Preeclampsia

Indice
1.
Introducción
2. Fisiología del
embarazo
3. Cambios fisiológicos maternos
durante el embarazo
4. Preeclampsia
5. Referencias

1.
Introducción

La hipertensión es la
complicación médica más común del
embarazo1, 7, aunque para algunos autores es la
segunda complicación médica del embarazo
sólo después de la anemia21; es
más frecuente en jóvenes durante el primer embarazo y en
nulíparas de mayor edad, hipertensas previas y
diabéticas2. Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo
debido a la preeclampsia1. Afecta entre 3-10%
(promedio 5%4, 14) de los embarazos, es la principal
causa de muerte materna
en el mundo15 y en Estados Unidos
representa al menos 15% de las muertes relacionadas con
embarazo3,7. En México,
también es la complicación más frecuente del
embarazo9, 10, la incidencia es de 47.3 por cada 1 000
nacimientos y es además, la primera causa de ingreso de
pacientes embarazadas a las unidades de terapia
intensiva10 (debido a hemorragia masiva, para recibir
soporte hemodinámico), según la secretaría
de salud (2001) la
mortalidad por complicaciones del embarazo ocupa el 15º
lugar en la mortalidad hospitalaria en general. Además, la
tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo entre
1990 y 199915 y constituye hasta 40% de los partos
prematuros iatrogénicos17.

La preeclampsia es un síndrome
clínico caracterizado por hipertensión con
disfunción orgánica múltiple, proteinuria,
edemas. Se cree que es un trastorno endotelial que resulta de una
perfusión deficiente de la placenta que libera factores
que lesionan el endotelio por activar la cascada de
coagulación o aumentar la sensibilidad del endotelio a
agentes presores2, 3.

2.
Fisiología del embarazo

Después de ser fecundado, el
óvulo llega al endometrio 3-4 días después,
para implantarse aproximadamente del 5º al 7º
día. Las células
citotrofoblásticas comienzan a invadir el endometrio
mediante degradación enzimática de éste;
llegan normalmente hasta las arterias espirales del endometrio,
que poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta
3-4 pliegues3. Llega la invasión del
trofoblasto hasta el tercio interno del miometrio.

Cuando el óvulo se implanta, la
secreción continua de progesterona provoca que las
células
endometriales crezcan y se llenen de glucógeno en mayor
cantidad respecto a la fase progestacional del ciclo menstrual.
Ahora se denominan células deciduales, y al conjunto de
todas estas células se denomina decidua. La primera semana
siguiente a la implantación, la decidua es el único
medio de nutrición para el embrión. Durante
las primeras 8 semanas de la gestación el embrión
depende completamente de la decidua para nutrirse,
posteriormente, a partir de la semana 10 de gestación la
placenta es capaz de mantener la nutrición del
embrión (aunque comienza a funcionar a partir del
día 16 después de la fecundación).

Función de la placenta
Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio forma
cordones que posteriormente se canalizan y forman una luz en la cual
comienza a circular sangre. Alrededor
de estos cordones trofoblásticos se forman los senos
sanguíneos por donde circula la sangre materna.
Las células trofoblásticas emiten cada vez
más proyecciones hasta convertirse en las vellosidades
placentarias, dentro de las cuales se desarrollan capilares
fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias
umbilicales, avanza luego por los capilares de las vellosidades y
finalmente, regresa al feto por una sola vena umbilical. El flujo
sanguíneo materno procedente de las arterias uterinas
penetra en los grandes senos maternos que rodean las
vellosidades.

La mayoría de las sustancias que
se intercambian en la placenta lo hacen por difusión. Los
primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa
porque no está completamente desarrollada. Por tanto, su
permeabilidad es escasa, además de que la superficie
placentaria es escasa. Posteriormente, la permeabilidad aumenta
porque la membrana placentaria se adelgaza.

La PO2 media de la sangre
materna a nivel de los senos maternos es de 50 mmHg y la
PO2 media de la sangre fetal después de ser
oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Hay tres razones para
explicar cómo la sangre fetal con esa PO2 tan
baja puede acarrear tanto oxígeno
y cederlo a los tejidos
fetales:

1. Presencia de hemoglobina fetal: este
   tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina
   (tiene una curva de disociación oxígeno/hemoglobina desviada a la
   izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre
   fetal, la hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50%
   más de oxígeno que la hemoglobina del
   adulto.
2. La concentración de
   hemoglobina es 50% más elevada en la sangre
   fetal
3. Efecto Bohr. La hemoglobina puede
   vehicular más oxígeno cuando la PCO2
   es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes
   cantidades de CO2, pero gran parte del mismo es el
   que difunde desde la sangre fetal a la sangre materna. La
   pérdida del CO2 vuelve más alcalina la
   sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 en la
   sangre materna la vuelve más ácida. Esto hace que
   aumente la capacidad de combinación de la sangre fetal
   con el O2 y que esta capacidad disminuya en la
   sangre materna. Esto obliga a que haya más
   oxígeno en la sangre materna al tiempo que
   aumenta la captación de O2 por la sangre
   fetal. Por tanto, el principio de Bohr actúa en una
   dirección en la sangre materna y en
   dirección opuesta en la sangre fetal:
   Doble efecto Bohr.

-La difusión del CO2
ocurre por difusión simple, ya que la PCO2
fetal es 2-3 mmHg más elevada que la materna.

• La difusión de glucosa a
  través de la membrana placentaria ocurre por
  difusión facilitada gracias a transportadores
  encontrados en las células trofoblásticas que
  revisten las vellosidades placentarias.
• Los productos de
  desecho excretados a través de la membrana placentaria
  son el nitrógeno no proteínico (urea), el
  ácido úrico y la creatinina. La excreción
  de estos desechos fetales se produce principalmente por
  difusión simple.

Hormonas durante el embarazo

• Gonadotropina coriónica
  humana
• Se detecta por primera vez 8-9
  días después de la fecundación y llega a su nivel
  máximo a las 10-12 semanas y luego desciende sus niveles
  séricos a niveles mucho menores hasta las 16-20 semanas.
  Este último nivel se mantiene durante el resto del
  embarazo.
• Su estructura y
  función son las mismas que las de la
  hormona luteinizante.
• Su función
  es impedir la involución del cuerpo lúteo, hace
  que éste secrete cantidades mayores de progesterona y
  estrógenos, la finalidad es impedir la ovulación,
  impedir que el endometrio se desprenda y estimular al
  endometrio para que crezca.
• Esta hormona es tan importante para
  mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo lúteo
  antes de la 7ª semana de embarazo se provoca casi siempre
  aborto
  espontáneo.
• Es necesaria para estimular la
  producción de testosterona en las
  células de Leydig.

Estrógenos
placentarios

• Los estrógenos secretados a
  partir de la placenta (células del sincitiotrofoblasto)
  se forman a partir de esteroides y andrógenos de origen
  suprarrenal materno.
• Tienen función proliferativa
  sobre la mayor parte de los órganos sexuales maternos:
  aumento de tamaño del útero, mamas, labios
  mayores; relajan los diversos ligamentos pélvicos de la
  madre y la sínfisis del pubis.

Progesterona
-Secretada por cuerpo lúteo y placenta.
-Es básica para la continuación y mantenimiento
del embarazo: esencial para el desarrollo de
la decidua, reduce la
contractilidad del útero grávido impidiendo
contracciones uterinas capaces de causar aborto. Aumentan
las secreciones de la tuba uterina y del útero; participa
en la adaptación del cuerpo materno para la
lactancia.

Somatomamotropina coriónica
humana (lactógeno placentario humano)

• Secretada por la placenta a partir de
  la 5ª semana.
• En el humano no causa
  lactancia
• Posee acciones
  débiles similares a la hormona del crecimiento
  humano
• Disminuye la sensibilidad a la
  insulina y la utilización de glucosa en la
  madre
• Estimula la liberación de
  ácidos
  grasos libres a partir de los depósitos de grasan de la
  madre, proporcionando otra fuente alternativa de energía
  para atender a su metabolismo
  durante el embarazo.

Secreción hipofisaria

• La adenohipófisis aumenta de
  tamaño en un 50% para producir cantidades mayores de
  ACTH, TSH y prolactina.
• La secreción de FSH y LH se
  interrumpe

Corticoesteroides

• Los glucocorticoides aumentan
  moderadamente durante todo el embarazo. Ayuda a movilizar
  aminoácidos de los tejidos de la
  madre.
• La aldosterona duplica su
  secreción, esto aunado a la acción de los
  estrógenos, condiciona una tendencia, incluso en
  la mujer
  embarazada normal, a la reabsorción excesiva de sodio en
  los túbulos renales.

Hormonas toroideas

• Aumenta su producción
• La glándula tiroides aumenta
  su tamaño en un 50%, debido a el efecto
  tirotrópico de la gonadotropina coriónica humana
  y la hormona estimulante del tiroides coriónica humana
  secretada por la placenta.

Hormonas paratiroideas

• Aumentan su secreción durante
  el embarazo
• Las glándulas aumentan de
  tamaño, especialmente si la dieta es pobre en calcio.
  Causan resorción ósea y liberación de
  calcio hacia la sangre para poder ser
  utilizado por el feto. La secreción de paratohormona se
  intensifica aún más durante la lactancia, porque
  el lactante requiere cantidades de calcio mucho mayores que el
  feto.

Relaxina

• Secretada por cuerpo lúteo y
  placenta, causa relajación de los ligamentos
  pélvicos, ablanda el cuello uterino al momento del
  parto.

Líquido
amniótico

• 500-1000 mL, el agua de
  este líquido se renueva una vez cada 3 horas, los
  electrolitos sodio y potasio son reemplazados una vez cada 15
  horas5.
• Una parte del líquido
  corresponde a excreción renal del producto,
  pero gran parte del líquido se forma y absorbe
  directamente a través de las membranas
  amnióticas.

3. Cambios
fisiológicos maternos durante el embarazo

En general hay aumento de tamaño
de los órganos sexuales, edema, acné, rasgos
masculinos y acromegálicos5.

• La ganancia neta de peso es en
  promedio 10 870 gramos:
• 3180 g Ò
  feto
• 1800 g Ò
  líquido amniótico, placenta
  y membranas fetales
• 900 g Ò
  útero
• 2700 g Ò
  retención de líquidos
  materna
• 1400 g Ò
  depósito de grasa en tejidos
  maternos
• El metabolismo
  se eleva en promedio 15%, condiciona una sensación de
  calor
  excesivo.
• La nutrición se ve
  comprometida en caso de que la madre no tenga una dieta
  adecuada; por ejemplo: se necesitan 375 mg de hierro para
  que el feto forme sangre y la madre necesita 600 mg. Los
  depósitos normales de hierro no
  hemoglobínico de la mujer no
  embarazada son de 100 mg y casi nunca superan los 700 mg.
  Entonces, un consumo
  deficiente de hierro condiciona la presencia de anemia
  microcítica hipocrómica.
• El calcio suele absorberse mal en el
  tracto gastrointestinal.

Cardiovascular

• Presión arterial
• Poco después de la
  implantación la presión
  arterial (TA) y la resistencia
  vascular periférica (RVP) descienden ligeramente, debido
  al aumento de síntesis
  de prostaglandinas vasodilatadoras, en particular la
  prostaciclina (PGI2), que causa resistencia a
  los vasoconstrictores circulantes (angiotensina II y
  noradrenalina). La presión
  arterial diastólica cae 10% más que la
  sistólica.
• El promedio de presión
  arterial en el primer trimestre es de 103 + 10 mmHg
  sistólica y 56+ 10 mmHg de diastólica. Durante el
  tercer trimestre las mediciones son 109 + 12 mmHg
  sistólico y 69 + mm Hg diastólicos. Por esto,
  cualquier medida de presión arterial mayor de 130/80
  durante el embarazo es anormal7.
• Después de la semana 28
  aumenta la TA

Volumen minuto

• El flujo sanguíneo placentario
  de 625 mL por minuto, junto al aumento de metabolismo materno
  condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba
  de lo normal5, 7 hacia la semana 27. Las
  últimas 8 semanas desciende hasta situarse sólo
  un poco por encima de lo normal.
• Cuando sobreviene hipertensión
  el volumen minuto
  cardiaco tiende a caer en respuesta a la activación
  refleja del sistema
  nervioso parasimpático.
• La frecuencia cardiaca incrementa en
  22-26%, llegando a 84-96 latidos por
  minuto7.

Resistencia vascular
periférica

Disminuye debido a vasodilatación
mediada químicamente, ocurre a las 6 semanas de
gestación. Se debe a refractariedad a los efectos presores
de la angiotensina II y a sustancias vasodilatadoras como el
óxido nítrico, las prostaglandinas, progesterona y
calcio7.

Volemia

• Aumenta de 40-50% durante el embarazo
  (2.5 L)4, 5, 7 hacia la semana 24 de
  gestación. Este aumento es principalmente hormonal
  (estrógenos, aldosterona).
• El mayor aumento del volumen
  plasmático respecto al de los eritrocitos provoca la
  "anemia fisiológica del embarazo"5,
  7.
• La expansión del volumen
  extracelular materno persiste durante todo el embarazo con una
  retención de sodio acumulativa de 500-900
  mEq
• El principal estímulo para que
  el riñón retenga sodio es la disminución
  de la resistencia vascular periférica.
• Esta hipervolemia suele provocar
  edema (35-83% de los embarazos), que se considera "benigno",
  localiza en miembros inferiores, es simétrico y
  bilateral. Puede contribuir a este edema la compresión
  de la vena cava inferior por el útero agrandado. El
  edema disminuye con el decúbito supino o lateral y
  reduciendo el tiempo en
  bipedestación.
• El edema gestacional localizado en
  cara, manos y en laringe (raro) debe sugerir
  preeclampsia
• Al momento del postparto, la mujer tiene
  de 1-2 L de sangre más respecto al inicio del
  embarazo.

Corazón

• El aumento del volumen intravascular
  lleva a un incremento en el tamaño al final de la
  diástole del ventrículo izquierdo y
  posteriormente a un aumento del volumen de eyección. Por
  esto, en la placa de rayos X del
  tórax se puede observar normalmente una "cardiomegalia
  fisiológica" del embarazo durante el 2º y 3er
  trimestre7.

Coagulación

• En el embarazo aumentan los factores
  VII, VIII, X, XII de la coagulación y el
  fibrinógeno.

Función renal

• La tasa de filtración
  glomerular (GFR) y el flujo sanguíneo renal aumentan en
  etapas tempranas del embarazo en aproximadamente 50%
  (depuración de inulina aumenta de 122+ 24 mL/min a 170 +
  23 mL/min de la semana 8ª a la 32ª.
• El aumento del flujo sanguíneo
  renal se debe al aumento del gasto cardiaco y a la
  disminución de la resistencia vascular
  renal.
• El aumento de GFR exige un incremento
  en la reabsorción de sodio por los túbulos
  renales (la mayor parte ocurre en el túbulo
  proximal).
• La fracción de
  filtración (norma: 20%) cae en etapas tempranas del
  embarazo pero aumenta durante el último mes.
• El aumento de la GFR determina una
  creatinina sérica media de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres
  gestantes (0.67 + 0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y
  nitrógeno ureico sérico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL
  en mujeres embarazadas respecto a 13 + 3 en mujeres no
  embarazadas.
• Durante el embarazo se eleva la
  hormona antidiurética de origen hipotalámico o
  posiblemente de origen placentario
• En el embarazo hay alcalosis
  respiratoria crónica (pCO2 arterial 30
  mmHg).
• La hipocapnia aumenta la
  excreción renal de bicarbonato sérico a 16-20
  mEq/L

Función respiratoria

• Debido al aumento del metabolismo
  basal de la embarazada y a su mayor envergadura, la cantidad de
  O2 consumido por la madre aumenta 20%; al mismo
  tiempo, también se forma una cantidad considerable de
  CO2, estos efectos hacen que aumente la frecuencia
  ventilatoria aproximadamente en un 50%.
• También, la progesterona
  disminuye el umbral al CO2 del centro respiratorio
  (aumenta la sensibilidad al CO2, en otras
  palabras).
• El resultado de la
  hiperventilación es un descenso en la PCO2
  varios milímetros de mercurio debajo de lo
  normal.
• También, la compresión
  del diafragma por estructuras
  intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la
  frecuencia ventilatoria aumentada es una adaptación a
  este efecto.

Sistema
renina-angiotensina-aldosterona

• Durante la gestación se
  triplica la concentración de angiotensinógeno,
  con un nivel plasmático de renina ocho veces más
  alto (la renina es el factor determinante más importante
  en la producción de angiotensina II).
• El aumento de la angiotensina II en
  el embarazo mantiene la TA.
• La renina se sintetiza en las
  células yuxtaglomerulares en la arteriola aferente del
  glomérulo, que actúa como barorreceptor: la
  secreción aumenta cuando hay disminución de la
  presión de perfusión renal, con la consecuente
  dilatación de dicha arteriola. La síntesis
  concomitante de prostaglandinas vasodilatadoras dilata
  más la arteriola aferente.
• También aumenta la
  secreción de renina la estimulación
  beta-adrenérgica de los vasos renales.
• En el embarazo la secreción de
  renina es paradójica, ya que aumenta el gasto cardiaco y
  la volemia y un mayor aporte de sodio filtrado al túbulo
  distal. Es probable que la secreción aumentada de renina
  se deba a la PGI2 que aumenta directamente la
  secreción de renina y causa resistencia a la
  angiotensina II.
• La elevada secreción de
  progesterona puede ser un factor para que las embarazadas no
  presenten depleción de potasio pese a la elevada
  secreción de aldosterona.
• La formación de orina en la
  embarazada aumenta ligeramente:
• La capacidad de reabsorción
  del sodio, cloro y agua en los
  túbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas
  esteroideas.
• La filtración glomerular
  aumenta también 50%.

Síntesis de
prostaglandinas

• Se desconocen los estímulos
  para el aumento de la síntesis de prostaglandinas en el
  embarazo.
• En los vasos sanguíneos la
  PGH2 (derivado inmediato del ácido
  araquidónico) es convertida en PGI2 un
  vasodilatador.
• La arteria umbilical tiene una
  capacidad de síntesis de PGI2 de 10-100 veces
  mayor que la de las arterias adultas
• El embarazo tiene muchas similitudes
  con el síndrome de Bartter: insensibilidad a la
  angiotensina, concentraciones elevadas de angiotensina II y
  renina, TA normal o baja y aumento en la síntesis de
  prostaglandinas.

Prostaglandina
sintasa
‚ Tromboxano
sintasa
ƒ Endoperóxido-E-isomerasa
„ Endoperóxido reductasa

4.
Preeclampsia

La preeclampsia es un síndrome
clínico caracterizado por hipertensión con
disfunción orgánica múltiple, proteinuria,
edemas4, 2.

Es definida como un incremento de al
menos 140/90 mmHg después de la semana 20 de
gestación, un incremento en la presión
sanguínea diastólica de al menos 15 mmHg respecto a
un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (>
300 mg en 24 horas)13, 15. Las mediciones de la
presión arterial citadas deben ser medidas al menos 2
ocasiones con por lo menos 6 horas de separación3,
21. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al
azar que indique al menos 30 mg/dL 3 ó ++ en
dos muestras de orina1 según el tipo de prueba.
El criterio del incremento de 30 mmHg en la presión
sistólica y/o 15 mmHg en la presión
diastólica respecto a valores
previos a la semana 20 de gestación ha sido eliminado por
ser poco específico15.

Como la proteinuria puede ser una
manifestación tardía, Roberts y cols15
indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con
hipertensión acompañada de cefalalgia, dolor
abdominal o anomalías en los exámenes de laboratorio.

• La hipertensión que sobreviene
  en la preeclampsia es causada por un aumento de de la
  resistencia vascular periférica. El gasto cardiaco suele
  ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la
  GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una
  reducción de la GFR del 50% duplica la creatinina
  sérica. Un aumento de la creatinina sérica del
  0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una
  disminución de la GFR del 50%. El ácido
  úrico aumenta antes que haya una elevación
  mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay
  aumento de la producción de ácido úrico la
  hiperuricemia indica una disminución de la
  depuración renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un
  marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las
  demás causas de hipertensión durante el
  embarazo.
• Hay aumento súbito de peso con
  edema, sobre todo en cara y manos.
• Es probable que la retención
  de sodio que tiene lugar en la preeclampsia esté causada
  por depleción de volumen y reducción de GFR. Pese
  a la retención de sodio, el volumen plasmático en
  la preeclampsia está disminuido respecto al embarazo
  normotensivo. La hipertensión per se causa
  desplazamiento preferencial de líquido del espacio
  intravascular al intersticial.
• El aumento de la permeabilidad
  vascular a las proteínas podría ser secundario a
  lesión de las células endoteliales de causa
  indeterminada. En la preeclampsia hay disfunción
  generalizada de las células endoteliales con
  caída en la síntesis de PGI2, aumento
  de fibronectina celular plasmática y activación
  del factor de Von Willebrand. La sobreproducción de
  endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido
  considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lípidos peroxidados circulantes inhiben
  selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la
  vía de la ciclooxigenasa hacia la síntesis de
  tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante
  plaquetario8, 17.
• Respecto a la glucemia, la
  hiperglucemia reduce la síntesis de PGI2 por
  las células endoteliales; la preeclampsia aumenta el
  antagonismo a la insulina observado en el embarazo
  normal.
• La reducción del volumen
  plasmático en la preeclampsia no debe ser tratada con
  expansión de volumen porque puede causarse edema agudo
  de pulmón. Cuando las mujeres preeclámpticas
  presentan edema pulmonar, éste suele ser consecuencia de
  administración de grandes
  volúmenes de líquido antes del parto y
  durante este. También, la presión oncótica
  del plasma cae después del parto, debido a una
  rápida movilización de líquido del espacio
  intersticial, que si se combina con aumento de la
  presión capilar pulmonar, se induce edema de
  pulmón.
• En la preeclampsia hay hiperlipidemia
  en niveles más altos respecto a las embarazadas
  normotensas, además en la preeclampsia severa la
  vitamina E está disminuida.
• En la preeclampsia hay espasmo
  arterial en muchos tejidos, especialmente en riñones,
  cerebro e
  hígado.

1. Factores de riesgo

Preconcepcionales Y/O Enfermedades
Crónicas
-Factores relacionados con el cónyuge

• Nuliparidad / primipaternidad /
  embarazo en adolescencia3, 12-15
• Exposición limitada a esperma,
  inseminación artificial, donación de
  ovocito12, 13
• Sexo oral, anticoncepción con
  métodos
  de barrera (protección)12
• Cónyuge que haya sido padre de
  un embarazo con preeclampsia con otra mujer12,
  13
• Cónyuge hijo de madre con
  preeclampsia13, 15

-Factores no relacionados con el
cónyuge

• Historia previa de
  preeclampsia3,4, 13-15
• Edad materna (menores de 15
  años, mayores de 40 años; el riesgo de
  preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada
  5 años que aumenta la edad
  materna12)
• Intervalo entre embarazos: el
  riesgo
  aumenta 1.5 veces por cada 5 años de intervalo entre
  embarazos12, la odds ratio para preeclampsia por
  cada año que incrementa el periodo entre embarazos es de
  1.1214
• Historia familiar

-Presencia de enfermedades
subyacentes1, 12, 15

• Hipertensión crónica y
  enfermedad renal
• Obesidad, resistencia a la insulina,
  bajo peso al nacer
• Diabetes gestacional, diabetes
  mellitus tipo 1
• Resistencia a la proteína C
  activada, deficiencia de proteína S7,
  12
• Anticuerpos
  antifosfolípido7, 12
• Esferocitosis

-Factores exógenos12,
17

• Fumar (disminuye el
  riesgo)
• Estrés (incluido laboral)
• Exposición in utero a
  dietilestilbestrol

Asociados Al Embarazo

• Embarazos gemelares
• Anormalidades congénitas
  estructurales
• Hydrops fetalis
• Anomalías cromosómicas
  (trismomía 13, triploidía)
• Mola hidatidiforme
• Infección de vías
  urinarias12, 17

2. Etiopatogenia de la preeclampsia
Se ha propuesto el modelo de dos
etapas (alteración de perfusión placentaria [etapa
1] y disfunción endotelial o síndrome materno
[etapa 2])15, 17. La disfunción endotelial ha
sido identificada como la vía final en la
patogénesis de la preeclampsia1, 3, 12, pero no
parece ser causada por la hipertensión15, sino
por daño tóxico. La invasión deficiente del
trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal
adaptada circulación útero/placentaria1, 3, 8,
15, 17. La invasión del trofoblasto y la subsecuente
remodelación de las arterias espirales resultan en
diámetros de las arterias espirales de sólo 40%
respecto a los hallados en embarazos normales3, 8,
normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el
trofoblasto mediante invasión de sus paredes causando
pérdida de la capa muscular y la lámina
elástica interna15, 17 (estas y otras
anormalidades de la placentación parecen ser características derivadas de
genes paternos3, 8, 13). Esto convierte al sistema
placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un
sistema de
bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia
placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro
clínico, a través de sustancias liberadas por el
útero o la placenta isquémica que afecta la
función endotelial, ya sea por liberación de
sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las
influencias vasodilatadoras17, 19. Las células
endoteliales activadas o dañadas por radicales libres de
oxígenos, peroxidación de lípidos,
quimiotaxis de células inflamatorias y agentes
vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano
A2) causa vasoconstricción y promueve la
trombosis y fibrosis, la coagulación vascular diseminada,
la hipertensión y la lesión de múltiples
órganos19. El estrés
oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del
modelo de dos
etapas de la preeclampsia.

A pesar de las amplias similitudes en
este proceso de
daño endotelial y el proceso de
génesis aterosclerótica, en la literatura no se describe
mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposición a
sufrir enfermedad cardiovascular.

Se ha demostrado que más de 160
sustancias aumentan durante la preeclampsia1, se han
estudiado virtualmente todas las sustancias que tienen
relación con la función endotelial y
vascular8, las más estudiadas son la leptina,
P-selectina, factor activador de plaquetas,
angiotensinógeno, angiotensina II, óxido
nítrico, endotelinas, prostaglandinas, péptido
atrial natriuréticofactor V de Leiden,
metilentetrahidrofolato reductasa y epóxido
hidroxilasa3, 8. La neurocinina B, el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), productos de
peroxidación de lípidos y membranas de
sincitiotrofoblastos también están muy aumentadas.
La neurocinina B expresada por la placenta es un potente
vasoconstrictor venoso, cuya expresión está
destinada a incrementar el flujo sanguíneo hacia la
placenta. El VEGF aumenta su expresión en la placenta en
condiciones de hipoxia.

Hay cuatro factores etiológicos
principales (en otras palabras, cuatro hipótesis etiopetogénicas): 1)
maladaptación inmunológica1, 3, 12, 2)
isquemia placentaria 1, 3, 4, 3) Estés
oxidativo3 y 4) susceptibilidad genética1,
3, 12.

Maladaptación
inmunológica
Apoyan esta hipótesis:

• El riesgo de preeclampsia disminuye
  después del primer embarazo (excepto si el intervalo
  entre embarazos es mayor a 10
  años12)
• Efecto protector de la
  multiparidad
• Protección: exposición frecuente a semen,
  múltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones
  sanguíneas y abortos frecuentes.
• El genotipo materno es responsable de
  portar la susceptibilidad al desarrollo
  de preeclampsia1
• Fenómenos inmunológicos
  que ocurren en la preeclampsia:
• • Anticuerpos contra células
    endoteliales
  • Aumento de complejos inmunes
    circulantes
  • Activación del
    complemento
  • Depósito de complejos
    inmunes y complemento en arterias espirales, placenta,
    hígado, riñón y piel
• Se ha postulado que la actividad de
  las células inmunes fe la decidua puede liberar
  mediadores que actúan sobre las
  células endoteliales como
  el TNFα e IL-13,
  8
• Asociación de la preeclampsia
  con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada
  sólo en trofoblasto)3, 7 , HLA-DR4 y
  HLA-A23/29, B44 y DR73.

Isquemia placentaria
Se debe a la falta de relajación (dilatación) de
las arterias espirales. La exportación incrementada de membranas de
microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres
preeclámpticas dañan al endotelio e inhiben su
proliferación3. La isquemia placentaria
además causa un estrés
oxidativo importante sobre el endotelio vascular.
Los argumentos que apoyan la placentación anormal y la
consecuente isquemia como el evento desencadenante de la
preeclampsia son1, 3, 8:

• La hipertensión en el embarazo
  es más común en pacientes con gestaciones
  múltiples (es decir, múltiples
  placentas)
• Ocurre durante embarazos molares
  (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsión de
  la placenta
• Ocurre en pacientes con embarazo
  abdominal, lo que excluye la importancia de factores
  deciduales.

La placentación anormal debida a
fallo de trofoblasto también tiene una gran
implicación, incluídas mutaciones
específicas, como en los genes que codifican para
metaloproteinasas que degradan matriz
extracelular1, 3, 12. Se cree que el origen
de la preeclampsia podría ser la placentación
anormal, que llevaría a isquemia placentaria y,
posteriormente, a daño endotelial.

El factor de crecimiento semejante a la
insulina (IGF-2) es un homólogo de la insulina con
acción mitógena, está presente en altos
niveles en el citotrofoblasto invasor pero está ausente en
el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta
genómica, el IGF-2 es expresado solamente por el alelo
paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la
placenta. En modelos
fetales de ratón la inactivación de la copia
paterna del gen para IGF-2 resulta en restricción severa
del crecimiento, hipótesis que sustenta el papel de este
factor de crecimiento en la
placentación12.

Estrés oxidativo
Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales
libres de oxígeno y otras sustancias capaces de
dañar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte
interacción entre agentes oxidantes aunada a deficiencia
de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este
estrés. Hay alteraciones en enzimas como la
superóxido dismutasa, oxido nítrico sintetasa
homicisteína, aletaciones que condicionan
hiperomocisteinemia (mutación en 5,
10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation β-sintasa
etc.,), epóxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada
causa generación excesiva de peróxido de
hidrógeno, inhibe la detoxificación mediada por
óxido nítrico, mantiene la actividad del factor V,
incrementa la activación de protrombina e inhibe la
expresión de trombomodulina12. Todo esto,
aunado a anomalías en la expresión del Factor V de
Leiden y el daño endotelial son factores
protrombóticos que acentúan el daño tisular.
Además, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia
debido también a alteraciones genéticas, a la
disminución de la capacidad de la albúmina para
prevenir la toxicidad por ácidos
grados libres y copar radicales libres; aunado a daño
tisular llevan a la acumulación de LDL en el
subendotelio.

Genética
Hay descritas múltiples alteraciones genéticas que
se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia,
están involucradas al menos hasta 26 genes diferentes,
pero la gran mayoría de los datos obtenidos
hasta el momento no son concluyentes. Están involucrados
tanto genes maternos como fetales (paternos)1, 3, 7, 8, 13,
15. Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser
agrupados de acuerdo al papel que
juegan en la etiología de la preeclampsia de acuerdo a las
hipótesis
mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la
placentación, reguladores de la presión arterial,
genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que
intervienen en el daño/remodelación del endotelio
vascular. Las más importantes alteraciones y mejor
definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la
metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la
angiotensina (alelo T235) y
mutaciones relacionadas con el TNFα1, 3, 12. Una
revisión amplia y completa sobre todos los genes
investigados la ofrecen Wilson y cols. 3.

El modelo más sencillo de
herencia que
explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de
bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la
madre y el feto para un mismo gen recesivo8, 12.
También es muy probable la teoría
de impronta genómica como la explicación sobe el
modo de herencia de la
preeclampsia8.

Además, se ha demostrado que
mutaciones específicas en el factor Va de
Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A
(LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de
síndrome de HELLP3, 7.

Otros aspectos
etiopatogénicos

• El aumento de la resistencia vascular
  periférica y elevación de la presión
  arterial pueden deberse a un desequilibrio en la
  síntesis de estas prostaglandinas de acción
  contrapuesta. En la preeclampsia hay caída de los
  metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la
  excreción urinaria de metabolitos del
  tromboxano.
• Con el inicio de la preeclampsia
  desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la
  noradrenalina durante el embarazo. También se ha
  demostrado una menor síntesis de PGI2 que
  precede la aparición de hipertensión y coincide
  con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor
  síntesis de PGI2 podría provocar
  caída en la producción de renina y
  aldosterona.
• En el embarazo hay compresión
  de la vena cava inferior con reducción del volumen
  minuto cardiaco durante el decúbito dorsal, la
  consiguiente caía del flujo sanguíneo renal
  aumenta la secreción de renina y sirve como prueba
  endógena de sensibilidad a la angiotensina.
• La preeclampsia se asocia a
  depósitos de fibrina en el riñón y el
  hígado, la trombocitopenia con anemia hemolítica
  microangiopática y, en la preeclampsia fulminante, con
  coagulopatía por consumo, la
  coagulación intravascular diseminada desempeña un
  papel importante en esta entidad. Estas alteraciones
  están determinadas por la disfunción celular
  endotelial7. Una disminución en la
  síntesis de PGI2 en las células
  endoteliales sin reducción concomitante de la
  síntesis de tromboxano en las plaquetas podría
  predisponer a la agregación plaquetaria generalizada y a
  la coagulación intravascular.
• Las mujeres con anticuerpos
  antifosfolípidos tienen inhibición de la
  síntesis de PGI2 y alteraciones vasculares de
  la placenta y arterias espirales, por lo que presentan abortos
  y preeclampsia.
• El aumento de presión arterial
  provoca vasoconstricción en todos los lechos
  vasculares

3. Anatomía
patológica4, 7, 19

Riñón:

• Lesiones glomerulares difusas que
  consisten en:
• • Tumefacción de
    células endoteliales glomerulares y depósito
    de fibrina en las células endoteliales (fibrosis
    focal glomerular).
  • Endoteliosis capilar
    glomerular
  • Trombos de fibrina en
    glomérulos y capilares de la corteza
    renal

Hígado:

• Hematomas subcapsulares y hemorragias
  intraparenquimatosas
• Áreas parcelares de necrosis
  con depósitos de fibrina
• Las anormalidades de la
  función hepática se manifiestan por elevaciones
  de lactato deshidrogenasa y transaminasa glutamico
  oxalacética.
• 20% de la mortalidad materna es
  debido a complicaciones hepáticas

Placenta:

• Necrosis e infiltración de
  vasos espirales
• Aterosis aguda: en paredes de vasos
  uterinos hay intensa necrosis fibrinoide con depósito
  intramural de lípidos
• Depósitos de
  fibrina
• Isquemia vellositaria: nudos
  sincitiales prominentes, engrosamiento de membrana basal
  trofoblástica e hipovascularización
  vellositaria
• Hematomas
  retroplacentarios

Sistema nervioso central:

• Hemorragia cerebral (60% muertes por
  preeclampsia)
• Edema cerebral poseclampsia, con
  hemorragias cerebrales, petequias, necrosis fibrinoide y
  daño vascular
• Microinfartos
• Trombosis venosa
• Daño similar en
  adenohipófisis

Corazón:

• Necrosis miocárdica en
  bandas

4. Cuadro clínico

• El inicio suele ser insidioso y no
  acompañarse de síntomas.
• Es más común en
  nulíparas jóvenes o multíparas mayores.
  Tiene prevalencia familiar y afecta más a quienes tienen
  hipertensión previa.
• Son frecuentes la cefalea,
  alteraciones visuales y dolor epigástrico. Hay aumento
  rápido de peso con edema de cara y manos,
  elevación de la tensión arterial y proteinuria,
  comienzan después de la semana 32 de gestación,
  pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con
  nefropatía o hipertensión
  preexistentes.
• Cuando la preeclampsia aparece en el
  primer trimestre es casi patognomónica de mola
  hidatiforme4.
• Rara vez la proteinuria precede a la
  hipertensión. En la preeclampsia la proteinuria puede
  variar de niveles mínimos (500 mg/día) a niveles
  en rango nefrótico.
• La hipertensión
  diastólica es notoria.
• En el examen del fondo de ojo hay
  estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto húmedo
  brillante, indicador de edema de retina.
• El edema de pulmón es una
  complicación común de la preeclampsia, causado
  generalmente por insuficiencia ventricular
  izquierda.
• La trombocitopenia puede ser marcada,
  ocurre en 5.4-10.9% de los embarazos20 y sugiere
  púrpura trombocitopénica idiopática y si
  se acompaña de signos neurológicos, recuerda la
  púrpura trombocitopénica
  trombótica.
• El dolor abdominal es frecuente,
  puede ser incluso de origen pancreático, y si la amilasa
  está aumentada es posible llegar al diagnóstico de pancreatitis
  aguda.
• La excreción de ácido
  úrico es disminuida predominantemente debido a el
  aumento de la reabsorción tubular y decremento en su
  depuración renal; resultando en elevación de sus
  niveles séricos. El ácido úrico
  sanguíneo se correlaciona bien con la severidad de la
  enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8
  mg/dL, mientras que en la preeclampsia va de 6.7-9.0
  mg/dL7.(fibrosis focal glomerular).es debido a
  complicaciones hepenal fetal, muerte
  fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplas
• El síndrome de HELLP consiste
  en preeclampsia severa con hemólisis, elevación
  de enzimas
  hepáticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa.
  Aparece en 4-10% de las casos de preeclampsia17. El
  frotis sanguíneo muestra
  esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L,
  bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de
  plaquetas menor a 100 000 células por
  mm3.

5. Diagnóstico
Cuadro clínico compatible, medida de TA y exámenes
de laboratorio
con biometría hemática completa, química
sanguínea incluyendo ácido úrico; perfil de
lípidos, pruebas de
función hepática, bilirrubinas séricas,
creatinina sérica, depuración de creatinina en 24
horas, LDH, fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina activada2, 7. En gabinete:
radiografía de tórax en PA.

Un aumento de la presión arterial
de más de 30 mmHg o 15 mmHg de diastólica en las
últimas etapas del embarazo, respecto a valores
previos, es significativo, la aparición de proteinuria
indica preeclampsia.

6. Diagnóstico diferencial
Hipertensión gestacional o inducida por el embarazo: es la
hipertensión "nueva" con presión arterial
>140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo
(>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada a signos
de preeclampsia (en especial sin proteinuria)1, 15. En
general son multíparas, obesas, antecedente familiar de
hipertensión y al final muchas terminan con
hipertensión arterial esencial4.

Hipertensión crónica:
aquella que comienza antes del embarazo o aquella
hipertensión del embarazo que no presentó signos de
preeclampsia y persiste después de 12 semanas
postparto15.

Púrpura trombótica
trombocitopénica (TTP): debido a la hemólisis y
alteraciones neurológicas se puede confundir o puede
coexistir con preeclampsia7. Apoya el
diagnóstico de TTP la pentada clásica de fiebre,
hemólisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y
alteraciones neurológicas20.

7. Clasificación de la
preeclampsia (ver tabla)2, 7, 17
Preeclampsia leve.
No hay presencia de disfunción orgánica. Si no hay
proteinuria y la sospecha diagnóstica es alta, la ganancia
súbita de peso o edema orienta al
diagnóstico.

Preeclampsia severa. Presión
arterial sistólica mayor a 160 mm Hg o diastólica
mayor a 110 mm Hg más proteinuria >5 g por día y
evidencia de daño a órgano blanco: cefalalgia,
alteraciones visuales, confusión, dolor en hipocondrio
derecho o hipogastrio, función hepática alterada,
proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia, oligohidramnios y
restricción de crecimiento uterino.

Eclampsia. La define la presencia de
convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7
días siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3
000 embarazos. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre posparto y 33%
dentro de las 48 horas siguientes al parto7. Le
preceden intensos dolores de cabeza y cambios
visuales.

Tabla 1. Clasificación de la
preeclampsia

Preeclampsia leve Preeclampsia
severa

8. Tratamiento

• Si la preeclampsia es leve (TA
  <140/90, proteinuria <500 mg/día, función
  renal normal, ácido úrico sérico <4.5
  mg/dL, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP) el
  reposo en cama y la vigilancia suelen ser tratamiento
  suficiente. Dieta y cambio de
  estilo de vida. Cualquier signo de agravamiento será
  indicación de terapia antihipertensiva y considerar el
  parto, en especial si la gesta es mayor a 32 semanas4, 7,
  17.
• El parto es el tratamiento
  definitivo.
• Se debe reducir la TA a menos de
  140/90 antes del parto17, 18.
• Las convulsiones (eclampsia) o el
  síndrome de HELLP son indicaciones absolutas de
  parto.
• El crecimiento fetal debe
  monitorizarse por ultrasonografía cada 3-4 semanas. Si
  se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la
  velocimetría Doppler de las arterias umbilicales auxilia
  en el manejo7.
• La medicación antihipertensiva
  se hace sólo cuando la presión arterial
  está lo suficientemente elevada para poner en peligro a
  la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han
  demostrado un descenso en la incidencia de EVC y complicaciones
  cardiovasculares. La meta de la
  terapia antihipertensiva es reducir la presión arterial
  materna sin comprometer la perfusión útero
  placentaria. Por cada 10 mmHg de reducción en la
  presión arterial se reduce el crecimiento fetal en
  aproximadamente 145 g17.
• La actitud
  terapéutica actual es conservadora, sólo se
  indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de
  daño a órgano blanco o cuando es indispensable
  realizar el parto, donde se sigue el protocolo
  indicado un poco más adelante.17,
  18.
• Cuando la mujer padece de
  hipertensión crónica, la medicación
  antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo hasta
  que se noten aumentos de la presión arterial que
  requieran reiniciar su tratamiento (comunmente en la semana
  18)7, aunque en cualquier momento pueden hacerlo. Si
  se decide continuar durante el
  embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar
  con α-metildopa7,
  15 0,5 a 2 g en 24 h en 2-3
  tomas. Si el control no
  es adecuado, un segundo fármaco puede ser añadido
  (nifedipina o hidralazina). El labetalol también puede
  usarse como medicación única de primera
  línea7.
• En resumen, un embarazo menor de 32
  semanas se deberá tratar conservadoramente, si es mayor
  de 32 semanas se inducirá el parto.

Tratamiento farmacológico
Experimentales:

1. La aspirina a dosis bajas inhibe la
síntesis plaquetaria de troboxano más que la
síntesis de PGI2 4. Estas dosis
resultan en altas concentraciones en el sistema porta afectando
la activación plaquetaria; sin embargo, las relativamente
bajas concentraciones periféricas tienen reducido efecto
en el endotelio vascular. Dosis altas podrían ser
benéficas al inhibir la actividad sintasa placentaria y,
en consecuencia, reducir la peroxidación placentaria de
lípidos1.

2. Los suplementos de calcio (2g /
día) reducen la TA e incidencia de hipertensión en
el embarazo, en las embarazadas disminuye la capacidad de
respuesta a la angiotensina II, lo que sugiere un aumento en la
síntesis de PGI2 4. Podrían
ser benéficos en comunidades con dieta baja en
calcio1, 7.

3. Sobre la heparina no se ha
establecido su utilidad.

4. Antioxidantes: de acuerdo a la
hipótesis etiopatogénica de estrés oxidativo
se ha intentado dar antioxidantes como profilaxis, pero no se ha
mostrado evidencia de su utilidad, aunque
ya existen estudios hechos en mujeres con alto riesgo para
preeclampsia que han mostrado disminución de la incidencia
de preeclampsia en el grupo
tratado15, pero los estudios son pequeños y
aislados.

Antihipertensivos

• El tratamiento previene el edema de
  pulmón, edema cerebral y la hemorragia
  cerebral.
• Los únicos fármacos
  absolutamente contraindicados en el embarazo son los
  inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
  bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Los
  diuréticos han mostrado seguridad al
  usarse durante el embarazo21, pero en caso de
  preeclampisa su uso no es aceptado, excepto la furosemida en
  casos de insuficiencia cardiaca7. Los IECA y
  bloqueadores de receptores de angiotensina provocan
  oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte
  fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia craneal y
  pulmonar.
• Todos los antihipertensivos
  corresponden a una clasificación C de riesgo en embarazo
  (según la FDA, clasificación C: Los estudios de
  reproducción en animales
  demostraron efectos adversos en el feto pero no se han
  efectuado estudios bien controlados en mujeres grávidas.
  Sin embargo el beneficio que puede aportar la droga puede
  justificar el riesgo potencial).
• Las medicaciones preferidas debido a
  su seguridad
  son la α-metildopa, los beta bloqueadores y
  vasodilatadores
  (hidralazina)22.

Tabla 2. Antihipertensivos usados
durante el embarazo

Tabla 3. Estrategias para
el control de hipertensión crónica en el
embarazo/postparto

Fuente: Barrilleaux PS,
Martin JN. Hypertensión Therapy During Pregnancy. Clin
Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 25

Manejo de hipertensión severa
aguda en el embarazo21

1. Hidralazina: iniciar con 5-10 mg IV o
10 mg IV. Si la respuesta es limitada repetir cada 20 minutos.
Desde que se controle la presión arterial repetir cuando
sea necesario (usualmente a las 3 horas). Considerar otro
fármaco si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30
mg IM.

2. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg
IV, si la respuesta es subóptima 40 mg cada 10 minutos por
tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo que sea
necesario (régimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg
totales). Puede iniciarse infusión continua 0.5-2 mg/min.
Máximo 300 mg.

3. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada
30 minutos si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de
corta acción.

4. Nitroprusiato de sodio: administrar
si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos
clínicos de encefalopatía hipertensiva o ambas
cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto hasta dosis máxima de
5 mg/kg/min. No usar por más de 4 horas (envenenamiento
fetal).

Manejo de la preeclampsia / eclampsia
intraparto

1. Para estabilizar la presión
arterial7:

• Hidralazina 5-10 mg IV cada 10-20
  minutes
• Labetalol 20 mg IV en bolo; 40 mg 10
  minutos después si es necesario; luego 80 mg cada 10
  minutos si es necesario. No exceder 220 mg, no utilizar en
  insuficiencia cardiaca o asma bronquial.

2. Si es necesario de administra alguno
de los siguientes:

• Nifedipina 10-20 mg cada 6
  horas
• Atenolol 50 mg cada 12
  horas
• Pindol 5 mg cada 12 horas. Tiene
  ventajas como su propiedad
  simpaticomimética intrínseca que impide
  aparición de bradicardia fatal.
• Si persiste la tensión
  arterial mayor a 160 mm Hg sistólica o 105 mm Hg
  diastólica se interrumpirá el
  embarazo.

3. Profilaxis o tratamiento de las
convulsiones7, 16:

• Sulfato de magnesio-7 H2O:
  carga de 4-6 g IV en 20 minutos, luego infusión
  constante de 2 g/hora ó 4 g IV como carga seguido de
  infusión de 1 g por hora. Ajustar la dosis evaluando el
  nivel de magnesio en suero, debe estar en 4-6 mEq/L (4.8-9.6
  mg/dL). La dosis también puede ser ajustada
  clínicamente al mantener los reflejos tendinosos
  profundos minimamente reactivos. En el periodo postparto se
  continúa por 24 horas.
• Sulfato de magnesio-7 H2O:
  10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas.
• • El sulfato de magnesio se cree
    que actúa como vasodilatador cerebral, ya que se
    cree que el vasoespasmo cerebral causa, por medio de
    isquemia, las convulsiones. Si esto fuera cierto, agentes
    vasodilatadores cerebrales específicos
    deberían ser más efectivos en revertir el
    vasoespasmo que el magnesio. Se han hecho ensayos
    clínicos controlados Belfort y cols16
    donde se compara el sulfato de magnesio contra nimodipina,
    encontrando que el sulfato de magnesio es más
    efectivo en prevenir las convulsiones. Los autores
    concluyen que entonces el mecanismo de acción del
    magnesio debe ser diferente. Además, establecen que
    la presión de perfusión cerebral elevada,
    más que la hipoperfusión cerebral, es la
    causa primaria de daño cerebral. La presión
    de perfusión cerebral elevada se cree que resulta en
    "barotrauma cerebral" y edema vasogénico (rara vez
    citotóxico). Entonces concluyen que las convulsiones
    se deben más a sobreperfusión
    (encefalopatía hipertensiva) que a
    isquemia.
  • El sulfato de magnesio es
    asociado con riesgo incrementado de hemorragia postparto y
    dificultad respiratoria, pero pueden ser mayores los
    beneficios que estos riesgos16.
• Fenitoína: 1 mg IV como carga
  en 1 hora, luego 500 mg VO 10 horas después
• Si se falla con lo anterior y las
  convulsiones continuan: diazepam 5 mg IV

4. Aceleración de la
maduración pulmonar fetal7:

• Betametasona 12.5 mg IM y repetir en
  24 horas en fetos de 24-34 semanas de
  gestación.

5. Analgesia y anestesia7,
17:

• Inducción: Narcóticos,
  bloqueo epidural
• Parto: se prefiere el bloqueo
  epidural, bloqueo espinal, anestesia general
• Precaución con el bloque
  epidural por el riesgo de hipotensión. La efedrina puede
  ser administrada en caso de hipotensión. Un recuento
  plaquetario menor a 100 000 células/ mm3 es
  una contraindicación relativa del bloqueo epidural, pero
  se ha determinado su seguridad con recuentos tan bajos como 70
  000 plaquetas/mm3.(7)
• La laringoscopía e
  intubación traqueal puede causar una respuesta
  simpática que puede llevar a una hipertensión
  extrema, edema cerebral, pulmonar y EVC. El labetalol
  administrado antes del procedimiento
  atenúa esta respuesta.

6. Parto7:

• Se prefiere la vía
  vaginal
• Dilatadores cervicales:
  prostaglandinas, misoprostol.
• Si la vía vaginal no es
  inminente es 24 horas se indica la cesárea.

7. Otros:

• Soluciones cristaloides: administrar
  cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa y racional para
  evitar el edema pulmonar4,7. Otros autores prefieren
  utilizar coloides18.

Tratamiento postparto

Mantener la presión arterial
sistólica en menos de 160 mmHg y la diastólica en
menos de 110 mmHg, de ser posible sin medicamentos y con medidas
generales o, de ser necesario, monoterapia a bajas dosis o
terapia combinada, todo lo que sea necesario. El manejo es el de
la hipertensión en cualquier
persona21.

Tratamiento del síndrome de
HELLP
-Dexametasona cada 12 horas hasta el momento del parto18,
19.
-Transfusión plaquetaria es recomendada para recuentos
plaquetarios menores a 20 000 células/ mm3 si
el parto es por vía vaginal y menos de 50 000
células/mm3 si será por incisión
cesárea18.
-El tratamiento antihipertensivo se continua aproximadamente 48
horas postparto.

9. Pronóstico

• La preeclampsia causa efectos
  cardiovasculares en etapas tardías de la
  vida.15
• La probabilidad de
  tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un
  intervalo amplio entre embarazos y edad materna
  avanzada.
• Hay riesgo elevado de padecer
  diabetes a
  futuro7.
• Mujeres que padecieron
  síndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer
  preeclampsia en un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de
  recurrencia del síndrome de
  HELLP7.
• Determinar si existen anticuerpos
  antifosfolípidos, deficiencia de factor V de Leiden,
  resistencia a la proteína C activada e
  hiperhomocisteinemia7.

10. Complicaciones

Complicaciones maternas

• Relativas al parto: hemorragia,
  abruptio placentae, coagulación intravascular diseminada
  6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de déficit
  neurológico, 7% de riesgo de neumonía por
  aspiración, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto
  cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte
• La hemorragia cerebral es la
  principal causa de muerte materna
  (60%)18.

Complicaciones fetales

• Resultan de abruptio placentae,
  inadecuada perfusión placentaria o parto
  pretérmino
• Muerte
• Restricción del crecimiento
  (el flujo sanguíneo uterino disminuye 2 a 3
  veces
• Si la nutrición fetal se
  compromete desde etapas tempranas hay microcefalia
• Parto pretérmino:
  distrés respiratorio, enfermedad pulmonar
  crónica, hemorragia intraventricular, parálisis
  cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de
  crecimiento.

11. Prevención

• Aumento de peso durante el embarazo
  adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y
  excreción urinaria de proteínas.
• Aspirina a bajas dosis 50-150 mg
  reduce en 15% la incidencia de preeclampsia1, 17.
  Los resultados son contradictorios, se asocia a riesgo elevado
  de sangrado y abruptio placentae7. Su uso no es
  aceptado.
• Suplemento de calcio 1-2 g/día
  en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta1,
  7.
• Antioxidantes: vitamina C y E son
  promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto
  riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en
  estudios prospectivos en grupos granes
  de población17.

5.
Referencias

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Autor:

Leonardo Saúl Lino Silva

Estudiante de Medicina
Medicina General,
Hospital General "Dr. Manuel Gea González"