartarse como causa de la tos y se investigaran
otras causas.

-Ante toda tos crónica que no remita tras tratar
todas las posibles causas siempre debemos considerar la falla
en el tratamiento de las causas más comunes. Por
ejemplo, puede ser que la tos se deba a Sx de descarga posterior
por rinitis alérgica, que la tratemos y la tos no remita,
en lugar de verificar que se haya tratado correctamente el
problema, es un error común que se descarte esta entidad
como causa de la tos y buscamos otra causa. Lo que debemos de
hacer es cambiar el tx del Sx de descarga retronasal y verificar
que se realice bien. Si después de esto la tos persiste,
ahora sí podemos descartar esta entidad como causa de la
tos.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and
treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002:
1719

Expectoración

El individuo sano produce 100 mL/24 h de moco. El
sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la faringe y
es deglutida. Sólo cuando la producción de mucosidad supera esta
cantidad aparecen tos y expectoración. En general, la tos
productiva refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria en
el parénquima pulmonar (infección); la presencia de
tos no productiva suele reflejar la existencia de una enfermedad
irritativa.

La tos seca irritativa puede ser la única
manifestación de asma bronquial. Cuando la
expectoración es extraordinariamente abundante se habla de
broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar bronquiectasias
o, más raras, proteinosis alveolar o carcinoma
broncoalveolar.

La bronquitis crónica se caracteriza por una
expectoración mucosa clara. El paciente con asma
bronquial, presenta una expectoración escasa, muy viscosa
y difícil de eliminar. El enfermo con neumonía
suele referir expectoración oscura, herrumbrosa; si
además esta expectoración es muy maloliente, debe
sospecharse infección pulmonar por anaerobios. La
expectoración hemoptoica puede aparecer en caso de
carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias o edema agudo de
pulmón (expectoración suele ser rosada, con
burbujas).

Hemoptisis

Emisión por la boca de sangre procedente del
aparato respiratorio. Suele indicar enfermedad grave (neoplasia
broncopulmonar, tuberculosis,
bronquiectasias). Investigar el posible origen
otorrinolaringológico y digestivo antes de asegurar que es
de tracto respiratorio. La estenosis mitral siempre debe
considerarse en la evaluación
del paciente con hemoptisis.

Disnea

Sensación subjetiva de falta de aire + percepción
de trabajo respiratorio excesivo.

Suele reflejar enfermedad pulmonar avanzada.

Primero debe establecer su origen respiratorio o
cardiovascularà Intolerancia al decúbito y/o
dolor anginoso orienta hacia el origen cardiovascular. Tos y
expectoración sugiere un origen broncopulmonar. La disnea
cardiaca es más común durante la noche en el
decúbito supino.

-Hay que cuantificar la disnea: grandes esfuerzos,
medianos esfuerzos, pequeños esfuerzos, reposo.

-Investigar cronicidad. En muchas ocasiones, la disnea
de instauración lenta y duración prolongada es muy
poco valorada por el paciente; la disnea de aparición
aguda (crisis de
asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele ser
inmediatamente detectada por el enfermo.

Dolor torácico

Investigarse: localización, cambios con los
movimientos corporales o con la respiración profunda, irradiación y
cronicidad. Considerar que el parénquima pulmonar no
duele; las enfermedades parenquimatosas
(fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor
torácico. El origen de éste es la afectación
pleural. Así, la tromboembolia pulmonar (con
afectación pleural), la neumonía, el
neumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen
causar dolor torácico de intensidad variable. Cuando las
dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor suele
desaparecer.

-Si es continuo, de gran intensidad y se asocia a
retracción de la pared costal, debe sugerir
mesotelioma.

-La traqueitis puede provocar dolor retrosternal, de
tipo urente, que empeora con la tos.

-Las estructuras osteomusculares también pueden
ser asiento de dolor: fracturas costales, esguinces
osteomusculares u osteocondritis , el dolor se caracteriza por su
localización precisa y empeoramiento con la presión
local.

-En general las enfermedades del mediastino no suelen
asociarse a dolor torácico. El herpes zoster puede causar
dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a la
aparición de la erupción cutánea característica.

Antecedentes y datos
personales.

Hábitos tóxicos

Tabaquismo. Internacionalmente se acepta como unidades
de tabaco a los
denominados paquetes/año.

Para calcular el número de paquetes/año
basta con multiplicar el número de paquetes de tabaco que fuma
cada día por el número de años que ha
estado
fumando.

–Alcoholismo y
empleo de
fármacos. Los pacientes alcohólicos padecen
traumatismos torácicos a menudo seguidos de
neumonía por aspiración. Diversos fármacos
pueden producir enfermedad respiratoria de tipo
inmunológico. Nitrofurantoína y presentan
neumopatía intersticial. Anticonceptivos orales presentan un riesgo superior
de sufrir TEP.

-Rx: por radioterapia se puede presentar fibrosis
pulmonar.

-HIV: buscar antecedentes o factores de riesgo (drogadicción, hábitos sexuales,
transfusiones).

Antecedentes laborales

-Gran relevancia en neumología. Existen numerosas
enfermedades respiratorias asociadas a trabajos
específicos: asbestosis, asma del panadero, fiebre del
heno.

-Tipos de trabajos previos y actuales y su
duración

Antecedentes familiares

-Fibrosis quística, déficit de
α1-antitripsina, asma bronquial

-Convivencia o no con pacientes afectos de tuberculosis
pulmonar o SIDA

Somnolencia diurna

Sx de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS)
en población general (4% varones y 2%
mujeres).

-Síntoma principal del SAOS es la somnolencia
diurna excesiva. Muchos son además roncadores y
obesos.

-Elevada mortalidad si no se trata.

Viajes recientes

-Orientación diagnóstica de determinadas
enfermedades infecciosas y/o medioambientales.

Exploración física

Datos importantes:

Alteraciones
ventilatorias

-Taquipnea (FR>30 respiraciones/min) es un signo de
gravedad.

-Respiración de Kussmaul (profundas excursiones
ventilatorias, generalmente asociada a estados de
acidosis)

–Respiración de Cheyne-Stokes (episodios
repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la
frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a
disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica)
observada en estados de narcosis e hipercapnia.

-Utilización de la musculatura respiratoria
accesoria durante la respiración en reposo;
especialmente en pacientes con EPOC.

-Incoordinación toracoabdominal: fatiga
diafragmáticaà presión pleural negativa que
se produce durante la inspiración (resultado de la
contracción de la musculatura accesoria) succiona el
diafragma en dirección craneal y, con él,
vísceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por
esta razón, el hecho de que en cada inspiración
aumente el diámetro anteroposterior de la caja
torácica y al mismo tiempo disminuya el perímetro
abdominal (respiración paradójica) es un signo de
gravedad (posible fatiga diafragmática). Debe explorarse
con el paciente en decúbito supino.

Cianosis

Coloración azulada de piel y
mucosas que aparece al aumentar la concentración de
hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno.

-Debe diferenciarse entre cianosis central
(intercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis
periférica (flujo sanguíneo periférico
alterado). En el primero las extremidades mantienen la temperatura
normal, en el segundo es característica la frialdad de
partes acras.

Acropaquía

Dedos hipocráticos, dedos de Halsted; es el
agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que
adoptan una forma típica en palillo de tambor. En las
fases iniciales el único signo objetivo
puede ser la pérdida del ángulo ungueal
fisiológico (cóncavo hacia arriba). Causas
más frecuentes de acropaquía: bronquiectasias,
carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales
difusas del pulmón. Obliga en todos los casos a
practicar Rx de tórax que permita descartar las
enfermedades pulmonares más frecuentemente
asociadas.

Insuficiencia cardíaca
derecha

Hipertensión arterial pulmonar y, con el
tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor
pulmonale).

Deben buscarse siempre signos objetivos de
IC derecha en el paciente con enfermedad pulmonar
crónica. Los más importantes son:
ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular y/o edemas.
La auscultación cardíaca cuidadosa puede poner de
manifiesto reforzamiento del segundo tono pulmonar, indicativo
de HAP.

Adenopatías y
visceromegalias

Numerosas entidades clínicas pueden causar
estas alteraciones. Las más frecuentes son el carcinoma
broncopulmonar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones
crónicas y la sarcoidosis.

-Hepatosplenomegalia en un paciente con
acropaquía y cianosis intensa (indicativa de hipoxemia
arterial), sin otra causa evidente de enfermedad
cardiopulmonar, debe hacer sospechar Sx hepatopulmonar
(alteración del intercambio de gases que aparece en
pacientes con hepatopatía crónica debido a la
propia hepatopatía).

Exploración general

Exploración cardiovascular del paciente
neumópata debe ser particularmente cuidadosa.

Exploración del aparato
respiratorio

Inspección. Extremos distales de las
falanges del paciente teñidas de amarillo traducen
hábito tabáquico. Cianosis sugiere un intercambio
gaseoso pulmonar ineficaz. Anomalías esqueléticas
(cifoscoliosis, tórax en quilla o tórax en embudo)
o hiperinsuflación pulmonar (tórax enfisematoso).
Debe observarse al paciente en busca de circulación
colateral y/o edema en esclavina, indicativos de Sx de VCS.
Acropaquía sugiere la presencia de fibrosis pulmonar,
neoplasia o bronquiectasias. Asterixis indicativo de
retención aguda de anhídrido carbónico. Si
ésta es muy intensa, pueden producirse alteraciones de la
conciencia,
incluso coma hipercápnico.

Palpación. Frémito
conservado, disminuido o aumentado.

Percusión. La percusión
torácica normal produce un ruido claro.
Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminución
(matidez) son anormales.

Auscultación. Normal debe poner de un
murmullo vesicular suave y homogéneo. En diversas
enfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de ruidos
adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en
sustitución de éste). Los más
importantes:

-Ruidos originados en la vía aérea
superior. Puede producir un ruido rudo
inspiratorio y/o espiratorio, debido a su compresión y/o
estenosis (estridor). Las causas más frecuentes son
enfermedades de las cuerdas vocales, las estenosis traqueales
postintubación y el bocio endotorácico.

–Ruidos originados en las vías aéreas
bajas. Los roncus son ruidos respiratorios groseros,
indicativos de la existencia de secreción mucosa o
mucopurulenta en la vía aérea de gran calibre.
Típicamente se modifican con la tos. Aparecen en EPOC y
neumonía. Las sibilancias son ruidos inspiratorios o
espiratorios de tonalidad elevada, que traducen estenosis del
árbol bronquial. El asma bronquial aguda es un ejemplo de
enfermedad con sibilancias generalizadas, y la neoplasia
broncopulmonar con compresión bronquial, por la existencia
de sibilancias localizadas.

–Ruidos originados en el parénquima
pulmonar. Estertores son ruidos respiratorios adventicios
originados en el parénquima pulmonar (sacos alveolares).
Dos tipos: secos y húmedos. Los estertores secos
corresponden a un ruido tipo Velcro, que se origina como
consecuencia del depósito del colágeno y de la
presencia de inflamación en los alvéolos
(alveolitis). Son característicos de enfermedades
intersticiales difusas del pulmón (fibrosis pulmonar,
sarcoidosis). Los estertores húmedos se caracterizan por
su tonalidad más grave, indicativa de la existencia de
líquido alveolar. El soplo tubárico corresponde al
ruido respiratorio adventicio que se produce cuando el aire
circula a través de las vías aéreas
bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatizado; es
característico de las neumonías.

-Ruidos originados en la pleura. Roce pleural y
soplo pleural. El roce pleural corresponde al ruido producido por
el contacto de las dos hojas pleurales inflamadas. El soplo
pleural aparece cuando existe líquido entre las dos
superficies pleurales (parietal y visceral); en este caso,
desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituido por un
ruido espiratorio en "E", que indica la presencia de
líquido entre las dos hojas pleurales.

Síndromes
pleuropulmonares

3. Métodos de
diagnóstico en neumología e
interpretación de exámenes de laboratorio y
gabinete

Radiografía de
tórax

El examen del tórax mediante las
radiografías posteroanterior (PA) y de lateral en
inspiración máxima proporciona información sobre algunas
características del parénquima pulmonar, permite
visualizar la silueta cardíaca y del mediastino y efectuar
el análisis de la morfología
de la caja torácica.

-No permite estimar sobre el grado de alteración
de la función pulmonar, ni proporciona información
sobre las características anatomopatológicas del
parénquima pulmonar.

–Lectura
radiológica debe ser cuidadosa y metódica,
empezando con el análisis global de la técnica de la
radiografía (dureza, centrado, posición del
paciente). Se puede comenzar a leer la placa de afuera hacia
adentro:

1. Marco óseo y de las partes blandas.
Rebordes costales, diafragma y senos costofrénicos. Ambos
diafragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el
derecho está 1 cm más alto que el izquierdo). Los
senos costofrénicos deben aparecer como dos ángulos
muy agudos y totalmente ocupados por parénquima aireado.
Buscar siempre enfisema subcutáneo, integridad de las
costillas y vértebras, signo de Röessler,
características de vértebras cervicales
visibles.

2. Silueta cardíaca. Deben valorarse el
tamaño y la forma. Identificar bordes derecho e izquierdo
de la silueta cardíaca. El borramiento de los bordes puede
constituir el único indicio de anomalía en la
radiografía de tórax. Es el denominado signo de la
silueta, que se produce por ocupación de la luz alveolar del
parénquima pulmonar colindante al corazón.

1. Una sombra que difumine una parte o todo el borde
cardíaco tiene una localización anterior; puede
corresponder a una lesión en el lóbulo medio, la
língula, segmentos anteriores de ambos lóbulos
superiores, el mediastino anterior, la porción más
baja de la cisura oblicua o la porción anterior de la
cavidad pleural.

2. Una opacidad radiológica sobrepuesta al
reborde cardíaco sin difuminarlo tiene una
localización posterior. Lesión situada en los
lóbulos inferiores, mediastino posterior o porción
posterior de la cavidad pleural.

3. Una opacidad radiológica que difumine el
reborde derecho de la aorta ascendente tiene una
localización anterior. Puede corresponder a una
lesión en el segmento anterior del lóbulo superior
derecho, lóbulo medio, parte derecha del mediastino
anterior o la porción anterior de la cavidad pleural
derecha.

4. Una sombra sobrepuesta al reborde derecho de la aorta
ascendente, pero que no la difumina, es posterior y puede
corresponder a una lesión localizada en el segmento apical
del lóbulo inferior derecho, el segmento posterior del
lóbulo superior derecho, el mediastino posterior o la
porción posterior de la cavidad pleural.

5. Una opacidad que difumine el reborde del botón
aórtico (estructura posterior) se localiza en el segmento
apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, el
mediastino posterior o la pleura contigua a aquel
segmento.

6. Una sombra sobrepuesta al botón
aórtico, pero que no lo difumine, es muy anterior o muy
posterior y puede corresponder al segmento anterior del
lóbulo inferior izquierdo, al segmento apical del
lóbulo inferior izquierdo o a la porción anterior o
la parte muy posterior del mediastino o de la cavidad
pleural.

3. Mediastino e hilios pulmonares. Forma y la
anchura del mediastino. La existencia de prominencias puede
sugerir diferentes enfermedades (bocio endotorácico,
neoplasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios
pueden indicar antecedentes de tuberculosis o silicosis.
Adenopatías bilaterales y simétricas (en gemelos)
sugiere el diagnóstico de sarcoidosis. Si las
adenopatías se acompañan de imagen
parenquimatosa cabe pensar en tuberculosis o
neoplasia.

4. Campos pulmonares. A) región apical o
vértices pulmonares (situada por encima del reborde
superior de las clavículas); b) regiones infraclaviculares
(intercleidohiliares); c) campos medios
(región hiliar y regiones parahiliares; d) campos
inferiores o basales, y e) regiones supradiafragmáticas
(situadas inmediatamente por encima de las cúpulas
diafragmáticas).

-Las alteraciones de la densidad
radiológica pueden consistir en disminución de
ésta (hiperclaridades) por aumento de la relación
aire/tejido o aumento de la densidad
(condensaciones) por ocupación de los espacios
alveolares.

Disminución de la densidad
radiológica

Las hiperclaridades pueden ser localizadas o difusas,
unilaterales o bilaterales.

Localizadas: debe distinguirse entre las que poseen
paredes bien delimitadas (quistes aéreos) y las
desprovistas de pared propia, (bullas). Estas últimas
suelen ser la imagen de una enfermedad generalizada con
destrucción de los espacios alveolares como en el
enfisema pulmonar. Las cavidades pulmonares son zonas de
hiperclaridad localizada en el seno de condensaciones del
parénquima pulmonar, como ocurre en la tuberculosis,
el
cáncer y el absceso pulmonar. A diferencia de los
quistes aéreos (de aspecto redondeado) sus contornos
son irregulares. En casos complicados, el interior de los
quistes aéreos o de las cavidades puede presentar
nivel hidroaéreo o de ocupación por
micetoma.
Difusas: pueden observarse en el asma bronquial por
el aumento de la relación aire/parénquima
debida a cambios de tipo funcional (aumento del volumen
pulmonar por hiperinsuflación y atrapamiento
aéreo). Suelen ser signos radiológicos
asociados el descenso y aplanamiento del diafragma, el
aumento del espacio aéreo retrosternal y la mayor
separación intercostal. Aunque es difícil
distinguir radiológicamente asma y enfisema las bullas
ponen de manifiesto enfisema pulmonar.
La hiperclaridad difusa sin los signos de aumento
de volumen pulmonar antes descritos, es característica
de la oligohemia de la obstrucción vascular
pulmonar.

Aumento de la densidad
radiológica

Patrones radiológicos:

Patrón alveolar. Signo de
ocupación del espacio aéreo de los
alvéolos por exudado (neumonía), trasudado (edema
pulmonar) o sangre (hemorragia alveolar). Se observan imágenes
confluentes, unilaterales o bilaterales, de bordes algodonosos,
de pequeño tamaño (0,5-1 cm). Las imágenes
extensas pueden tener un límite neto cuando la
enfermedad se detiene en los límites
cisurales del lóbulo afecto. Con frecuencia se
acompaña del signo del broncograma aéreo, que
consiste en la observación de la vía aérea
debido al contraste que produce la ocupación de los
espacios alveolares circundantes. Este signo no se presenta en
tumores sólidos (excepto linfoma pulmonar primario y CA
bronquioalveolar).
Patrón intersticial. Ocupación
del intersticio pulmonar. Entramado reticular o reticulonodular
en el parénquima.
Nódulos y masas. Los nódulos son
imágenes redondeadas de pequeño o mediano
tamaño. Las lesiones >3/4 cm de diámetro
reciben el nombre de masas.
Colapso. Atelectasia de un segmento, un
lóbulo o un pulmón entero. Condensación
acompañada de signos directos y/o indirectos de
disminución del volumen pulmonar.
Patrón extrapulmonar o extrapleural.
Imágenes características producidas por
tumoraciones o colecciones líquidas situadas en el
espacio pleural o extrapleural.

Radiografía de Tórax AP.
Exploración convencional en pacientes encamados. Las
limitaciones técnicas y
la posición de decúbito condicionan la
interpretación de este tipo de radiografías,
especialmente si existe derrame pleural.

Otras técnicas
radiológicas

Proyecciones en decúbito lateral permiten el
diagnóstico de derrames pleurales subpulmonares libres.
Las proyecciones oblicuas son útiles para delimitar
localización y características de determinadas
masas pulmonares. La PA de tórax en posición de
inspiración y espiración máximas facilita el
diagnóstico de neumotórax poco
aparentes.

Proyección en hiper lordosis para el estudio de
los vértices pulmonares, las radiografías muy
penetradas para observar la zona retrocardíaca, la
ampliación de determinadas zonas del pulmón y las
planigrafías pulmonares, han quedado relegadas debido a la
TC.

Ecografía
torácica

Pocas indicaciones en el diagnóstico de las
enfermedades respiratorias. Se utiliza para localización
de derrames pleurales difíciles de detectar con Rx y para
toracocentesis bajo control ecográfico.

Tomografía computarizada

Debe limitarse al estudio de problemas bien
delimitados mediante estudios convencionales previos. Resulta
útil para la evaluación
de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios y
para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca
de estructuras óseas. La utilización de contraste
permite la valoración de imágenes
vasculares.

Constituye una prueba de primer orden para cáncer
broncopulmonar. Es muy útil para aumentar el rendimiento
diagnóstico y reducir el riesgo de determinadas punciones
transtorácicas.

-La TC de alta resolución (TCAR) es una
técnica altamente confiable para el estudio del
parénquima.

Exploraciones isotópicas (medicina
nuclear)

-La gammagrafía pulmonar de perfusión se
lleva a cabo mediante la inyección en una vena
periférica de microsferas de albúmina marcadas con
tecnecio. Las partículas de 20-40 μm,
quedan atrapadas en la microcirculaciσn pulmonar, la cual
puede visualizarse mediante una gamma cαmara.
La normalidad de la gammagrafía pulmonar de
perfusión (99Tc) permite excluir el diagnóstico de
TEP.

-Gammagrafía de ventilación con
xenón 133 y de perfusión con 99Tc permite
establecer diferentes grados de probabilidad del
diagnóstico de TEP.

-Gammagrafía de perfusión con 99Tc es
útil para la evaluación prequirúrgica de
pacientes candidatos a toracotomía con exéresis de
parénquima pulmonar.

Exploraciones
angiográficas

-Angiografía pulmonar à secuencia de
radiografías después de la inyección de
contraste en la circulación pulmonar por medio de un
catéter. Permite observar la vascularización
pulmonar en la fase arterial, capilar y venosa. Es una
técnica invasiva con riesgo de morbilidad y
mortalidad.

-Es diagnóstica para tromboembolia
pulmonar.

Otras indicaciones son: a) estudio preoperatorio de
hiperclaridades pulmonares localizadas (quistes pulmonares); b)
demostración de comunicaciones
arteriovenosas anómalas; c) diagnóstico de
anomalías vasculares pulmonares de tipo congénito,
y d) diagnóstico diferencial de algunos casos de
anomalías morfológicas del hilio
pulmonar.

-Angiografía por sustracción
digital à
menos invasiva que sólo requiere la inyección
de contraste en una vena periférica, pero tiene menor
resolución y sólo permite observar los grandes
vasos pulmonares.

-Arteriografía bronquial à visualización
de la circulación de las arterias bronquiales. Su
indicación principal es la embolización de estos
vasos en determinados casos de hemoptisis.

Resonancia magnética

-Complemento de otras técnicas
radiológicas.

-Capacidad de identificar vasos directamente y de
obtener imágenes en distintos planos (transversal, sagital
y coronal) determina su utilidad para el
estudio de lesiones vasculares. Sus principales indicaciones son:
diagnóstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o
parénquima pulmonar (nódulo solitario),
diagnóstico de obstrucciones venosas (Sx VCS) y estudio de
lesiones pulmonares congénitas.

Fibrobroncoscopia

El fibrobroncoscopio sustituyó al broncoscopio
rígido tradicional, el cual prácticamente ya no se
utiliza excepto en la extracción de algunos cuerpos
extraños y para el empleo del
láser
en el tratamiento de estenosis y tumores traqueales y
bronquiales.

-La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo
flexible de calibre muy pequeño, de alrededor de 5 mm de
diámetro, que proporciona un excepcional campo de
visión, de manera que permite explorar los bronquios
segmentarios. Está provisto de un pequeño canal, a
través del cual es posible aspirar secreciones e
introducir pinzas y catéteres adecuados para la
obtención de muestras. Es una exploración bien
tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario y que se
realiza con anestesia local.

-Se introduce vía nasal u oralà examinan cuerdas
vocales, tráquea y bronquios principales; es posible la
visualización de bronquios segmentarios de tercero y
cuarto órdenes.

1. Indicaciones:

a) Diagnósticas:

-Neoplasia pulmonar (exploración de
elección)

-Estudio de imágenes radiográficas de
etiología desconocida. Las imágenes
radiográficas de situación muy periférica y
pequeño tamaño es posible que no sean alcanzadas
directamente. En estos casos la fibrobroncoscopia debe
practicarse bajo control fluoroscópico para dirigir las
pinzas de biopsia.

-Hemoptisis, aunque no exista imagen
radiográfica, sobre todo en los fumadores mayores de 40
años.

-Asma bronquial que no responden satisfactoriamente al
tratamiento (asma atípica para descartar neoplasias
pulmonares, cuerpos extraños endobronquiales o estenosis
traqueales.

-Neoplasia de esófago para determinar si existe
invasión neoplásica del árbol
traqueobronquial.

-Derrames pleurales de etiología desconocida, ya
que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar no
identificada radiográficamente.

-Diagnóstico de Tb pulmonar cuando hay
análisis del esputo negativo; diagnóstico
etiológico de neumonías nosocomiales y
diagnóstico de los infiltrados pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos.

-Neumonías de resolución lenta, que pueden
enmascarar obstrucción bronquial secundaria a
cáncer broncopulmonar, está indicada 7 semanas
después de la curación clínica si persisten
imágenes residuales

-Acropaquía sin causa que la explique, sobre todo
si es reciente y rápidamente progresiva para descartar
neoplasia

-Parálisis de la cuerda vocal izquierda sin
ninguna etiología local para descartar cáncer
broncopulmonar

-Tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa
evidente tras descartar hiperreactividad bronquial

-Abscesos de pulmón puesto que en ocasiones se
deben a la obstrucción bronquial por
tumoración.

-Sx de VCS está ocasionado casi siempre por un
cáncer broncopulmonar.

-Traumatismos de tórax con presencia de enfisema
subcutáneo o hemoptisis puede indicar la existencia de
lesiones traqueobronquiales, que deben descartarse mediante
fibrobroncoscopia.

-Sospecha de aspiración pulmonar

-En el SAOS es útil para valorar las
anomalías morfológicas de las vías
aéreas superiores.

b) Terapéuticas:

-Atelectasia por retención de
secreciones

-Extracción de cuerpos extraños
endobronquiales

-Resecciones endobronquiales y traqueales: neoplasias
que obstruyen total o parcialmente el árbol bronquial y en
las que no puede practicarse su corrección
quirúrgica, se hace mediante láser,
crioterapia o braquiterapia a través del
fibrobroncoscopio]; granulomas y estenosis traqueales pueden
tratarse mediante láser

-Intubación endotraqueal de pacientes con
traumatismos maxilofaciales o lesiones de la columna
cervical

-Colocación de prótesis
endobronquiales

c) Control de la eficacia de
tratamientos

-Valoración del tratamiento citostático de
las neoplasias pulmonares. En ocasiones la Rx de tórax es
normal, pero persiste la neoplasia en el árbol
bronquial.

-Valoración de lesiones de VRS aparecidas
después de intubaciones prolongadas o
traqueostomías

2. Complicaciones:

–Broncoespasmo en pacientes con asma
bronquial,

-Hipoxemia, ya que la fibrobroncoscopia causa
â
pO2

-Arritmias cardíacas en pacientes
cardiópatas

-Hemorragia provocada por la toma de muestras

-Mortalidad de exploración es menor a 1:10.000
exploraciones

3. Contraindicaciones:

–Insuficiencia respiratoria

-Arritmias cardíacas graves

-IAM reciente

-Diátesis
hemorrágica se puede realizar, pero no la toma de
biopsias

4. Técnicas complementarias:

-Biopsia bronquial. Con pinza de biopsia bajo
visión directa.

Indicaciones: Dx de CA pulmonar y de otras lesiones de
las vías aéreas (granulomas, neoplasias
benignas

–Broncoaspirado. Con 2-3 alícuotas de 5-10
mL de solución salina estéril en el árbol
bronquial y su posterior aspiración. Análisis
citológico del broncoaspirado útil para Dx de
neoplasias broncopulmonares.

El análisis microbiológico sólo es
útil para el diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar.

-Cepillado bronquial (brushing).
Introducción de un cepillo bronquial a través del
canal de aspiración del aparato, con el que se frotan
suavemente las lesiones endobronquiales con el fin de obtener
células descamadas para su análisis
citológico. Es útil para Dx de Ca
pulmonar.

-Catéter telescopado de doble luz y
oclusión distal. Cepillo especialmente diseñado
para obtención de secreciones bronquiales evitando
la
contaminación de la muestra. El
número de unidades formadoras de colonias (UFC) en la
muestra
permite conocer el agente etiológico

–Biopsia transbronquial. Obtención de
muestras del parénquima pulmonar a través del
fibrobroncoscopio.

Útil para el diagnóstico de enfermos con
infiltrados intersticiales difusos: neumopatías
intersticiales difusas, neoplasias difusas (linfangitis
carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y neumopatías
infecciosas (P. carinii, citomegalovirus, tuberculosis
miliar).

Contraindicada en pacientes con anomalías de la
coagulación o insuficiencia respiratoria grave. Las
complicaciones son neumotórax (10% de los casos) y
hemorragia pulmonar.

-Punción aspirativa transbronquial.
Mediante aguja unida a un catéter fino para obtener
muestras para estudio citológico. Indicada en el estudio
de las compresiones extrínsecas de la pared bronquial
ocasionadas por neoplasias o adenopatías. En estos casos
se obtienen muestras por punción a través de la
pared bronquial. Punción de tumoraciones endobronquiales
de aspecto necrótico, ya que las pinzas convencionales
sólo permiten obtener material necrótico que rodea
a la neoplasia.

-Punción biopsia transbronquial. La pinza
utilizada va unida a un catéter fino. Permite obtener
muestras para estudio histológico y las indicaciones son
las mismas que las de la punción aspirativa
transbronquial.

-Lavado broncoalveolar. Introducción en
espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en
alícuotas de 50 mL. Tras introducir cada alícuota,
se aspira lentamente con la misma jeringa, obteniéndose
50-70% del líquido introducido. En esta técnica, la
punta del fibrobroncoscopio se enclava en un bronquio
segmentario.

En el líquido obtenido se pueden realizar
análisis citológicos, microbiológicos y de
otras sustancias (proteínas,
enzimas, fibras
minerales).

La principal indicación es el estudio de las
poblaciones celulares alveolares. En individuos normales la
fórmula celular está constituida por
macrófagos alveolares (80-90%), linfocitos (<12%) y
escasos neutrófilos (1%), eosinófilos y mastocitos
es rara (<1%). El cociente linfocitos T
colaboradores/linfocitos T supresores citotóxicos es
1,6-1,8, aunque en fumadores puede ser algo inferior.

-En fumadores sanos, el porcentaje de neutrófilos
puede ser superior (3%).

El estudio de las alteraciones de la fórmula
celular se usa en la valoración de las enfermedades
intersticiales difusas.

Eosinofilias pulmonares, el lavado muestra intensa
eosinofilia.
Neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa,
carcinoma broncoalveolar) y en el
cáncer de pulmón periférico puede
demostrar células atípicas.
Embolia grasa y en la neumonía lipoide, el
lavado puede ser útil en la demostración de
macrófagos espumosos.
Muy sensible para demostrar: P. carinii, hemorragias
pulmonares y las infecciones por micobacterias. En la
neumonía por citomegalovirus la sensibilidad
varía entre 50-90.
Es poco eficaz en la demostración de la
afección pulmonar por la enfermedad de base (linfoma,
neoplasia, leucemia) y en las neumopatías secundarias a
la
administración de fármacos
citostáticos.
Micosis pulmonares: Candida y de Aspergillus pueden
estar presentes en secreciones bronquiales sin que sean
indicativos de infección pulmonar.

-Lavado broncoalveolar + biopsia con el catéter
telescopado de doble luz y oclusión
distalà
diagnostican alrededor del 70% de los infiltrados
pulmonares.

-En la valoración de las enfermedades
ocupacionales es útil para la detección de los
cuerpos de asbesto.

-Después de practicar la exploración
permanece en el espacio alveolar cierta cantidad del
líquido administrado, que provoca estertores y/o roncus e
infiltrados radiográficos de características
alveolares, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h.

– 2-3% aparece fiebre. La infección pulmonar
secundaria es excepcional.

-Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria grave y
la alteración ventilatoria grave.

Broncografía

Marcar el árbol bronquial con un contraste
radiológico que permita su visualización por Rx. Se
utilizaba para dx de bonquiectasias y del cáncer de
pulmón. Actualmente en desuso.

Pleuroscopia (toracoscopia) y
videotoracoscopia

-Observación de la cavidad pleural y la
obtención de muestras de ésta mediante un
toracoscopio introducido a través de la pared
torácica.

-Se practica con anestesia general y permite una amplia
visualización de la pleura y la obtención de
muestras biópsicas de tamaño suficiente.

-Indicaciones principales: derrames
pleurales.

-Complicaciones son escasas

-Contraindicada en la insuficiencia respiratoria grave y
en las diátesis hemorrágicas.

La cirugía asistida por vídeo
(videotoracoscopia o cirugía endoscópica) tiene las
ventajas de evitar incisiones quirúrgicas convencionales y
de acortar estancia hospitalaria postoperatoria. Sus indicaciones
son la práctica de biopsias pulmonares en pacientes con
enfermedades pulmonares difusas, resección de
nódulos y masas periféricos y de bullas, la
estadificación del cáncer de pulmón
(afectación mediastínica) y el diagnóstico y
tratamiento (pleurodesis) de enfermedades pleurales.

Mediastinoscopia

Observación y obtención de biopsias de los
ganglios linfáticos mediastínicos para evaluar
infiltración neoplásica. Requiere anestesia
general. Sus complicaciones hemorragia postbiopsia y
parálisis de cuerdas vocales.

Toracocentesis y biopsia
pleural

-Todo caso de derrame pleural.

-Es sencilla e inocua si se siguen unas normas
mínimas.

-Sentado, brazos apoyados en una mesa, de forma que
queden a la altura de los hombros. Tras limpieza y asepsia de la
zona elegida se anestesia local. Se introduce la aguja procurando
introducirla rozando el borde superior de la costilla más
próxima al lugar de la punción. Una vez introducida
la aguja dentro de la cavidad pleural, se recogen 20 mL de
líquido, con el que se realizarán análisis
bioquímicos, microbiológicos y
citológicos.

-Se el derrame es escaso o de localización
incierta es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el
control de ecografía o de TC.

-La biopsia pleural se realiza cuando los derrames
pleurales tienen características de exudado y son de
etiología desconocida.

-El método
más sencillo de punción es a través de la
pared torácica hasta situarse dentro de la cavidad
pleural; igual que en la toracocentesis. En el mesotelioma, el
pequeño tamaño de la muestra impide obtener el
diagnóstico de certeza.

-Principal contraindicación de la toracocentesis
y de la biopsia pleural es la diátesis
hemorrágica.

-La insuficiencia respiratoria no es una
contraindicación absoluta.

-Las principales complicaciones son: neumotórax,
hemorragia, enfisema subcutáneo.

-Rx posterior al procedimiento
sólo si el paciente presenta disnea o dolor
torácico (sugestivo de neumotórax)

Punción aspirativa
transtraqueal

-Punción de la membrana cricotiroidea para la
introducción de una cánula de
plástico
en la luz traqueal, a través de la cual se instila
solución salina estéril, que posteriormente se
aspira para análisis microbiológico.

-Se usaba para diagnóstico de las infecciones
respiratorias.

Punción pulmonar transparietal
(punción transcutánea)

-Obtener muestras de una zona determinada del
parénquima pulmonar, mediante aspiración con una
aguja a través de la pared torácica.

-Indicada:

Nódulos o masas pulmonares sin diagnostico
tras realizar fibrobroncoscopia
Neumonías e infecciones pulmonares
(alternativa a la fibrobroncoscopia)

-Indispensable fluoroscopia y TC previas.

-Sensibilidad para neoplasias malignas 80%, benignas
50-55%. En infecciones pulmonares es de 70%.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica,
enfisema bulloso y cuando se sospecha quiste hidatídico o
lesión vascular.

-Complicaciones: neumotórax secundario (10-15% de
los casos) y expectoración hemoptoica
(autolimitada)

Biopsia pulmonar abierta

-Indicada cuando han fracasado los procedimientos
diagnósticos menos agresivos.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica
e insuficiencia respiratoria.

Análisis del esputo

-Microbiológico: poco específico para el
diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a la
contaminación de las muestras por
gérmenes colonizadores. Es adecuado para Tb.

-El esputo inducido (obtenido después de la
inhalación de solución salina al 3%) posee alta
sensibilidad diagnóstica para la neumonía por P.
carinii en pacientes con SIDA.

-Se usa cada vez menos debido a la
fibrobroncoscopia.

-Indicado en pacientes en los que está
contraindicada la fibrobroncoscopia.

Otras técnicas
diagnósticas

-Prueba de la picadura para el estudio y
diagnóstico de enfermedades alérgicas (rinitis y
asma bronquial).

-IDR de Mantoux (PPD) (se describe en el tema
11)

-Prueba del sudor para el diagnóstico de la
mucoviscidosis (fibrosis quística).

4. Pruebas
funcionales respiratorias y

equilibrio
ácido-base

Las diferentes técnicas de exploración de
la función pulmonar aportan información para el
diagnóstico, evaluación del grado de
disfunción pulmonar., control evolutivo de la enfermedad y
la evaluación de la eficacia terapéutica. Papel en la
valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico,
valoración de la incapacidad laboral.

Clasificación:

a) Técnicas de medición de la capacidad ventilatoria y de
la reactividad del tono bronquial

b) Medición del intercambio pulmonar de
gases

c) Estudio de la circulación pulmonar.

d) Mecanismos del control de la ventilación en la
vigilia y durante el sueño

e) Pruebas de
esfuerzo.

Pruebas básicas para establecer el perfil de
la función pulmonar:

a) Espirometría forzada con prueba
broncodilatadora

b) Pletismografía corporal

c) Transferencia de monóxido de carbono por el
método de
respiración única (DLCO)

d) Gasometría arterial

Espirometría forzada con prueba
broncodilatadora

-Consiste en una maniobra de espiración con el
máximo esfuerzo y rapidez, desde inspiración
máxima hasta el volumen residual. Se cuantifica el volumen
total espirado (FVC), el volumen espirado durante el primer
segundo (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %).

-También suele cuantificarse el flujo espirado
entre 25-75% de la FVC (FEF25-75%, L/s).

-Es parte, junto con la radiografía de
tórax, de las primeras pruebas complementarias para
valorar al paciente neumológico.

-Es una técnica que mide los diferentes factores
que determinan la capacidad ventilatoria del
individuo.

-Permite distinguir entre alteraciones de la capacidad
ventilatoria que cursan con disminución del flujo
espiratorio máximo (alteraciones ventilatorias de tipo
obstructivo) y las caracterizadas por la reducción del
volumen pulmonar (alteraciones ventilatorias de tipo no
obstructivo o restrictivo).

-Tipo Obstructivo: alteración del FEV1 y del
FEF25-75% + â
cociente FEV1/FVC a < 70%, en adultos. Este tipo de
alteración espirométrica se observa en enfermedades
que cursan con aumento de la resistencia de las vías
aéreas (asma bronquial) y/o disminución de la
elasticidad
pulmonar (enfisema). El grado de disfunción se establece
en función de la magnitud de la reducción del
FEV1.

-Tipo restrictivo: â volumen pulmonar (FVC). El FEV1 y
los valores de
flujo espiratorio máximo (FEF25-75%) disminuyen de forma
paralela a la FVC o están relativamente preservados. En
consecuencia, se observan valores
normales o incluso aumentados del cociente FEV1/FVC. La morfología
de la curva de flujo-volumen se caracteriza por presentar una
convexidad en la porción media y final del registro, lo que
indicaría la relativa preservación del flujo
espiratorio máximo incluso al final de la
espiración.

-Importancia para orientación diagnóstica,
establecer el grado de disfunción y para monitorizar la
evolución del paciente.

-Deben medirse y registrarse la presión
barométrica, temperatura
ambiente,
edad, sexo, talla y
peso corporal. El paciente debe estar de pié. En cada
exploración se conseguirán mínimo tres
curvas espirométricas con buena morfología; las dos
mejores maniobras no deben presentar diferencias entre sus
valores
respectivos de FVC o FEV1 superiores a 100 mL y a 5%. Se escoge
el mayor valor de FVC y FEV1 aunque no pertenezcan a la misma
maniobra. Si el volumen extrapolado es >10% de la FVC, la
maniobra no se considera válida.

-Los resultados se expresarán en condiciones BTPS
(body temperature pressure satured; temperatura corporal,
presión atmosférica ambiental y saturación
de vapor de agua a
temperatura corporal). Si no se expresan así es necesario
utilizar un factor de corrección. Para convertir una
medida de flujo o volumen efectuada en condiciones ambientales
(ATPS, temperatura y presión ambientales y
saturación de vapor de agua a
temperatura ambiente) a
condiciones corporales (BTPS) debe multiplicarse por: [(Pb-PH2O)/
(Pb -47)  [310/(273 + T)], donde Pb equivale a la
presión barometríca, PH2O a la presión de
vapor de agua a temperatura ambiental y T, a la temperatura
ambiental.

-La prueba broncodilatadora se efectúa junto con
la espirometría forzada y constituye la exploración
para el diagnóstico de hiperreactividad bronquial (HRB).
Consiste en la realización de tres inhalaciones de un
broncodilatador (300 μg de salbutamol) una vez realizada la
prueba de espirometría forzada; a los 15 min de
administrar el fármaco se repite la espirometría.
El FEV1 es la variable más adecuada para evaluar la
respuesta broncodilatadora. Una respuesta broncodilatadora
positiva significativa indica reversibilidad del tono bronquial
por la acción del broncodilatador y es diagnóstica
de (HRB). La falta de respuesta broncodilatadora no excluye HRB;
pero prácticamente no presenta falsos
positivos.

-Tos desencadenada por espirometría forzada, el
descenso progresivo y significativo del FEV1 durante la
exploración o bien una variabilidad muy elevada del FEV1
entre diferentes exploraciones son datos muy
sugestivos de HRB.

Alteraciones en espirometría
forzada

Asas de flujo-volumen

-Espirometría forzada seguida de
inspiración máxima con registro
gráfico de las curvas de flujo-volumen correspondientes
(espiratoria e inspiratoria).

-Aporta información sobre la existencia de
obstrucciones funcionales y orgánicas en las vías
respiratorias centrales.

-Se evalúan mediante análisis de la
morfología de las curvas inspiratoria y espiratoria
máximas.

Estudio de la hiperreactividad
bronquial

-Las pruebas de función pulmonar que permiten una
evaluación del grado de HRB son:

a) Prueba broncodilatadora

b) Medición secuencial del pico de flujo
espiratorio (PEF)

c) las pruebas de provocación
bronquial.

-La medición del PEF puede efectuarse mediante la
utilización de pequeños aparatos de bolsillo.
Consiste en la realización de una maniobra de
espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen
residual.

-El PEF presenta una buena correlación con el
FEV1.

La excesiva variabilidad del PEF en las mediciones
secuenciales diarias (2 o 3 veces al día) o a lo largo de
varios días es indicativa de HRB.

-Las pruebas de provocación bronquial mediante
inhalación de un broncoconstrictor (clorhidrato de
metacolina) están indicadas cuando existe sospecha de asma
bronquial con manifestaciones atípicas y la
espirometría forzada con prueba broncodilatadora presenta
valores dentro de los límites de
referencia.

Volúmenes pulmonares
estáticos

-Miden el volumen de gas que contiene el pulmón
en diferentes posiciones de la caja torácica, desde
inspiración máxima (CPT) hasta la espiración
máxima (VR).

-Durante la espirometría simple se efectúa
una inspiración máxima (CPT) a partir de la
posición torácica de reposo (CRF), seguida de una
espiración hasta el RV. Se lleva a cabo de forma relajada.
La espirometría simple permite la medición de
algunas de las subdivisiones de los volúmenes pulmonares,
como la capacidad inspiratoria (CI) y la CV, pero no el VR, CPT o
CRF. Para el cálculo de
estos últimos existen tres métodos:
a) pletismografía corporal; b) dilución de un gas
marcador, y c) técnicas radiológicas.

-â
volúmenes pulmonares estáticos, en especial
CPT, permite diagnosticar alteración ventilatoria
restrictiva.

-á
VR y del cociente VR/CPT permite diagnosticar atrapamiento
aéreo.

-Medición de los volúmenes pulmonares
estáticos con pletismografía constituye un
complemento de la espirometría forzada para precisar el
tipo de alteración de la capacidad ventilatoria. Es
útil para el diagnóstico de las alteraciones
ventilatorias de tipo restrictivo y para identificar
alteración ventilatoria de tipo mixto

Estudio de las propiedades mecánicas del
pulmón y de la caja torácica

Estas propiedades son:

a) Resistencia de las vías
aéreas

b) Distensibilidad pulmonar estática

c) Presión de retracción elástica
del pulmón

d) Presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria
máximas (PEM)

e) Presión transdiafragmática.

-Indicaciones: cuando se ha establecido el perfil
funcional básico del paciente y se plantea algún
problema de diagnóstico diferencial o bien cuando es
necesario monitorizar alguna de las propiedades
referidas.

Intercambio pulmonar de gases

Transferencia de monóxido de carbono
(DLCO)

-Es el flujo de CO transferido a la sangre en
relación al gradiente de presión arterial de CO
entre el alveolo y la sangre (mL CO/min/mmHg)

-Inspiración rápida y máxima, desde
VR de una mezcla de gas con concentraciones conocidas de
monóxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxígeno
(21%) y nitrógeno. La maniobra inspiratoria se mantiene 10
s, se mide el volumen inspirado y, seguidamente, se
efectúa una espiración rápida y se recoge
una muestra de gas espirado representativo del gas alveolar para
analizar sus concentraciones de helio y CO. Para esto, se
desechan los primeros 750 mL de gas espirado que se consideran
espacio muerto fisiológico.

-La utilización de un gas inerte (He) permite
medir el volumen pulmonar en el que se efectúa la
transferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a la
CPT.

-Junto a la espirometría forzada y la
medición de los volúmenes estáticos, se
emplea habitualmente para establecer el perfil funcional
básico del paciente.

-Sus resultados están modulados por factores que
influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fracción
inspiratoria de O2; b) eficacia de la
ventilación; c) volumen pulmonar; d) heterogeneidad de las
relaciones de ventilación/perfusión (VA/Q); e)
estado
funcional de la interfase alveolo-capilar; f) volumen de sangre
en el capilar pulmonar; g) concentración de Hb, y h)
características de afinidad de la curva de
disociación de la hemoglobina.

-Debido a estos factores es una prueba cuyos resultados
son difíciles de interpretar en términos
fisiopatológicos, pero sumamente útil en la
clínica si se valoran de forma empírica.

Gasometría arterial

-Medición del pH, presión parcial arterial
de O2 (PaO2) y presión parcial
arterial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial
es una técnica esencial para el diagnóstico y el
control terapéutico de la insuficiencia
respiratoria.

-Indicaciones:

Pacientes con clínica sugestiva de
insuficiencia respiratoria
Evaluación de pacientes con alteración
ventilatoria restrictiva
Alteración ventilatoria obstructiva grave
(FEV1 <45% del valor referencia y/o DLCO <50%
del valor referencia
Preoperatorio de pacientes a los que se les va a
efectuar toracotomía con exéresis de
parénquima pulmonar.
Estudio de neumopatías
intersticiales

Partes: 1, 2, 3

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