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Comunicación interauricular




Enviado por OSCAR GUTIERREZ



    1. Generalidades
    2. Incidencia
    3. Causas
    4. Clasificación
    5. Diagnóstico
    6. Tratamiento
    7. Cuidado pos
      operatorio
    8. Bibliografía

    GENERALIDADES

    La comunicación interauricular es una
    solución de continuidad a nivel del tabique que separa
    ambas aurículas. Puede estar situada en cualquier parte
    del mismo, siendo su localización mas frecuente en la
    región de la fosa oval, se denomina a este tipo de
    comunicación CIA de tipo ostium
    secundum.

    Normalmente, la sangre pobre en
    oxígeno
    (azul) regresa a la aurícula derecha desde el cuerpo,
    avanza al ventrículo derecho y luego es bombeada a los
    pulmones donde recibe oxígeno. La sangre rica en
    oxígeno (roja) regresa a la aurícula izquierda
    desde los pulmones, ingresa al ventrículo izquierdo y
    luego es bombeada al cuerpo a través de la
    aorta.

    La presencia de esta comunicación origina un
    circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda
    hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última,
    que con el tiempo y
    dependiendo del tamaño de la
    comunicación, repercute sobre el pulmón y el
    corazón, hecho que sucede en la adultez
    generalmente

    El ostium secundum es un orificio en el medio del
    tabique auricular que es el tipo más común de CIA.
    La
    comunicación interauricular se produce en el 5 al 10
    por ciento de todos los niños
    que nacen con una cardiopatía congénita. Se
    desconoce el motivo por el que las niñas presentan este
    defecto con el doble de frecuencia que los niños.

    Los niños portadores de CIA del tipo mas
    frecuente son asintomáticos gran parte de su niñez.
    Algunos niños mas grandes pueden presentar cierta
    intolerancia al ejercicio que habitualmente no reviste
    importancia y no es percibida por la
    familia.

    El hallazgo de signos cardíacos en un examen
    de rutina, es la forma más común de detectar o
    despertar la sospecha clínica de esta
    patología.

    Ante la posibilidad de que se trate de esta
    enfermedad o ante la sospecha de estar frente a un niño
    con una cardiopatía se solicita su evaluación
    cardiológico llevada a cabo por el cardiólogo
    infantil y se completa el estudio mediante los métodos
    complementarios de diagnostico que incluye la radiografía
    de tórax, el electrocardiograma y el
    ecocardiograma.

    La historia natural de este
    tipo de CIA es ser asintomática durante la infancia,
    apareciendo los síntomas en la adultez, aunque existen
    diagnósticos a edades adolescentes
    como algunos autores como el Dr. Rodil Díaz en su articulo
    "A propósito de un caso de comunicación
    interauricular", en SEMERGEN reporta un caso de un paciente de 15
    años, quien practicaba deporte asiduamente y cuyo
    diagnostico comenzó por un hallazgo de un soplo en el foco
    pulmonar que resulto ser una comunicación
    inter-auricular.

    En un 30% de los casos puede ocurrir cierre
    espontáneo de la comunicación, siendo mayor dentro
    del año de vida.

    INCIDENCIA

    La doctora Delgado del Hospital Pediátrico
    Universitario "José Luis Miranda", en Santa Clara, Villa
    Clara, Cuba. A
    reportado que la incidencia es de 9.24/1000 nacidos vivos cercano
    a lo estimado mundialmente. Pero se espera que esta cifra se
    elevara no por que algo aumentara su incidencia si no por que el
    diagnostico será mas preciso y mas temprano, como ejemplo
    creo que cabe un articulo que publica la doctora Escudero del
    Hospital de Corrientes en Argentina y en el
    cual se llega a determinar que el momento ideal para el diagnóstico es a partir de la semana 18 de
    gestación, la cifra de cardiopatías que pueden
    detectarse por equipos especializados puede llegar hasta el
    75%.

    CAUSAS

    Las comunicaciones
    interauriculares ocurren cuando el proceso de
    división no se produce por completo y queda una abertura
    en el tabique auricular.

    Algunos defectos cardíacos congénitos
    pueden tener un vínculo genético,
    produciéndose debido a un defecto en un gen (una
    anomalía cromosómica) o a una exposición
    al medio
    ambiente, que provoque que los problemas
    cardíacos se presenten con mayor frecuencia en ciertas
    familias. La mayoría de las comunicaciones
    interauriculares ocurre esporádicamente (por casualidad)
    sin ninguna razón evidente para que se
    desarrolle.

    Este defecto cardíaco puede causar problemas
    pulmonares si no se lo repara. Cuando la sangre pasa a
    través de la CIA desde la aurícula izquierda hacia
    la derecha, el lado derecho del corazón
    debe encargarse de un volumen de sangre
    mayor que el normal. Es decir que más sangre ingresa a los
    pulmones a través de la arteria pulmonar y la presión en
    los vasos sanguíneos de los pulmones aumenta por sobre lo
    normal.

    Una pequeña abertura en el tabique auricular
    permite que una reducida cantidad de sangre pase de la
    aurícula izquierda a la derecha. Una abertura grande deja
    pasar más sangre que se mezclará con el flujo
    normal de sangre en el lado derecho del corazón. La sangre
    extra provoca mayor presión en
    los vasos sanguíneos de los pulmones. Cuanto mayor el
    volumen de
    sangre que ingresa en los pulmones, mayor la
    presión.

    Los pulmones pueden soportar esta presión
    adicional por un tiempo,
    según lo intensa que sea. Sin embargo, con el tiempo, los
    vasos sanguíneos de los pulmones se enferman debido a la
    presión extra.

    SINTOMAS

    Muchos niños no presentan síntomas y
    parecen sanos. No obstante, si la CIA es grande, es decir que
    permite que una gran cantidad de sangre ingrese al lado derecho
    del corazón, la aurícula y el ventrículo
    derechos y los
    pulmones se sobrecargarán y es posible que se evidencien
    los síntomas. A continuación, se enumeran los
    síntomas más comunes de la comunicación
    interauricular. Sin embargo, cada niño puede
    experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas
    pueden incluir:

    El niño se cansa con mucha facilidad cuando
    juega.

    Fatiga.

    Sudor.

    Respiración rápida.

    Dificultad al respirar.

    Crecimiento lento.

    Se podría decir que los niños con CIA
    deberían tener un crecimiento y talla por abajo por los
    problemas hemodinamicos, pero en su articulo "Factores
    hemodinamicos y retraso de crecimiento en operados de
    comunicación interauricular" el Dr. Ardura
    Fernández deja bien en claro que no solo los factores
    hemodinamicos influyen en que un porcentaje de los pacientes con
    CIA presenten alteraciones del crecimiento, si no que debe haber
    algo mas que altere este desarrollo
    normal.

    CLASIFICACION

    Referida a los defectos septales interauriculares
    tipo comunicación interauricular, ostium secundum.
    Las recomendaciones se refieren a grupos
    específicos, derivados de la historia natural de la
    enfermedad.

    1. Grupo A.
    Pacientes menores de 18 meses de edad.
    2. Grupo B.
    Pacientes mayores de 18 meses de edad.
    – Subgrupo B1. Comunicación interauricular igual o mayor
    de 8 mm.
    – Subgrupo B2. Comunicación interauricular menor de 8
    mm.
    3. Grupo C. Pacientes con la comunicación operada o
    cerrada con dispositivo intravascular.
    – Subgrupo C1. Comunicación interauricular operada.
    – Subgrupo C2. Comunicación interauricular cerrada con
    dispositivo intravascular.
    La división por edad está en función de
    la tendencia a la disminución del tamaño de las
    comunicaciones tipo ostium secundum en los primeros 18 meses de
    edad. Una reducción posterior es poco probable,
    especialmente en las grandes.
    La oclusión con dispositivos intravasculares es un
    procedimiento
    de plena actualidad y que ha superado la fase de
    experimentación clínica.

    Grupo A. Pacientes menores de 18 meses de
    edad

    Manejo inicial t = 0:
    Clase I: eco-Doppler. ECG. Radiografía de
    tórax.
    – Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti
    endocarditis. Cierre.
    Si existe sospecha de lesiones asociadas y/o insuficiencia
    cardiaca, se considerarán fuera de protocolo.
    Seguimiento t = 0 + n6 meses:
    – Clase I: eco-Doppler.
    – Clase IIb: radiografía de tórax.
    – Clase III: cateterismo cardíaco.

    Grupo B. Pacientes mayores de 18 meses de
    edad

    • Subgrupo B1

    Defecto igual o mayor de 8 mm. Movimiento
    septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha
    igual o superior a 35 mmHg.
    Manejo inicial t = 0:
    – Clase I: eco-Doppler. Cierre quirúrgico (a partir de los
    2 años).
    – Clase IIa: eco transesofágico. Cierre con dispositivo
    intravascular.
    – Clase IIb: radiografía de tórax.
    – Clase III: cateterismo cardíaco.
    Tras el cierre de la comunicación el paciente pasa a grupo
    C.

    • Subgrupo B2

    Comunicación interauricular menor de 8 mm. No
    existe movimiento
    septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha
    inferior a 35 mmHg .
    Seguimiento t = 0 + n1 año:
    – Clase I: eco-Doppler.
    – Clase IIa: radiografía de tórax.
    – Clase IIb: ECG. Cuantificación del QP/QS con
    isótopos.
    Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis
    antiendocarditis.
    Si se comprueba movimiento septal anormal o presión
    ventricular derecha igual o mayor de 35 mmHg, la
    indicación de cierre será clase I.

    Grupo C. Pacientes con la comunicación
    interauricular operada o cerrada con dispositivo
    intravascular

    • Subgrupo C1

    Comunicación interauricular operada
    Corrección t = 0. Postoperatorio resuelto y cierre
    comprobado por eco-Doppler.
    Seguimiento t = 0 + n1 año + n5 años:
    – Clase I: eco-Doppler. ECG.
    – Clase IIb: Holter. Alta definitiva a n5 años.
    – Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti
    endocarditis.

    • Subgrupo C2. Comunicación interauricular
      cerrada con dispositivo intravascular

    Corrección t = 0. Posprocedimiento resuelto y
    cierre comprobado por eco-Doppler
    Seguimiento t = 0 + n6 meses +n1 año:<$>
    – Clase I: eco-Doppler. ECG. Aspirina a dosis antiagregante
    durante 6 meses. Radiografía de tórax a los 6 meses
    y profilaxis antiendocarditis durante ese mismo tiempo.
    – Clase IIb: Holter.
    – Clase III: cateterismo cardíaco.
    Si hay trastornos del ritmo, saldrían de protocolo.
    Si en la comunicación interauricular operada se comprueba
    shunt residual, pasaría a t = 0 del grupo B.
    En la comunicación cerrada con dispositivo, si se
    comprueba shunt residual significativo, será clase I la
    retirada del dispositivo y cierre
    quirúrgico.

    Diagnóstico

    Yo creo que una clave para la sospecha de este tipo
    de cardiopatía congénita es el escuchar un soplo en
    foco pulmonar, podríamos preguntarnos por que en este
    foco, lo que ocurre es que la comunicación interauricular
    no determina sonidos en el lugar del defecto anatómico
    (septo ínter auricular), pues a su través el paso
    de sangre se realiza con bajo gradiente. El síndrome
    auscultatorio se debe a
    estenosis relativa de las válvulas
    tricúspide (breve retumbo tricúspide en los casos
    severos) y sobretodo de la pulmonar (soplo eyectivo funcional
    pulmonar).
    El segundo ruido
    está ampliamente desdoblado (por la estenosis pulmonar
    funcional) y típicamente permanece fijo con la respiración, porque los cambios
    hemodinámicos respiratorios se transmiten por el defecto
    auricular y afectan tanto al corazón derecho como al
    izquierdo.

    Esto que se ha explicado mas los síntomas creo
    que fundamentan la sospecha, una sospecha que será
    confirmada o descartada por medio de los estudios de
    gabinete.

    GABINETE

    Radiografía de tórax
    examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de
    energía electromagnética para obtener imágenes
    de los tejidos internos,
    los huesos y los
    órganos en una placa radiográfica. Con una CIA, el
    corazón puede estar agrandado porque la aurícula y
    el ventrículo derechos deben encargarse de
    mayores cantidades de sangre que lo normal. Además, se
    pueden producir cambios en los pulmones debido al flujo extra de
    sangre que se puede observar en una placa
    radiográfica.

    Electrocardiograma (ECG o EKG) – examen que
    registra la actividad eléctrica del corazón,
    muestra los
    ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el estrés del
    músculo cardíaco.

    Ecocardiograma (eco) – procedimiento que
    evalúa la estructura y
    la función
    del corazón utilizando ondas sonoras que
    se registran en un sensor electrónico para producir una
    imagen en
    movimiento del corazón y las válvulas
    cardíacas. Un eco puede mostrar el patrón de flujo
    de sangre a través de la abertura del tabique y determinar
    su tamaño, así como también la cantidad de
    sangre que pasa a través de ella, el eco doppler nos
    permite visualizar aun mejor las dimensiones y distinguir los
    flujos para confirmar nuestras sospechas.

    Cateterismo cardíaco – el cateterismo
    cardíaco es un procedimiento invasivo que proporciona
    información muy detallada sobre las
    estructuras
    internas del corazón. Una vez que el paciente está
    sedado, se introduce un pequeño tubo delgado y flexible
    (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle y se lo
    guía hacia el interior del corazón. Se mide la
    presión sanguínea y el oxígeno en las cuatro
    cavidades del corazón, la arteria pulmonar y la aorta.
    Además se inyecta un medio de contraste para visualizar
    más claramente las estructuras
    dentro del corazón. Si el ecocardiograma tiene suficiente
    información, con frecuencia no es necesario
    realizar este procedimiento para evaluar la CIA.

    TRATAMIENTO

    El tratamiento específico de la CIA
    será determinado por:

    La edad del paciente, su estado general
    de salud y sus
    antecedentes médicos.

    La tolerancia a
    determinados medicamentos, procedimientos o
    terapias.

    Control
    médico

    Muchos
    niños no presentan síntomas y no necesitan
    medicamentos. No obstante, algunos niños pueden requerir
    medicamentos para ayudar a que su corazón funcione mejor
    ya que el lado derecho está realizando un esfuerzo debido
    a la sangre extra que pasa a través de la CIA. Los
    medicamentos que pueden recetarse incluyen los
    siguientes:

    Digoxina – medicamento que ayuda a fortalecer el
    músculo cardíaco y le permite bombear más
    eficazmente.

    Diuréticos – el equilibrio del
    agua en el
    cuerpo puede verse afectado cuando el corazón no funciona
    tan bien como debiera. Estos medicamentos ayudan a los
    riñones a eliminar el exceso de fluidos del
    cuerpo.

    Control de infecciones
    Los niños con
    ciertos defectos cardíacos presentan riesgos de
    desarrollar una infección de las superficies internas del
    corazón conocida como endocarditis bacteriana. Dos
    procedimientos
    comunes que ponen a su hijo en riesgo contra
    esta infección son la revisación
    odontológica de rutina y la limpieza dental. Otros
    procedimientos podrían incluso aumentar el riesgo de que se
    produzca una infección cardiaca. Sin embargo, la
    endocarditis bacteriana a menudo se puede evitar administrando al
    niño con defectos cardíacos un antibiótico
    oral antes del procedimiento. Es importante que usted informe a todo el
    personal
    médico que su hijo tiene una CIA para que ellos puedan
    determinar si es necesario administrarle un antibiótico
    antes del procedimiento.

    Reparación quirúrgica

    Como se ha visto el tratamiento ha sido muy
    polémico, en lo personal me
    parece que el enfoque quirúrgico es el mejor, desde luego
    que la decisión será enteramente del
    medico.

    Para esta monografía
    revise una serie de artículos que tienen como objetivo el
    correcto abordaje del paciente con CIA.

    Iniciando al abordaje del tema me gustaría
    reproducir un pequeño fragmento de una exposición
    que hizo el Dr. Daniel Aguirre de la unidad del
    Cardiología del Hospital de niños Roberto del Rio,
    con motivo de las jornadas de investigación medica de Santiago de
    chile, "El
    cierre transcatéter de comunicación interauricular
    es un método
    eficaz y seguro con baja
    incidencia de complicaciones constituyendo una alternativa a la
    cirugía". Esta es la premisa sobre la que mi trabajo versa
    el dejar fuera del tratamiento el procedimiento antiguo por el
    que se colocaba un parche pericardico para cubrir la
    comunicación interauricular y que como demostrare ocasiona
    una serie de complicaciones que lo hacen peligroso para la vida
    del paciente. Es por esto que decidí incluir al presente
    un Articulo muy interesante que publica el Dr. Thomson en la
    revista Herat
    bajo el titulo de "Cierre quirúrgico y por Amplatzer de
    defectos del septo auricular: una comparación prospectiva
    de resultados y costos" que se
    realizo en Leeds, el Reino Unido y en el cual se encuentra que
    las complicaciones son similares, al igual que el costo, pero se
    disminuye significativamente el tiempo de estancia hospitalaria
    (1 día) y de convalecencia (2 semanas), lo que muestra que el
    Amplatzer muestra un costo igual, pero
    mucho mas beneficios. La Dra. Aurora Fernández Ruiz en su
    articulo . "Cierre percutaneo de la comunicación
    interauricular mediante dispositivo de Amplatz: resultado inicial
    y seguimiento a medio plazo". Concluye que el cierre
    percutáneo con dispositivo de Amplatzer es un método
    efectivo para el tratamiento de la CIA tipo ostium
    secundum
    , la baja incidencia de complicaciones y el corto
    período de estancia hospitalaria convierten a este
    procedimiento en el método electivo de tratamiento de
    estos pacientes, aunque aclara que la existencia de defectos
    excesivamente grandes, con bordes inadecuados o multiperforados,
    pueden requerir un abordaje diferente. El Dr. García
    Fernández en su articulo "Resultados a medio plazo del
    cierre percutáneo de la comunicación interauricular
    en niños" agrega a lo dicho por los autores anteriores que
    mediante cierre percutáneo se consiguió una elevada
    tasa de cierre sin cortocircuito residual.

    También encontré que el Dr. Gil-Jaurena en
    su articulo "Estudio comparativo de la vía de abordaje en
    el cierre de la comunicación interauricular" nos presenta
    la comparación entre el abordaje por esternotomia media y
    toracotomia derecha reportando resultados similares, pero con un
    fin estético mas exitoso en la toracotomia derecha, estos
    2 procedimientos son también muy útiles, pero
    tienen periodos de estancia de 2.5 días y 6 días,
    por lo que los ponen por abajo del cierre
    transcateter.

    Otro punto muy controversial es la edad a la que los
    pacientes deben ser operados para evitar la aparición de
    complicaciones delicadas como el desarrollo de
    arritmias auriculares, el Dr. Oliver Ruiz en su articulo "Cierre
    quirúrgico de la comunicación interauricular antes
    o después de los 25 años de edad.
    Comparación con la evolución natural en pacientes no operados"
    se lanza a comparar los resultados entre pacientes intervenidos
    antes y después de los 25 años, encontrando que en
    los mayores de 25 años, era casi imposible detener los
    deterioros hemodinamicos y el desarrollo de arritmias,
    concluyendo que la intervención después de los 25
    años carecía de utilidad
    practica.

    Una cosa que no podemos debatir es el hecho de que en
    caso de no cerrarse durante la infancia
    conviene su tratamiento quirúrgico en esta época de
    la vida. A mayor edad se incrementan las posibilidades de
    morbilidad  ( insuficiencia cardiaca tardía,
    aparición de arritmias auriculares ) y de mortalidad
    quirúrgica. En el caso de las mujeres con
    comunicación interauricular, con la cirugía
    correctiva, se evitaría un grave riesgo cardíaco en
    el futuro, si se embarazara. Se evita la aparición de
    síntomas durante el ejercicio y se mejora el rendimiento
    en los deportes

    Una de las sorpresas que encontré en la
    elaboración de este trabajo es el hecho de que el cerrado
    percutáneo de comunicaciones interauriculares puede
    realizarse con éxito
    mediante un nuevo dispositivo de material reabsorbible. "Este
    defecto congénito da lugar a los soplos o algunas
    hipertrofias. Aunque en la niñez los síntomas son
    apenas perceptibles, el problema clínico aflora con la
    pubertad y posteriormente en la juventud, con
    arritmias, sensación de fatiga o incluso
    hipertensión pulmonar si no se actúa con la
    precocidad suficiente",estas palabras son dichas por Carlos
    Mortera, jefe del Servicio de
    Cardiología del Hospital San Juan de Dios, de Barcelona.
    La
    lesión se corrige mediante un procedimiento en donde se
    aplica parada cardiaca y circulación extracorpórea.
    "Los cirujanos han buscado un método que fuera lo
    más sencillo posible y al mismo tiempo sin causar
    complicaciones". El procedimiento ha de valorar de modo
    específico el volumen de sangre y la presión del
    flujo con vistas a prevenir un fracaso del dispositivo. "En la
    comunicación interauricular nuestro objetivo es
    utilizar una vía percutánea a través de
    catéter y realizando el abordaje por la vena cava
    inferior".
    Tras acceder al orificio,
    se instala el oclusor, que se extiende a modo de red metálica de
    nitinol y no de paragüas como sucedía en los protocolos
    anteriores. Después de aplicar el oclusor se adapta a la
    anatomía
    auricular por medio del calor humano,
    formándose dos discos que bloquean ambos orificios
    causantes del posible trastorno funcional
    cardiaco.
    Entre las recomendaciones
    previas es preciso valorar el defecto y el tamaño de la
    cámara auricular mediante ecocardiografía
    transesofágica o Doppler color (o ambos),
    confirmando que haya un espacio adecuado para acomodar el
    tamaño del oclusor seleccionado sin chocar con las
    estructuras cardiacas adyacentes. También es
    imprescindible que haya suficiente espacio en la cámara
    auricular para permitir que los discos auriculares derecho e
    izquierdo estén en posición plana contra el
    tabique, con una separación entre discos igual al espesor
    del tabique.
    Es preciso determinar
    el tamaño del defecto utilizando un balón de
    dimensionamiento puesto a través del defecto y asegurarse
    de que haya un borde adecuado en aproximadamente el 75 por ciento
    del defecto, a fin de poder retener
    el oclusor. El tamaño recomendado del oclusor septal debe
    proporcionar una relación 2:1 entre el diámetro del
    oclusor y el del defecto. Si dicha relación es menor de
    1,6:1, la implantación del oclusor podría aumentar
    el riesgo de embolización del dispositivo.

    CUIDADO POS
    OPERATORIO

    Después de una reparación de CIA, la
    mayoría de los niños pasan un tiempo en la unidad
    de cuidado intensivo (UCI) durante varias horas o durante toda la
    noche. Es importante la colocación de algunos equipos que
    mejoraran el post-operatorio:

    PERSPECTIVAS

    La mayoría de los niños que ha tenido una
    reparación quirúrgica de una comunicación
    interauricular llevará una vida sana. Se recomienda
    administrar antibióticos para evitar la endocarditis
    bacteriana después de que le den el alta del
    hospital.

    BREVE COMENTARIO DEL AUTOR

    La CIA es un padecimiento que como hemos visto tiene una
    relevancia en el periodo adulto, la CIA muy rara vez dara
    manifestaciones en edades pediatricas, de ahí se deriva
    que el medico este capacitado para poderle diagnosticar en edades
    tempranas para su oportuna correccion y darle una mejor calidad de
    vida al paciente. Por ultimo quisiera a mi maestro Oscar
    Moran, que me enseño una luz en aquel
    monton de libros y
    revistas que era mi bibliografía y que se ve
    plasmado en el presente y a mi compañero y amigo Juan
    Centeno por que sus observaciones me alentaron a revisar y
    mejorar mi trabajo.

     La presencia de esta comunicación origina
    un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda
    hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última,
    que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la
    comunicación, repercute sobre el pulmón y el
    corazón, hecho que sucede en la adultez
    generalmente

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

    Al desplegarse el parche se procede a la introducción, donde el catéter
    dispone de un cordón de rescate. El oclusor cubre la
    comunicación interauricular y el tejido adyacente con el
    parche del marco metálico. Hospital Sant Joan de Deu,
    Barcelona

    Bibliografía

    Thomson, Aburawi, watterson, et al.
    "Cierre quirúrgico y por Amplatzer
    de defectos del septo auricular: una comparación
    prospectiva de resultados y costos". Heart.
    2002. V 87. Pp 466-469.

    Ardura Fernandez, González Herrera,
    Aragón García. "Factores hemodinamicos y
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    Juan-Miguel Gil-Jaurena  Marcos Murtra. et al.
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    José M Oliver, Pastora Gallego,  Ana E
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    Sobrino. "Cierre quirúrgico de la comunicación
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    Programa en
    CD para
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    www.diariomedico.com

     

    Un trabajo de

    Oscar Gutiérrez Aguirre

    6° Semestre de la carrera de
    Medico-Cirujano

    Departamento de Pediatria

    Hospital Ángel Leaño

    Facultad de Medicina

    Universidad Autónoma de Guadalajara

    Para cualquier duda o aclaración favor de
    escribir a

     

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