Bases para el abordaje del estrés en la práctica médica

Bases para el abordaje del estrés en
la práctica médica

2. Tratado conceptual de la
   patología
3. Clasificación
   nosológica
4. Fenómenos
   clínicos relacionados
5. Implicancias
   sistémicas del desorden
6. Intervención
   terapéutica
7. Investigación
   básica y clínica aplicada
8. Conclusiones
9. Bibliografía y
   otras fuentes

• Introducción: El enfoque de un paciente y su
  problemática debe obligadamente ser integral. Esto
  configura una forma holística de abordaje que supera
  ampliamente a una parcial. El estrés
  resulta ser un paradigma de
  dicha perspectiva, ya que en pocos circunstancias es tan obvia
  la intercurrencia de causas.
• Objetivos: Abordar al estrés como entidad
  nosológica en forma tal que las distintas vertientes
  confluyan entre sí. Extender esta concepción a
  otros fenómenos de la práctica
  médica.
• Materiales y métodos:
  Se obtuvo la bibliografía tratante de numerosos
  medios, la
  que fue jerarquizada según el impacto de la fuente. Tras
  lo que se buscó su correspondiente correlato
  clínico en los ámbitos sanitario y educacional.
  Con enfoque multidisciplinario, se condujo el procesamiento
  critico de los elementos consignados.
• Resultados: El marco
  teórico resultó ser cuantioso, aunque de
  ninguna forma concluyente. Se logró integrar
  conceptualmente la información recabada, que fue apoyada por
  los casos contextualizados.
• Discusión: La falta de criterios que
  unificaran los aspectos de este fenómeno puso de
  manifiesto la mentalidad compartimentada implícita en el
  ejercicio médico cotidiano. Esto queda ejemplificado por
  la desinencia conceptual y por la multiplicidad intervenciones
  que usualmente son realizadas independientemente.
• Conclusiones: El estrés constituye un modelo
  cognitivo que pone en evidencia la necesidad de que el
  médico debe ser formado para concebir integralmente lo
  que acontece en el paciente. El estrés es una
  consecuencia de la interacción de los estímulos
  ambientales y la respuesta idiosincrásica del individuo.
  Su importancia ha trascendido lo estrictamente médico
  para alcanzar diversas áreas de la realidad
  humana.

Introducción

El enfoque de toda patología o evento dado dentro
del contexto de la práctica médica es o
debería ser multidimensional con abordaje
interdisciplinario, ya que el individuo es en sí un
sistema complejo
de fenómenos infinitos operantes dentro de un todo, que es
único y el objeto de la intervención médica.
Lo antedicho encuentra en el estrés uno de los mayores
ejemplos de necesidad de esta concepción integradora en su
diagnóstico y tratamiento.

La Psiconeuroinmunoendocrinología brinda una
explicación de cómo el entorno y lo que la persona toma de
él inciden en el ser humano y como éste es
modificado:

Los cambios moleculares que se producen en el SNC y que
dentro de la neurona
modifican la expresión genómica de las proteínas,
dan lugar a un nuevo estado
funcional del cerebro y del
individuo. Estos cambios moleculares se producen inicialmente por
distintos estímulos sensoriales que devienen en
señales químicas y que dan origen a una cascada de
acontecimientos intraneuronales.

Para poder arribar
a la comprensión de cómo la palabra hablada
podría ejercer modificaciones moleculares en el SNC se
debe efectuar un cruce teórico e hipotético entre
lo simbólico y lo biológico. El nivel de
representación psíquica dado por la palabra se
traslada a los eventos
fisiológicos del cerebro, dando
acceso a regiones que están involucradas con la
experiencia cognitiva de los estados emocionales.

La palabra transformada en estímulo o
señal química (inputs),
llega como información al sistema de la
audición y es procesada en sucesivas regiones cerebrales.
A su vez inputs del sistema
endócrino, del sistema inmune y de otros sistemas
modulatorios modifican los inputs originales y se ligan con los
engramas de la memoria y
del aprendizaje de
ése individuo, produciéndose la
decodificación del símbolo lingüístico
al interactuar también con los circuitos del
placer, con los circuitos
motivacionales y de lo emocional, con los circuitos del
procesamiento de la ansiedad y del tono afectivo. Este
estímulo produce cambios moleculares como cualquier otro
estímulo, que generará cambios
neurofisiológicos, que a su vez generarán cambios
sistémicos y que se traducirán en cambios
psicológicos, objetivables por cambios conductuales, con
su expresión en lo social.

El concepto de
estrés se reconoce en todos los niveles y formas de la
vida, desde los seres unicelulares milenarios hasta el hombre
actual. Pero es en el ser humano donde alcanza el cenit de su
expresión; ya que es este ser, el que por su naturaleza,
alcanza, a su vez, la máxima complejidad del
existir.

Desarrollo

I. Tratado
conceptual de la patología

Descripción:

El estrés es la expresión de la suma de
cambios no específicos que desvían al organismo de
su estado normal
de reposo, dados por agresiones y exigencias internas y/o
externas. Su presentación se caracteriza por la
gradación y la inespecifidad de su clínica, por lo
que las diferencias en ésta son generalmente cuantitativas
(Navarro).

Se constituye un estado de gran tensión nerviosa
originado en la persona por el
exceso de trabajo, las aspiraciones no satisfechas, la ansiedad,
etc. Suele manifestarse a través de una serie de
reacciones que van desde la fatiga prolongada y el agotamiento
hasta dolores de cabeza, gastritis, úlceras, etc.,
pudiendo ocasionar incluso trastornos
psicológicos.

Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la
salud el
término estrés, este se ha convertido en una de las
palabras mas utilizadas, tanto por los profesionales de las
distintas ciencias de la
salud, como en
el lenguaje
coloquial de la calle. Selye, definió el estrés
como una respuesta general del organismo ante cualquier
estímulo estresor o situación estresante. No
obstante se han realizado múltiples trabajos sobre el
estrés que han aportado diversas conceptualizaciones. Una
conceptualización más comprensible de
estrés, lo definiría como un exceso de demandas
ambientales sobre la capacidad del individuo para resolverlos,
considerando además las necesidades del sujeto con las
fuentes de
satisfacción de esas necesidades en el entorno laboral.

Fisiopatología:

El estrés es un hecho habitual en nuestras vidas.
No puede evitarse, ya que cualquier cambio al que
debamos adaptarnos representa estrés. Los sucesos
negativos, daño, enfermedad o muerte de un
ser querido, son hechos estresantes, así como los sucesos
positivos; ascender en el trabajo
trae consigo el estrés del nuevo status, de nuevas
responsabilidades.

Nuestras experiencias estresoras provienen de tres
fuentes
básicas: nuestro entorno, nuestro cuerpo y nuestros
pensamientos. El entorno se refiere a las condiciones
ambientales, como por ejemplo ruidos, aglomeraciones, demandas de
adaptación, etc. Las fisiológicas se refieren a
nuestro organismo: enfermedad, accidentes,
trastornos, etc. Las amenazas exteriores producen en nuestro
cuerpo unos cambios estresantes. Así nuestra forma de
reaccionar ante los problemas, las
demandas y los peligros, viene determinada por una aptitud innata
de lucha o huida, cuando los estímulos que nos llegan son
interpretados como amenazantes.

La aparición del estado de estrés depende
de la cognición (o evaluación) que el sujeto hace de su
interacción con el medio, y esa cognición resulta
del procesamiento de la actividad emocional llevada a cabo por la
amígdala y del procesamiento de la información
sobre el entorno que tiene lugar en el hipocampo. Ambos tipos de
procesamiento de la información, de naturaleza
subliminal a la conciencia,
configuran la apreciación del sujeto respecto al manejo de
la situación y determinan su respuesta emocional y su
conducta
ejecutiva. Este modelo
explicativo, que recibe el nombre de modelo cognitivo de control, sugiere
que la adaptación del ser humano todavía
está más regulada por procesos
límbicos (como ocurre en todos los mamíferos) que por decisiones racionales y
conscientes generadas en la corteza asociativa
prefrontal.

Este proceso se
traduce en una serie de cambios físicos observables.
Así, por ejemplo, las pupilas se agrandan para mejorar la
visión y el oído se
agudiza, los músculos se tensan para responder al
desafío, la sangre es
bombeada al cerebro para aumentar la llegada de oxigeno a las
células
y favorecer los procesos
mentales. Las frecuencias cardiaca y respiratoria aumentan, y
como la sangre se
desvía preferentemente hacia la cabeza y el tronco, las
extremidades y sobre todo las manos y los pies, se perciben
fríos y sudorosos. Si no se libera al organismo de estos
cambios ocurridos durante la fase de reconocimiento y
consideración de la amenaza, se entra en un estado de
estrés crónico. Cuando uno se siente estresado y
añade aun más estrés, los centros
reguladores del cerebro tienden a hiperreaccionar ocasionando
desgaste físico, crisis del
llanto, y potencialmente depresión.

Datos algo dispersos sugieren que este trastorno tiene
un fuerte componente familiar y, posiblemente, un origen
genético. Al contrario de lo que sucede en los trastornos
anteriores de origen mayoritariamente exógeno en el cuadro
de ansiedad generalizada (de origen fundamentalmente
endógeno) no se debe descartar la posible
colaboración de precipitantes externos.

Fisiología de la
neurotransmisión:

Es evidente la participación de los mecanismos
adaptativos del estrés y su fracaso, como elementos
provocadores y desencadenantes de procesos neuróticos y
depresivos. En el plano bioquímico y endocrino la angustia
se acompaña de elevados niveles de cortisol proveniente de
la corteza suprarrenal; de adrenalina sintetizada en la
médula suprarrenal y también de noradrenalina que
se produce principalmente en las terminaciones nerviosas o
sinapsis de los nervios alfa-adrenérgicos.

La neurotransmisión se define como la serie de
fenómenos dinámicos concatenados que sirven para
comunicar las neuronas entre sí y con los órganos
efectores mediante procesos metabólicos, eléctricos
y energéticos. Se utilizan mediadores químicos que
se sintetizan y almacenan en las neuronas. Una vez estimulada la
neurona, se
activa la liberación del neurotransmisor para que se
incorpore a la hendidura sináptica y permita la
estimulación de la célula
postsináptica. Luego el mediador químico es
degradado en el espacio intersináptico por la
catecol-O-metil transferasa (COMT) extracelular, por la
monoaminooxidasa (MAO) intracelular y por la recaptación
en gran parte al cuerpo neuronal para repetir el ciclo. Es
indudable en la génesis y neurobiología de la
angustia y el miedo la actividad del sistema
noradrenérgico. El mediador químico en esta
neurotransmisión es la noradrenalina y el núcleo
principal, ya que posee el 70% de la noradrenalina cerebral, es
el locus coeruleus ubicado en el piso del cuarto
ventrículo como así también la
amígdala cerebral y el hipocampo. Este centro recibe
información del sistema reticular y de los núcleos
sensoriales y se conecta con la corteza cerebral, el sistema
límbico, el tronco cerebral y el cerebelo, se constituye
en el centro responsable del control de las
reacciones de alarma que implican alteraciones del sistema nervioso
vegetativo y respuestas emocionales (Aguso). La respuesta
excesiva en la descarga de noradrenalina ante el peligro
(estrés real o atribucional) por estimulación del
locus coeruleus sería la génesis de los ataques de
pánico.

En cuanto a la neurotransmisión
serotoninérgica, se ha demostrado una disminución
de la concentración plasmática de Serotonina en las
personas que sufren agarofobia con ataques de angustia por
aumento de la recaptación a nivel del sistema nervioso
central. Las neuronas que contienen serotonina se encuentran
ubicadas en los núcleos del rafe a lo largo del tronco
cerebral y ejercerían una influencia inhibitoria sobre la
actividad neuronal en el locus coeruleus, la amígdala y el
hipocampo, de tal manera que la facilitación de la
neurotransmisión serotonínica antagoniza la
producción de angustia.

Si el estrés se define como una cognición
de amenaza que activa al organismo por encima de sus recursos
adaptativos, entonces el estrés es un estado
antihomeostático que fuerza
parámetros biológicos a un alto costo
energético.

Distinción entre un estímulo amenazante y
uno desafiante:

Los sistemas de
evaluación están determinados por
los rasgos de personalidad
de cada individuo de tal forma que cada persona utiliza un estilo
de afrontamiento particular. Por eso el estrés es un
fenómeno individual.

Los estímulos desafiantes producen la
activación del sistema nervioso
como una preparación positiva frente al estresor,
desencadenando mecanismos adrenérgicos en los que
predomina la descarga de adrenalina, noradrenalina y dopamina por
parte del sistema nervioso
central y la corteza suprarrenal.

En los mecanismos relacionados con estímulos
amenazantes, predomina una descarga de cortisol.

Condiciones estresantes:

• Sobrecarga de trabajo
• Exceso o falta de trabajo.
• Rapidez en realizar la tarea.
• Necesidad de tomar decisiones.
• Fatiga, por esfuerzo físico importante.
  Viajes
  largos y numerosos.
• Excesivo numero de horas de trabajo.
• Cambios en el
  trabajo.

La sobrecarga de trabajo, tanto en los aspectos
difíciles de la tarea, como el excesivo trabajo, ha
obtenido una relación directa, entre horas de trabajo y
muerte causada
por enfermedad coronaria. (Breslow y Buell 1960). La sobrecarga
de trabajo, también esta relacionada significativamente
con una serie de síntomas de estrés: consumo de
alcohol,
absentismo laboral, baja
motivación
en el trabajo, baja autoestima,
tensión en el trabajo, percepción
de amenaza, desconcierto, alto nivel de colesterol, incremento de
la tasa cardiaca y aumento de consumo de cigarrillos.

Existen otros estresores relacionados con las funciones del
trabajador que pueden generar estrés, afectando
fundamentalmente a mandos intermedios, como son:

• Individuo que cuenta con insuficiente responsabilidad.
• Falta de participación en la toma de
  decisiones.
• Falta de apoyo por parte de la dirección.
• Cambios tecnológicos a los que hay que
  adaptarse.
• Relaciones interpersonales: Cuando existen unas
  relaciones pobres y hay poca confianza, se produce
  frecuentemente comunicaciones insuficientes que originan
  tensiones psicológicas y sentimientos de
  insatisfacción en el trabajo. En este sentido al
  considerar las relaciones con los superiores se pueden hallar
  favoritismos por su parte que provocan una tensión y
  presión
  en el trabajo. Por el contrario, las relaciones con los
  subordinados son con frecuencia fuentes de estros para los
  directivos, al tratar de conseguir mayor productividad y
  un tratamiento considerado. Las relaciones entre
  compañeros pueden traer diversas situaciones
  estresantes, como por ejemplo, rivalidad, falta de apoyo en
  situaciones difíciles, culpabilización de los
  errores o problemas, e
  incluso una total falta de relaciones.
• Características del puesto de
  trabajo:

2. Ambigüedad del rol: Cuando no se dispone de una
   adecuada información laboral, responsabilidad o falta de claridad en los
   objetivos
   asociados al puesto.
3. Demanda de responsabilidad por parte de los
   compañeros, sin haberse facultado para ello o por el
   contrario que exista esa facultad y no se desempeñe
   (esta situación representa para el trabajador menor
   satisfacción en el trabajo, mayor tensión y baja
   autoestima).
4. Responsabilidad sobre otras personas: Los
   trabajadores con responsabilidad sobre otras personas tienen un
   mayor numero de interacciones de estrés, como es el caso
   de directivos que, además, con cierta frecuencia tienen
   que asistir a reuniones o deben cumplir demasiados compromisos
   de trabajo. Estas personas se encuentran relacionadas con la
   conducta del
   fumar, suelen tener mayor presión
   diastólica y altos niveles de colesterol. (French y
   Caplan 1970).

• Desarrollo de la carrera profesional: Generalmente el
  trabajador espera ir ascendiendo en los diversos puestos que
  tiene su entidad, es decir, tiende a mejorar no solo en el
  aspecto económico, sino aspirando a puestos de mayor
  responsabilidad o cualificación, desarrollando lo que
  llamaríamos su carrera profesional. Es por ello que
  cuando la expectativas se truncan aparecen tensiones o factores
  estresantes, como por ejemplo:

2. Falta de seguridad en
   el trabajo.
3. Incongruencia o falta de equidad en una promoción insuficiente o
   excesiva.
4. Consciencia de haber alcanzado el propio
   techo.

Cuando un ejecutivo de mediana edad observa una
ralentización en los procesos de promoción, y experimenta que va alcanzando
su propio techo y puede ser sustituido por otras
compañeros más jóvenes y con mas
preparación, aparecen tensiones, conflictos,
ansiedades, insatisfacciones y temores en relación con su
status profesional. (Ledison 1973).

• Estructura y el clima
  organizacional:

2. Falta de participación en los procesos de
   toma de
   decisiones.
3. Sentirse extraño en la propia organización.
4. Inadecuada política de
   dirección.
5. Falta de autonomía en el trabajo.
6. Estrecha supervisión del trabajo.

El estrés producido por la propia organización presenta los siguientes
factores de riesgo para la
salud: consumo de alcohol como
forma de escape, animo deprimido, baja autoestima, poca
satisfacción en el trabajo, intención de abandonar
el trabajo y absentismo laboral. Así mismo en numerosos
estudios realizados, la falta de participación, produce
insatisfacción en el trabajo y unos incrementos de
riesgos de
enfermedad física y
mental.

En el contexto laboral se experimentan otros hechos
estresantes que no son de carácter
cuantitativo (introducción de datos en el
ordenador), ni cualitativo (ambigüedad del rol); mas bien
ocurre cuando las habilidades de la persona son incongruentes,
con la tarea o el entorno laboral. No obstante, hay que tener en
cuenta que en situaciones similares las personas reaccionan de
forma diferente. Así, cuando se produce una tensión
de sobrecarga de trabajo, mientras que una persona puede
reorganizar eficazmente la tarea, aprender nuevas formas, buscar
ayuda, etc.; otra, incapaz de superar tal tensión, puede
responder a largo plazo con enfermedades coronarias,
depresivas, etc.

Patrones de conducta:

Son las predisposiciones de determinados sujetos en
cuanto a sus actitudes y el
modo de afrontar situaciones condicionados por la escala de
valores en uso
en una sociedad
determinada (Prise, 1982). Se constituye así en la suma de
rasgos de un sujeto (personalidad,
actitudes,
creencias, conducta manifiesta y una determinada
activación psicofisiológica). Los patrones de
conducta detectados (A, B, y C) presentan en general características definidas que muchas veces
permiten predecir algunos aspectos de su conducta como así
también estadísticamente su riesgo
patógeno. Esto no implica que características del tipo A o C, por
ejemplo, no aparezcan en el otro o su riesgo patógeno no
coincida estadísticamente.

Los sujetos a los que se los denomina A, corresponden a
perfiles psicológicos donde predomina una respuesta
excesiva. Predomina la hiperactividad, irritabilidad, son
ambiciosos, agresivos, hostiles, impulsivos, impacientes
crónicos, tensos y competitivos, ya sea con su medio ambiente
y con ellos mismos y sus relaciones
interpersonales son problemáticas y con tendencia a la
dominancia. Estos sujetos con respuesta autonómica al
estrés poseen mayor predisposición a padecer
patologías cardiovasculares. A su vez, tienen con
frecuencia elevado el colesterol LDL o disminuido el colesterol
HDL y acumulan asimismo otros factores de riesgo, obesidad,
nicotinismo e hipertensión. Es importante recordar en este
punto que estos individuos reaccionan de esta manera cuando se
encuentran activada la corteza temporal y la amígdala
cerebral y, desde el punto de vista bioquímico, hay
predominio de las vías noradrenérgica y
simpático adrenérgica, generando las conductas
huida y lucha con estados emocionales displacenteros y responden
al modelo del Sistema Activador de la Acción
(Laborit).

El patrón de conducta tipo C se presenta en
sujetos introvertidos, obsesivos, que interiorizan su respuesta
al estrés, pasivos, resignados y apacibles, extremadamente
cooperadores, sumisos y conformistas, siempre controlando las
expresiones de hostilidad y deseosos de aprobación social.
Tienen estadísticamente mayor predisposición a
reumas, infecciones, alergias, afecciones dermatológicas
variadas e incluso el cáncer,
este último asociado a la inhibición inmunitaria de
la que padecen en general estos sujetos. Desde el punto de vista
anatómico se encuentra activada la corteza orbitofrontal y
la zona septohipocámpica. Las vías
bioquímicas alteradas son la serotoninérgica y
corticosuprarrenal (corticoesteroides) y el estado
emocional predominante es displacentero, con miedo, ansiedad y
depresión (se producen cambios en el
turnover de serotonina que forman parte de la reacción
general de estrés, como así también la
excesiva liberación de ACTH y cortisol, con modificaciones
en el test de la
dexametasona). Los sujetos del tipo C responden con
inhibición inmunitaria y conductual ante el estrés
de acuerdo al modelo del Sistema Inhibidor de la Acción
(H. Laborit) también llamado periventricular o de
castigo.

Los sujetos con Patrón de Conducta Tipo B son en
general tranquilos, confiados, relajados, abiertos a las emociones,
incluidas las hostiles. El B corresponde al Sistema Activador de
la Acción (sistema de recompensa) y son la corteza frontal
y el hipotálamo ventromedial las zonas activadas. Hay
predominio de vías noradrenérgica y
simpáticoadrenérgica (médula suprarrenal).
Predomina la activación inmunitaria y el estado
emocional es agradable por reducción de la
activación o por activación placentera.

Sintomatología común de la ansiedad y
la depresión:

Es importante tener en cuenta que existen
síntomas comunes y, muchas veces, superpuestos. La
necesidad de hacer esta salvedad es que el estrés se
inicia como un cuadro ansioso que puede evolucionar a uno
depresivo de mayor gravedad, por lo que el profesional tratante
deberá estar atento a estas señales:

Escala de Holmes y Rahe de reajuste
social:

Se enumeran 43 acontecimientos asociados con diferentes
grados de alteración y estrés, en la vida de una
persona normal. La escala fue
construida después que cientos de personas con diferentes
historias biográficas, cuantificasen el grado de ajuste
relativo que necesitaron para adaptarse a estos cambios. Una
acumulación de 200 o más unidades en un solo
año incrementa la incidencia de trastornos
psicosomáticos.

Acercamiento biopsicosocial al problema del
estrés:

El cerebro actual es el resultado de múltiples
adaptaciones al medio ambiente
biopsicosocial, en un planeta históricamente hostil
(modelo del cerebro trino de Paul Mac Lean: conocimiento
de las funciones cerebrales y su desarrollo
desde el nacimiento hasta la madurez, y a los mecanismos
neurobiológicos macro y micromoleculares implicados en la
conducta).

Freud planteaba la construcción del inconsciente como
sumatoria de la "experiencia ancestral" e infantil. Jung hablaba
del "programa arcaico
colectivo". Adler describía al Homo Sapiens como una
especie débil y victimada con sentimientos
pretéritos de inferioridad. Por lo este cerebro
sería portador de los programas humanos
arcaico, infantil y sociocultural.

El ser humano posee emociones y
realiza actos arcaicos (de reptiles y mamíferos) a la vez que esta incluido en un
complejo social (ciudades) por el creado. Debido a lo cual,
existe un estrés de fondo general para la especie,
generado por los desajustes adaptativos del presente.

Consideraciones filogenéticas:

El avance incontenible de la ciencia y
la magnitud de las comunicaciones
han devenido en la rapidez con que los hechos cotidianos se
suceden, lo que no permite su sano procesamiento. La esperanza de
vida ha superado ya los 70 años y la posibilidad de
adquirir experiencias es ilimitada. Las modificaciones del
entorno en el que persona se desenvuelve son permanentes, con lo
que se pierde identidad, ya
que la historia
propia no es respetada. La tecnología ha crecido
de una manera desproporcionada para lo propio hecho por la mente
humana, que tarda en adaptarse a estos hechos vertiginosos
creados por ella misma.

Ha surgido desordenadamente movimientos y actitudes que
plantean seriamente escapar de la alienada "polis", enfocados en
el retorno hacia la naturaleza madre. El contexto cultural
existente, donde reina la superficialidad y la artificialidad, ha
llegado a saturar a los seres que en el convergen.

Los planteos que aparecen ante esta vorágine de
eventos son:
¿Será éste un paso evolutivo o la condena
para nuestra especie? ¿Será apto para nuestra
sobrevida como género
Homo éste nuevo hábitat construido a partir de la
destrucción del hogar ancestral? Hemos creado necesidades
artificiales propias de nuestro sistema social consumista que
tapan nuestros verdaderos objetivos
naturalmente placenteros y vitales.

La fisiología comparada ha permitido
comprender mas íntegramente esta problemática. Da
una mirada evolutiva a través de las neurociencias acerca
de estos fenómenos tan actuales como históricamente
perpetuos: Nuestra infancia de
Homo Sapiens, acontecida entre llanuras y selvas, es tan
inolvidable y vigente como lo es la infancia de
cada ser particular de nuestra especie. Ejemplo de ello son
ciertos principios
centrales de la biología (Ernest
Haeckel):

• La ontogenia recapitula a la filogenia.
• El uso y desuso de los órganos está en
  relación con el desarrollo y evolución anatómica de
  estos.

Se observa que, si bien las funciones superiores son
suprayacentes a los demás elementos filogénicos del
cerebro humano, éstos se encuentran albergados en los
cimientos mismos de la mente.

Diagnóstico:

El mecanismo diagnóstico se encuentra en una secuencia
de búsqueda:

• Factores de estrés.
• Perfil psicológico: Será de gran
  importancia y determinante en cuanto a la respuesta adaptativa
  y a las consecuencias patógenas del distrés de
  acuerdo a si se trata de un tipo psicológico A, B o C,
  según diagnóstico clínico o mediante tests
  posibles a realizar.
• Antecedentes de situaciones estresantes: Estas
  circunstancias del sujeto en un período de su vida
  según evaluación de Holmes y Rahe nos pueden
  llevar a la presunción del riesgo de enfermar de un
  individuo a la explicación parcial de las causas de la
  sintomatología del mismo.
• Modificaciones de parámetros
  biológicos: Los parámetros biológicos a
  medir en el estrés son variados y fundamentalmente
  dictados más para la investigación y el pronóstico que
  para el diagnóstico. Estas mediciones nos llevan ante
  todo a apreciar los desórdenes metabólicos
  provocados por el estrés.
• Informe clínico sobre trastornos o
  alteraciones vinculadas al estrés: Ejemplos de ellos son
  los trastornos psíquicos, cardiovasculares, digestivos,
  cutáneos, sexuales y ginecológicos, articulares y
  musculares, dentarios, nutricionales y urológicos. Estos
  trastornos podrán ser síntomas de estrés
  y/o la claudicación del equilibrio
  adaptativo y la aparición de enfermedades
  psicosomáticas asociadas a factores de
  estrés.

Son muchos los estudios a realizar para aproximarnos al
diagnóstico de estrés y compleja su
evaluación ya que estos parámetros deben estar
relacionados con acontecimientos estresantes y con
repercusión psicológica en el individuo. Entre los
estudios posibles a realizar para evaluar los indicadores
bioquímicos y clínicos del estrés, es
importante mencionar la activación autonómica y
neuroendócrina que acontecen durante el estrés y
que se acompaña de una activación inmunitaria que
es consecuencia de la activación neuroendócrina. La
cuantificación de la actividad del sistema
simpaticoadrenal se puede realizar a través de dos
vías: una directa, que consiste en valorar los niveles
plasmáticos y urinarios de las catecolaminas y otra
indirecta, cuantificando los efectos sistémicos de la
activación autonómica. Es conveniente la
cuantificación combinada con el fin de aumentar la
fiabilidad de las medidas (Valdés).

Aquí podemos mencionar desde el ámbito de
la prevención, el Potencial Evocado Autonómico
Periférico (PEAP) que permite evaluar la respuesta del
Sistema Nervioso Autónomo en situaciones de demanda y nos
permite medir el grado de vulnerabilidad de un individuo ante
situaciones de exigencia externa.

Para estudiar o cuantificar la Activación
Neuroendócrina debemos tomar en cuenta que ésta es
una activación multihormonal con tres
secuencias:

1. Rápida: Comprende a las catecolaminas (ca), la
   prolactina (prl), la hormona del crecimiento (gh), insulina y
   hormonas
   sexuales (andrógenos y estrógenos). Está
   comprobada la liberación precoz de prl en situaciones de
   estrés; por el contrario está demostrado la
   disminución de la testosterona.
2. Semirrápida: Está constituida por el
   eje hipofisoadrenal. En esta respuesta merece especial atención el estudio de la
   secreción de ACTH, cortisol, cortisona y corticosterona.
   El estudio de los 17-hidroxicorticosteroides (17 O.H.C.S.)
   muestra por
   ejemplo una relación directa entre los niveles
   plasmáticos de 17 OHCS y hostilidad manifiesta. Por otra
   parte se comprueba a través del Test de
   Supresión de la Dexametasona y de estudios
   plasmáticos de un aumento de cortisol y de los niveles
   de ACTH que presentan los pacientes deprimidos y que se
   correlacionan con el aumento de cortisol urinario.
3. Lenta: Es la secreción de hormona tiroidea
   cuya acción lenta le hace difícil de ser
   estudiada como variable (dura 6 a 8 días) por cuestiones
   metodológicas.

La Activación inmunitaria que se produce ante el
estrés puede alterar el complejo sistema de
relación entre el SNC y el SI con la consiguiente
caída inmunológica, tanto para la producción y acción de linfocitos B
y linfocitos T, cuantificables por titulación de
anticuerpos circulantes por inmunofluorescencia y test de la
roseta respectivamente.

Por supuesto que estas menciones son sólo una
aproximación para el estudio complejo del estrés y
sus consecuencias. Muchos de los estudios son complicados de
utilizar en la clínica, por costos y
dificultades técnicas
en su aplicación y que se realizan para la investigación. Son fundamentalmente
tendientes a la prevención.

II.
Clasificación nosológica

Ejes diagnósticos en la clasificación DSM
IV:

• Eje I: Trastornos clínicos.
• Eje II: Trastornos de la
  personalidad, retraso mental.
• Eje III: Enfermedades médicas.
• Eje IV: Problemas psicosociales y
  ambientales.
• Eje V: Evaluación de la actividad
  global.

Clasificación DSM IV:

Clasificación CIE 10:

Ubicación específica del estrés
dentro de los sistemas de clasificación
vigentes:

La ambigüedad del termino estrés obliga a
delimitar el significado especifico con que es desarrollado
aquí. Dicha ambigüedad esta claramente corroborada
por el uso del termino en innumerables tratados de las
más diversas disciplinas, ya sean físicas,
biológicas, humanistas o sociales. Incluso esto se observa
dentro la psiquiatría misma, ya que esta palabra se repite
con distintas especificaciones a lo largo de las clasificaciones
de uso corriente.

Antes de proseguir con este intento clasificatorio, debe
tener en cuenta que el estrés es inicialmente una
respuesta orgánica y psíquica a las adversidades,
que en su evolución determina la instalación
final de lo que a continuación se detalla. Aquí, se
entiende, de acuerdo a su uso tanto médico como general, a
estrés, ya en una etapa establecida, como un trastorno de
ansiedad generalizado (DSM IV) o un trastorno adaptativo
secundario a situaciones estresantes (CIE 10).

Siguiendo la clasificación DSM IV, se establecen
a continuación los criterios diagnósticos para este
síndrome:

• Ansiedad y preocupación excesivas
  (expectación aprensiva), que se producen la mayor parte
  de los días, por lo menos durante 6 meses, en torno a un
  numero de hechos o actividades (tales como rendimiento laboral
  o escolar).
• Dificultad para controlar la
  preocupación.
• Ansiedad y preocupación asociadas con tres o
  más de los siguientes síntomas (en los niños, se requiere solamente uno de estos
  fenómenos), con por lo menos algunos de ellos presentes
  la mayor parte de los días durante los últimos 6
  meses:

1. Inquietud o sentimiento de tensión o
   nerviosismo.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o episodios en los que
   la mente queda en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para
   conciliar o mantenerlo, sueño inquieto e
   insatisfactorio).

• Foco de la ansiedad y la preocupación no
  limitado a las características de un trastorno del eje
  I.
• Malestar clínicamente significativo o
  dificultad en áreas sociales, laborales u otras
  áreas importantes de actividad, causados por la
  ansiedad, la preocupación o los síntomas
  físicos.
• Trastorno no debido a los efectos fisiológicos
  directos de una sustancia o a una patología
  médica general.
• Trastorno no producido exclusivamente durante un
  trastorno psicótico, del estado de animo o generalizado
  del desarrollo.