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El síndrome de aplastamiento prolongado

Enviado por goldencross



  1. Desarrollo
  2. Bibliografía

INTRODUCCION

Los traumatismos han acompañado al hombre en su desarrollo histórico, y entre éstos han cobrado gran importancia aquellos determinados por el aplastamiento o compresión de su cuerpo o extremidades. Estos han sido favorecidos por el asentamiento de grandes grupos humanos en regiones geográficas de alta frecuencia de catástrofes naturales, por conflictos armados (particularmente donde se empleen bombardeos aéreos y/o artilleros sobre ciudades), derrumbes de edificaciones, accidentes en minas e instalaciones soterradas, accidentes en grandes industrias y del tránsito. (1)

El síndrome de aplastamiento prolongado (SAP) es una entidad compleja que se presenta en personas liberadas de grandes compresiones mecánicas de parte o todo su cuerpo; en la que se interrelacionan las graves manifestaciones generales y de la homeostasia, ocasionada por la toxemia traumática, y caracterizada por compromiso circulatorio con marcado edema del área dañada y desarrollo de inestabilidad hemodinámica y shock. (1,9)

El porcentaje de presentación del síndrome de aplastamiento es elevado entre los que quedan sepultados o comprimidos durante los desastres y bombardeos; así como en los grandes terremotos que afecten estructuras de concreto y hormigón, pudiéndose registrarse hasta el 10 % de SAP entre todos los afectados, con una notable mortalidad comprendida entre 30 - 40%. (1)

En los individuos afectados por el SAP, la insuficiencia renal aguda (IRA), se presenta como una complicación frecuente y temible de su evolución clínica.

Teniendo en cuenta el importante crecimiento poblacional que ha tenido nuestro planeta, el impresionante desarrollo científico-técnico alcanzado por la humanidad, la elevada incidencia anual de desastres naturales (se estiman en 85 el número de grandes terremotos) y accidentes, la real amenaza de guerra a que están sometidas las naciones por estos días, así como las características y graves consecuencias para la vida de los lesionados con SAP, resulta necesario para todo el personal relacionado con la salud, y en especial el personal médico, diagnosticar y tratar adecuadamente a toda víctima que presente una lesión por aplastamiento.

DESARROLLO

Para actuar de forma acertada al rescatar a individuos que sufren aplastamiento prolongado (AP) primeramente se deben conocer los aspectos relacionados con la fisiopatología de esta entidad, los cuales serán detallados a continuación:

Las partes del cuerpo sometidas al efecto de la compresión presentarían cambios a nivel de los músculos y los nervios locales a partir de los 15 min a una presión de 40-60 mmHg; si este estado se mantuviese por 4 horas o más, los músculos, que son muy sensibles a la compresión, comenzarían a sufrir necrosis, isquemia y rabdomiolisis. (1)

Al realizar la descompresión de las partes atrapadas y restablecer la circulación, aunque sea parcialmente, a nivel de los músculos dañados se absorbe cloruro de sodio y se edematizan; y se produce un aumento rápido de la presión en el interior de las fascia (que no se expanden por ser vainas fibrosas que presentan baja complianza). De tal modo cuando la presión del compartimiento supera la de perfusión arteriolar, la circulación regional se afectará y se producirá en pocas horas taponamiento muscular y daño mioneural, lo que constituye el síndrome compartimental (SC). La presión intracompartimental puede alcanzar valores de 240 mmHg y causar rabdomiólisis, independiente de la que determine la isquemia producida por la compresión. En los músculos lesionados, la presión intramuscular compite con la presión arterial sistémica y se produce isquemia. Este cuadro puede ser más severo en casos que cursan con menor perfusión sanguínea por hipotensión prolongada. (1,6)

El diagnóstico de certeza del SC exige la medición de la presión del compartimiento. Esta medición se realiza en muy pocas ocasiones, dado que frecuentemente ya es tarde y los signos y clínica indican la presencia instaurada del síndrome. Se mide insertando una aguja que está pegada a un medidor de presión en el compartimiento. La presión de perfusión del compartimiento está definida como la diferencia entre la presión diastólica y la presión intracompartimental. Valores mayores de 30 mmHg, se encuentran a favor de la intracompartimental. (8)

Analizado esto, no resulta difícil comprender que la disminución progresiva del aporte y del almacenamiento de O2 hacen colapsar las reservas energéticas de la célula muscular con incremento del ADP libre. La sobrecarga de Ca++ intracelular, la producción de radicales libres, y él acúmulo de neutrófilos locales son hallazgos típicos en estas circunstancias. (3)

Por el daño en las células musculares (tanto en las células totalmente destruidas como en las que sólo se produjeron alteraciones en la integridad de su membrana celular) se produce rabdomiólisis con la liberación del contenido de las células musculares (mioglobina, potasio, fosfato, creatinoquinasa, creatinofosfatasa, creatinina, aldolasa, adenonucleótidos, proteasas neutras, etc.) dentro del plasma. Se producirá una marcada elevación de la concentración plasmática y urinaria de estas sustancias. Se registrará una desproporcionada elevación de la creatinina sérica en relación con la concentración sanguínea de nitrógeno uréico, y mientras la función renal se conserve se producirá una severa creatinuria. (1,3,4)

A nivel local la acumulación de estas sustancias, puede dañar los vasos capilares lo cual contribuye a aumentar la presión intracorpartimental, lo cual junto con otros fenómenos como la adherencia neutrofílica incrementan en compromiso de la perfusión, con mayor isquemia tisular y mayor lesión muscular. (3)

La mioglobina es una proteína muscular compacta de cadena única, con un peso molecular de 17.200 daltons, con un tamaño que equivale aproximadamente a una cuarta parte del tamaño de la hemoglobina, facilita el movimiento del O2 desde la sangre hacia el músculo, donde cumple su función de reserva, actúa como reserva de oxígeno por su contenido de hemo (presenta solo un grupo hemo). Se encuentra en el músculo en una concentración de 4 mg de mioglobina por gramo de músculo. Sus valores plasmáticos normales en hombres es 19-92  g/l y en mujeres 12-76 g/l (determinado por aglutinación con látex y radioinmunoanálisis; mientras que normalmente no es detectable en orina. (2,3,5)

La mioglobina juega un importante papel en la fisiopatología del SAP. Su papel nefrotóxico se presenta sólo cuando hay un alto grado de deshidratación y acidosis, ya que normalmente existe una alta capacidad para su depuración renal. (1)

El umbral renal para la mioglobina es de 21 mgr/100 ml, una vez superada estos niveles, la depuración fraccional de mioglobina es de aproximadamente un 75% del índice de filtrado glomerular. Se requieren valores superiores a 100 mg./100 ml de mioglobina para conferir al plasma un visible color rosado. La mioglobinuria no es detectable hasta que los niveles plasmáticos de mioglobina no excedan los 150 mg./100 ml, equivalentes a la destrucción de 100 g de músculo esquelético (6 g de mioglobina) excretadas en la orina equivalen a la lisis total de 2 kg de músculo). La magnitud de la concentración urinaria de mioglobina, determinada por la mionecrosis, dependerá del desarrollo muscular, del contenido de mioglobina en el músculo, de su grado de fijación a las proteínas del plasma, de la concentración plasmática de mioglobina, de la magnitud del filtrado glomerular y del flujo urinario. Su magnitud puede variar en correspondencia con el estado nutricional de los individuos, así como de su desarrollo muscular.El punto isoeléctrico de la mioglobina es de 6,9; por lo tanto en la orina ácida la molécula es catiónica, pudiendo interactuar o polimerizarse con mucoproteínas aniónicas, como la proteína de Tamm-Horsfall. En condiciones de acidosis, en pacientes deshidratados, que presenten orinas ácidas (a un pH inferior a 5,4 o 5,6) y concentradas se disocia en globina y hematoferritina, la cual es muy nefrotóxica. (1,3)

Varios mecanismos fisiopatológicos han sido planteados para explicar la insuficiencia renal aguda que frecuentemente acompaña a estos lesionados, algunos la desencadenan y otros contribuyen a la perpetuación del daño renal, o se registra una suma de factores. La isquemia renal es planteada como secundaria a la liberación de potentes sustancias vasoconstrictoras. La obstrucción tubular descrita, se produce por la precipitación de mioglobina y cristales de ácido úrico. La nefrotoxicidad directa de la mioglobina o de sus metabolitos (hematoferritina puede determinar necrosis tubular, obstrucción tubular o retrodifusión del filtrado glomerular). (1-3)

La hipovolemia y la mioglobina con su reconocida capacidad citotoxicidad directa y la formación de cilindros intraluminales de pigmento hem, conjugan su acción para producir fallo renal. La hipovolemia por sí mismo, no explica la hipoperfusión y caída del filtrado glomerular. La rabdomiolisis activa mediadores inflamatorios (citoquinas), capaces de producir vasoconstricción renal que produce disminución del filtrado. (3)

El aumento de mioglobina circulante implica una disminución de los niveles de óxido nítrico, con la consiguiente vasoconstricción e hipoperfusión renal. (3)

La vasoconstricción renal disminuye la disponibilidad de ATP a nivel de la célula tubular y aumenta la reabsorción de proteínas hem hacia el túbulo, favoreciendo la formación de cilindros tubulares, agregando un componente obstructivo a la fisiopatología. Adicionalmente las proteínas del grupo hem, reabsorbidas tienen una acción nociva directa sobre la membrana fosfolipídica celular, haciéndola a su vez más vulnerable a la hipoxemia. (2,3)

Finalmente otros factores, no menos importantes contribuyen a agravar el daño renal. La hiperfosfatemia, la hiperuricemia, la liberación de tromboplastina y la hipocalcemia particularmente cuando es severa, precoz y asociada a oligoanuria. También se ha planteado la liberación de histamina. (3,9)

El cuadro clínico de estos pacientes se puede dividir en tres etapas. En la primera etapa, donde el lesionado es liberado de la compresión, priman las manifestaciones propias del trauma sufrido de acuerdo con su severidad y las lesiones asociadas; entre los primeros síntomas se pone de manifiesto dolor local, trastornos del movimiento de la extremidad dañada, pérdida de la sensibilidad y parálisis de la misma. La piel se torna pálida, pudiendo aparecer petequias, flictenas locales, eritema al margen del área dañada (puede ser la primera evidencia cutánea de la compresión sufrida), y vesículas en la piel vecina. El estado general se puede mantener estable durante algún tiempo. Esta fase puede durar varias horas. (1,4)

La segunda etapa o período intermedio es el de mayor letalidad por las graves manifestaciones y complicaciones clínicas que se producen. Suelen presentarse mareos, debilidad, náuseas, palidez, hipotermia, taquicardia y colapso. En él se establece la tríada clínica característica que comprende inicialmente el edema duro, frío e insensible de la zona afectada, después shock y luego, frecuentemente, oligoanuria y uremia. La insuficiencia renal aguda predomina. El paciente puede desarrollar fallo multiorgánico. Se ha descrito afectación renal sin que se haya hecho evidente el shock. Después del riñón, el hígado suele ser el órgano más afectado. (1,2)

La orina se torna tempranamente (antes de que se presente oligoanuria) de color rojo o café o carmelita oscuro por la mioglobinuria, y se presenta albuminuria, cilindros epiteliales, mioglobinuria amorfa y cristales de hematina. Signos de deshidratación (debido a secuestro de fluídos en los músculos dañados) puede estar presente junto con oliguria. Inicialmente habrá alcalosis seguida de progresiva acidosis. En los casos de menor severidad, la afectación puede ser sólo prerrenal, y restablecerse con la corrección de la hipovolemia y los trastornos hemodinámicos presentes. Cuando el daño renal se ha establecido y la evolución es favorable, en las formas de menor gravedad, la función renal puede iniciar su normalización a partir de la primera semana, pero quedará disfunción renal por varios meses. (1,4)

En los casos graves la muerte puede presentarse rápidamente por el shock "no resuelto", por edema pulmonar, por sobrehidratación cuando hay oligoanuria, por hiperpotasemia, por uremia severa, y otras complicaciones como el embolismo graso y el fallo multiorgánico expresado por distress respiratorio, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, trastornos graves de la coagulación, sepsis y deficiencia inmunológica. En las zonas que registraron mayor daño tisular local pueden instalarse focos de necrosis, desarrollarse abscesos y sepsis generalizada. En los pacientes de curso grave y prolongado, la sepsis y el fallo multiorgánico hacen complejo su manejo médico y ensombrecen aún más su pronóstico de vida. (1,4)

Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son: hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevación sérica de urea y creatinina, elevación de la TGO y HDL. La creatinina puede estar desproporcionalmente elevada en relación a la insuficiencia renal, debido a la liberación de creatinina preformada desde los músculos dañados. Una actividad sérica de la creatinfosfoquinasa mayor a cinco veces su valor normal es el indicador más sensitivo de rabdomiólisis. (4)

En la tercera etapa o período de restablecimiento hay mejoría de los daños locales, la debilidad muscular prolongada es el hallazgo más frecuente en la rabdomiólisis, aparecen las atrofias y contracturas musculares, limitaciones en los movimientos de las articulaciones y la neuropatía periférica con déficit neurológico. (1,6)

Contar con personal médico adiestrado en el rescate de personas que sufren aplastamiento influirá favorablemente en los ulteriores índices de gravedad y mortalidad, por lo que las primeras medidas médicas deben estar encaminadas a tratar la insuficiencia respiratoria aguda, el embolismo graso, el shock o la hemorragia que pudieran presentar los lesionados graves, y por cuyas causas "no resueltas", pudiesen morir tempranamente. (1)

Europeos expertos en el tema, han recomendado la aplicación de torniquetes y la administración de sedantes y analgésicos previos a la descompresión de las extremidades aplastadas. Estas medidas se consideran necesarias para prevenir el denominado "síndrome del rescatado de la muerte" que se produce cuando los lesionados se agravan inmediatamente después de ser sacados de los escombros y que se relaciona con la súbita irrupción a la circulación sistémica de sustancias tóxicas que liberan los tejidos dañados, acumuladas hasta entonces localmente por el compromiso circulatorio que la compresión determinó. El síndrome se caracteriza por agitación mental, acidosis e hiperpotasemia. Los norteamericanos recomiendan por el contrario, evitar la aplicación de torniquetes con el objetivo de mejorar la oportunidad de preservar las extremidades aplastadas y también evitar la analgesia y sedación, por las complicaciones que puedan aparecer con la utilización de narcoanalgesia en medio del caos de un gran desastre. (1)

Se recomienda el lento y progresivo restablecimiento de la circulación sanguínea de la región comprimida una vez liberada, particularmente si ello se prolongó por varias horas. Para tratar de evitar el paso brusco a la circulación general de las sustancias tóxicas localmente liberadas, se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojaría frecuentemente. Los vendajes compresivos y el torniquete se aplicarán inmediatamente de realizada la descompresión, nunca transcurrido algún tiempo. (1,9)

El tratamiento de la rabdomiólisis está destinado a prevenir el desarrollo de IRA, que deberá cumplimentarse, lógicamente con el que corresponda a la debridación en caso de síndrome compartimental. La restitución de volemia vigorosa y bajo riguroso control hemodinámico, la prevención de la hiperkaliemia, contrarrestar la vasoconstricción y aumentar la eliminación de la mioglobina son las pautas básicas de tratamiento. Ante un lesionado con riesgo o diagnóstico de síndrome de aplastamiento, las primeras medidas (antes de realizar descompresión) deben encaminarse a lograr su estabilidad hemodinámica, lo que generalmente se alcanza administrando plasma y soluciones electrolíticas endovenosas. Los especialistas con larga experiencia internacional en el rescate de lesionados en grandes desastres, recomiendan para reducir la morbilidad y mortalidad por IRA, la temprana y suficiente reposición de volumen, administración de manitol y alcalinos. (1-3)

La resucitación se inicia lo más precozmente posible con soluciones cristaloides (preferiblemente Ringer-lactato 2%) a razón 1,5 l/h o con Solución de Cl Na al 0,9% tratando de mantener un ritmo diurético de 2 ml/min o 100 a 200 mL/hora, utilizando manitol o furosemida. Adicionalmente debe administrarse solución de 110 mmol de Cl Na + 70 mmol de Cl + 40 nmol de CO4H= en solución de dextrosa 5% para alcalinizar la orina a pH7 + 10 gr de Manitol cuya administración intenta remover las partículas hem y neutralizar radical libre hidroxilo. (1,3)

La hiperkalemia se trata forzando la diuresis con expansión y furosemida, alcalinización de la orina y resinas de intercambio iónico. (2-4)

La alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio ha sido propuesta para prevenir la nefrotoxicidad por la mioglobina, sin embargo su efectividad no ha sido demostrada en forma concluyente. (4)

La hipocalcemia es un hallazgo común que no necesita tratamiento si es leve. Los pacientes con severa hipocalcemia pueden presentar tetania cuando se les administra grandes dosis de alcalinos. Las sales de calcio deben ser evitadas, ya que su administración puede agravar el daño tisular por precipitación. El empleo de sales de calcio endovenoso en pacientes oligúricos con hiperfosfatemia, puede conllevar la presentación de lesiones óseas. Pueden presentarse hipocalcemias severas con calcificaciones de partes blandas, en la fase diurética de la insuficiencia renal aguda. (3,4)

Puede emplearse el Diazepam en caso de excesiva actividad muscular (ejemplo agresividad, convulsiones), iniciándose el tratamiento con 5-10 mg intravenoso lento, hasta un máximo de 30 mg. (4)

Algunos autores recomiendan la administración temprana de antihistamínicos y repetir la dosis transcurridas 4 horas de su administración inicial. Recomiendan asimismo, no propiciar el calentamiento de las regiones afectadas. (9)

Las extremidades lesionadas deben mantenerse en reposo, evitar su manipulación innecesaria para impedir la liberación de nuevas cantidades de sustancias tóxicas e inmovilizarlas, particularmente si existen lesiones óseas. La necesidad del rápido restablecimiento de la circulación sanguínea de la región dañada entra en contradicción con la necesaria profilaxis de la toxemia traumática que ésta puede generar. (1)

El severo daño local, la perpetuación de la rabdomiólisis y la repercusión sistémica que ocasiona el marcado edema y el síndrome compartimental que se establece en la región traumatizada, obliga a su rápida descompresión por medio de la fasciotomía que consiste en la apertura quirúrgica del compartimento involucrado mediante incisiones longitudinales sobre el músculo con una profundidad variable, según la afectación, y cuyo único objetivo es la descompresión. Los cuidados que genera una fasciotomía son los propios de una herida abierta, potencialmente infectable, pero hay que vigilar que no aparezcan las complicaciones más frecuentes que son infección generalizada, necrosis extensa del músculo y parálisis. Las heridas generalmente se dejan abiertas (cubiertas con un apósito estéril) y se cierran durante una segunda cirugía, generalmente de 48 a 72 horas más tarde. Tiene un éxito entre el 75% y 95%. (6-8)

Cuando los miembros inferiores están severamente comprometidos, deberán ser abiertos los 4 compartimientos.

Los compartimientos se subdividen en: compartimento tibial anterior, ocupado por los músculos que permiten el movimiento del pié hacia arriba y adelante; el compartimento peroneo lateral, localizado en la parte externa de la pierna, contiene los músculos del mismo nombre y los compartimentos posteriores profundo y superficial donde se encuentran los músculos que permiten el movimiento hacia atrás de la planta del pié. El más afectado debido a la estrechez y rigidez de sus estructuras es el tibial anterior. (7)

En aquellos casos en que haya tejido necrótico y se desarrollen abscesos, se debe realizar su temprana remoción. Deben evitarse las amputaciones precipitadas. El estado de la extremidad dañada, generalmente requiere tratamiento especializado por cirujanos traumatólogos. La sepsis local a pesar de un enérgico tratamiento antibiótico, puede llegar a ser severa. La asociación con lesiones óseas o vasculares agrava el daño local y la repercusión sistémica. Pueden requerirse frecuentes necrectomías y decidirse la amputación de una extremidad cuando ésta es insalvable o compromete la vida del paciente. Una vez que su estado clínico lo permita, debe ser evacuado a un centro médico especializado. (1)

Los lesionados con síndrome de aplastamiento presentan diferentes índices de gravedad, aquéllos más graves deben recibir tratamiento médico intensivo. La hemodiálisis es el proceder dialítico más utilizado como soporte depurador en espera de la recuperación de la función renal perdida, y se realiza precoz y secuencialmente. Algunos autores plantean que la mioglobina, dado su alto peso molecular, se elimina pobremente por técnicas de diálisis peritoneal o de hemodiálisis con filtros de alta permeabilidad, aunque la hemodiálisis es efectiva en el manejo de estos pacientes ya que suelen encontrarse hipercatabólicos y oligoanúricos. Sin embargo, en el estado actual de nuestros conocimientos, en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y oliagoanuricos la hemodiálisis brinda una posibilidad de remover productos nitrogenados. La diálisis está indicada si existe falla renal aguda y/o se produzcan complicaciones con riesgo vital (ejemplo hipercalemia). La hemodiálisis será necesaria por la uremia, hiperpotasemia y sobrehidratación que generalmente se presenta, así como para facilitar la necesaria alimentación parenteral. La generación de creatinina es elevada por la necrosis muscular y el hipercatabolismo proteico, y la producción de otras sustancias y mediadores de acción deletérea, obligan a la diálisis diaria. Algunos han utilizado la diálisis peritoneal con la limitación del peligro de sepsis peritoneal. La exanguinotransfusión y la plasmaféresis, han sido también utilizadas, aunque algunos cuestionan su utilidad en esta entidad. La hemoperfusión es una técnica de depuración extracorporea útil en el soporte sustitutivo. En el terreno teórico por su parte, la hemofiltración y la hemodiafiltración arteriovenosa continua (método que utiliza membranas de alta eficiencia) la ofrece la posibilidad de remover moléculas de mioglobina por método convectivo, con el consiguiente beneficio teórico, considerando el rol de esta molécula en la fisiopatología de la rabdomiolisis y sus complicaciones renales. La hemofiltración y la hemodiafiltración arteriovenosa continua permiten procederes más fisiológicos en estos graves e inestables pacientes y reducen las necesidades de equipos de riñones artificiales, pero requieren heparinización continua y grandes volúmenes de soluciones parenterales que reponer. (1,3,4)

Los pacientes más complejos y graves que presentan distress respiratorio, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, trastornos graves de la coagulación, sepsis y deficiencia inmunológica, como expresión del daño multiorgánico, tienen una elevada mortalidad y requieren régimen de terapia intensiva, con asistencia respiratoria y posibilidades de métodos depuradores extrarrenales. En los casos que sobreviven, la recuperación de la función se logra a las 2 ó 3 semanas, aunque generalmente persisten alteraciones funcionales durante varios meses. (1)

La lesión permanente del nervio puede ocurrir después de 12-24 horas de compresión. Las graves lesiones musculares y nerviosas de las extremidades dañadas y sus secuelas requieren un prolongado y profesional trabajo de rehabilitación. La lesión permanente del nervio puede ocurrir después de 12-24 horas de iniciada la compresión. (1,6)

BIBLIOGRAFIA

  1. Castañer Moreno Juan, Síndrome de aplastamiento: consideraciones clínicas y aseguramiento médico, Revista Cubana de Medicina Militar, enero-junio, 1995.
  2. MEDLINE Enciclopedia de salud, Rabdomiólisis, Enciclopedia Médica en español, http://www.nlm.nih.gov, Actualizado 17 de Abril del 2003.
  3. Andrade Liliana J.; Battistotti Daniel, Rabdomiolisis y Hemofiltración, 2000.

4. Della Puppa T., Rabdomiólisis, http://www.intox.org, October 1999.

5. Mioglobina, http://www.farestaire.com.ar

  1. MEDLINE Enciclopedia de salud, Síndrome compartimental, Enciclopedia Médica en español, http://www.nlm.nih.gov, Actualizado 17 de Abril del 2003.

7. El síndrome compartimental, http://www.iladiba.com, Diciembre de1999

8. Moron Faura Victoria,Rodríguez Domenech M Dolors, El síndrome compartimental, un nuevo reto; http://www.terra.es 1999
  1. Salas Perea Ramón S, Preparación medico militar tomo II, Pueblo y Educación , 1982.

 

AUTORES

Javier Cruz Rodríguez

Nancy Carolina Sibrián Cubías

Estudiantes de 5to año de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, Cuba.


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